Szczegółowe warunki realizacji programu pomocy dla rodzin rolniczych, w których gospodarstwach rolnych i działach specjalnych produkcji rolnej powstały szkody spowodowane przez powódź w 2009 r.
ROZPORZĄDZENIERADY MINISTRÓWz dnia 5 października 2009 r.w sprawie szczegółowych warunków realizacji programu pomocy dla rodzin rolniczych, w których gospodarstwach rolnych i działach specjalnych produkcji rolnej powstały szkody spowodowane przez powódź w 2009 r.
ZAŁĄCZNIK WZÓR
WNIOSEK
WZÓR
WNIOSEK
Pierwsze imię .........................................
Drugie imię ............................................
Nr dowodu osobistego ...........................
Miejsce zamieszkania i adres .................
.................................................................
Kierownik Ośrodka Pomocy
Społecznej
w .........................................
o zasiłek celowy w związku z powodzią w 2009 r.
Na podstawie rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 5 października 2009 r. w sprawie szczegółowych warunków realizacji programu pomocy dla rodzin rolniczych, w których gospodarstwach rolnych i działach specjalnych produkcji rolnej powstały szkody spowodowane przez powódź w 2009 r. (Dz. U. Nr 167, poz. 1319) wnoszę o udzielenie zasiłku celowego w kwocie:
[] 500 zł 1)
[] 1.000 zł 2) *
Oświadczam, że:
1) jestem rolnikiem/co najmniej jedna osoba w rodzinie jest rolnikiem**, w rozumieniu przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników, objętym ubezpieczeniem społecznym rolników;
2) szkody spowodowane przez powódź zostały oszacowane przez komisję, o której mowa w przepisach w sprawie realizacji niektórych zadań Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa, powołaną przez wojewodę właściwego ze względu na miejsce wystąpienia szkód;
3) szkody spowodowane przez powódź wynoszą średnio powyżej 30 % w gospodarstwie rolnym lub dziale specjalnym produkcji rolnej;
4) jestem posiadaczem gospodarstwa rolnego o powierzchni .............. ha użytków rolnych, w tym upraw rolnych o powierzchni ................... ha/prowadzę dział specjalny produkcji rolnej w zakresie ................................................... **;
5) otrzymałem pomoc w związku z powodzią w 2009 r. na podstawie odrębnych przepisów w kwocie .................................... zł;
6) otrzymałem odszkodowania z tytułu ubezpieczenia upraw rolnych lub z tytułu ubezpieczenia prowadzonej produkcji w ramach działu specjalnego produkcji rolnej od ryzyka powodzi w kwocie ........................................... zł;
7) otrzymałem odszkodowania z tytułu ubezpieczenia budynków inwentarskich, magazynowo-składowych, szklarni i innych budynków i budowli służących do produkcji rolniczej, ciągników, maszyn, urządzeń rolniczych i zwierząt gospodarskich w kwocie ...................................... zł;
8) znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 297 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.).
.............................................................. .....................................................
(data wypełnienia wniosku) (czytelny podpis wnioskodawcy)
1) 500 zł w przypadku rodziny rolniczej lub rolnika będącego osobą samotnie gospodarującą, prowadzących gospodarstwo rolne o powierzchni do 5 ha lub dział specjalny produkcji rolnej.
2) 1.000 zł w przypadku rodziny rolniczej lub rolnika będącego osobą samotnie gospodarującą, prowadzących gospodarstwo rolne o powierzchni powyżej 5 ha.
* Właściwe zaznaczyć krzyżykiem.
** Niepotrzebne skreślić.
| Identyfikator: | Dz.U.2009.167.1319 |
| Rodzaj: | rozporządzenie |
| Tytuł: | Szczegółowe warunki realizacji programu pomocy dla rodzin rolniczych, w których gospodarstwach rolnych i działach specjalnych produkcji rolnej powstały szkody spowodowane przez powódź w 2009 r. |
| Data aktu: | 2009-10-05 |
| Data ogłoszenia: | 2009-10-08 |
| Data wejścia w życie: | 2009-10-08 |
