Formularz listy kontrolnej.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA INFRASTRUKTURY¹⁾

z dnia 29 września 2005 r.

w sprawie formularza listy kontrolnej²⁾

Na podstawie art. 31 ust. 1 ustawy z dnia 28 października 2002 r. o przewozie drogowym towarów niebezpiecznych (Dz. U. Nr 199, poz. 1671, z późn. zm.³⁾) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa:

1) wzór formularza listy kontrolnej, wypełnianej przez osoby przeprowadzające kontrolę przewozu drogowego towarów niebezpiecznych oraz wymagań związanych z tym przewozem;

2) sposób i zakres wypełniania listy kontrolnej.

§ 2. Wzór formularza listy kontrolnej określa załącznik do rozporządzenia.

§ 3. Listę kontrolną wypełnia się w całości poprzez:

1) wpisanie odpowiednich danych w rubrykach 1-9, 12, 29 i 30;

2) zakreślenie odpowiednich pól w pozostałych rubrykach.

§  4.

1. Listę kontrolną wypełnia się odręcznie, w sposób czytelny, długopisem barwy niebieskiej lub czarnej.

2. Lista kontrolna może być wypełniana w formie elektronicznej, jeżeli jej wydruk wraz z kopią oraz podpisanie nastąpi nie później niż w momencie zakończenia kontroli.

§  5.

1. Wypełnioną listę kontrolną oraz jej kopię podpisuje osoba przeprowadzająca kontrolę, podając w sposób czytelny swoje imię i nazwisko, stanowisko służbowe oraz nazwę organu lub jednostki, w imieniu którego przeprowadziła kontrolę.

2. W przypadku gdy kontrola przeprowadzana jest przez kilka osób reprezentujących ten sam organ lub jednostkę, listę kontrolną oraz jej kopię podpisuje każda z tych osób w sposób określony w ust. 1.

3. W przypadku gdy kontrola przeprowadzana jest przy współudziale co najmniej dwóch upoważnionych organów lub jednostek, listę kontrolną oraz jej kopię podpisuje przedstawiciel każdego z nich w sposób określony w ust. 1.

§ 6. Traci moc rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie formularza listy kontrolnej (Dz. U. Nr 237, poz. 2014).

§ 7. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 grudnia 2005 r.

_________

¹⁾ Minister Infrastruktury kieruje działem administracji rządowej - transport, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 4 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2004 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Infrastruktury (Dz. U. Nr 134, poz. 1429).

²⁾ Niniejsze rozporządzenie dokonuje w zakresie swojej regulacji wdrożenia następujących dyrektyw Wspólnot Europejskich:

1) dyrektywy Rady nr 94/55/WE z dnia 21 listopada 1994 r. w sprawie zbliżenia ustawodawstw państw członkowskich w odniesieniu do transportu drogowego towarów niebezpiecznych (Dz.Urz. WE L 319 z 12.12.1994, str. 7);

2) dyrektywy Rady nr 95/50/WE z dnia 6 października 1995 r. w sprawie ujednoliconych procedur kontroli drogowego transportu towarów niebezpiecznych (Dz.Urz. WE L 249 z 17.10.1995, str. 35).

Dane dotyczące ogłoszenia powyższych aktów dotyczą ich ogłoszenia w Polskim wydaniu specjalnym Dziennika Urzędowego Unii Europejskiej.

³⁾ Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2004 r. Nr 96, poz. 959, Nr 97, poz. 962 i Nr 173, poz. 1808 oraz z 2005 r. Nr 90, poz. 757 i Nr 141, poz. 1184.

ZAŁĄCZNIK

WZÓR

LISTA KONTROLNA wypełniana przez osoby przeprowadzające kontrolę przewozu drogowego towarów niebezpiecznych
1.	Miejsce kontroli:	2. Data:	3. Godzina:
4.	Numer rejestracyjny/kraj rejestracji pojazdu samochodowego:
5.	Numer rejestracyjny/kraj rejestracji pojazdu przyczepy:
6.	Przedsiębiorca lub inny podmiot wykonujący przewóz / adres:
7.	Kierowca i inni członkowie załogi pojazdu:
8.	Nadawca, adres, miejsce załadunku:
9.	Odbiorca, adres, miejsce rozładunku:
10.	Sposób przewozu ? w sztukach przesyłki ? w cysternie ? luzem
11.	Towary niebezpieczne przewożone są wyłącznie w ilościach ograniczonych określonych pod 3.4 ADR ? tak			? nie
12.	Łączna ilość towarów niebezpiecznych w jednostce transportowej:
13.	Łączna ilość towarów niebezpiecznych w jednostce transportowej przekracza limit określony pod 1.1.3.6 ADR ? tak			? nie
	OCHRONA TOWARÓW NIEBEZPIECZNYCH
14.	? sprawdzono ? nie dotyczy
	Stwierdzono następujące nieprawidłowości:			Kat.*
	? przewóz pasażerów			II
	? brak dokumentu tożsamości członka załogi pojazdu			II
	? brak nadzoru nad pojazdem			II
	? brak wymaganego zgłoszenia towaru niebezpiecznego			II
	DOKUMENTACJA
15.	Dokument przewozowy ? sprawdzono ? nie dotyczy
	Stwierdzono następujące nieprawidłowości:			Kat.*
	? brak wymaganego dokumentu przewozowego			I
	? brak wymaganego numeru UN, prawidłowej nazwy przewozowej lub grupy pakowania (jeżeli występuje)			I
	? brak innych wymaganych informacji w dokumencie przewozowym			III
16.	Instrukcja pisemna dla kierowcy ? sprawdzono ? nie dotyczy
	Stwierdzono następujące nieprawidłowości:			Kat.*
	? brak wymaganej instrukcji pisemnej dla kierowcy			II
	? brak informacji w instrukcji pisemnej dla kierowcy dotyczących ładunku, rodzaju zagrożenia, ochron osobistych, podstawowych czynności kierowcy, pożaru lub pierwszej pomocy			II
	? brak innych wymaganych informacji w instrukcji pisemnej dla kierowcy			III
17.	Zaświadczenie ADR ? sprawdzono ? nie dotyczy
	Stwierdzono następujące nieprawidłowości:			Kat.*
	? brak wymaganego zaświadczenia ADR			I
	? brak wymaganego zaświadczenia ADR w jednostce transportowej			III
18.	Świadectwo dopuszczenia pojazdu ? sprawdzono ? nie dotyczy
	Stwierdzono następujące nieprawidłowości:			Kat.*
	? brak wymaganego świadectwa dopuszczenia pojazdu			I
19.	Inne dokumenty ? sprawdzono ? nie dotyczy
	Stwierdzono następujące nieprawidłowości:			Kat.*
	? brak wymaganej kopii umowy specjalnej			III
	? brak wymaganego certyfikatu pakowania kontenera			III
	? brak wymaganego zezwolenia na wykonywanie operacji transportowej			III
	? brak wymaganego świadectwa dopuszczenia przedziału ładunkowego lub osłony			III
	OPERACJE TRANSPORTOWE
20.	Dopuszczenie towaru do przewozu ? sprawdzono
	Stwierdzono następujące nieprawidłowości:			Kat.*
	? przewóz towaru niebezpiecznego niedopuszczonego do przewozu			I
	? przewóz towaru niebezpiecznego uniemożliwiający jego identyfikację			I
21.	Szczelność jednostek ładunkowych ? sprawdzono
	Stwierdzono następujące nieprawidłowości:			Kat.*
	? uwolnienie się towaru niebezpiecznego z opakowania, pojazdu, cysterny lub kontenera			I
	? uszkodzenie opakowania, pojazdu, cysterny lub kontenera w stopniu stwarzającym bezpośrednie zagrożenie dla ludzi lub środowiska			I
	? uszkodzenie opakowania, pojazdu, cysterny lub kontenera w stopniu niestwarzającym bezpośredniego zagrożenia dla ludzi i środowiska			II
22.	Pojazd, kontener i cysterna ? sprawdzono ? nie dotyczy
	Stwierdzono następujące nieprawidłowości:			Kat.*
	? pojazd lub cysterna nie spełnia wymagań umowy ADR w stopniu stwarzającym bezpośrednie zagrożenie dla ludzi lub środowiska			I
	? przewóz luzem w kontenerze niezdatnym do użytku w rozumieniu umowy ADR			I
	? przewóz luzem w kontenerze niedopuszczonym do przewozu luzem			I
	? przewóz sztuk przesyłki w kontenerze niezdatnym do użytku w rozumieniu umowy ADR			II
	? pojazd, kontener lub cysterna nie spełnia wymagań umowy ADR w stopniu niestwarzającym bezpośredniego zagrożenia dla ludzi i środowiska			II
23.	Sposób przewozu ? sprawdzono
	Stwierdzono następujące nieprawidłowości:			Kat.*
	? towar przewożony w sposób niedozwolony (w sztukach przesyłki, w cysternie lub luzem)			I
24.	Ładowanie i pakowanie razem ? sprawdzono ? nie dotyczy
	Stwierdzono następujące nieprawidłowości:			Kat.*
	? przewóz w jednym pojeździe towarów, których ładowanie razem jest zabronione			I
	? przewóz w jednej sztuce przesyłki towarów, których pakowanie razem jest zabronione			I
25.	Załadunek i zamocowanie ładunku ? sprawdzono ? nie dotyczy
	Stwierdzono następujące nieprawidłowości:			Kat.*
	? przekroczenie dopuszczalnego stopnia napełnienia cysterny lub opakowania			I
	? brak wymaganego zamocowania ładunku			I
	? przekroczenie dopuszczalnych ilości towarów niebezpiecznych na jednostkę transportową			I
	? niewłaściwe zamknięcie cysterny lub opakowania zewnętrznego w opakowaniu kombinowanym			II
	? używanie niewłaściwych urządzeń oświetleniowych			I
	? nieprzestrzeganie zakazu palenia podczas czynności ładunkowych			I
26.	Opakowanie ? sprawdzono ? nie dotyczy
	Stwierdzono następujące nieprawidłowości:			Kat.*
	? użycie opakowania niespełniającego wymagań umowy ADR			I
	? użycie opakowania niezgodnie z instrukcją pakowania			I
	? użycie opakowania po upływie terminu wymaganych badań			II
27.	Oznakowanie ? sprawdzono
	Stwierdzono następujące nieprawidłowości:			Kat.*
	? przewóz towaru niebezpiecznego nieoznakowanym pojazdem (brak wymaganych tablic, nalepek i znaków)			I
	? przewóz towaru niebezpiecznego w nieoznakowanej sztuce przesyłki (brak wymaganych napisów i nalepek)			I
	? niewłaściwe oznakowanie pojazdu, kontenera lub cysterny			II
	? niewłaściwe oznakowanie sztuki przesyłki lub opakowania zbiorczego			II
	? niewłaściwe wymiary tablic, napisów lub nalepek			III
28.	Wyposażenie ? sprawdzono ? nie dotyczy
	Stwierdzono następujące nieprawidłowości:			Kat.*
	? brak wymaganego wyposażenia awaryjnego ogólnego stosowania			II
	? brak wymaganego sprzętu do ochrony dróg oddechowych			II
	? brak innych wymaganych środków ochrony indywidualnej lub wyposażenia			II
	? brak wymaganego wyposażenia przeciwpożarowego			II
29.	Inne stwierdzone nieprawidłowości lub uwagi:
30.	Imię, nazwisko, stanowisko służbowe, organ (jednostka), w imieniu którego została przeprowadzona kontrola, i podpis osoby (osób) przeprowadzającej kontrolę:

* Kategoria zagrożenia związanego ze stwierdzoną nieprawidłowością:

- kategoria I obejmuje naruszenia przepisów umowy ADR stwarzające duże zagrożenie dla ludzi lub środowiska. Naruszenia takie wymagają natychmiastowego podjęcia środków zaradczych, np. unieruchomienia pojazdu,

- kategoria II obejmuje naruszenia przepisów umowy ADR stwarzające umiarkowane zagrożenie dla ludzi lub środowiska. Naruszenia takie wymagają podjęcia środków zaradczych w czasie kontroli lub po jej zakończeniu, nie później jednak niż do momentu zakończenia przewozu,

- kategoria III obejmuje naruszenia przepisów umowy ADR stwarzające małe zagrożenie dla ludzi lub środowiska. Naruszenia takie nie wymagają podjęcia środków zaradczych w czasie trwania przewozu.

• Identyfikator: Dz.U.2005.201.1667
• Rodzaj: Rozporządzenie
• Tytuł: Formularz listy kontrolnej.
• Data aktu: 29/09/2005
• Data ogłoszenia: 14/10/2005
• Data wejścia w życie: 01/12/2005