Tryb składania i wzory wniosków o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004-2006.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA GOSPODARKI I PRACY

z dnia 12 października 2004 r.

w sprawie trybu składania i wzorów wniosków o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004-2006

Na podstawie art. 28 pkt 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o Narodowym Planie Rozwoju (Dz. U. Nr 116, poz. 1206) zarządza się, co następuje:

§ 1. 1  

1. Wnioski o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004-2006, zwanego dalej "SPO-WKP", przyjętego rozporządzeniem Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 1 lipca 2004 r. w sprawie przyjęcia Sektorowego Programu Operacyjnego Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004-2006 (Dz. U. Nr 166, poz. 1744 oraz z 2006 r. Nr 7, poz. 43), są składane przez ubiegających się o dofinansowanie do instytucji zarządzającej lub odpowiednich Beneficjentów Końcowych (instytucji wdrażających), a w przypadku działania 2.1 Wzrost konkurencyjności małych i średnich przedsiębiorstw poprzez doradztwo oraz działania 2.3 Wzrost konkurencyjności małych i średnich przedsiębiorstw poprzez inwestycje - do właściwej terytorialnie regionalnej instytucji finansującej, w ramach rund aplikacyjnych ogłaszanych kilkakrotnie w ciągu roku, na formularzach stanowiących załączniki nr 1-8 do rozporządzenia.

2. Wnioski o dofinansowanie realizacji projektu w ramach poddziałania 2.2.2 Wsparcie w zakresie internacjonalizacji przedsiębiorstw składane są w sposób ciągły przez cały okres realizacji SPO-WKP, w terminach określonych w rozporządzeniu Ministra Gospodarki z dnia 22 grudnia 2005 r. w sprawie udzielania pomocy de minimis przedsiębiorcom uczestniczącym w targach lub wystawach za granicą (Dz. U. Nr 265, poz. 2217) oraz rozporządzeniu Ministra Gospodarki z dnia 22 grudnia 2005 r. w sprawie udzielania pomocy de minimis przedsiębiorcom uczestniczącym w wyjazdowych misjach gospodarczych związanych z udziałem w targach lub wystawach za granicą (Dz. U. Nr 265, poz. 2218).

§  2.

1. 2  Ubiegający się o dofinansowanie składa wniosek, o którym mowa w § 1 ust. 1, do instytucji zarządzającej, Beneficjenta Końcowego (instytucji wdrażającej) lub regionalnej instytucji finansującej właściwej ze względu na rodzaj działania, w ramach którego jest składany wniosek:

1) 3  w dwóch egzemplarzach w formie papierowej, z wyjątkiem wniosków o dofinansowanie realizacji projektu w ramach poddziałania 2.2.2 Wsparcie w zakresie internacjonalizacji przedsiębiorstw, które składane są w jednym egzemplarzu, sporządzonych przy użyciu aktualnego programu komputerowego udostępnionego przez instytucję płatniczą wraz z wymaganymi dokumentami potwierdzającymi dane podane we wniosku, określonymi w ogłoszeniu o rozpoczęciu rundy aplikacyjnej lub ogłoszonymi na stronie internetowej Beneficjenta Końcowego (instytucji wdrażającej) - w przypadku poddziałania 2.2.2 Wsparcie w zakresie internacjonalizacji przedsiębiorstw oraz

2) w formie dokumentu elektronicznego, sporządzonego przy użyciu aktualnego programu komputerowego, o którym mowa w pkt 1.

2. Każdy egzemplarz wersji papierowej wniosku, o którym mowa w § 1 ust. 1, oraz dokumentów, o których mowa w ust. 1 pkt 1, ma być:

1) trwale spięty;

2) parafowany na każdej stronie;

3) podpisany na ostatniej stronie przez osobę upoważnioną do reprezentowania ubiegającego się o dofinansowanie;

4) przekazany w zaklejonej kopercie.

3. Każdy egzemplarz kopii urzędowych odpisów dokumentów załączonych do wniosku, o którym mowa w § 1 ust. 1, ma być podpisany na pierwszej stronie przez osobę upoważnioną i opatrzony pieczęcią "za zgodność z oryginałem" lub adnotacją tej treści.

§ 3. 4  Instytucja zarządzająca, Beneficjent Końcowy (instytucja wdrażająca) lub właściwa terytorialnie regionalna instytucja finansująca nadaje wnioskowi, o którym mowa w § 1 ust. 1, niepowtarzalny numer, rejestruje wniosek w Systemie Informatycznym Monitoringu i Kontroli Finansowej Funduszy Strukturalnych i Funduszu Spójności (SIMIK) oraz informuje ubiegającego się o dofinansowanie o dokonanej rejestracji wniosku i nadanym numerze w terminie 7 dni od dnia złożenia wniosku.

§  4.

1. Ustala się następujące wzory wniosków o dofinansowanie realizacji projektu w ramach SPO-WKP składanych do instytucji zarządzającej:

1) w ramach działania 1.1 Wzmocnienie instytucji wspierających działalność przedsiębiorstw, który jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia;

2) w ramach Pomocy technicznej, który jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia.

2. 5  Ustala się następujące wzory wniosków o dofinansowanie realizacji projektu w ramach SPO-WKP składanych do Beneficjenta Końcowego (instytucji wdrażającej):

1) w ramach działania 1.2 Poprawa dostępności do zewnętrznego finansowania inwestycji przedsiębiorstw, który jest określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia;

2) w ramach działania 1.3 Tworzenie korzystnych warunków dla rozwoju firm, który jest określony w załączniku nr 4 do rozporządzenia;

3) w ramach działania 1.4 Wzmocnienie współpracy między sferą badawczo-rozwojową a gospodarką, który jest określony w załączniku nr 5 do rozporządzenia;

4) w ramach działania 1.5 Rozwój systemu dostępu przedsiębiorców do informacji i usług publicznych on-line, który jest określony w załączniku nr 6 do rozporządzenia;

5) 6  w ramach działania 2.1 Wzrost konkurencyjności małych i średnich przedsiębiorstw poprzez doradztwo, działania 2.3 Wzrost konkurencyjności małych i średnich przedsiębiorstw poprzez inwestycje oraz działania 2.4 Wsparcie dla przedsięwzięć w zakresie dostosowywania przedsiębiorstw do wymogów ochrony środowiska, który jest określony w załączniku nr 7 do rozporządzenia;

6) 7  w ramach poddziałania 2.2.2 Wsparcie w zakresie internacjonalizacji przedsiębiorstw, który jest określony w załączniku nr 8 do rozporządzenia.

3. Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach poddziałania 2.2.1 Wsparcie dla przedsiębiorstw dokonujących nowych inwestycji SPO-WKP składa się według wzoru wniosku o udzielenie wsparcia finansowego nowej inwestycji, stanowiącego załącznik do rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 31 maja 2004 r. w sprawie wzoru wniosku o udzielenie wsparcia finansowego nowej inwestycji (Dz. U. Nr 123, poz. 1294).

§ 5. Wnioski o dofinansowanie realizacji projektu w ramach SPO-WKP złożone przed dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia podlegają rozpatrzeniu zgodnie z kryteriami wyboru projektów, zawartymi w Uzupełnieniu SPO-WKP, stanowiącym załącznik do rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 6 sierpnia 2004 r. w sprawie przyjęcia Uzupełnienia Sektorowego Programu Operacyjnego Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004-2006 (Dz. U. Nr 197, poz. 2023).

§  6.

1. Do czasu wdrożenia aktualnego programu komputerowego, o którym mowa w § 2 ust. 1, wnioski, o których mowa w § 1 ust. 1, mogą być składane przez ubiegających się o dofinansowanie w formie papierowej zgodnej ze wzorami określonymi w niniejszym rozporządzeniu oraz w formie dokumentu elektronicznego, będącego zapisem wniosku złożonego w formie papierowej.

2. 8  Informacja o wdrożeniu aktualnego programu komputerowego, o którym mowa w § 2 ust. 1, zostanie podana do publicznej wiadomości przez instytucję zarządzającą, Beneficjenta Końcowego (instytucję wdrażającą) oraz regionalne instytucje finansujące.

§ 7. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1 ⁹

WZÓR

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach działania 1.1: Wzmocnienie instytucji wspierających działalność przedsiębiorstw

Sektorowy Program Operacyjny

Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004-2006

Priorytet 1: Rozwój przedsiębiorczości i wzrost innowacyjności poprzez wzmocnienie instytucji otoczenia biznesu

SUMA KONTROLNA*.........

Data wpływu wniosku o dofinansowanie **
Numer wniosku o dofinansowanie w systemie SIMIK **

* Ciąg znaków nadawany przez system informatyczny.

** Rubryka wypełniana przez instytucję, do której przesyłany jest wniosek o dofinansowanie.

I. Informacje ogólne o projekcie

1. Tytuł projektu
2. Rodzaj projektu
Inwestycyjny		[]
Inwestycyjny i usługi		[]
Usługi		[]
3. Typ projektu
Dochodowy		[]
Niedochodowy		[]
4. Identyfikacja rodzaju interwencji
Sektorowy Program Operacyjny	Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004-2006
Priorytet 1	Rozwój przedsiębiorczości i wzrost innowacyjności poprzez wzmocnienie instytucji otoczenia biznesu
Działanie 1.1.	Wzmocnienie instytucji wspierających działalność przedsiębiorstw
Poddziałanie
Kategoria/e interwencji
5. Wpływ projektu na środowisko
Projekt bezpośrednio dotyczący ochrony środowiska		[]
Projekt neutralny pod względem wpływu na środowisko		[]
Projekt, którego dodatkowym efektem będzie pozytywny wpływ na środowisko		[]
Uzasadnienie Maksymalnie 4.000 znaków
6. Zgodność projektu z polityką równych szans
Projekt zorientowany na kwestie równych szans kobiet i mężczyzn		[]
Projekt pozytywny pod względem równych szans kobiet i mężczyzn		[]
Projekt neutralny pod względem równych szans kobiet i mężczyzn		[]
Uzasadnienie Maksymalnie 4.000 znaków
7. W przypadku kiedy projekt nie zostanie zakwalifikowany do współfinansowania ze środków SPO-WKP:
Zostanie zrealizowany w terminie i zakresie przewidzianym we wniosku		[]
Zostanie zrealizowany w terminie późniejszym, w zakresie przewidzianym we wniosku		[]

SUMA KONTROLNA.........

Zostanie zrealizowany w terminie przewidzianym we wniosku, ale w ograniczonym zakresie	[]
Zostanie zrealizowany w terminie późniejszym i w ograniczonym zakresie	[]
Nie zostanie zrealizowany w ogóle	[]
Opis do zaznaczonego punktu Maksymalnie 2.000 znaków

II. Identyfikacja Wnioskodawcy

8. Forma prawna prowadzonej działalności
Osoba prawna		[]
Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej		[]
Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą		[]
Forma organizacyjna osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej
9. Dane Wnioskodawcy
Nazwa Wnioskodawcy
NIP
REGON
Numer w:
a) Ewidencji Działalności Gospodarczej
b) Krajowym Rejestrze Sądowym
Adres siedziby:
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Numer telefonu
Numer faksu
Adres poczty elektronicznej
Adres strony internetowej
10. Dane osoby upoważnionej przez Wnioskodawcę do kontaktów
Imię i nazwisko
Stanowisko
Numer telefonu
Numer faksu
Adres poczty elektronicznej

SUMA KONTROLNA.........

11. Dane osoby/osób upoważnionej/ych przez Wnioskodawcę do podpisania umowy o dofinansowanie
Imię i nazwisko
Stanowisko
Numer telefonu
Numer faksu
Adres poczty elektronicznej
Adres zamieszkania: ulica, nr domu i lokalu, kod pocztowy, miejscowość

III. CHARAKTERYSTYKA PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI

12. Podmiot, którego dotyczy projekt
Instytucja otoczenia biznesu	[]
Nowa sieć (instytucja, która chce taką sieć utworzyć)	[]
Polska Agencja Rozwoju Przedsiębiorczości	[]
Sieć instytucji otoczenia biznesu	[]
13. Data i miejsce rejestracji działalności Wnioskodawcy (miesiąc/rok)
14. Data zawarcia porozumienia tworzącego sieć (miesiąc/rok)	[] .................
	Nie dotyczy	miesiąc/ rok
15. Liczba wykonanych usług:	Dwa lata temu	W roku poprzednim
Doradczych
Finansowych
Informacyjnych
Szkoleń
razem
16. Liczba podmiotów objętych usługami:	Dwa lata temu	W roku poprzednim
Doradczymi
Finansowymi
Informacyjnymi
Szkoleniowymi
razem
17. Zasoby Wnioskodawcy
Liczba zatrudnionych osób
Środki trwałe
Wartości niematerialne i prawne

SUMA KONTROLNA.........

18. Doświadczenie w zakresie świadczenia usług doradczych i informacyjnych dla przedsiębiorców	Tak []	Nie []

IV. Opis projektu

19. Lokalizacja projektu
Województwo	Powiat	Gmina	Miejscowość	Kod pocztowy

20. Charakterystyka obszaru, na którym projekt będzie wdrażany
Obszar miejski								[]
Obszar wiejski								[]
Inny obszar								[]
21. Cel planowanego projektu
22. Skwantyfikowane wskaźniki realizacji celów projektu
Wskaźnik produktu	Jedn. miary	2004	2005	2006	2007	2008	2009		RAZEM
Wskaźnik rezultatu	Jedn. miary	2004	2005	2006	2007	2008	2009		RAZEM
Wskaźnik oddziaływania	Jedn. miary	2004	2005	2006	2007	2008	2009		RAZEM

SUMA KONTROLNA.........

23. Opis planowanego projektu
24. Uzasadnienie projektu
25. Udział w realizacji projektu innych podmiotów
Nazwa podmiotu
Forma prowadzonej działalności
NIP
Adres: ulica, nr domu i lokalu, kod pocztowy, miejscowość
Numer telefonu
Numer faksu
Adres poczty elektronicznej
Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktów
Rodzaj i zakres zadań wykonywanych w trakcie realizacji projektu
26. Harmonogram realizacji projektu
Planowany termin rozpoczęcia realizacji projektu
Planowany termin zakończenia realizacji projektu
27. Źródła finansowania projektu						Wydatki ogółem				Wydatki kwalifikowane
Środki publiczne, w tym:
Kwota dofinansowania w ramach działania 1.1 SPO-WKP (EFRR1 + krajowe środki publiczne)
Inne środki publiczne stanowiące pomoc państwa

SUMA KONTROLNA.........

Środki gwarantowane przez Wnioskodawcę, w tym:
Własne
Współinwestora
Pozostałe źródła finansowania (jakie)
28. Całkowity koszt realizacji projektu (w PLN)
W tym:
Wydatki kwalifikowane (w PLN)
Wydatki niekwalifikowane (w PLN)
Dofinansowanie w ramach działania 1.1. SPO-WKP jako % wydatków kwalifikowanych
Dofinansowanie ze środków publicznych jako % kosztów projektu
Udział kredytu ze środków EBI2 w środkach gwarantowanych przez Wnioskodawcę
29. Planowane wydatki w ramach projektu wg podziału na kategorie wydatków
Kategorie wydatków	Całkowity koszt w PLN	W tym wydatki kwalifikowane w PLN
30. Trwałość projektu
31. Powiązanie projektu z innymi działaniami i projektami realizowanymi w ramach programów operacyjnych	Nie dotyczy []
32. Informacje na temat doświadczeń w zakresie korzystania z pomocy w ramach programów pomocowych	Nie dotyczy []
Wsparcie z programów krajowych	[]
Wsparcie w ramach środków przedakcesyjnych (PHARE, SAPARD)	[]
Pomoc udzielona przez inne organizacje i instytucje międzynarodowe (Bank Światowy, Europejski Bank Odbudowy i Rozwoju, Europejski Bank Inwestycyjny itp.)	[]

SUMA KONTROLNA.........

Wsparcie w ramach funduszy strukturalnych	[]
Krótki opis projektów zrealizowanych przez Wnioskodawcę w ramach programów pomocowych
33. Informacje dotyczące rachunku bankowego Wnioskodawcy
Numer rachunku
Nazwa Banku
Adres Banku

SUMA KONTROLNA.........

DEKLARACJA WNIOSKODAWCY

1. Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku są prawdziwe.

2. Oświadczam, że wszystkie podmioty biorące udział w realizacji projektu, wymienione w punkcie 25 wniosku, spełniają kryteria określone w rozporządzeniu Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 6 sierpnia 2004 r. w sprawie przyjęcia Uzupełnienia Sektorowego Programu Operacyjnego Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004-2006 (Dz. U. Nr 197, poz. 2023), uprawniające je do ubiegania się o środki SPO-WKP w ramach działania 1.1.

3. Oświadczam, że nie działam w celu osiągnięcia zysku.

4. Oświadczam, że nie będę mógł w żaden sposób odzyskać poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT³.

5. Oświadczam, że zobowiązania wobec Urzędu Skarbowego i Zakładu Ubezpieczeń Społecznych reguluję w terminie oraz nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz podatków.

.............. ...............................

data podpis i pieczęć Wnioskodawcy

¹ Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego

² Europejski Bank Inwestycyjny

³ Jeżeli nie dotyczy Wnioskodawcy, zapis należy skreślić.

ZAŁĄCZNIK Nr  2 ¹⁰

WZÓR

Wniosek o dofinansowanie projektu pomocy technicznej

Sektorowy Program Operacyjny

Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004-2006

SUMA KONTROLNA*.........

Data wpływu wniosku o dofinansowanie **
Numer wniosku o dofinansowanie w systemie SIMIK **

* Ciąg znaków nadawany przez system informatyczny.

** Rubryka wypełniana przez instytucję, do której przesyłany jest wniosek o dofinansowanie.

Identyfikacja kategorii interwencji

Sektorowy Program Operacyjny	Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004-2006
Działanie

1.1. Forma realizowanej pomocy

1 Szkolenia [ ]

1.1 Seminarium z udziałem ekspertów krajowych i/lub zagranicznych [ ]

1.2 Cykl specjalistycznych szkoleń [ ]

1.3 Warsztaty [ ]

1.4 Studia, kursy edukacyjne [ ]

2 Obsługa Komitetu Monitorującego i Komitetu Sterującego oraz Grupy Roboczej ds. oceny wniosków o dofinansowanie projektów pomocy technicznej [ ]

2.1 Administracyjna obsługa Komitetów [ ]

2.2 Administracyjna obsługa Grupy Roboczej ds. oceny wniosków o dofinansowanie projektów pomocy technicznej [ ]

2.3 Zbieranie, gromadzenie, przetwarzanie i analizowanie danych na potrzeby monitorowania [ ]

3 Wsparcie eksperckie [ ]

3.1 Praca ekspertów krajowych i zagranicznych [ ]

3.2 Ekspertyzy, analizy [ ]

4 Ocena [ ]

4.1 Zbieranie, gromadzenie, przetwarzanie i analizowanie danych na potrzeby oceny (ewaluacji) [ ]

4.2 Przygotowywanie raportów ewaluacyjnych [ ]

4.3 Zlecanie ewaluacji podmiotom zewnętrznym [ ]

5 Wsparcie zarządzania SPO-WKP [ ]

5.1 Administracyjna obsługa Instytucji Zarządzającej SPO-WKP [ ]

5.2 Zbieranie, gromadzenie, przetwarzanie i analizowanie danych na potrzeby zarządzania SPO-WKP [ ]

6 Zakup sprzętu [ ]

6.1 Sprzęt komputerowy, biurowy sprzęt elektroniczny, urządzenia telekomunikacyjne [ ]

6.2 Urządzenia teleinformatyczne [ ]

6.3 Elementy aktywne sieci [ ]

6.4 Oprogramowanie [ ]

SUMA KONTROLNA.........

7 Informacja i promocja [ ]

7.1 Tworzenie, eksploatacja, bieżąca obsługa i modyfikacje stron internetowych [ ]

7.2 Seminaria, konferencje, warsztaty, spotkania [ ]

7.3 Publikacja i dystrybucja materiałów promocyjnych, informacyjnych i komunikacyjnych [ ]

8 Potrzeby kadrowe [ ]

8.1 Zatrudnienie/oddelegowanie pracownika [ ]

9 Tłumaczenia [ ]

10 Inne (podać, jakie) [ ]

[ ]

1.2. Tytuł projektu

Maksymalnie 1.000 znaków

1.3. Rodzaj projektu

a) Usługi i/lub dostawy [ ]

b) Zatrudnienie [ ]

1.4. Kategoria wydatków kwalifikowanych

a) Wydatki limitowane [ ]

b) Wydatki nielimitowane [ ]

1.5. Kategoria interwencji funduszy strukturanych

a) 411 [ ]

b) 412 [ ]

c) 413 [ ]

d) 414 [ ]

e) 415 [ ]

1.6. Miejsce realizacji projektu

Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość

2. Opis, cel i uzasadnienie projektu

maksymalnie 4.000 znaków

SUMA KONTROLNA.........

3. Powiązanie projektu z innymi projektami pomocy technicznej współfinansowanymi z funduszy Unii Europejskiej

4. Wnioskodawca

Nazwa Wnioskodawcy
Kod Wnioskodawcy (nadaje instytucja przyjmująca wniosek)
Status prawny
NIP
REGON
Adres siedziby
Osoba upoważniona do podpisania wniosku o dofinansowanie (imię i nazwisko, stanowisko)
Dane kontaktowe	telefon
Wnioskodawcy	faks
	e-mail
Osoba wyznaczona do kontaktów roboczych (imię i nazwisko, stanowisko)
Dane kontaktowe osoby	telefon
wyznaczonej do kontaktów	faks
roboczych	e-mail

5. Etapy realizacji projektu

5.1 Ilość i rodzaj kontraktów

Lp.	Rodzaj kontraktu

SUMA KONTROLNA.....

5.2 Harmonogram realizacji

A	Planowany termin rzeczowego rozpoczęcia realizacji projektu
B	Planowany termin rzeczowego zakończenia realizacji projektu

6. Wskaźniki produktu

Wskaźniki produktu	Jedn. miary	2004	2005	2006	2007	2008	RAZEM

7. Realizowanie polityk horyzontalnych UE

A - wpływ na równość szans

B - wpływ na zwiększanie zatrudnienia

C - wpływ na ochronę środowiska

8. Tryb postępowania w celu wyłonienia wykonawcy

8.1 Postępowanie zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (Dz. U. Nr 19, poz. 177, z późn. zm.)

a) przetarg nieograniczony [ ]

b) przetarg ograniczony [ ]

c) negocjacje z ogłoszeniem [ ]

d) negocjacje bez ogłoszenia [ ]

e) zamówienie z wolnej ręki [ ]

f) zapytanie o cenę [ ]

g) aukcja elektroniczna [ ]

h) konkurs [ ]

8.2

Czy rozpoczęła się procedura przetargowa? Tak: [ ] Nie: [ ]

SUMA KONTROLNA.........

8.3

Jeśli tak, czy ogłoszenie o przetargu ukazało się Tak: [ ] Nie: [ ]

w Dzienniku Wspólnot Europejskich?

8.4

Jeśli tak, proszę podać numer i datę ogłoszenia:

9. Planowane wydatki w ramach projektu

Kategoria wydatku	2004	2005	2006	2007	2008	Razem
Wydatki kwalifikowane
RAZEM
Wydatki niekwalifikowane
RAZEM
Całkowity koszt projektu

10. Źródła finansowania projektu (w PLN)

Źródło	2004	2005	2006	2007	2008	Razem
Publiczne:
-wkład wspólnotowy (EFRR1)
Krajowy wkład publiczny:
-budżet państwa
-budżet jednostek samorządu terytorialnego
-inne krajowe fundusze publiczne
Inne źródła finansowania
Razem

SUMA KONTROLNA.........

11. Promocja projektu

12. Deklaracja Wnioskodawcy

1. Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku są prawdziwe.

2. Oświadczam, że jestem świadom praw i obowiązków związanych z realizacją Projektu finansowanego z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego (EFRR).

3. Oświadczam, że projekt jest gotowy do realizacji i nie istnieją przeszkody prawne, które mogą przyczynić się do niezrealizowania projektu.

Imię i nazwisko Zajmowane stanowisko

Data Podpis i pieczęć

¹ Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego

ZAŁĄCZNIK Nr  3 ¹¹

WZÓR

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach działania 1.2: Poprawa dostępności do zewnętrznego finansowania inwestycji przedsiębiorstw

Sektorowy Program Operacyjny

Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004-2006

Priorytet 1: Rozwój przedsiębiorczości i wzrost innowacyjności poprzez wzmocnienie instytucji otoczenia biznesu

SUMA KONTROLNA*.........

Data wpływu wniosku o dofinansowanie **
Numer wniosku o dofinansowanie w systemie SIMIK **

* Ciąg znaków nadawany przez system informatyczny.

** Rubryka wypełniana przez instytucję, do której przesyłany jest wniosek o dofinansowanie.

I. Informacje ogólne o projekcie

1. Tytuł projektu
2. Rodzaj projektu
Usługi		[]
Inwestycyjny i usługi		[]
Inwestycyjny		[]
3. Typ projektu
Dochodowy		[]
Niedochodowy		[]
4. Identyfikacja rodzaju interwencji
Sektorowy Program Operacyjny	Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004-2006
Priorytet 1	Rozwój przedsiębiorczości i wzrost innowacyjności poprzez wzmocnienie instytucji otoczenia biznesu
Działanie 1.2.	Poprawa dostępności do zewnętrznego finansowania inwestycji przedsiębiorstw
Poddziałanie
Kategoria/e interwencji
5. Wpływ projektu na środowisko
Projekt bezpośrednio dotyczący ochrony środowiska		[]
Projekt, którego dodatkowym efektem będzie pozytywny wpływ na środowisko		[]
Projekt neutralny pod względem wpływu na środowisko		[]
Uzasadnienie Maksymalnie 4.000 znaków
6. Zgodność projektu z polityką równych szans
Projekt zorientowany na kwestie równych szans kobiet i mężczyzn		[]
Projekt pozytywny pod względem równych szans kobiet i mężczyzn		[]
Projekt neutralny pod względem równych szans kobiet i mężczyzn		[]
Uzasadnienie Maksymalnie 4.000 znaków
7. W przypadku kiedy projekt nie zostanie zakwalifikowany do współfinansowania ze środków SPO-WKP:
Zostanie zrealizowany w terminie i zakresie przewidzianym we wniosku		[]
Zostanie zrealizowany w terminie późniejszym, w zakresie przewidzianym we wniosku		[]
Zostanie zrealizowany w terminie przewidzianym we wniosku, ale w ograniczonym zakresie		[]
Zostanie zrealizowany w terminie późniejszym i w ograniczonym zakresie		[]

SUMA KONTROLNA.........

Nie zostanie zrealizowany w ogóle	[]
Uzasadnienie Maksymalnie 4.000 znaków

II. Identyfikacja Wnioskodawcy

8. Forma prawna prowadzonej działalności
Osoba prawna		[]
Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej		[]
Forma organizacyjna osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej
9. Dane Wnioskodawcy
Nazwa Wnioskodawcy
NIP
REGON
Numer w:
a) Ewidencji Działalności Gospodarczej
b) Krajowym Rejestrze Sądowym
Adres siedziby:
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Numer telefonu
Numer faksu
Adres poczty elektronicznej
Adres strony internetowej
10. Dane osoby upoważnionej przez Wnioskodawcę do kontaktów
Imię i nazwisko
Stanowisko
Numer telefonu
Numer faksu
Adres poczty elektronicznej
11. Dane osoby/osób upoważnionej/ych przez Wnioskodawcę do podpisania umowy o dofinansowanie
Imię i nazwisko
Numer telefonu
Numer faksu
Adres poczty elektronicznej

SUMA KONTROLNA.........

Adres zamieszkania:
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy

III. CHARAKTERYSTYKA PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI

12. Wnioskodawca
Lokalny fundusz pożyczkowy		[]
Regionalny fundusz pożyczkowy		[]
Lokalny fundusz poręczeń kredytowych		[]
Regionalny fundusz poręczeń kredytowych		[]
W przypadku funduszu kapitału zalążkowego typu seed capital
a) fundusz jest wyodrębniony księgowo w istniejącej instytucji		[]
b) fundusz funkcjonuje z wydzielonym prawnie i organizacyjnie podmiotem zarządzającym		[]
13. Data rejestracji funduszu Wnioskodawcy; w przypadku funduszu kapitału zalążkowego typu seed capital należy podać datę rejestracji funduszu lub rejestracji podmiotu zarządzającego funduszem (miesiąc/rok)
14. Liczba:	Dwa lata temu		W roku poprzednim	W bieżącym roku na koniec miesiąca poprzedzającego datę złożenia wniosku
Udzielonych pożyczek
Udzielonych poręczeń
Zrealizowanych inwestycji typu seed capital (przez zarządzającego)
15. Wartość:	Dwa lata temu		W roku poprzednim	W bieżącym roku na koniec miesiąca poprzedzającego datę złożenia wniosku
Udzielonych pożyczek
Udzielonych poręczeń
Liczba zatrudnionych osób
Zrealizowanych inwestycji typu seed capital (przez zarządzającego)
Razem

SUMA KONTROLNA.........

IV. Opis projektu

16. Lokalizacja projektu
Lp.	Województwo			Powiat					Gmina
17. Charakterystyka obszaru, na którym projekt będzie wdrażany
Obszar miejski											[]
Obszar wiejski											[]
Inny obszar											[]
18. Cel planowanego projektu
19. Skwantyfikowane wskaźniki realizacji celów projektu
Wskaźnik produktu		Jedn. miary	2004		2005	2006	2007	2008		2009		RAZEM
Wskaźnik rezultatu		Jedn. miary	2004		2005	2006	2007	2008		2009		RAZEM
Wskaźnik oddziaływania		Jedn. miary	2004		2005	2006	2007	2008		2009		RAZEM
20. Opis planowanego projektu
21. Uzasadnienie projektu

SUMA KONTROLNA.........

22. Udział w realizacji projektu innych podmiotów	Nie dotyczy []
Nazwa podmiotu
Forma prowadzonej działalności
NIP
Adres: ulica, nr domu i lokalu, kod pocztowy, miejscowość
Numer telefonu
Numer faksu
Adres poczty elektronicznej
Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktów
Rodzaj i zakres zadań wykonywanych w trakcie realizacji projektu
23. Harmonogram realizacji projektu
Planowany termin rozpoczęcia realizacji projektu
Planowany termin zakończenia realizacji projektu
24. Źródła finansowania projektu	Wydatki ogółem	Wydatki kwalifikowane
Środki publiczne, w tym:
Kwota dofinansowania w ramach działania 1.2 SPO-WKP (EFRR1 + krajowe środki publiczne)
Inne środki publiczne stanowiące pomoc państwa
Środki gwarantowane przez Wnioskodawcę, w tym:
Własne
Współinwestora
Inne (jakie)
25 Całkowity koszt realizacji projektu (w PLN)
W tym:
Wydatki kwalifikowane (w PLN)
Wydatki niekwalifikowane (w PLN)
Dofinansowanie w ramach działania 1.2. SPO-WKP jako % wydatków kwalifikowanych
Dofinansowanie ze środków publicznych jako % kosztów projektu
Udział kredytu ze środków EBI2 w środkach gwarantowanych przez Wnioskodawcę
26. Planowane wydatki w ramach projektu wg podziału na kategorie wydatków
Kategorie wydatków	Całkowity koszt w PLN	W tym wydatki kwalifikowane w PLN
RAZEM

SUMA KONTROLNA.........

27. Trwałość projektu
28. Powiązanie projektu z innymi działaniami i projektami realizowanymi w ramach programów operacyjnych	Nie dotyczy []
29. Informacje na temat doświadczeń w zakresie korzystania z pomocy w ramach programów pomocowych	Nie dotyczy []
Wsparcie z programów krajowych	[]
Wsparcie w ramach środków przedakcesyjnych (PHARE, SAPARD)	[]
Pomoc udzielona przez inne organizacje i instytucje międzynarodowe (Bank Światowy, Europejski Bank Odbudowy i Rozwoju, Europejski Bank Inwestycyjny itp.)	[]
Wsparcie w ramach funduszy strukturalnych	[]
Krótki opis projektów zrealizowanych przez Wnioskodawcę w ramach programów pomocowych
30. Informacje dotyczące rachunku bankowego Wnioskodawcy
Numer rachunku
Nazwa Banku
Adres Banku

SUMA KONTROLNA.........

DEKLARACJA WNIOSKODAWCY

1. Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku są prawdziwe.

2. Oświadczam, że posiadam środki finansowe zabezpieczające udział własny w realizację projektu.

3. Oświadczam, że nie będę mógł w żaden sposób odzyskać poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT³.

4. Oświadczam, że zobowiązania wobec Urzędu Skarbowego i Zakładu Ubezpieczeń Społecznych reguluję w terminie oraz nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz podatków.

................ .............................

data podpis i pieczęć Wnioskodawcy

¹ Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego

² Europejski Bank Inwestycyjny

³ Jeżeli nie dotyczy Wnioskodawcy, zapis należy skreślić.

ZAŁĄCZNIK Nr  4 ¹²

WZÓR

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach działania 1.3: Tworzenie korzystnych warunków dla rozwoju firm

Sektorowy Program Operacyjny

Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004-2006

Priorytet 1: Rozwój przedsiębiorczości i wzrost innowacyjności poprzez wzmocnienie instytucji otoczenia biznesu

SUMA KONTROLNA*.........

Data wpływu wniosku o dofinansowanie **
Numer wniosku o dofinansowanie w systemie SIMIK **

* Ciąg znaków nadawany przez system informatyczny.

** Rubryka wypełniana przez instytucję, do której przesyłany jest wniosek o dofinansowanie.

I. Informacje ogólne o projekcie

1. Tytuł projektu
2. Rodzaj projektu
Inwestycyjny		[]
Usługi		[]
3. Typ projektu
Dochodowy		[]
Niedochodowy		[]
4. Identyfikacja rodzaju interwencji
Sektorowy Program Operacyjny	Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004-2006
Priorytet 1	Rozwój przedsiębiorczości i wzrost innowacyjności poprzez wzmocnienie instytucji otoczenia biznesu
Działanie 1.3.	Tworzenie korzystnych warunków dla rozwoju firm
Poddziałanie
Kategoria/e interwencji
5. Wpływ projektu na środowisko
Projekt bezpośrednio dotyczący ochrony środowiska		[]
Projekt neutralny pod względem wpływu na środowisko		[]
Projekt, którego dodatkowym efektem będzie pozytywny wpływ na środowisko		[]
Uzasadnienie Maksymalnie 4.000 znaków
6. Zgodność projektu z polityką równych szans
Projekt bezpośrednio dotyczący równych szans kobiet i mężczyzn		[]
Projekt pozytywny pod względem równych szans kobiet i mężczyzn		[]
Projekt neutralny pod względem równych szans kobiet i mężczyzn		[]
Uzasadnienie Maksymalnie 4.000 znaków
7. W przypadku kiedy projekt nie zostanie zakwalifikowany do współfinansowania ze środków SPO-WKP:
Zostanie zrealizowany w terminie i zakresie przewidzianym we wniosku		[]
Zostanie zrealizowany w terminie późniejszym, w zakresie przewidzianym we wniosku		[]

SUMA KONTROLNA.........

Zostanie zrealizowany w terminie przewidzianym we wniosku, ale w ograniczonym zakresie	[]
Zostanie zrealizowany w terminie późniejszym i w ograniczonym zakresie	[]
Nie zostanie zrealizowany w ogóle	[]
Uzasadnienie Maksymalnie 4.000 znaków

II. Identyfikacja Wnioskodawcy

8. Forma prawna prowadzonej działalności
Osoba prawna		[]
Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej		[]
Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą		[]
Forma organizacyjna osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej
9. Dane Wnioskodawcy
Nazwa Wnioskodawcy
NIP
REGON
Numer w:
a) Ewidencji Działalności Gospodarczej
b) Krajowym Rejestrze Sądowym
Adres siedziby:
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Numer telefonu
Numer faksu
Adres poczty elektronicznej
Adres strony internetowej
10. Dane osoby upoważnionej przez Wnioskodawcę do kontaktów
Imię i nazwisko
Stanowisko
Numer telefonu
Numer faksu
Adres poczty elektronicznej

SUMA KONTROLNA.........

11. Dane osoby/osób upoważnionej/ych przez Wnioskodawcę do podpisania umowy o dofinansowanie
Imię i nazwisko
Stanowisko w instytucji aplikującej o wsparcie
Numer telefonu
Numer faksu
Adres poczty elektronicznej
Adres zamieszkania:
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy

III. Charakterystyka prowadzonej działalności

12. Podmiot, którego dotyczy projekt
Podmiot zarządzający inkubatorami/inkubatorem technologicznym	[]
Podmiot zarządzający parkiem naukowo-technologicznym	[]
Podmiot zarządzający parkami (parkiem) przemysłowymi	[]
Data rejestracji działalności Wnioskodawcy (miesiąc/rok)

IV. Opis projektu

13. Lokalizacja projektu
Województwo	Powiat	Gmina	Miejscowość	Kod pocztowy
14. Charakterystyka obszaru, na którym projekt będzie wdrażany
Obszar miejski					[]
Obszar wiejski					[]
Inny obszar					[]
15. Cel planowanego projektu

SUMA KONTROLNA.........

16. Skwantyfikowane wskaźniki realizacji celów projektu
Wskaźnik produktu	Jedn. miary	2004	2005	2006		2007	2008	2009		RAZEM
Wskaźnik rezultatu	Jedn. miary	2004	2005	2006		2007	2008	2009		RAZEM
Wskaźnik oddziaływania	Jedn. miary	2004	2005	2006		2007	2008	2009		RAZEM
17. Opis planowanego projektu
18. Uzasadnienie projektu
19. Udział w realizacji projektu innych podmiotów
Nazwa podmiotu
Forma prowadzonej działalności
NIP
Adres: ulica, nr domu i lokalu, kod pocztowy, miejscowość
Numer telefonu
Adres poczty elektronicznej
Numer faksu
Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktów
Rodzaj i zakres zadań wykonywanych w trakcie realizacji projektu

SUMA KONTROLNA.........

20. Harmonogram realizacji projektu
Planowany termin rozpoczęcia realizacji projektu
Planowany termin zakończenia realizacji projektu

21. Źródła finansowania projektu	Wydatki ogółem	Wydatki kwalifikowane
Środki publiczne, w tym:
Kwota dofinansowania w ramach działania 1.3 SPO-WKP (EFRR1 + krajowe środki publiczne)
Inne środki publiczne stanowiące pomoc państwa
Środki gwarantowane przez Wnioskodawcę, w tym:
Własne
Współinwestora
Inne (jakie)
22. Całkowity koszt realizacji projektu (w PLN)
W tym:
Wydatki kwalifikowane (w PLN)
Wydatki niekwalifikowane (w PLN)
Dofinansowania w ramach działania 1.3 SPO-WKP jako % wydatków kwalifikowanych
Dofinansowanie ze środków publicznych jako % kosztów projektu
Udział kredytu ze środków EBI2 w środkach gwarantowanych przez Wnioskodawcę
23. Planowane wydatki w ramach projektu wg podziału na kategorie wydatków
Kategorie wydatków	Całkowity koszt w PLN	W tym wydatki kwalifikowane w PLN

24. Trwałość projektu
25. Powiązanie projektu z innymi działaniami i projektami realizowanymi w ramach programów operacyjnych	Nie dotyczy []

SUMA KONTROLNA.........

26. Informacje na temat doświadczeń w zakresie korzystania z pomocy w ramach programów pomocowych	Nie dotyczy []
Wsparcie z programów krajowych	[]
Wsparcie w ramach środków przedakcesyjnych (PHARE, SAPARD)	[]
Pomoc udzielona przez inne organizacje i instytucje międzynarodowe (Bank Światowy, Europejski Bank Odbudowy i Rozwoju, Europejski Bank Inwestycyjny itp.)	[]
Wsparcie w ramach funduszy strukturalnych	[]
Krótki opis projektów zrealizowanych przez Wnioskodawcę w ramach programów pomocowych
27. Informacje dotyczące rachunku bankowego Wnioskodawcy
Numer rachunku
Nazwa Banku
Adres Banku

SUMA KONTROLNA.........

DEKLARACJA WNIOSKODAWCY

1. Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku są prawdziwe.

2. Oświadczam, że posiadam środki finansowe zabezpieczające udział własny w realizację projektu.

3. Oświadczam, że zobowiązania wobec Urzędu Skarbowego i Zakładu Ubezpieczeń Społecznych reguluję w terminie oraz nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz podatków.

4. Oświadczam, że nie działam w celu osiągnięcia zysku.

5. Oświadczam, że nie będę mógł w żaden sposób odzyskać poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT³.

................ .............................

data podpis i pieczęć Wnioskodawcy

¹ Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego

² Europejski Bank Inwestycyjny

³ Jeżeli nie dotyczy Wnioskodawcy, zapis należy skreślić.

ZAŁĄCZNIK Nr  5 ¹³

WZÓR

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach działania 1.4: Wzmocnienie współpracy między sferą badawczo-rozwojową

Sektorowy Program Operacyjny

Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004-2006

a gospodarką

Priorytet 1: Rozwój przedsiębiorczości i wzrost innowacyjności poprzez wzmocnienie instytucji otoczenia biznesu

SUMA KONTROLNA*.........

Data wpłynięcia wniosku o dofinansowanie **
Numer wniosku o dofinansowanie w systemie SIMIK **

* Ciąg znaków nadawany przez system informatyczny.

** Rubryka wypełniana przez instytucję, do której przesyłany jest wniosek o dofinansowanie.

I. Informacje ogólne o projekcie

1. Tytuł projektu
2. Rodzaj projektu
Inwestycyjny		[]
Usługi		[]
3. Typ projektu
Dochodowy		[]
Niedochodowy		[]
4. Identyfikacja rodzaju interwencji
Sektorowy Program Operacyjny	Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004-2006
Priorytet 1	Rozwój przedsiębiorczości i wzrost innowacyjności poprzez wzmocnienie instytucji otoczenia biznesu
Działanie 1.4	Wzmocnienie współpracy między sferą badawczo-rozwojową a gospodarką
Poddziałanie
Kategoria/e interwencji
5. Wpływ projektu na środowisko
Projekt bezpośrednio dotyczący ochrony środowiska		[]
Projekt, którego dodatkowym efektem będzie pozytywny wpływ na środowisko		[]
Projekt neutralny pod względem wpływu na środowisko		[]
Uzasadnienie Maksymalnie 4.000 znaków
6. Zgodność projektu z polityką równych szans
Projekt zorientowany na kwestie równych szans kobiet i mężczyzn		[]
Projekt pozytywny pod względem równych szans kobiet i mężczyzn		[]
Projekt neutralny pod względem równych szans kobiet i mężczyzn		[]
Uzasadnienie Maksymalnie 4.000 znaków
7. W przypadku kiedy projekt nie zostanie zakwalifikowany do współfinansowania ze środków SPO-WKP:
Zostanie zrealizowany w terminie i zakresie przewidzianym we wniosku		[]
Zostanie zrealizowany w terminie późniejszym, w zakresie przewidzianym we wniosku		[]
Zostanie zrealizowany w terminie przewidzianym we wniosku, ale w ograniczonym zakresie		[]

SUMA KONTROLNA.........

Zostanie zrealizowany w terminie późniejszym i w ograniczonym zakresie	[]
Nie zostanie zrealizowany w ogóle	[]
Opis do wybranego punktu Maksymalnie 4.000 znaków

II. Identyfikacja Wnioskodawcy

8. Forma prawna prowadzonej działalności
Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą		[]
Osoba prawna		[]
Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej		[]
Forma organizacyjna osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej
9. Dane Wnioskodawcy
Nazwa Wnioskodawcy
NIP
REGON
Numer w:
a) Ewidencji Działalności Gospodarczej
b) Krajowym Rejestrze Sądowym
Adres siedziby: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy
Numer telefonu
Numer faksu
Adres poczty elektronicznej
Adres strony internetowej
10. Dane osoby upoważnionej przez Wnioskodawcę do kontaktów
Imię i nazwisko
Stanowisko
Numer telefonu
Numer faksu
Adres poczty elektronicznej

SUMA KONTROLNA.........

11. Dane osoby/osób upoważnionej/ych przez Wnioskodawcę do podpisania umowy o dofinansowanie
Imię i nazwisko
Numer telefonu
Numer faksu
Adres poczty elektronicznej
Adres zamieszkania:
Województwo Powiat
Gmina
Miejscowość Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy

III. Charakterystyka prowadzonej działalności

12. Podmiot, którego dotyczy projekt
Instytucja sfery naukowo-badawczej	[]
Organizacja instytucji sfery naukowo-badawczej	[]
Przedsiębiorstwo	[]
Grupa przedsiębiorstw	[]
Organizacja przedsiębiorstw i instytucji badawczych	[]
Konsorcjum
Data rejestracji działalności Wnioskodawcy (miesiąc/rok)
Data zawarcia umowy tworzącej grupę przedsiębiorstw/organizację przedsiębiorstw i instytucji badawczych/konsorcjum

IV. Opis projektu

13. Lokalizacja projektu
Województwo	Powiat	Gmina		Miejscowość	Kod pocztowy
14. Charakterystyka obszaru, na którym projekt będzie wdrażany
Obszar miejski			[]
Obszar wiejski			[]
Inny obszar			[]

SUMA KONTROLNA.........

15. Cel planowanego projektu
16. Skwantyfikowane wskaźniki realizacji celów projektu
Wskaźnik produktu	Jedn. miary	2004	2005	2006	2007	2008	2009	RAZEM
Wskaźnik rezultatu	Jedn. miary	2004	2005	2006	2007	2008	2009	RAZEM
Wskaźnik oddziaływania	Jedn. miary	2004	2005	2006	2007	2008	2009	RAZEM
17. Opis planowanego projektu
18. Uzasadnienie projektu
19. Udział w realizacji projektu innych podmiotów
Nazwa podmiotu
Forma prowadzonej działalności
NIP

SUMA KONTROLNA.........

Adres: Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy
Numer telefonu
Adres poczty elektronicznej
Numer faksu
Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktów
Rodzaj i zakres zadań wykonywanych w trakcie realizacji projektu
20. Harmonogram realizacji projektu
Planowany termin rozpoczęcia realizacji projektu
Planowany termin zakończenia realizacji projektu

21. Źródła finansowania projektu	Wydatki ogółem	Wydatki kwalifikowane
Środki publiczne, w tym:
Kwota dofinansowania w ramach działania 1.4 SPO-WKP (EFRR1 + krajowe środki publiczne)
Inne środki publiczne stanowiące pomoc państwa
Środki gwarantowane przez Wnioskodawcę, w tym:
Własne
Współinwestora
Inne (jakie)
22. Całkowity koszt realizacji projektu (w PLN)
W tym:
Wydatki kwalifikowane (w PLN)
Wydatki niekwalifikowane (w PLN)
Dofinansowanie w ramach działania 1.4 SPO-WKP jako % wydatków kwalifikowanych
Dofinansowanie ze środków publicznych jako % kosztów projektu
Udział kredytu ze środków EBI2 w środkach gwarantowanych przez Wnioskodawcę

SUMA KONTROLNA.........

23. Planowane wydatki w ramach projektu wg podziału na kategorie wydatków
Kategorie wydatków	Całkowity koszt w PLN	W tym wydatki kwalifikowane w PLN

24. Trwałość projektu
25. Powiązanie projektu z innymi działaniami i projektami realizowanymi w ramach programów operacyjnych	Nie dotyczy []
26. Informacje na temat doświadczenia w zakresie wykorzystania środków przedakcesyjnych, Banku Światowego, Europejskiego Banku Odbudowy i Rozwoju, Europejskiego Banku Inwestycyjnego oraz EFRR	Nie dotyczy []
Wsparcie z programów krajowych	[]
Wsparcie w ramach środków przedakcesyjnych (PHARE, SAPARD)	[]
Pomoc udzielona przez inne organizacje i instytucje międzynarodowe (Bank Światowy, Europejski Fundusz Odbudowy i Rozwoju, Europejski Bank Inwestycyjny itp.)	[]
Wsparcie w ramach funduszy strukturalnych	[]
Krótki opis projektów zrealizowanych przez Wnioskodawcę przy wsparciu funduszy pomocowych

SUMA KONTROLNA.........

27. Pomoc uzyskana przez Wnioskodawcę w Polsce	TAK	NIE
	[]	[]
Kwota pomocy de minimis uzyskanej przez Wnioskodawcę w ciągu ostatnich 3 lat		EUR
Kwota pomocy publicznej uzyskanej przez Wnioskodawcę na realizacje projektu, którego dotyczy wniosek		PLN

28. Informacje dotyczące rachunku bankowego Wnioskodawcy
Numer rachunku
Nazwa Banku
Adres Banku

SUMA KONTROLNA.........

DEKLARACJA WNIOSKODAWCY

1. Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku są prawdziwe.

2. Oświadczam, że posiadam środki finansowe zabezpieczające udział własny w realizację projektu.

3. Oświadczam, że zobowiązania wobec Urzędu Skarbowego i Zakładu Ubezpieczeń Społecznych reguluję w terminie oraz nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz podatków.

4. Oświadczam, że nie będę mógł w żaden sposób odzyskać poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT³.

.............. .............................................

data podpis i pieczęć Wnioskodawcy/koordynatora

¹ Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego

² Europejski Bank Inwestycyjny

³ Jeżeli nie dotyczy Wnioskodawcy, zapis należy skreślić.

ZAŁĄCZNIK Nr  6 ¹⁴

WZÓR

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach działania 1.5: Rozwój systemu dostępu przedsiębiorców do informacji i usług publicznych on-line

Sektorowy Program Operacyjny

Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004-2006

Priorytet 1: Rozwój przedsiębiorczości i wzrost innowacyjności poprzez wzmocnienie instytucji otoczenia biznesu

SUMA KONTROLNA*.........

Data wpłynięcia wniosku o dofinansowanie **
Numer wniosku o dofinansowanie w systemie SIMIK **

* Ciąg znaków nadawany przez system informatyczny.

** Rubryka wypełniana przez instytucję, do której przesyłany jest wniosek o dofinansowanie.

I. Informacje ogólne o projekcie

1. Tytuł projektu
2. Rodzaj projektu
Inwestycyjny		[]
Inwestycyjny i usługi		[]
Usługi		[]
3. Typ projektu
Dochodowy		[]
Niedochodowy		[]
4. Identyfikacja rodzaju interwencji
Sektorowy Program Operacyjny	Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004-2006
Priorytet 1	Rozwój przedsiębiorczości i wzrost innowacyjności poprzez wzmocnienie instytucji otoczenia biznesu
Działanie 1.5.	Rozwój systemu dostępu przedsiębiorców do informacji i usług publicznych on-line
Kategoria/e interwencji
5. Wpływ projektu na środowisko
Projekt bezpośrednio dotyczący ochrony środowiska		[]
Projekt neutralny pod względem wpływu na środowisko		[]
Projekt, którego dodatkowym efektem będzie pozytywny wpływ na środowisko		[]
Uzasadnienie Maksymalnie 4.000 znaków
6. Zgodność projektu z polityką równych szans
Projekt zorientowany na kwestie równych szans kobiet i mężczyzn		[]
Projekt pozytywny pod względem równych szans kobiet i mężczyzn		[]
Projekt neutralny pod względem równych szans kobiet i mężczyzn		[]
Uzasadnienie Maksymalnie 4.000 znaków
7. W przypadku kiedy projekt nie zostanie zakwalifikowany do współfinansowania ze środków SPO-WKP:
Zostanie zrealizowany w terminie i zakresie przewidzianym we wniosku		[]
Zostanie zrealizowany w terminie późniejszym, w zakresie przewidzianym we wniosku		[]
Zostanie zrealizowany w terminie przewidzianym we wniosku, ale w ograniczonym zakresie		[]

SUMA KONTROLNA.........

Zostanie zrealizowany w terminie późniejszym i w ograniczonym zakresie	[]
Nie zostanie zrealizowany w ogóle	[]
Opis do wybranego punktu Maksymalnie 4.000 znaków
8. Innowacyjny charakter projektu	[]
9. Neutralność technologiczna	[]

II. Identyfikacja Wnioskodawcy

10. Forma prawna prowadzonej działalności
Osoba prawna		[]
Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej		[]
Forma organizacyjna osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej
11. Dane Wnioskodawcy
Nazwa Wnioskodawcy
NIP
Numer REGON
Adres siedziby: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy
Numer telefonu
Numer faksu
Adres poczty elektronicznej
Adres strony internetowej
12. Dane osoby upoważnionej przez Wnioskodawcę do kontaktów
Imię i nazwisko
Stanowisko
Numer telefonu
Numer faksu
Adres poczty elektronicznej
13. Dane osoby/osób upoważnionej/ych przez Wnioskodawcę do podpisania umowy o dofinansowanie
Imię i nazwisko
Numer telefonu
Numer faksu
Adres poczty elektronicznej

SUMA KONTROLNA........

Adres zamieszkania:
Województwo Powiat
Gmina
Miejscowość Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy

III. Charakterystyka prowadzonej działalności

14. Podmiot, którego dotyczy projekt
Instytucja administracji publicznej	[]
Instytucja prowadząca ewidencje i rejestry	[]
Data rejestracji działalności Wnioskodawcy (miesiąc/rok)	..............................

IV. Opis projektu

15. Cel planowanego projektu
16. Skwantyfikowane wskaźniki realizacji celów projektu
Wskaźnik produktu	Jedn. miary	2004	2005	2006	2007	2008	2009	RAZEM
Wskaźnik rezultatu	Jedn. miary	2004	2005	2006	2007	2008	2009	RAZEM
Wskaźnik oddziaływania	Jedn. miary	2004	2005	2006	2007	2008	2009	RAZEM
17. Opis planowanego projektu

SUMA KONTROLNA.........

18. Uzasadnienie projektu
19. Udział w realizacji projektu innych podmiotów
Nazwa podmiotu
Forma prowadzonej działalności
NIP
Adres: Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy
Numer telefonu
Adres poczty elektronicznej
Numer faksu
Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktów
Rodzaj i zakres zadań wykonywanych w trakcie realizacji projektu
20. Harmonogram realizacji projektu
Planowany termin rozpoczęcia realizacji projektu
Planowany termin zakończenia realizacji projektu
21. Źródła finansowania projektu		Wydatki ogółem		Wydatki kwalifikowane
Środki publiczne, w tym:
Kwota dofinansowania w ramach działania 1.5 SPO-WKP (EFRR1 + krajowe środki publiczne)
Inne środki publiczne stanowiące pomoc państwa
Środki gwarantowane przez Wnioskodawcę, w tym:
Własne
Współinwestora
Inne (jakie)
22. Całkowity koszt realizacji projektu (w PLN)
W tym:
Wydatki kwalifikowane (w PLN)
Wydatki niekwalifikowane (w PLN)

SUMA KONTROLNA........

Dofinansowanie w ramach działania 1.5 SPO-WKP jako % wydatków kwalifikowanych
Dofinansowanie ze środków publicznych jako % kosztów projektu
Udział kredytu ze środków EBI2 w środkach gwarantowanych przez Wnioskodawcę
23. Planowane wydatki w ramach projektu wg podziału na kategorie wydatków
Kategorie wydatków		Całkowity koszt w PLN		W tym wydatki kwalifikowane w PLN
RAZEM
24. Trwałość projektu

25. Powiązanie projektu z innymi działaniami i projektami realizowanymi w ramach programów operacyjnych	Nie dotyczy []
26. Informacje na temat doświadczenia w zakresie wykorzystania środków przedakcesyjnych, Banku Światowego, Europejskiego Banku Odbudowy i Rozwoju, Europejskiego Banku Inwestycyjnego oraz EFRR	Nie dotyczy []
Wsparcie z programów krajowych	[]
Wsparcie w ramach środków przedakcesyjnych (PHARE, SAPARD)	[]
Pomoc udzielona przez inne organizacje i instytucje międzynarodowe (Bank Światowy, Europejski Bank Odbudowy i Rozwoju, Europejski Bank Inwestycyjny itp.)	[]

SUMA KONTROLNA.........

Wsparcie w ramach funduszy strukturalnych	[]
Krótki opis projektów zrealizowanych przez Wnioskodawcę przy wsparciu funduszy pomocowych
27. Informacje dotyczące rachunku bankowego Wnioskodawcy
Numer rachunku
Nazwa Banku
Adres Banku

SUMA KONTROLNA.........

DEKLARACJA WNIOSKODAWCY

1. Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku są prawdziwe.

2. Oświadczam, że posiadam środki finansowe zabezpieczające udział własny w realizację projektu.

3. Oświadczam, że zobowiązania wobec Urzędu Skarbowego i Zakładu Ubezpieczeń Społecznych reguluję w terminie oraz nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz podatków.

4. Oświadczam, że nie będę mógł w żaden sposób odzyskać poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT³.

............. ............................................

data podpis i pieczęć Wnioskodawcy/koordynatora

¹ Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego

² Europejski Bank Inwestycyjny

³ Jeżeli nie dotyczy Wnioskodawcy, zapis należy skreślić.

ZAŁĄCZNIK Nr  7 ¹⁵

WZÓR

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach działania 2.1: Wzrost konkurencyjności małych i średnich przedsiębiorstw poprzez doradztwo, działania 2.3: Wzrost konkurencyjności małych i średnich przedsiębiorstw poprzez inwestycje oraz działania 2.4: Wsparcie dla przedsięwzięć w zakresie dostosowania przedsiębiorstw do wymogów ochrony środowiska

Sektorowy Program Operacyjny

Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004-2006

Priorytet 2: Bezpośrednie wsparcie przedsiębiorstw

SUMA KONTROLNA*.........

Data wpłynięcia wniosku o dofinansowanie **
Numer wniosku o dofinansowanie w systemie SIMIK **

* Ciąg znaków nadawany przez system informatyczny.

** Rubryka wypełniana przez instytucję, do której przesyłany jest wniosek o dofinansowanie.

I. Informacje ogólne o projekcie

1. Tytuł projektu
2. Rodzaj projektu
Inwestycyjny		[]
Usługi		[]
3. Identyfikacja rodzaju interwencji
Sektorowy Program Operacyjny	Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004-2006
Priorytet 2	Bezpośrednie wparcie przedsiębiorstw
Działanie
Poddziałanie
Kategoria interwencji
4. Wpływ projektu na środowisko
Projekt bezpośrednio dotyczący ochrony środowiska		[]
Projekt neutralny pod względem wpływu na środowisko		[]
Projekt, którego dodatkowym efektem będzie pozytywny wpływ na środowisko		[]
Uzasadnienie Maksymalnie 4.000 znaków
5. Zgodność projektu z polityką równych szans
Projekt zorientowany na kwestie równych szans kobiet i mężczyzn		[]
Projekt pozytywny pod względem równych szans kobiet i mężczyzn		[]
Projekt neutralny pod względem równych szans kobiet i mężczyzn		[]
Uzasadnienie Maksymalnie 4.000 znaków
6. W przypadku kiedy projekt nie zostanie zakwalifikowany do współfinansowania ze środków SPO-WKP:
Zostanie zrealizowany w terminie i zakresie przewidzianym we wniosku		[]
Zostanie zrealizowany w terminie późniejszym, w zakresie przewidzianym we wniosku		[]
Zostanie zrealizowany w terminie przewidzianym we wniosku, ale w ograniczonym zakresie		[]

SUMA KONTROLNA.........

Zostanie zrealizowany w terminie późniejszym i w ograniczonym zakresie	[]
Nie zostanie zrealizowany w ogóle	[]
Opis do wybranego punktu

II. Identyfikacja Wnioskodawcy

7. Forma prawna prowadzonej działalności
Osoba prawna		[]
Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej		[]
Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą		[]
Forma organizacyjna osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej
8. Dane Wnioskodawcy
Nazwa Wnioskodawcy
NIP
REGON
Numer w:
a) Krajowym Rejestrze Sądowym
b) Ewidencji Działalności Gospodarczej
Adres siedziby: Województwo Powiat Gmina miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy
Numer telefonu
Numer faksu
Adres poczty elektronicznej
Adres strony internetowej
9. Dane osoby upoważnionej przez Wnioskodawcę do kontaktów
Imię i nazwisko
Stanowisko
Numer telefonu
Numer faksu
Adres poczty elektronicznej

SUMA KONTROLNA.........

10. Dane osoby/osób upoważnionej/ych przez Wnioskodawcę do podpisania umowy o dofinansowanie
Imię i nazwisko
Numer telefonu
Numer faksu
Adres poczty elektronicznej
Adres do korespondencji
Adres zamieszkania: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy

III. Charakterystyka prowadzonej działalności

11. Podmiot, którego dotyczy projekt
Kod PKD lub EKD
Data rejestracji działalności Wnioskodawcy (miesiąc/rok)
Wielkość zatrudnienia1	W ostatnim okresie sprawozdawczym		W poprzednim okresie sprawozdawczym
	ogółem	(w tym kobiet)	ogółem	(w tym kobiet)
Przychody netto ze sprzedaży towarów, wyrobów, usług i operacji finansowych (w tys. EUR na koniec roku obrotowego)1	W ostatnim okresie sprawozdawczym		W poprzednim okresie sprawozdawczym
Suma aktywów bilansu (w tys. EUR)1	W ostatnim okresie sprawozdawczym		W poprzednim okresie sprawozdawczym

SUMA KONTROLNA.........

Przedsiębiorcy inni niż mali posiadają w nim: 1) więcej niż 25% wkładów, udziałów lub akcji, lub 2) prawa do ponad 25% udziału w zysku, lub 3) więcej niż 25% głosów w zgromadzeniu wspólników (akcjonariuszy).	[] tak	[] nie
Przedsiębiorcy inni niż mali i średni posiadają w nim: 1) więcej niż 25% wkładów, udziałów lub akcji, lub 2) prawa do ponad 25% udziału w zysku, lub 3) więcej niż 25% głosów w zgromadzeniu wspólników (akcjonariuszy).	[] tak	[] nie

IV. Opis projektu

12. Lokalizacja projektu

Województwo	Powiat		Gmina		Miejscowość		Kod pocztowy
13. Charakterystyka obszaru, na którym projekt będzie wdrażany
Obszar miejski							[]
Obszar wiejski							[]
Inny obszar							[]
14. Cele planowanego projektu
15. Skwantyfikowane wskaźniki realizacji celów projektu
Wskaźniki produktu	Jedn. miary	2004	2005	2006	2007	2008	2009	RAZEM
Wskaźniki rezultatu	Jedn. miary	2004	2005	2006	2007	2008	2009	RAZEM
Wskaźniki oddziaływania	Jedn. miary	2004	2005	2006	2007	2008	2009	RAZEM

SUMA KONTROLNA..........

16. Opis planowanego projektu

17. Uzasadnienie projektu
18. Udział w realizacji projektu innych podmiotów		Nie dotyczy []
Nazwa podmiotu
Forma prowadzonej działalności
NIP
Adres: Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy
Numer telefonu
Numer faksu
Adres poczty elektronicznej
Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktów
Rodzaj i zakres zadań wykonywanych w trakcie realizacji projektu
19. Harmonogram realizacji projektu
Planowany termin rozpoczęcia realizacji projektu
Planowany termin zakończenia realizacji projektu

SUMA KONTROLNA........

20. Źródła finansowania projektu	Wydatki ogółem		Wydatki kwalifikowane
20.1 Środki publiczne, w tym:
Kwota dofinansowania w ramach działań SPO-WKP (EFRR2+ krajowe środki publiczne)
Inne środki publiczne stanowiące pomoc państwa
20.2 Środki gwarantowane przez Wnioskodawcę, w tym:
Własne (oraz kredyt, bez kredytu na pokrycie części wartości dofinansowania)
Współinwestora
Inne (jakie)
21. Całkowity koszt realizacji projektu (w PLN)
W tym:
Wydatki kwalifikowane (w PLN)
Wydatki niekwalifikowane (w PLN)
Dofinansowanie w ramach działania SPO-WKP jako % wydatków kwalifikowanych
Dofinansowanie ze środków publicznych jako % kosztów projektu
Kredyt na realizację projektu, w tym kredyt pomostowy na pokrycie wydatków przed uzyskaniem dofinansowania
W tym udzielony ze środków EBI3
22. Planowane wydatki w ramach projektu wg podziału na kategorie wydatków
Kategorie wydatków		Koszt całkowity (w PLN)		W tym wydatki kwalifikowane (w PLN)
RAZEM

23. Trwałość projektu
24. Powiązanie projektu z innymi projektami (w tym realizowanymi z funduszy strukturalnych)	Nie dotyczy []

SUMA KONTROLNA .........

25. Informacje na temat doświadczeń w zakresie korzystania z pomocy w ramach programów pomocowych		Nie dotyczy []
Wsparcie z programów krajowych		[]
Wsparcie z funduszy przedakcesyjnych (PHARE, SAPARD)		[]
Wsparcie z funduszy strukturalnych		[]
Wsparcie z innych instytucji międzynarodowych (Bank Światowy, Europejski Bank Odbudowy i Rozwoju, Europejski Bank Inwestycyjny itp.)		[]
Krótki opis projektów zrealizowanych przez Wnioskodawcę przy wsparciu funduszy pomocowych Maksymalnie 4.000 znaków
26. Pomoc uzyskana przez Wnioskodawcę w Polsce	TAK []		NIE []
Kwota pomocy de minimis uzyskanej przez Wnioskodawcę w ciągu ostatnich trzech lat			EUR
Kwota pomocy publicznej uzyskanej przez Wnioskodawcę na realizację projektu, którego dotyczy wniosek			PLN
27. Informacje dotyczące rachunku bankowego Wnioskodawcy
Numer rachunku
Nazwa Banku
Adres Banku

SUMA KONTROLNA.........

DEKLARACJA WNIOSKODAWCY

1. Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku są prawdziwe.

2. Oświadczam, że na dzień złożenia wniosku jestem małym lub średnim przedsiębiorcą w rozumieniu rozporządzenia Komisji (WE) nr 70/2001 z dnia 12 stycznia 2001 r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy państwa dla małych i średnich przedsiębiorstw (Dz. Urz. WE L 10 z 13.01.2001), zmienionego rozporządzeniem Komisji (WE) nr 364/2004 z dnia 25 lutego 2004 r. zmieniającym rozporządzenie (WE) nr 70/2001 i rozszerzającego jego zakres w celu włączenia pomocy dla badań i rozwoju (Dz. Urz. WE L 63 z 28.02.2004).⁴

3. Nie pozostaję w stanie upadłości, pod zarządem komisarycznym, nie znajduję się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego lub postępowania układowego z wierzycielami.

4. Oświadczam, że posiadam środki finansowe zabezpieczające udział własny w realizację projektu opisanego we wniosku.

5. Oświadczam, że realizowany przeze mnie projekt jest zgodny z dyrektywami dotyczącymi bezpieczeństwa i higieny pracy, w zakresie, w jakim zostały wdrożone do polskiego systemu prawa, wskazanymi w załączniku do rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 6 sierpnia 2004 r. w sprawie przyjęcia Uzupełnienia Sektorowego Programu Operacyjnego Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004-2006 (Dz. U. Nr 197, poz. 2023)⁵.

6. Oświadczam, że nie będę mógł w żaden sposób odzyskać poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT.⁶

7. Oświadczam, że zobowiązania wobec Urzędu Skarbowego i Zakładu Ubezpieczeń Społecznych reguluję w terminie oraz nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz podatków.

................. ...................................

data podpis i pieczęć Wnioskodawcy

¹ Wielkość ta jest liczona zgodnie z rozporządzeniem Komisji (WE) nr 70/2001 z dnia 12 stycznia 2001 r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy państwa dla małych i średnich przedsiębiorstw (Dz. Urz. WE L 10 z 13.01.2001) dla wniosków, które będą składane do dnia 31 grudnia 2004 r., i zgodnie z rozporządzeniem Komisji (WE) nr 364/2004 z dnia 25 lutego 2004 r. zmieniającym rozporządzenie (WE) nr 70/2001 i rozszerzającym jego zakres w celu włączenia pomocy dla badań i rozwoju (Dz. Urz. WE L 63 z 28.02.2004) dla wniosków składanych po dniu 1 stycznia 2005 r.

² Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego

³ Europejski Bank Inwestycyjny

⁴ Oświadczenie jest ważne w przypadku podmiotów ubiegających się o pomoc jako małe i średnie przedsiębiorstwo.

⁵ Deklaracja obowiązuje w przypadku projektów składanych dla działań 2.1 i 2.3, w przypadku pozostałych działań zapis należy skreślić.

⁶ Jeżeli nie dotyczy Wnioskodawcy, zapis należy skreślić.

ZAŁĄCZNIK Nr  8 ¹⁶

WZÓR

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach poddziałania 2.2.2: Wsparcie w zakresie internacjonalizacji przedsiębiorstw

SEKTOROWY PROGRAM OPERACYJNY WZROST KONKURENCYJNOŚCI PRZEDSIĘBIORSTW, LATA 2004-2006

Priorytet 2: Bezpośrednie wsparcie przedsiębiorstw

SUMA KONTROLNA .......*

Data wpłynięcia wniosku o dofinansowanie**
Numer wniosku o dofinansowanie w systemie SIMIK**

* Ciąg znaków nadawany przez system informatyczny.

** Rubryka wypełniana przez Beneficjenta Końcowego (instytucję wdrażającą).

I. Informacje ogólne o projekcie

1. Nazwa targów
2. Termin odbywania się targów/misji
3. Termin zakończenia realizacji projektu
4. Kraj/Miasto
5. Identyfikacja rodzaju interwencji
Sektorowy Program Operacyjny		Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004-2006
Priorytet 2		Bezpośrednie wsparcie przedsiębiorstw
Działanie 2.2		Wsparcie konkurencyjności produktowej i technologicznej przedsiębiorstw
Poddziałanie 2.2.2		Wsparcie w zakresie internacjonalizacji przedsiębiorstw
Kategoria interwencji		163 (mikroprzedsiębiorstwo, małe lub średnie przedsiębiorstwo) [] 153 (duże przedsiębiorstwo) []
6. Wpływ projektu na środowisko
Projekt bezpośrednio dotyczący ochrony środowiska				[]
Projekt neutralny pod względem wpływu na środowisko				[]
Projekt, którego dodatkowym efektem będzie pozytywny wpływ na środowisko				[]
7. Zgodność projektu z polityką równych szans
Projekt zorientowany na kwestie równych szans kobiet i mężczyzn				[]
Projekt pozytywny pod względem równych szans kobiet i mężczyzn				[]
Projekt neutralny pod względem równych szans kobiet i mężczyzn				[]
8. Zgodność z polityką społeczeństwa informacyjnego
Projekt zorientowany na kwestie związane z polityką społeczeństwa informacyjnego				[]
Projekt neutralny na kwestie związane z polityką społeczeństwa informacyjnego				[]

II. Identyfikacja Wnioskodawcy

9. Charakterystyka przedsiębiorcy zgodnie z rozporządzeniem Komisji (WE) nr 364/2004. Oświadczam, że na dzień złożenia wniosku jestem:
Mikro przedsiębiorcą	[]
Małym przedsiębiorcą	[]

SUMA KONTROLNA .......

Średnim przedsiębiorcą		[]
Dużym przedsiębiorcą		[]
10. Forma prawna prowadzonej działalności
Osoba prawna		[]
Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej		[]
Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą		[]
11. Dane Wnioskodawcy
Nazwa Wnioskodawcy
NIP
REGON
Kod PKD lub EKD
Numer w:
a) Krajowym Rejestrze Sądowym
b) Ewidencji Działalności Gospodarczej
Adres siedziby: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy
Numer telefonu
Numer faksu
Adres poczty elektronicznej
Adres strony internetowej
12. Dane osoby upoważnionej przez Wnioskodawcę do kontaktów
Imię i nazwisko
Stanowisko
Numer telefonu
Numer faksu
Adres poczty elektronicznej
13. Dane osoby/osób upoważnionej/ych przez Wnioskodawcę do podpisania umowy o dofinansowanie
Imię i nazwisko
Numer telefonu
Numer faksu
Adres poczty elektronicznej
Adres do korespondencji

SUMA KONTROLNA .......

III. Charakterystyka prowadzonej działalności

14. Podmiot, którego dotyczy projekt
Wielkość zatrudnienia (średniorocznie)	W ostatnim okresie sprawozdawczym	W poprzednim okresie sprawozdawczym
Przychody netto ze sprzedaży towarów, wyrobów, usług i operacji finansowych (na koniec roku obrotowego)	W ostatnim okresie sprawozdawczym	W poprzednim okresie sprawozdawczym
	PLN	PLN
Suma aktywów bilansu1	W ostatnim okresie sprawozdawczym	W poprzednim okresie sprawozdawczym
	PLN	PLN

IV. Opis projektu

15. Opis, cel, uzasadnienie (maksymalnie 120 znaków)
16. Skwantyfikowane wskaźniki realizacji celów projektu
Wskaźniki produktu	Jednostka miary	200... r.
Wynajęcie powierzchni wystawienniczej (tylko targi)	m2
Ilość materiałów promocyjnych (foldery, ulotki, katalogi, CD)	szt.
Usługa tłumaczenia (tylko misje)	godz.
Spotkanie z partnerami biznesowymi	godz.
Ilość potencjalnych partnerów biznesowych (firm) uczestniczących w spotkaniach z uczestnikiem misji	szt.
17. Planowane wydatki w ramach projektu wg podziału na kategorie wydatków
Kategorie wydatków	TAK	NIE	NIE DOTYCZY
Wynajęcie powierzchni wystawienniczej i zabudowy stoiska (targi)	[]	[]	[]
Transport eksponatów wraz z ubezpieczeniem i odprawą celną (targi)	[]	[]	[]

SUMA KONTROLNA .......

Wpis do katalogu targowego i opłata rejestracyjna		[]	[]	[]
Przygotowanie i wydruk materiałów promocyjnych		[]	[]	[]
Przejazd i zakwaterowanie przedstawiciela(-i) przedsiębiorcy		[]	[]	[]
Koszty promocji projektu zgodnie z rozporządzeniem Komisji WE 1159/2000		[]	[]	[]
Zakup biletu wstępu w celu zwiedzania targów (misje)		[]	[]	[]
Obsługa techniczna misji gospodarczej (w tym wynajęcie sali, tłumacze, oprawa multimedialna)		[]	[]	[]
18. Powiązanie projektu z innymi projektami (w tym realizowanymi z funduszy strukturalnych)			Nie dotyczy []
19. Pomoc uzyskana przez Wnioskodawcę w Polsce	TAK []		NIE []
Kwota pomocy de minimis uzyskanej przez Wnioskodawcę w ciągu ostatnich trzech lat	EUR
20. Informacje dotyczące rachunku bankowego Wnioskodawcy
Numer rachunku
Nazwa banku
Adres banku
21. Wnioskowane dofinansowanie
Całkowita kwota wydatków kwalifikowanych wynosi:				PLN
Wnioskowana wysokość dofinansowania realizacji projektu wynosi:				PLN
i stanowi ............% wydatków kwalifikowanych

SUMA KONTROLNA .......

DEKLARACJA WNIOSKODAWCY

1. Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku są prawdziwe.

2. Nie pozostaję w stanie upadłości, pod zarządem komisarycznym, lub nie znajduję się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego lub postępowania układowego z wierzycielami.

3. Oświadczam, że posiadam środki finansowe zabezpieczające udział własny w realizację projektu opisanego we wniosku.

4. Oświadczam, że nie będę mógł w żaden sposób odzyskać poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT.²

5. Oświadczam, że zobowiązania wobec urzędu skarbowego i Zakładu Ubezpieczeń Społecznych reguluję w terminie oraz nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz podatków.

6. Zobowiązuję się do informowania opinii publicznej o tym, że realizacja Projektu została sfinansowana z udziałem środków finansowych pochodzących z Unii Europejskiej, zgodnie z postanowieniami rozporządzenia nr 1159/2000/WE z dnia 30 maja 2000 r. w sprawie prowadzenia przez Państwa Członkowskie działań informacyjnych i promocyjnych, dotyczących pomocy udzielanej z funduszy strukturalnych (Dz. Urz. UE L 130 z 31.05.2000), wykorzystując logo Programu i UE (udostępnione na stronach internetowych www.konkurencyjnosc.gov.pl oraz www.eksporter.gov.pl) na materiałach promocyjnych w postaci katalogów, ulotek, plakatów i materiałów multimedialnych oraz na stoisku wystawienniczym.

7. Zobowiązuję się prowadzić wyodrębnioną ewidencję księgową dokumentów dotyczących realizacji Projektu.

8. Oświadczam, iż zgadzam się na poddanie kontroli w zakresie realizowanego projektu przeprowadzanej przez Beneficjenta Końcowego (instytucję wdrażającą) i Instytucję Zarządzającą oraz udostępnić, na żądanie tych instytucji, wszelką dokumentację związaną z projektem.

................... ................................

(data) (podpis i pieczęć Wnioskodawcy)

¹ Dotyczy przedsiębiorców prowadzących pełną rachunkowość.

² Jeżeli nie dotyczy Wnioskodawcy, zapis należy skreślić.

1 § 1 zmieniony przez § 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 20 marca 2006 r. (Dz.U.06.59.416) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 10 kwietnia 2006 r.

2 § 2 ust. 1 zdanie wstępne zmienione przez § 1 pkt 7 rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 20 marca 2006 r. (Dz.U.06.59.416) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 10 kwietnia 2006 r.

3 § 2 ust. 1 pkt 1 zmieniony przez § 1 pkt 2 rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 20 marca 2006 r. (Dz.U.06.59.416) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 10 kwietnia 2006 r.

4 § 3 zmieniony przez § 1 pkt 7 rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 20 marca 2006 r. (Dz.U.06.59.416) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 10 kwietnia 2006 r.

5 § 4 ust. 2 zdanie wstępne zmienione przez § 1 pkt 7 rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 20 marca 2006 r. (Dz.U.06.59.416) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 10 kwietnia 2006 r.

6 § 4 ust. 2 pkt 5 zmieniony przez § 1 pkt 3 lit. a) rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 20 marca 2006 r. (Dz.U.06.59.416) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 10 kwietnia 2006 r.

7 § 4 ust. 2 pkt 6 dodany przez § 1 pkt 3 lit. b) rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 20 marca 2006 r. (Dz.U.06.59.416) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 10 kwietnia 2006 r.

8 § 6 ust. 2 zmieniony przez § 1 pkt 7 rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 20 marca 2006 r. (Dz.U.06.59.416) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 10 kwietnia 2006 r.

9 Załącznik nr 1 zmieniony przez § 1 pkt 5 rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 20 marca 2006 r. (Dz.U.06.59.416) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 10 kwietnia 2006 r.

10 Załącznik nr 2 zmieniony przez § 1 pkt 5 rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 20 marca 2006 r. (Dz.U.06.59.416) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 10 kwietnia 2006 r.

11 Załącznik nr 3 zmieniony przez § 1 pkt 5 rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 20 marca 2006 r. (Dz.U.06.59.416) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 10 kwietnia 2006 r.

12 Załącznik nr 4 zmieniony przez § 1 pkt 5 rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 20 marca 2006 r. (Dz.U.06.59.416) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 10 kwietnia 2006 r.

13 Załącznik nr 5 zmieniony przez § 1 pkt 5 rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 20 marca 2006 r. (Dz.U.06.59.416) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 10 kwietnia 2006 r.

14 Załącznik nr 6 zmieniony przez § 1 pkt 5 rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 20 marca 2006 r. (Dz.U.06.59.416) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 10 kwietnia 2006 r.

15 Załącznik nr 7 zmieniony przez § 1 pkt 4 rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 20 marca 2006 r. (Dz.U.06.59.416) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 10 kwietnia 2006 r.

16 Załącznik nr 8 dodany przez § 1 pkt 6 rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 20 marca 2006 r. (Dz.U.06.59.416) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 10 kwietnia 2006 r.

• Identyfikator: Dz.U.2004.233.2341
• Rodzaj: rozporządzenie
• Tytuł: Tryb składania i wzory wniosków o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004-2006.
• Data aktu: 2004-10-12
• Data ogłoszenia: 2004-10-27
• Data wejścia w życie: 2004-10-27