Dokonywanie rozliczeń kosztów badań niezbędnych do ustalenia zawartości alkoholu, środków odurzających lub substancji psychotropowych w organizmie.
ROZPORZĄDZENIEMINISTRA GOSPODARKI, PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1 z dnia 10 kwietnia 2003 r.w sprawie dokonywania rozliczeń kosztów badań niezbędnych do ustalenia zawartości alkoholu, środków odurzających lub substancji psychotropowych w organizmie
ZAŁĄCZNIK
| ............................................................ | |||
| ........................................................... | |||
| (nazwa i adres płatnika składek lub pieczątka, jeżeli ją posiada) | |||
| WNIOSEK | |||
| o zwrot kosztów poniesionych w związku ze skierowaniem ubezpieczonego na badania niezbędne do ustalenia zawartości alkoholu, środków odurzających lub substancji psychotropowych w organizmie | |||
| I. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK | |||
| 1. Imię i nazwisko lub nazwa ............................................................................................................................................................. ......................................................................................................................................................................................................... | |||
| 2. Adres siedziby ................................................................................................................................................................................ | |||
| 3. NIP ....................................................................................... | REGON ........................................................................................ | ||
| 4. PESEL ........................................................................................................ lub serię i numer dowodu osobistego albo paszportu | |||
| ......................................................................................... | ................................................. | ............................................................. | |
| (rodzaj dokumentu) | (seria) | (numer) | |
| II. DANE IDENTYFIKACYJNE UBEZPIECZONEGO | |||
| 1. Imię i nazwisko ubezpieczonego .................................................................................................................................................... | |||
| 2. PESEL ............................................................................, a w razie gdy ubezpieczonemu nie nadano numeru PESEL – serię i numer dowodu osobistego lub paszportu | |||
| ......................................................................................... | ................................................ | ............................................................. | |
| (rodzaj dokumentu) | (seria) | (numer) | |
| 3. Data i miejsce urodzenia .................................................................................................................................................................. | |||
| 4. Adres zamieszkania ......................................................................................................................................................................... | |||
| III. INFORMACJA O PONIESIONYCH KOSZTACH BADAŃ | |||
| ........................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................... | |||
| IV. NUMER RACHUNKU BANKOWEGO PŁATNIKA SKŁADEK | |
| ........................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................... | |
| V. ZAŁĄCZNIKI | |
| 1. ........................................................................................................................................................................................................ | |
| 2. ........................................................................................................................................................................................................ | |
| 3. ........................................................................................................................................................................................................ | |
| .......................................................................................... | ............................................................................................................. |
| (miejscowość i data) | (podpis płatnika składek i pieczątka, jeżeli ją posiada) |
)
| Identyfikator: | Dz.U.2014.305 t.j. |
| Rodzaj: | rozporządzenie |
| Tytuł: | Dokonywanie rozliczeń kosztów badań niezbędnych do ustalenia zawartości alkoholu, środków odurzających lub substancji psychotropowych w organizmie. |
| Data aktu: | 2003-04-10 |
| Data ogłoszenia: | 2014-03-13 |
| Data wejścia w życie: | 2003-01-01, 2003-04-24 |
