Wzór oświadczenia o braku konfliktu interesów składanego przez członka wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA ZDROWIA¹⁾

z dnia 8 grudnia 2011 r.

w sprawie wzoru oświadczenia o braku konfliktu interesów składanego przez członka wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych

Na podstawie art. 67g ust. 7 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417, z późn. zm.²⁾) zarządza się, co następuje:

§ 1. Ustala się wzór oświadczenia o braku konfliktu interesów składanego przez członka wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, stanowiący załącznik do rozporządzenia.

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2012 r.

______

¹⁾ Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej - zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzania Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 248, poz. 1495).

²⁾ Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2009 r. Nr 76, poz. 641, z 2010 r. Nr 96, poz. 620 oraz z 2011 r. Nr 112, poz. 654, Nr 113, poz. 657 i 660 i Nr 234, poz. 1388.

ZAŁĄCZNIK 

WZÓR

OŚWIADCZENIE O BRAKU KONFLIKTU INTERESÓW SKŁADANE

PRZEZ CZŁONKA WOJEWÓDZKIEJ KOMISJI DO SPRAW ORZEKANIA

O ZDARZENIACH MEDYCZNYCH

Dokument składa się z trzech części A, B i C, zawierających odpowiednio: dane osoby składającej oświadczenie (A), oświad-

czenie o okolicznościach określonych w art. 67g ust. 1 i 2 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku

Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą", dotyczących:

– osoby składającej oświadczenie (B);

– małżonka oraz zstępnych i wstępnych w linii prostej osoby składającej oświadczenie (C).

Należy wypełnić wszystkie części i podpisać oraz opatrzyć datą na każdej stronie.

A. Dane osoby składającej oświadczenie:

Imię i nazwisko: ...........................................................................................................................

B. Oświadczam, że:

1) nie jestem właścicielem, osobą zatrudnioną lub współpracującą z podmiotem leczniczym prowadzącym szpi-

tal lub z ubezpieczycielem, o których mowa w art. 67i ust. 2 ustawy, ani członkiem organów tego podmiotu

lub ubezpieczyciela;

2) nie jestem członkiem organów ani osobą zatrudnioną w podmiocie tworzącym w rozumieniu przepisów

o działalności leczniczej, który utworzył podmiot leczniczy niebędący przedsiębiorcą, prowadzący szpital,

o którym mowa w art. 67i ust. 2 pkt 1 ustawy;

3) nie jestem posiadaczem akcji lub udziałów przedstawiających więcej niż 10% kapitału zakładowego w spół-

kach handlowych będących podmiotami leczniczymi prowadzącymi szpital, o którym mowa w art. 67i ust. 2

pkt 1 ustawy, ani ubezpieczyciela, o którym mowa w art. 67i ust. 2 pkt 2 ustawy;

4) nie jestem podmiotem składającym wniosek;

5) nie pozostaję z podmiotem składającym wniosek w takim stosunku prawnym, że wynik postępowania przed

wojewódzką komisją ma wpływ na moje prawa i obowiązki;

6) nie pozostaję z podmiotem składającym wniosek w takim stosunku osobistym, że wywołuje to wątpliwości

co do mojej bezstronności;

7) podmiotem składającym wniosek nie jest mój małżonek/moja małżonka*), mój były małżonek/moja była mał-

żonka*), krewny lub powinowaty w linii prostej, krewny boczny do czwartego stopnia i powinowaty boczny

do drugiego stopnia;

8) nie byłem i nie jestem związany z podmiotem składającym wniosek z tytułu przysposobienia, opieki lub

kurateli;

9) nie byłem i nie jestem pełnomocnikiem ani przedstawicielem ustawowym podmiotu składającego wniosek.

........................................................................

Data Podpis

C. Oświadczam, że mój małżonek/moja małżonka*) oraz zstępni i wstępni w linii prostej:

1) nie są właścicielami, osobami zatrudnionymi lub współpracującymi z podmiotem leczniczym prowadzącym

szpital lub z ubezpieczycielem, o których mowa w art. 67i ust. 2 ustawy, ani członkami organów tego pod-

miotu lub ubezpieczyciela;

2) nie są członkami organów ani osobami zatrudnionymi w podmiocie tworzącym w rozumieniu przepisów

o działalności leczniczej, który utworzył podmiot leczniczy niebędący przedsiębiorcą, prowadzący szpital,

o którym mowa w art. 67i ust. 2 pkt 1 ustawy;

3) nie są posiadaczami akcji lub udziałów przedstawiających więcej niż 10% kapitału zakładowego w spółkach

handlowych będących podmiotami leczniczymi prowadzącymi szpital, o którym mowa w art. 67i ust. 2 pkt 1

ustawy, ani ubezpieczyciela, o którym mowa w art. 67i ust. 2 pkt 2 ustawy.

........................................................................

Data Podpis

^*) Niepotrzebne skreślić.

• Identyfikator: Dz.U.2011.274.1625
• Rodzaj: Rozporządzenie
• Tytuł: Wzór oświadczenia o braku konfliktu interesów składanego przez członka wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych.
• Data aktu: 08/12/2011
• Data ogłoszenia: 21/12/2011
• Data wejścia w życie: 01/01/2012