Sposób przeprowadzania wywiadu środowiskowego, wzór kwestionariusza wywiadu oraz oświadczenia o stanie majątkowym wnioskodawcy i innych członków gospodarstwa domowego, a także wzór legitymacji pracownika upoważnionego do przeprowadzenia wywiadu.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA INFRASTRUKTURY

z dnia 27 grudnia 2001 r.

w sprawie sposobu przeprowadzania wywiadu środowiskowego, wzoru kwestionariusza wywiadu oraz oświadczenia o stanie majątkowym wnioskodawcy i innych członków gospodarstwa domowego, a także wzoru legitymacji pracownika upoważnionego do przeprowadzenia wywiadu.

Na podstawie art. 7 ust. 15 ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o dodatkach mieszkaniowych (Dz. U. Nr 71, poz. 734) zarządza się, co następuje:

§  1.

1. Wywiad przeprowadza się w miejscu zamieszkania wnioskodawcy.

2. Podczas wywiadu ustala się faktyczny stan majątkowy wnioskodawcy.

§ 2. Wywiad powinien być przeprowadzony w ciągu 14 dni od daty złożenia wniosku o przyznanie dodatku mieszkaniowego.

§ 3. Wzór kwestionariusza wywiadu stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia.

§ 4. Wywiad przeprowadza pracownik upoważniony przez wójta, burmistrza lub prezydenta miasta, na podstawie legitymacji, której wzór określa załącznik nr 2 do rozporządzenia.

§ 5. Podczas wywiadu pracownik, o którym mowa w § 4, może żądać od wnioskodawcy i innych członków gospodarstwa domowego złożenia oświadczenia o stanie majątkowym, którego wzór określa załącznik nr 3 do rozporządzenia.

§ 6. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2002 r.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

WZÓR

WYWIAD ŚRODOWISKOWY U WNIOSKODAWCY

Imię i nazwisko ............................................

Imiona rodziców, panieńskie nazwisko matki .................

............................................................

Dowód osobisty .............................................

Nr ewidencyjny PESEL lub data urodzenia ....................

Adres.......................................................

............................................................

Czy osoba korzystała z dodatku mieszkaniowego ...... TAK/NIE

Aktualna sytuacja:

a) dochodowa ...............................................

b) zawodowa (miejsce zatrudnienia) .........................

............................................................

c) zdrowotna ...............................................

............................................................

d) rodzinna ................................................

............................................................

.............................

(data i podpis wnioskodawcy)

Uwagi i wnioski pracownika przeprowadzającego wywiad .......

............................................................

............................................................

............................................................

....................................................

(data i podpis pracownika przeprowadzającego wywiad)

ZAŁĄCZNIK Nr  2

WZÓR LEGITYMACJI PRACOWNIKA

wzór

Legitymacja jest tekturowym dokumentem o wymiarach 148x103mm w kolorze jasnozielonym. Numer zamieszczony na stronie pierwszej legitymacji jest kolejnym numerem legitymacji w jednostce wydającej.

ZAŁĄCZNIK Nr  3

OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM

Ja .................... urodzona/y .........................

(imię i nazwisko)

oświadczam, że na stan majątkowy ^*) członków gospodarstwa

domowego składają się:

I. Mieszkanie:

- wielkość (w m²), charakter własności.

............................................................

............................................................

................ ,

II. Nieruchomości:

- dom (wielkość /w m²/)

............................................................

- lokal mieszkalny (wielkość /m²/) ....................... ,

- place, działki (powierzchnia w m²)

............................................................

............................................................

.................. ,

- gospodarstwo rolne (rodzaj, liczba hektarów, w tym

przeliczeniowych)

............................................................

............................................................

................. ,

III. Ruchomości:

- samochody (typ, rocznik, data nabycia, wartość szacunkowa)

............................................................

............................................................

............................................................

................. ,

- maszyny (rodzaj, wartość szacunkowa)

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

- inne ruchomości (rodzaj, wartość szacunkowa)

............................................................

............................................................

................. ,

- inne (rodzaj, wartość szacunkowa)

............................................................

............................................................

............................................................

IV. Posiadane zasoby:

- pieniężne (oszczędności, papiery wartościowe itp. - wysokość nominalna)

............................................................

............................................................

............................................................

- przedmioty wartościowe (wartość szacunkowa)

............................................................

............................................................

............................................................

V. Inne, dodatkowe informacje o stanie majątkowym:

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

Oświadczam, że znana jest mi treść art. 233 § l Kodeksu karnego

o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych lub zatajenie prawdy.

Miejscowość i data Podpis

....................... ................

^*) należy uwzględnić majątek objęty wspólnością ustawową oraz majątek odrębny

• Identyfikator: Dz.U.2001.156.1828
• Rodzaj: rozporządzenie
• Tytuł: Sposób przeprowadzania wywiadu środowiskowego, wzór kwestionariusza wywiadu oraz oświadczenia o stanie majątkowym wnioskodawcy i innych członków gospodarstwa domowego, a także wzór legitymacji pracownika upoważnionego do przeprowadzenia wywiadu.
• Data aktu: 2001-12-27
• Data ogłoszenia: 2001-12-31
• Data wejścia w życie: 2002-01-01