Wzór oferty realizacji zadania publicznego, ramowy wzór umowy o wykonanie zadania publicznego i wzór sprawozdania z wykonania tego zadania.
ROZPORZĄDZENIEMINISTRA GOSPODARKI, PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1 z dnia 29 października 2003 r.w sprawie wzoru oferty realizacji zadania publicznego, ramowego wzoru umowy o wykonanie zadania publicznego i wzoru sprawozdania z wykonania tego zadania
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
..................................... ....................
(pieczęć organizacji pozarządowej* (data i miejsce
/podmiotu*/jednostki organizacyjnej) złożenia oferty)
ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ*/ PODMIOTU*/JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ*
składana na podstawie przepisów działu II
rozdziału 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r.
o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie
(Dz. U. Nr 96, poz. 873)
REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO
......................................
(nazwa zadania)
w okresie od ............ do ............
W FORMIE
POWIERZENIA WYKONYWANIA ZADANIA*
WSPIERANIA WYKONANIA ZADANIA*
PRZEZ
..............................
(nazwa organu zlecającego)
WRAZ Z
WNIOSKIEM O PRZYZNANIE DOTACJI ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH
W KWOCIE .................
I. Dane na temat organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/
jednostki organizacyjnej*
1) pełna nazwa ................................................
2) forma prawna ...............................................
3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze ...
............................................................
4) NIP ......................... REGON ........................
5) data wpisu lub rejestracji .................................
6) inne dane ewidencyjne ......................................
7) dokładny adres: miejscowość .............. ul. .............
gmina ....................... powiat .......................
województwo ................................................
8) tel. ............................ fax ......................
e-mail: ..................... http:// ......................
9) nazwa banku i numer rachunku ...............................
............................................................
10) nazwiska i imiona oraz funkcje*/ stanowiska* osób statutowo
upoważnionych do reprezentowania organizacji pozarządowej*/
podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*/ w kontaktach zewnętrznych
i posiadających zdolność do podejmowania zobowiązań finansowych
w imieniu organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki
organizacyjnej */(zawierania umów)
...............................................................
...............................................................
11) nazwa, adres i telefon kontaktowy placówki bezpośrednio
wykonującej zadanie, na które organizacja ubiega się o
uzyskanie dotacji
...............................................................
12) osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień
dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz nr telefonu
kontaktowego) .................................................
13) cele statutowe (przedmiot działalności statutowej):
14) zakres prowadzonej działalności statutowej:
| a) działalność nieodpłatna b) działalność odpłatna |
15) jeżeli organizacja pozarządowa*/ podmiot*/ jednostka
organizacyjna*/ prowadzi działalność gospodarczą:
a) numer wpisu do rejestru przedsiębiorców,
b) przedmiot działalności gospodarczej
II. Opis zadania
1. Nazwa zadania
2. Miejsce wykonywania zadania
3. Szczegółowy zakres rzeczowy zadania
4. Cel zadania oraz rodzaj działań przy realizacji zadania
5. Deklaracja pobierania lub niepobierania wynagrodzenia od
beneficjentów*/adresatów*
6. Opis kolejnych działań planowanych przy realizacji zadania
7. Liczbowe określenia skali działań podejmowanych przy
realizacji zadania (należy użyć miar adekwatnych dla danego
zadania, np. liczba podopiecznych, liczba indywidualnych
świadczeń udzielonych tygodniowo/miesięcznie)
8. Zakładane rezultaty realizacji zadania
III. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania
Całkowity koszt (w zł) [ ]
w tym wnioskowana wielkość dotacji (w zł) [ ]
w tym wielkość środków własnych (w zł) [ ]
Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów
| Lp. | Rodzaj kosztów i sposób ich kalkulacji | Koszt (w zł) | W tym z wnioskowanej dotacji (w zł) | W tym ze środków własnych (w zł)* |
| Ogółem | ||||
Kosztorys ze względu na źródło finansowania
| Źródło finansowania | zł | % |
| Wnioskowana kwota dotacji | ||
| Środki własne | ||
| Wpłaty i opłaty uczestników projektu - z jakiego tytułu? | ||
| Sponsorzy publiczni - podać nazwę. Na jakiej podstawie przyznali lub zapewnili środki finansowe? | ||
| Sponsorzy prywatni - podać nazwę. Na jakiej podstawie przyznali lub zapewnili środki finansowe? | ||
| Ogółem | 100% |
Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
Pozafinansowy wkład własny w realizację zadania (np.
świadczenia wolontariuszy)
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
IV. Inne wybrane informacje dotyczące zadania
1. Partnerzy biorący udział w realizacji zadania (ze
szczególnym uwzględnieniem organów administracji publicznej)
2. Posiadane zasoby kadrowe - konieczne z punktu widzenia
realizacji zadania
| Ogólna liczba osób pracujących przy realizacji zadania (w przeliczeniu na pełne etaty): [ ], w tym wolontariusze (w przeliczeniu na pełne etaty): [ ] Inne informacje o zasobach kadrowych, w tym o kwalifikacjach osób zatrudnionych przy realizacji zadania oraz o kwalifikacjach wolontariuszy |
3. Posiadane rodzaje zasobów rzeczowych [lokalowe, sprzętowe -
wraz z informacją o stanie technicznym, inne] - ważne z punktu
widzenia realizacji zadania
4. Koszty korzystania z zasobów, o których mowa w pkt 3 [z
podziałem na rodzaje zasobów]
5. Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań podobnego
rodzaju
6. Informacje na temat dotychczasowych zadań realizowanych we
współpracy z administracją publiczną
7. Dodatkowe uwagi lub informacje wnioskodawcy
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
Oświadczam(-my), że:
1) proponowane zadanie w całości mieści się w zakresie
działalności statutowej naszej organizacji pozarządowej*/
podmiotu*/jednostki organizacyjnej*/,
2) proponowane zadanie jest zadaniem z zakresu, o którym mowa w
art. 4 ust. 1 pkt ........ ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r.
o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie,
3) organizacja pozarządowa*/ podmiot*/ jednostka
organizacyjna*/ jest związana(-ny) niniejszą ofertą przez
okres do dnia ...............................,
4) wszystkie podane w ofercie informacje są zgodne z aktualnym
stanem prawnym i faktycznym.
(pieczęć organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki
organizacyjnej*)
.....................................................
.....................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób
upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu
organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki
organizacyjnej*)
Załączniki i ewentualne referencje:
1. Aktualny odpis z rejestru (ważny do 3 miesięcy od daty
wystawienia).
2. Sprawozdanie merytoryczne i finansowe za ostatni rok.
3. .....................................................
4. .....................................................
5. .....................................................
Poświadczenie złożenia oferty
Adnotacje urzędowe (nie wypełniać)
* Niepotrzebne skreślić.
ZAŁĄCZNIK Nr 2
zawarta w dniu ............................... r.
w ...................................,
pomiędzy
..................., z siedzibą w ....................., zwanym
dalej "Zleceniodawcą", reprezentowanym przez ..................
...............................................................
a
...............................................................
organizacją pozarządową*/podmiotem*/jednostką organizacyjną*
z siedzibą w ..................., zwaną dalej "Zleceniobiorcą",
reprezentowaną przez: .........................................
§ 1. 1. Zleceniodawca zleca Zleceniobiorcy, zgodnie z
przepisami ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności
pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. Nr 96, poz. 873)
realizację zadania publicznego, określonego szczegółowo w
ofercie złożonej przez Zleceniobiorcę w dniu .................,
stanowiącej załącznik nr 1 do umowy, a Zleceniobiorca
zobowiązuje się wykonać zadanie w zakresie i na zasadach
określonych w niniejszej umowie.
2. Niniejsza umowa jest, w rozumieniu art. 16 ust. 1 ustawy
powołanej w ust. 1, umową o powierzenie zadania*/ o wsparcie
realizacji zadania*.
§ 2. 1. Zleceniodawca zobowiązuje się do przekazania na
realizację zadania dotacji w wysokości ........................
(słownie) ............................................ złotych.
2. Przyznane środki finansowe w wysokości ..................
(słownie) .....................................................
...............................................................
złotych zostaną przekazane na specjalnie w tym celu
wyodrębniony rachunek bankowy Zleceniobiorcy przeznaczony
wyłącznie do operacji związanych z realizacją zadania nr
rachunku .....................................................:
a) w ciągu 30 dni od daty podpisania umowy* lub
b) w następujący sposób:*
I transza w wysokości .......... słownie .................
do dnia .....................
II transza w wysokości .......... słownie .................
do dnia .....................
III transza w wysokości .......... słownie .................
do dnia .....................
IV transza w wysokości .......... słownie .................
do dnia .....................
§ 3. 1. Termin wykonania zadania ustala się od dnia
podpisania umowy do dnia ......................................
2. Zadanie zostanie wykonane zgodnie z harmonogramem
stanowiącym załącznik nr 2 do umowy.
§ 4. Zleceniobiorca jest zobowiązany do prowadzenia
wyodrębnionej dokumentacji finansowo-księgowej środków
finansowych otrzymanych na realizację zadania.
§ 5. Zleceniobiorca upoważnia ..............................
(nazwa podwykonawcy oraz siedziba)
do bezpośredniego wykonywania następującej części zadania: ....
...............................................................
(określenie części zadania)
§ 6. Zleceniobiorca zobowiązuje się do wykorzystania
przekazanych środków finansowych zgodnie z celem, na jaki je
uzyskał, i na warunkach określonych niniejszą umową. Dotyczy to
także ewentualnych przychodów uzyskanych przy realizacji umowy,
których nie można było przewidzieć przy kalkulowaniu wielkości
dotacji, oraz odsetek bankowych od przekazanych przez
Zleceniodawcę środków, które należy wykorzystać wyłącznie na
wykonanie zadania.
§ 7. 1. Zleceniodawca sprawuje kontrolę prawidłowości
wykonywania zadania przez Zleceniobiorcę, w tym wydatkowania
przekazanych mu środków finansowych.
2. W ramach kontroli, o której mowa w ust. 1, upoważnieni
pracownicy Zleceniodawcy mogą badać dokumenty i inne nośniki
informacji, które mają lub mogą mieć znaczenie dla oceny
prawidłowości wykonywania zadania, oraz żądać udzielenia ustnie
lub na piśmie informacji dotyczących wykonania zadania.
Zleceniobiorca na żądanie kontrolującego jest zobowiązany
dostarczyć lub udostępnić dokumenty i inne nośniki informacji
oraz udzielić wyjaśnień i informacji w terminie określonym
przez kontrolującego.
3. Zleceniodawca może żądać częściowych, miesięcznych*/
kwartalnych* sprawozdań z wykonywania zadania według wzoru
stanowiącego załącznik nr 3 do rozporządzenia Ministra
Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 29 października
2003 r. w sprawie wzoru oferty realizacji zadania publicznego,
ramowego wzoru umowy o wykonanie zadania publicznego i wzoru
sprawozdania z wykonania tego zadania (Dz. U. Nr 193, poz.
1891). Sprawozdanie powinno zostać dostarczone w terminie
......................... dni.
§ 8. 1. Sprawozdanie końcowe z wykonania zadania powinno
zostać sporządzone przez Zleceniobiorcę na formularzu zgodnym z
załącznikiem nr 3 do rozporządzenia wymienionego w § 7 ust. 3.
2. W przypadku umów o powierzenie*/wsparcie* wykonania
zadania, zawartych na okres dłuższy niż rok sprawozdanie
częściowe z wykonania zadania powinno zostać sporządzone przez
Zleceniobiorcę na formularzu przekazanym przez Zleceniodawcę i
dostarczone w terminie 30 dni po upływie roku budżetowego.
§ 9. Przyznane środki finansowe, określone w § 2 ust. 1,
Zleceniobiorca jest zobowiązany wykorzystać do dnia ......... .
Środki finansowe niewykorzystane do tego terminu Zleceniobiorca
jest zobowiązany zwrócić w terminie do dnia ...................
na rachunek bankowy Zleceniodawcy nr ..........................
§ 10. Do zamówień na dostawy oraz usługi i roboty budowlane
opłacanych ze środków pochodzących z dotacji Zleceniobiorca
stosuje przepisy o zamówieniach publicznych.
§ 11. Umowa może być rozwiązana na mocy porozumienia Stron w
przypadku wystąpienia okoliczności, za które Strony nie ponoszą
odpowiedzialności, a które uniemożliwiają wykonywanie umowy.
§ 12. W przypadku rozwiązania umowy skutki finansowe i
ewentualny zwrot środków finansowych Strony określą w
sporządzonym protokole.
§ 13. Umowa może być rozwiązana przez Zleceniodawcę ze
skutkiem natychmiastowym w przypadku wykorzystywania udzielonej
dotacji niezgodnie z przeznaczeniem, nieterminowego oraz
nienależytego wykonywania umowy, w tym w szczególności
zmniejszenia zakresu rzeczowego realizowanego zadania,
stwierdzonego na podstawie wyników kontroli oraz oceny
realizacji wniosków i zaleceń pokontrolnych. Rozwiązując umowę,
Zleceniodawca określi kwotę dotacji wykorzystanej niezgodnie z
przeznaczeniem, wraz z ustawowymi odsetkami naliczanymi od dnia
przekazania dotacji z budżetu państwa, termin jej zwrotu oraz
nazwę i numer konta, na które należy dokonać wpłaty.
§ 14. Wykonanie umowy nastąpi z chwilą zaakceptowania przez
Zleceniodawcę sprawozdania, o którym mowa w § 8 ust. 1.
§ 15. Wszelkie zmiany umowy wymagają zachowania formy
pisemnej pod rygorem nieważności.
§ 16. W zakresie nieuregulowanym umową stosuje się przepisy
Kodeksu cywilnego oraz ustawy z dnia 26 listopada 1998 r. o
finansach publicznych (Dz. U. z 2003 r. Nr 15, poz. 148, ze
zm.). Zleceniobiorca oświadcza, że znane są mu obowiązki
wynikające z przepisów prawa, w szczególności ustawy powołanej
w § 1 ust. 1.
§ 17. Ewentualne spory powstałe w związku z zawarciem i
wykonywaniem niniejszej umowy Strony poddadzą rozstrzygnięciu
właściwego, ze względu na siedzibę Zleceniodawcy, sądu
powszechnego.
§ 18. Umowa niniejsza została sporządzona w dwóch
jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron.
Zleceniobiorca: Zleceniodawca:
...................... ....................
* Niepotrzebne skreślić.
ZAŁĄCZNIKI:
1) oferta realizacji zadania publicznego złożona według wzoru
określonego w załączniku nr 1 do rozporządzenia Ministra
Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 29
października 2003 r. w sprawie wzoru oferty realizacji
zadania publicznego, ramowego wzoru umowy o wykonanie
zadania publicznego i wzoru sprawozdania z wykonania tego
zadania,
2) harmonogram realizacji zadania,
3) oświadczenie Zleceniobiorcy o zgodności odpisu z rejestru ze
stanem prawnym i faktycznym w dniu podpisania umowy.
ZAŁĄCZNIK Nr 3
z wykonania zadania publicznego
......................
(nazwa zadania)
w okresie od ........... do ............,
określonego w umowie nr ..............,
zawartej w dniu .................., pomiędzy
............................. a ............................
(nazwa organu zlecającego) (nazwa organizacji
pozarządowej*/podmiotu*/
jednostki organizacyjnej*)
Data złożenia sprawozdania: .....................
Część I. Informacje ogólne
1. W jakim stopniu planowane cele zostały zrealizowane
2. Opis wykonania zadania (działań lub efektów zawartych w
ofercie organizacji pozarządowej*/podmiotu*/jednostki
organizacyjnej* i w umowie)2
3. Informacje o beneficjentach*/adresatach* zadania
(liczebność, charakterystyka ze względu na istotne dla
realizacji zadania cechy, np. wiek, płeć, miejsce zamieszkania,
status materialny)
4. Wymierne rezultaty realizacji zadania (odpowiednio do oferty
organizacji pozarządowej*/podmiotu*/jednostki organizacyjnej*)
5. Rola partnerów w realizacji zadania (ze szczególnym
uwzględnieniem organów administracji publicznej)
Część II. Sprawozdanie z wykonania wydatków
A. Informacja o wydatkach poniesionych przy wykonaniu zadania
Całkowity koszt w okresie sprawozdawczym (w zł) [ ],
w tym koszty pokryte z uzyskanej dotacji (w zł) [ ],
w tym środki własne (w porównaniu z ofertą) [ ( ) ]
1. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów (w zł)
| Lp. | Rodzaj kosztów i sposób ich kalkulacji | Całość zadania | Poprzednie okresy sprawozdawcze (narastająco) | Bieżący okres sprawozdawczy | |||
| koszt całkowity | w tym z dotacji | koszt całkowity | w tym z dotacji | koszt całkowity | w tym z dotacji | ||
| Łącznie | |||||||
2. Kosztorys ze względu na źródło finansowania
| Źródło finansowania | Całość zadania | Poprzednie okresy sprawozdawcze (narastająco) | Bieżący okres sprawozdawczy | |||
| zł | % | zł | % | zł | % | |
| Koszty pokryte z dotacji | ||||||
| Środki własne | ||||||
| Wpłaty i opłaty uczestników projektu - z jakiego tytułu? | ||||||
| Sponsorzy publiczni -podać nazwę. Na jakiej podstawie? | ||||||
| Sponsorzy prywatni -podać nazwę. Na podstawie jakiego stosunku prawnego? | ||||||
| Ogółem: | 100% | 100% | 100% | |||
Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie realizacji budżetu:
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
B. Zestawienie faktur (rachunków)3
| Lp. | Numer dokumentu księgowego | Numer pozycji kosztorysu | Data | Nazwa wydatku | Kwota (zł) | W tym ze środków pochodzących z dotacji (zł) |
| Łącznie | ||||||
C. Podsumowanie realizacji budżetu
Kwota dotacji określona w umowie [ ]
Dotychczas przekazana łączna kwota dotacji [ ]
Dotychczas poniesione łączne wydatki pokrywane z dotacji [ ]
Uwagi dotyczące wzajemnych zobowiązań4
Część III. Dodatkowe informacje
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
Załączniki:5
1. ............................................................
2. ............................................................
3. ............................................................
4. ............................................................
5. ............................................................
Oświadczam(-my), że:
1) od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny
organizacji pozarządowej*/podmiotu*/jednostki organizacyjnej*,
2) wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są
zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym,
3) zamówienia na dostawy, usługi i roboty budowlane za środki
finansowe uzyskane w ramach umowy zostały dokonane zgodnie z
przepisami ustawy o zamówieniach publicznych.
(pieczęć organizacji pozarządowej*/podmiotu*/jednostki
organizacyjnej*)
.........................................................
.........................................................
.........................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych
do składania oświadczeń woli w imieniu organizacji
pozarządowej*/podmiotu*/jednostki organizacyjnej*)
Poświadczenie złożenia sprawozdania
Adnotacje urzędowe (nie wypełniać)
* Niepotrzebne skreślić.
POUCZENIE
Sprawozdania składa się osobiście lub nadsyła listem poleconym
w przewidzianym w umowie terminie na adres organu zlecającego.
1 Sprawozdanie częściowe i końcowe sporządzać należy w okresach
określonych w umowie.
2 Opis musi zawierać szczegółową informację o zrealizowanych
działaniach zgodnie z ich układem zawartym w ofercie, która
była podstawą przygotowania umowy. W opisie konieczne jest
uwzględnienie wszystkich planowanych działań, zakres, w jakim
zostały zrealizowane, i wyjaśnienie ewentualnych odstępstw w
ich realizacji, zarówno jeśli idzie o ich zakres, jak i
harmonogram realizacji.
3 Do sprawozdania załączyć należy spis wszystkich faktur
(rachunków), które opłacone zostały w całości lub w części ze
środków pochodzących z dotacji. Spis zawierać powinien: nr
faktury (rachunku), datę jego wystawienia, wysokość
wydatkowanej kwoty i wskazanie, w jakiej części pokryta ona
została z dotacji, oraz rodzaj towaru lub zakupionej usługi.
Każda z faktur (rachunków) opłaconych z otrzymanej dotacji
powinna być opatrzona na odwrocie pieczęcią organizacji,
podmiotu lub jednostki organizacyjnej oraz zawierać
sporządzony w sposób trwały opis zawierający informacje: z
jakich środków wydatkowana kwota została pokryta oraz jakie
było przeznaczenie zakupionych towarów, usług lub innego
rodzaju opłaconej należności. Informacja ta powinna być
podpisana przez osobę odpowiedzialną za sprawy dotyczące
rozliczeń finansowych organizacji. Do sprawozdania nie
załącza się faktur (rachunków), które należy przechowywać
zgodnie z obowiązującymi przepisami i udostępniać podczas
przeprowadzanych czynności kontrolnych.
4 Wielkość kolejnej transzy dotacji lub ewentualna kwota
podlegająca zwrotowi na rzecz organu zlecającego po
zakończeniu zadania.
5 Do niniejszego sprawozdania załączyć należy dodatkowe
materiały mogące dokumentować działania faktyczne podjęte
przy realizacji zadania (np. listy uczestników projektu,
publikacje wydane w ramach projektu, raporty, wyniki
prowadzonych ewaluacji), jak również dokumentować konieczne
działania prawne (kopie umów, kopie dowodów przeprowadzenia
odpowiedniego postępowania w ramach zamówień publicznych).
| Identyfikator: | Dz.U.2003.193.1891 |
| Rodzaj: | rozporządzenie |
| Tytuł: | Wzór oferty realizacji zadania publicznego, ramowy wzór umowy o wykonanie zadania publicznego i wzór sprawozdania z wykonania tego zadania. |
| Data aktu: | 2003-10-29 |
| Data ogłoszenia: | 2003-11-18 |
| Data wejścia w życie: | 2003-12-03 |