Określenie dowodów stanowiących podstawę przyznania i wypłaty zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA PRACY I POLITYKI SOCJALNEJ

z dnia 27 lipca 1999 r.

w sprawie określenia dowodów stanowiących podstawę przyznania i wypłaty zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa.

Na podstawie art. 59 ust. 15 oraz art. 61 ust. 3 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. Nr 60, poz. 636) zarządza się, co następuje:

§  1.

1. Dowodem do przyznania i wypłaty przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych zasiłku chorobowego ubezpieczonemu jest zaświadczenie płatnika składek:

1) wystawione na druku ZUS Z-3, którego wzór stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia - w przypadku ubezpieczonego będącego pracownikiem,

2) wystawione na druku ZUS Z-3a, którego wzór stanowi załącznik nr 2 do rozporządzenia - w przypadku ubezpieczonego nie będącego pracownikiem.

2. 1  Przepis ust. 1 stosuje się odpowiednio do przyznania i wypłaty przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych świadczenia rehabilitacyjnego, zasiłku macierzyńskiego, zasiłku w wysokości zasiłku macierzyńskiego i zasiłku opiekuńczego.

§ 2.   ²  (uchylony).

§ 3.  Dowodem do przyznania i wypłaty przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych zasiłku chorobowego za okres niezdolności do pracy przypadającej po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego jest:

1) zaświadczenie płatnika składek, o którym mowa w § 1,

2) 3  oświadczenie osoby występującej o zasiłek o zaprzestaniu i niepodjęciu działalności zarobkowej stanowiącej tytuł do objęcia obowiązkowo lub dobrowolnie ubezpieczeniem chorobowym albo zapewniającej prawo do świadczeń za okres niezdolności do pracy z powodu choroby, o nieustaleniu prawa do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy, zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, o niepodleganiu obowiązkowo ubezpieczeniu społecznemu rolników określonemu w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników.

§ 4.  Jeżeli zaświadczenie lekarskie o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby obejmuje okres, za który ubezpieczonemu przysługuje:

1) wynagrodzenie, a następnie zasiłek chorobowy wypłacany przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych,

2) zasiłek chorobowy wypłacany przez płatnika składek, a następnie zasiłek chorobowy wypłacany przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych

- płatnik składek, po wypłaceniu wynagrodzenia lub zasiłku chorobowego, przekazuje zaświadczenie lekarskie do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, pozostawiając w aktach potwierdzoną kopię tego zaświadczenia.

§ 5. Dowodem do przyznania i wypłaty zasiłku chorobowego za okres niezdolności do pracy orzeczonej za granicą jest przetłumaczone na język polski zaświadczenie zagranicznego zakładu leczniczego lub zagranicznego lekarza:

1) wystawione na blankiecie z nadrukiem określającym nazwę zagranicznego zakładu leczniczego lub imię i nazwisko zagranicznego lekarza, opatrzone datą wystawienia i podpisem,

2) określające początkową i końcową datę tej niezdolności.

§ 5a. 4  Przepisu § 5, w zakresie obowiązku przetłumaczenia na język polski, nie stosuje się do zaświadczeń wystawionych na terytorium państw członkowskich Unii Europejskiej, państw członkowskich Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - stron umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej, w językach urzędowych tych państw.

§ 6.  Wniosek w sprawie przyznania świadczenia rehabilitacyjnego składany jest na druku ZUS Np-7, którego wzór stanowi załącznik nr 4 do rozporządzenia.

§ 7. Dowodem do przyznania i wypłaty przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych świadczenia rehabilitacyjnego przysługującego za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego jest dodatkowo oświadczenie, o którym mowa w § 3 pkt 2.

§ 8-11. 5  (skreślone).

§ 12.   ⁶  Dowodem do przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego jest:

1) 7  zaświadczenie lekarskie stwierdzające przewidywaną datę porodu - za okres przed porodem, albo skrócony odpis aktu urodzenia dziecka - po porodzie,

2) zaświadczenie pracodawcy o okresie udzielonego urlopu macierzyńskiego - w razie wypłaty zasiłku macierzyńskiego przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych,

3) oświadczenie ubezpieczonej o urodzeniu pierwszego lub kolejnego dziecka.

§  13. ⁸

1.  Przyznanie i wypłata zasiłku macierzyńskiego z tytułu urodzenia dziecka podczas pobytu za granicą następuje na podstawie zaświadczenia zagranicznego zakładu leczniczego lub zagranicznego lekarza stwierdzającego przewidywaną datę porodu spełniającego warunki określone w § 5 pkt 1 - za okres przed porodem, albo na podstawie skróconego odpisu aktu urodzenia dziecka - po porodzie.

2. Przy ustalaniu okresu zasiłku macierzyńskiego stosuje się odpowiednio § 12 pkt 2 i 3.

§  14.

1. Przyznanie i wypłata zasiłku macierzyńskiego po ustaniu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli ubezpieczenie to ustało w okresie ciąży z powodu ogłoszenia upadłości lub likwidacji pracodawcy, następuje na podstawie:

1) zaświadczenia lekarskiego stwierdzającego stan ciąży w okresie zatrudnienia,

2) świadectwa pracy lub innego dokumentu potwierdzającego rozwiązanie stosunku pracy z powodu ogłoszenia upadłości lub likwidacji pracodawcy,

3) 9  skróconego odpisu aktu urodzenia dziecka.

2.  Dowodami do przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego po ustaniu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli ubezpieczenie to ustało w wyniku rozwiązania stosunku pracy z naruszeniem przepisów prawa, są:

1) zaświadczenie lekarskie stwierdzające stan ciąży w okresie zatrudnienia,

2) prawomocne orzeczenie sądu o rozwiązaniu stosunku pracy z naruszeniem przepisów prawa,

3) 10  skrócony odpis aktu urodzenia dziecka.

§ 15.   ¹¹  Do przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego po ustaniu ubezpieczenia chorobowego, w przypadku gdy umowa o pracę została przedłużona do dnia porodu, poza dowodami określonymi w § 12, wymagane jest świadectwo pracy lub inny dokument stwierdzający rodzaj zawartej umowy o pracę i datę rozwiązania stosunku pracy.

§ 16.   ¹²

1.  Przyznanie i wypłata zasiłku macierzyńskiego z tytułu przyjęcia dziecka na wychowanie następuje na podstawie oświadczenia o dacie przyjęcia dziecka na wychowanie oraz na podstawie zaświadczenia sądu opiekuńczego o wystąpieniu do sądu o:

1) przysposobienie dziecka,

2) przyjęcie dziecka na wychowanie w ramach rodziny zastępczej

- zawierającego informację o dacie urodzenia dziecka.

2. W przypadku wypłaty zasiłku macierzyńskiego przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych wymagane jest dodatkowo zaświadczenie pracodawcy o okresie udzielonego urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego.

§ 17. 13  Przyznanie i wypłata zasiłku w wysokości zasiłku macierzyńskiego przysługującego w razie rozwiązania z pracownicą umowy o pracę w okresie ciąży z powodu ogłoszenia upadłości lub likwidacji pracodawcy i niemożności zapewnienia innego zatrudnienia następuje na podstawie:

1) zaświadczenia lekarskiego stwierdzającego stan ciąży w okresie zatrudnienia,

2) świadectwa pracy lub innego dokumentu potwierdzającego rozwiązanie stosunku pracy z powodu ogłoszenia upadłości lub likwidacji pracodawcy,

3) zaświadczenia powiatowego urzędu pracy o braku propozycji innego zatrudnienia.

Datę urodzenia dziecka dokumentuje się skróconym odpisem aktu urodzenia dziecka.

§ 17a. 14  Skrócenie okresu pobierania zasiłku macierzyńskiego przez matkę dziecka następuje na jej pisemny wniosek, po przedłożeniu dokumentów, o których mowa w § 17b ust. 1 pkt 2.

§ 17b.   ¹⁵

1.  Przyznanie i wypłata zasiłku macierzyńskiego ojcu dziecka, w przypadku skrócenia przez matkę dziecka okresu pobierania zasiłku macierzyńskiego, następuje na podstawie:

1) skróconego odpisu aktu urodzenia dziecka,

2) zaświadczenia o okresie pobierania zasiłku macierzyńskiego przez matkę dziecka oraz o okresie przysługującego jej zasiłku macierzyńskiego, wystawionego przez płatnika zasiłku, a także w przypadku:

a) ubezpieczonego będącego pracownikiem - zaświadczenia pracodawcy o okresie udzielonego urlopu macierzyńskiego,

b) ubezpieczonego prowadzącego działalność pozarolniczą - oświadczenia ojca dziecka o przerwaniu tej działalności,

c) pozostałych ubezpieczonych - zaświadczenia o przerwaniu działalności zarobkowej.

2. Przyznanie i wypłata zasiłku macierzyńskiego przysługującego ubezpieczonemu ojcu dziecka lub innemu ubezpieczonemu członkowi najbliższej rodziny w razie śmierci ubezpieczonej lub porzucenia przez nią dziecka następuje na podstawie dowodów określonych w ust. 1, a w przypadku porzucenia dziecka przez ubezpieczoną matkę dziecka - dodatkowo na podstawie oświadczenia o porzuceniu dziecka.

§ 18. 16  Przyznanie i wypłata zasiłku opiekuńczego następuje po złożeniu przez ubezpieczonego wniosku według wzoru stanowiącego załącznik nr 5 do rozporządzenia.

§ 19.  Dowodem do przyznania i wypłaty zasiłku opiekuńczego z tytułu sprawowania opieki podczas pobytu za granicą jest zaświadczenie zagranicznego zakładu leczniczego lub zagranicznego lekarza, spełniające warunki określone w § 5.

§ 20. 17  Dowodami do przyznania i wypłaty zasiłku opiekuńczego z powodu konieczności sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem w wieku do lat 8 jest:

1) oświadczenie ubezpieczonego - w razie nieprzewidzianego zamknięcia żłobka, przedszkola lub szkoły, do których dziecko uczęszcza,

2) decyzja właściwego inspektora sanitarnego, wydana na podstawie odrębnych przepisów - w przypadku izolacji dziecka z powodu podejrzenia o nosicielstwo zarazków choroby zakaźnej,

3) zaświadczenie wystawione przez lekarza, lekarza stomatologa, starszego felczera lub felczera, upoważnionego do wystawiania zaświadczeń lekarskich na podstawie przepisów o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, na zwykłym druku - w przypadku:

a) 18  porodu lub choroby małżonka ubezpieczonego, stale opiekującego się dzieckiem, jeżeli poród lub choroba uniemożliwia temu małżonkowi sprawowanie opieki,

b) pobytu małżonka, stale opiekującego się dzieckiem, w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej.

§ 21. 19  W celu uzyskania zasiłku opiekuńczego pozostawanie z chorym członkiem rodziny we wspólnym gospodarstwie domowym ubezpieczony dokumentuje oświadczeniem.

§ 22.  Wypłata:

1) świadczenia rehabilitacyjnego,

2) zasiłku chorobowego:

a) gdy wypłaty dokonuje się w dwóch lub więcej ratach na podstawie jednego zaświadczenia lekarskiego,

b) z tytułu choroby ubezpieczonego podczas pobytu za granicą,

3) zasiłku macierzyńskiego,

4) zasiłku w wysokości zasiłku macierzyńskiego,

5) zasiłku opiekuńczego z tytułu sprawowania opieki:

a) 20  nad dzieckiem w wieku do lat 8,

b) w czasie pobytu za granicą,

następuje na podstawie asygnaty zastępczej na druku ZUS Z-7, którego wzór stanowi załącznik nr 6 do rozporządzenia.

§ 23. Wypłata zasiłków jest ewidencjonowana w karcie zasiłkowej na druku ZUS Z-17, którego wzór stanowi załącznik nr 7 do rozporządzenia. Ewidencja ta może być prowadzona również w formie zapisu elektronicznego.

§ 24. Zasiłki wypłaca się na podstawie listy wypłat wynagrodzeń lub listy płatniczej sporządzonej na druku ZUS Z-19, której wzór stanowi załącznik nr 8 do rozporządzenia.

§ 25. Traci moc rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 20 stycznia 1999 r. w sprawie dowodów stanowiących podstawę wypłaty zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. Nr 9, poz. 81).

§ 26. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 września 1999 r.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr 1 ²¹

ZUS Z-3

WZÓR

ZAŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK

wzór

POUCZENIE

Podstawa prawna: ustawa z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2005 r. Nr 31, poz. 267) oraz ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. Nr 199, poz. 1673, z późn. zm.).

Do pkt 2 zaświadczenia

Wypełnia się tylko w przypadku, gdy okres ubezpieczenia chorobowego podany w pkt 2 poprzedzający okres niezdolności do pracy jest krótszy niż 30 dni oraz jeżeli nie zachodzą okoliczności dające prawo do zasiłku chorobowego niezależnie od okresu ubezpieczenia.

Do 30-dniowego okresu nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego wlicza się poprzednie okresy ubezpieczenia chorobowego, jeżeli przerwa między nimi nie przekroczyła 30 dni lub była spowodowana urlopem bezpłatnym, urlopem wychowawczym albo odbywaniem czynnej służby wojskowej przez żołnierza niezawodowego. Trzydziestodniowy okres wyczekiwania na prawo do zasiłku chorobowego nie obowiązuje:

- absolwentów szkół oraz szkół wyższych, którzy zostali objęci ubezpieczeniem chorobowym w ciągu 90 dni od dnia ukończenia szkoły lub uzyskania dyplomu ukończenia studiów wyższych,

- osób, których niezdolność do pracy została spowodowana chorobą zawodową, wypadkiem przy pracy, w drodze do pracy lub z pracy,

- ubezpieczonych obowiązkowo, którzy mają wcześniejszy co najmniej 10-letni okres obowiązkowego ubezpieczenia chorobowego (również ubezpieczenia społecznego przed 1 stycznia 1999 r.),

- posłów i senatorów, którzy przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od ukończenia kadencji.

Okoliczności wyłączające obowiązek wyczekiwania należy udokumentować.

Do pkt 3 zaświadczenia

W celu ustalenia minimalnej podstawy wymiaru zasiłku należy podać okresy podlegania ubezpieczeniu społecznemu i okresy, za które opłacone zostały składki na ubezpieczenie emerytalne, niezależnie od występujących między tymi okresami przerw, z wyłączeniem okresów zatrudnienia na podstawie umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego. Jeżeli okres zatrudnienia u aktualnego płatnika składek podany w pkt 1 jest krótszy niż dwa lata, należy podać informacje o poprzednich okresach ubezpieczenia. Nie jest wymagane udokumentowanie poprzednich okresów ubezpieczenia, jeżeli okres zatrudnienia u aktualnego płatnika jest dłuższy niż dwa lata.

Do pkt 4 zaświadczenia

Wypłaty świadczeń z tytułu wypadku przy pracy albo wypadku w drodze do pracy lub z pracy ZUS dokonuje po uprzednim uznaniu zdarzenia za taki wypadek, należy zatem dołączyć niezbędne dokumenty. W przypadku choroby zawodowej należy dołączyć decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej i zaświadczenie lekarza stwierdzające, że niezdolność do pracy jest spowodowana chorobą zawodową.

Do pkt 6 zaświadczenia

Jeżeli w poprzednim roku kalendarzowym wypłacone było wynagrodzenie za okres wliczany do jednego okresu zasiłkowego, należy podać również okresy wypłaty wynagrodzenia w poprzednim roku.

Do pkt 7 zaświadczenia

Do jednego okresu zasiłkowego wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy oraz okresy przedzielone przerwą, o ile przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy spowodowanej tą samą chorobą lub przyczyną nie przekraczała 60 dni.

W przypadku gdy na podstawie art. 177 § 3 Kodeksu pracy umowa o pracę została przedłużona do dnia porodu, a płatnik składek byłby zobowiązany do wypłaty zasiłku macierzyńskiego tylko za jeden dzień, wypłaty zasiłku za cały okres dokonuje ZUS.

Do pkt 9 zaświadczenia

Liczbę ubezpieczonych ustala się według stanu na dzień 30 listopada poprzedniego roku kalendarzowego, a w stosunku do płatników składek, którzy na ten dzień nie zgłaszali nikogo do ubezpieczenia chorobowego - według stanu na pierwszy miesiąc, w którym dokonali takiego zgłoszenia.

Do pkt 10-13 zaświadczenia

Należy podać wyłącznie składniki wynagrodzenia uwzględniane przy obliczaniu podstawy wymiaru zasiłku. Nie należy podawać składników, które zgodnie z przepisami o wynagradzaniu, nie ulegają pomniejszeniu za okres pobierania zasiłku.

W tabelach zamieszczonych w pkt 11-13 kolumny dotyczące liczby dni, które pracownik przepracował lub był obowiązany przepracować, należy wypełniać tylko wówczas, gdy składnik wynagrodzenia odpowiednio kwartalny, roczny lub za inne okresy jest składnikiem pomniejszanym proporcjonalnie za okresy pobierania zasiłku.

Wynagrodzenie za urlop wypoczynkowy traktuje się na równi z wynagrodzeniem za pracę.

W tabelach należy podać kwoty składników wynagrodzenia niepomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne.

Pomniejszenia tego dokona ZUS, obliczając podstawę wymiaru zasiłku.

Do pkt 10 zaświadczenia

Należy podać wynagrodzenie za okres 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających miesiąc, w którym powstała niezdolność do pracy.

Jeżeli pracownik otrzymuje wynagrodzenie zasadnicze lub inne składniki miesięczne w stałej wysokości, w rubryce 6. tabeli należy podać je w pełnej kwocie określonej w umowie o pracę lub innym akcie nawiązującym stosunek pracy.

Jeżeli w miesiącu, z którego wynagrodzenie jest uwzględniane przy ustalaniu podstawy wymiaru zasiłku, przychód pracownika przekroczył roczną podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe, należy obliczyć średni wskaźnik potrąconej pracownikowi za ten miesiąc składki na ubezpieczenia społeczne w następujący sposób:

kwota potrąconej składki x 100

-------------------------------

przychód stanowiący podstawę wymiaru składek

Jeżeli pracownik otrzymuje wynagrodzenie zmienne:

- w rubryce 7. tabeli należy podać wynagrodzenie zasadnicze i inne składniki wynagrodzenia, które są pomniejszane proporcjonalnie za okres pobierania zasiłku i w związku z tym w podstawie wymiaru zasiłku uwzględniane będą po uprzednim uzupełnieniu przez ZUS,

- w rubryce 8. tabeli należy podać składniki wynagrodzenia, które są zmniejszane za okres pobierania zasiłku w inny sposób niż proporcjonalnie i w związku z tym w podstawie wymiaru zasiłku uwzględniane są w kwocie faktycznie wypłaconej bez uzupełniania np. wynagrodzenie za pracę w godzinach nadliczbowych wraz z dopłatami.

Do pkt 14 zaświadczenia

Składniki wynagrodzenia przysługujące do określonego terminu uwzględnia się w podstawie wymiaru zasiłku przysługującego tylko do tego terminu. W związku z tym w tabelach nie należy podawać składników przyznanych do określonego terminu, jeżeli zasiłek przysługuje za okres po upływie tego terminu. Jeżeli okres, do którego składnik jest przyznany, nie upłynął przed rozpoczęciem niezdolności do pracy, należy podać okres, do którego składnik przysługuje, oraz jego kwotę.

Wynagrodzenie z tytułu wykonywania umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub innej umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia albo umowy o dzieło, zawartej po dniu 13 stycznia 2000 r. z pracodawcą, z którym osoba ta pozostaje w stosunku pracy lub jeżeli w ramach takiej umowy wykonuje pracę na rzecz pracodawcy, należy podać jako składnik przysługujący do określonego terminu. Jeżeli z pracownikiem zawarta jest taka umowa, a okres, na który jest zawarta, nie upłynął przed rozpoczęciem niezdolności do pracy, należy podać okres, na jaki umowa została zawarta, oraz przychód osiągnięty z tytułu wykonywania tej umowy, w rozbiciu na poszczególne miesiące, z których wynagrodzenie przyjmowane jest do ustalenia podstawy wymiaru zasiłku.

Do pkt 15 zaświadczenia

Podstawy wymiaru zasiłku nie ustala się na nowo, jeżeli między okresami pobierania zasiłków tego samego rodzaju, jak i innego rodzaju nie było przerwy albo przerwa była krótsza niż 3 miesiące kalendarzowe. Jeżeli w związku z tym w tabelach zostało podane wynagrodzenie z innego okresu niż 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających powstanie niezdolności do pracy, należy podać dodatkowo poprzedni(e) okres(y) pobierania zasiłku.

W razie zmiany wymiaru czasu pracy należy podać, od kiedy nastąpiła zmiana wymiaru czasu pracy, a w tabeli należy podać wynagrodzenie ustalone dla nowego wymiaru czasu pracy. Wynagrodzenie określone dla nowego wymiaru czasu pracy należy podawać również w przypadku, gdy pomiędzy okresami pobierania zasiłków zarówno tego samego rodzaju, jak i innego rodzaju nie było przerwy albo przerwa była krótsza niż 3 miesiące kalendarzowe.

Uwaga: W przypadku nieprzerwanej niezdolności do pracy kolejne zaświadczenia lekarskie przesyła się do oddziału ZUS bez konieczności ponownego składania zaświadczenia płatnika składek. Należy jednak podać datę dostarczenia zaświadczenia lekarskiego płatnikowi składek przez ubezpieczonego oraz informację, czy tytuł ubezpieczenia, jak również ubezpieczenie chorobowe lub wypadkowe trwa nadal, poświadczając te informacje pieczątką i podpisem.

ZAŁĄCZNIK Nr 2 ²²

ZUS Z-3a

WZÓR

ZAŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK

wzór

POUCZENIE

Podstawa prawna: ustawa z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2005 r. Nr 31, poz. 267) oraz ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. Nr 199, poz. 1673, z późn. zm.).

Do pkt 1 zaświadczenia

Należy zaznaczyć odpowiedni tytuł ubezpieczenia społecznego.

Do pkt 2 i 3 zaświadczenia

Należy wpisać datę początku i końca trwania ubezpieczenia (dzień, miesiąc, rok). W przypadku gdy ubezpieczenie trwa nadal, wpisuje się tylko datę początkową.

Do pkt 4 zaświadczenia

Osoby, o których mowa w pkt 1 ppkt 2, nabywają prawo do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia chorobowego po upływie 30 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego, a osoby, o których mowa w pkt 1 ppkt 1, 3-6 - po upływie 180 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego.

Pkt 4 wypełnia się tylko w przypadku, gdy okres ubezpieczenia chorobowego podany w pkt 2 poprzedzający okres niezdolności do pracy jest krótszy niż odpowiednio 30 albo 180 dni oraz jeżeli nie zachodzą okoliczności dające prawo do zasiłku chorobowego niezależnie od okresu ubezpieczenia.

Do 30- i 180-dniowego okresu ubezpieczenia chorobowego wlicza się poprzednie okresy ubezpieczenia chorobowego, jeżeli przerwa między nimi nie przekroczyła 30 dni lub była spowodowana urlopem bezpłatnym, urlopem wychowawczym albo odbywaniem czynnej służby wojskowej przez żołnierza niezawodowego. Do okresu ubezpieczenia chorobowego wlicza się również okresy ubezpieczenia społecznego przed dniem 1 stycznia 1999 r. Warunek posiadania okresu ubezpieczenia chorobowego nie obowiązuje:

- absolwentów szkół oraz szkół wyższych, którzy zostali objęci ubezpieczeniem chorobowym w ciągu 90 dni od dnia ukończenia szkoły lub uzyskania dyplomu ukończenia studiów wyższych,

- osób, których niezdolność do pracy została spowodowana chorobą zawodową, wypadkiem przy pracy, w drodze do pracy lub z pracy,

- ubezpieczonych obowiązkowo, którzy mają wcześniejszy co najmniej 10-letni okres obowiązkowego ubezpieczenia chorobowego, w tym również ubezpieczenia społecznego przed dniem 1 stycznia 1999 r. (dotyczy to wyłącznie członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych i spółdzielni kółek rolniczych oraz osób odbywających służbę zastępczą),

- posłów i senatorów, którzy przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od ukończenia kadencji.

Okoliczności wyłączające obowiązek posiadania 30- lub 180-dniowego okresu ubezpieczenia chorobowego należy udokumentować.

Do pkt 5 zaświadczenia

Jeżeli w poprzednim roku kalendarzowym było wypłacone wynagrodzenie za okres wliczany do jednego okresu zasiłkowego, należy podać również okresy, za które wypłacono wynagrodzenie w poprzednim roku.

Do pkt 6 i 7 zaświadczenia

Do jednego okresu zasiłkowego wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy oraz okresy przedzielone przerwą, o ile przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy spowodowanej tą samą chorobą lub przyczyną nie przekraczała 60 dni.

Do pkt 8 zaświadczenia

Wypłaty świadczeń z tytułu wypadku przy pracy albo wypadku w drodze do pracy lub z pracy ZUS dokonuje po uprzednim uznaniu zdarzenia za taki wypadek, należy zatem dołączyć niezbędne dokumenty. W przypadku choroby zawodowej należy dołączyć decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej i zaświadczenie lekarza stwierdzające, że niezdolność do pracy jest spowodowana chorobą zawodową.

Do pkt 11 zaświadczenia

Liczbę ubezpieczonych ustala się według stanu na dzień 30 listopada poprzedniego roku kalendarzowego, a w stosunku do płatników składek, którzy na ten dzień nie zgłaszali nikogo do ubezpieczenia chorobowego - według stanu na pierwszy miesiąc, w którym dokonali takiego zgłoszenia.

Do tabeli

W tabeli w części dotyczącej kwoty stanowiącej podstawę wymiaru należy podać kwotę niepomniejszoną o składki na ubezpieczenia społeczne. Pomniejszenia tego dokona ZUS, obliczając podstawę wymiaru zasiłku.

Wyjaśnienia dotyczące ubezpieczonych, o których mowa w pkt 1 ppkt 1-6.

Podstawę wymiaru zasiłku stanowi przychód przyjęty do podstawy wymiaru składek na ubezpieczenie chorobowe albo odpowiednio - ubezpieczenie wypadkowe, po odliczeniu kwoty odpowiadającej 18,71 % podstawy wymiaru składek, za okres 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających miesiąc, w którym powstała niezdolność do pracy.

Jeżeli płatnik składek wypłacił premie lub inne składniki za okresy dłuższe niż miesiąc (np. za okresy kwartalne, roczne lub inne), w pkt 12 - Uwagi należy podać poszczególne kwoty i okresy, za które zostały wypłacone.

W przypadku gdy ubezpieczony nie przepracował części miesiąca, za który przychód jest podany w tabeli, w pkt 12 - Uwagi należy podać przyczynę nieprzepracowania całego miesiąca.

Podstawy wymiaru zasiłku nie ustala się na nowo, jeżeli między okresami pobierania zasiłków nie było przerwy albo przerwa była krótsza niż 3 miesiące kalendarzowe. Jeżeli w związku z tym w tabeli podany został przychód z innego okresu niż 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających miesiąc, w którym powstała niezdolność do pracy w pkt 12 - Uwagi należy podać poprzedni(e) okres(y) pobierania zasiłku.

Wyjaśnienia dotyczące ubezpieczonych, o których mowa w pkt 1 ppkt 7-10 i 12.

Podstawę wymiaru zasiłku chorobowego i świadczenia rehabilitacyjnego przysługującego po ustaniu ubezpieczenia wypadkowego stanowi przychód przyjęty do podstawy wymiaru składek na ubezpieczenie wypadkowe, za okres 12 miesięcy poprzedzających datę powstania nieprzerwanej niezdolności do pracy, po odliczeniu kwoty odpowiadającej 16,26 % podstawy wymiaru składki na to ubezpieczenie.

Wyjaśnienia dotyczące ubezpieczonych, o których mowa w pkt 1 ppkt 11

Podstawę wymiaru zasiłku chorobowego dla osoby odbywającej służbę zastępczą stanowi kwota świadczenia pieniężnego, określona w przepisach o służbie zastępczej, w miesiącu, w którym powstała niezdolność do pracy, po odliczeniu 18,71 % kwoty świadczenia pieniężnego.

Uwaga:

W przypadku nieprzerwanej niezdolności do pracy kolejne zaświadczenia lekarskie przesyła się do oddziału ZUS bez konieczności ponownego składania zaświadczenia płatnika składek. Należy jednak podać datę dostarczenia zaświadczenia lekarskiego płatnikowi składek przez ubezpieczonego oraz informację, czy tytuł ubezpieczenia, jak również ubezpieczenie chorobowe lub wypadkowe, trwa nadal, poświadczając te informacje pieczątką i podpisem.

ZAŁĄCZNIK Nr 3 ²³

WZÓR

WNIOSEK

w sprawie przedłużenia okresu wypłaty zasiłku chorobowego

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr 4 ²⁴

ZUS Np-7

WZÓR

WNIOSEK

o świadczenie rehabilitacyjne

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr 5 ²⁵

ZUS Z-15

WZÓR

WNIOSEK

do uzyskania zasiłku opiekuńczego

wzór

POCZENIE

Zasiłek opiekuńczy przysługuje ubezpieczonemu podlegającemu obowiązkowo ubezpieczeniu chorobowemu z tytułu sprawowania opieki nad dzieckiem w wieku do ukończenia lat 8, chorym dzieckiem w wieku do ukończenia lat 14 oraz innym chorym członkiem rodziny. Za członków rodziny uważa się małżonka, rodziców, teściów, dziadków, wnuki, rodzeństwo oraz dzieci w wieku powyżej 14 lat, pod warunkiem, że pozostają we wspólnym gospodarstwie domowym z ubezpieczonym w okresie sprawowania opieki.

Zasiłek opiekuńczy z tytułu opieki nad dziećmi i innymi członkami rodziny przysługuje łącznie przez okres do 60 dni w roku kalendarzowym.

Z tytułu opieki nad innymi chorymi członkami rodziny, w tym chorym dzieckiem w wieku powyżej 14 lat, zasiłek opiekuńczy przysługuje przez okres 14 dni w ramach przysługujących w roku kalendarzowym 60 dni.

Zasiłek opiekuńczy przysługuje pod warunkiem, że nie ma innych domowników mogących zapewnić opiekę dziecku lub innemu choremu członkowi rodziny. Warunek ten nie dotyczy opieki sprawowanej nad chorym dzieckiem w wieku do ukończenia 2 lat.

W przypadku sprawowania opieki nad dzieckiem w wieku do ukończenia lat 8, rodzice dziecka niepozostający w formalnym związku małżeńskim lecz pozostający we wspólnym gospodarstwie domowym, traktowani są jak małżonkowie.

Jeżeli zasiłek opiekuńczy, z tytułu sprawowania opieki nad chorym członkiem rodziny, został pobrany przez inną osobę niż małżonek, w pkt 5 należy wpisać dane tej osoby oraz liczbę dni, za które zasiłek został pobrany.

ZUS Z-15

ZAŁĄCZNIK Nr 6 ²⁶

ZUS Z-7

WZÓR

ZASTĘPCZA ASYGNATA ZASIŁKOWA

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr 7

WZÓR

KARTA ZASIŁKOWA^*) Poprzednie ubezp. chor. ustało

dnia..........................

......................... .................... ..............................

Nazwisko i imię ubezp. data urodzenia data podpis

PESEL NIP

Wym. zatrudniony - objęty ubezpieczeniem chorobowym od............zwolniony -

wyłączony z ubezp. dn....................................

Uwagi..................................................................

.......................................................................

*) Przy wypłacie wynagrodzenia przysługującego z tytułu niezdolności do pracy

wypełnia się rubryki 4-6, 13-16

Lista wypłat			Okres niezdolności do pracy			Dzienny zasiłek zł, gr	Zasiłek (brutto) zł, gr	Przypis podatku zł, gr	Kwota potrąconej zaliczki na podatek zł, gr	Zasiłek (netto) zł, gr	Rodzaj i procent zasiłku	Kod literowy	Wynagrodzenie lub przychód przyjęty do obliczenia zasiłku		Z okresu zasiłkowego wypłacono za dni
Nr	data	nr poz.	od	do	dni								za miesiące	przeciętny
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16

str. 2

Lista wypłat			Okres niezdolności do pracy			Dzienny zasiłek zł, gr	Zasiłek (brutto) zł, gr	Przypis podatku zł, gr	Kwota potrąconej zaliczki na podatek zł, gr	Zasiłek (netto) zł, gr	Rodzaj i procent zasiłku	Kod literowy	Wynagrodzenie lub przychód przyjęty do obliczenia zasiłku		Z okresu zasiłkowego wypłacono za dni
Nr	data	nr poz.	od	do	dni								za miesiące	przeciętny
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16

ZUS Z-17

ZAŁĄCZNIK Nr 8

WZÓR

............................

(pieczęć płatnika składek)

Lista PŁATNICZA NR..............

zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa

wypłaconych w miesiącu ....................19..r.

wzór

Lp.	Nazwisko i imię ubezpieczonego	Rodzaj zasiłku	kwota brutto	Potrącenia		Podatek	Okres	Liczba dni	Kwota netto	Pokwitowanie (data, podpis)
				rodzaj	kwota
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

ZUS Z-19

1 § 1 ust. 2 zmieniony przez § 1 pkt 1 rozporządzenia z dnia 30 maja 2001 r. (Dz.U.01.64.653) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 8 lipca 2001 r.

2 § 2 uchylony przez § 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej z dnia 19 lipca 2005 r. (Dz.U.05.142.1193) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 16 sierpnia 2005 r.

3 § 3 pkt 2 zmieniony przez § 1 pkt 2 rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej z dnia 19 lipca 2005 r. (Dz.U.05.142.1193) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 16 sierpnia 2005 r.

4 § 5a:

- dodany przez § 1 pkt 3 rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej z dnia 19 lipca 2005 r. (Dz.U.05.142.1193) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 16 sierpnia 2005 r.

- zmieniony przez § 1 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 maja 2007 r. (Dz.U.07.97.644) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 16 czerwca 2007 r.

5 § 8-11 skreślone przez § 1 pkt 1 rozporządzenia z dnia 22 marca 2002 r. (Dz.U.02.37.343) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 27 kwietnia 2002 r.

6 § 12 zmieniony przez § 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 5 sierpnia 2003 r. (Dz.U.03.147.1432) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 10 września 2003 r.

7 § 12 pkt 1 zmieniony przez § 1 pkt 4 rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej z dnia 19 lipca 2005 r. (Dz.U.05.142.1193) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 16 sierpnia 2005 r.

8 § 13 zmieniony przez § 1 pkt 5 rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej z dnia 19 lipca 2005 r. (Dz.U.05.142.1193) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 16 sierpnia 2005 r.

9 § 14 ust. 1 pkt 3 zmieniony przez § 1 pkt 3 rozporządzenia z dnia 22 marca 2002 r. (Dz.U.02.37.343) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 27 kwietnia 2002 r.

10 § 14 ust. 2 pkt 3 zmieniony przez § 1 pkt 3 rozporządzenia z dnia 22 marca 2002 r. (Dz.U.02.37.343) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 27 kwietnia 2002 r.

11 § 15 zmieniony przez § 1 pkt 2 rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 5 sierpnia 2003 r. (Dz.U.03.147.1432) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 10 września 2003 r.

12 § 16:

- zmieniony przez § 1 pkt 5 rozporządzenia z dnia 30 maja 2001 r. (Dz.U.01.64.653) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 8 lipca 2001 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 4 rozporządzenia z dnia 22 marca 2002 r. (Dz.U.02.37.343) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 27 kwietnia 2002 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 3 rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 5 sierpnia 2003 r. (Dz.U.03.147.1432) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 10 września 2003 r.

13 § 17:

- zmieniony przez § 1 pkt 6 rozporządzenia z dnia 30 maja 2001 r. (Dz.U.01.64.653) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 8 lipca 2001 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 4 rozporządzenia z dnia 22 marca 2002 r. (Dz.U.02.37.343) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 27 kwietnia 2002 r.

14 § 17a:

- dodany przez § 1 pkt 5 rozporządzenia z dnia 22 marca 2002 r. (Dz.U.02.37.343) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 27 kwietnia 2002 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 4 rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 5 sierpnia 2003 r. (Dz.U.03.147.1432) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 10 września 2003 r.

15 § 17b:

- dodany przez § 1 pkt 5 rozporządzenia z dnia 22 marca 2002 r. (Dz.U.02.37.343) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 27 kwietnia 2002 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 5 rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 5 sierpnia 2003 r. (Dz.U.03.147.1432) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 10 września 2003 r.

16 § 18 zmieniony przez § 1 pkt 7 rozporządzenia z dnia 30 maja 2001 r. (Dz.U.01.64.653) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 8 lipca 2001 r.

17 § 20 zmieniony przez § 1 pkt 6 rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej z dnia 19 lipca 2005 r. (Dz.U.05.142.1193) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 16 sierpnia 2005 r.

18 § 20 pkt 3 lit. a) zmieniona przez § 1 pkt 8 rozporządzenia z dnia 30 maja 2001 r. (Dz.U.01.64.653) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 8 lipca 2001 r.

19 § 21 zmieniony przez § 1 pkt 9 rozporządzenia z dnia 30 maja 2001 r. (Dz.U.01.64.653) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 8 lipca 2001 r.

20 § 22 pkt 5 lit. a) zmieniona przez § 1 pkt 7 rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej z dnia 19 lipca 2005 r. (Dz.U.05.142.1193) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 16 sierpnia 2005 r.

21 Załącznik nr 1:

- zmieniony przez § 1 pkt 10 rozporządzenia z dnia 30 maja 2001 r. (Dz.U.01.64.653) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 8 lipca 2001 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 6 rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 5 sierpnia 2003 r. (Dz.U.03.147.1432) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 10 września 2003 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 8 rozporządzenia z dnia 19 lipca 2005 r. (Dz.U.05.142.1193) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 16 sierpnia 2005 r.

22 Załącznik nr 2:

- zmieniony przez § 1 pkt 10 rozporządzenia z dnia 30 maja 2001 r. (Dz.U.01.64.653) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 8 lipca 2001 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 6 rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 5 sierpnia 2003 r. (Dz.U.03.147.1432) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 10 września 2003 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 8 rozporządzenia z dnia 19 lipca 2005 r. (Dz.U.05.142.1193) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 16 sierpnia 2005 r.

23 Załącznik nr 3:

- zmieniony przez § 1 pkt 10 rozporządzenia z dnia 30 maja 2001 r. (Dz.U.01.64.653) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 8 lipca 2001 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 6 rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 5 sierpnia 2003 r. (Dz.U.03.147.1432) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 10 września 2003 r.

24 Załącznik nr 4:

- zmieniony przez § 1 pkt 10 rozporządzenia z dnia 30 maja 2001 r. (Dz.U.01.64.653) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 8 lipca 2001 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 6 rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 5 sierpnia 2003 r. (Dz.U.03.147.1432) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 10 września 2003 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 9 rozporządzenia z dnia 19 lipca 2005 r. (Dz.U.05.142.1193) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 16 sierpnia 2005 r.

25 Załącznik nr 5:

- zmieniony przez § 1 pkt 10 rozporządzenia z dnia 30 maja 2001 r. (Dz.U.01.64.653) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 8 lipca 2001 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 6 rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 5 sierpnia 2003 r. (Dz.U.03.147.1432) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 10 września 2003 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 10 rozporządzenia z dnia 19 lipca 2005 r. (Dz.U.05.142.1193) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 16 sierpnia 2005 r.

26 Załącznik nr 6:

- zmieniony przez § 1 pkt 6 rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 5 sierpnia 2003 r. (Dz.U.03.147.1432) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 10 września 2003 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 11 rozporządzenia z dnia 19 lipca 2005 r. (Dz.U.05.142.1193) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 16 sierpnia 2005 r.

• Identyfikator: Dz.U.1999.65.742
• Rodzaj: rozporządzenie
• Tytuł: Określenie dowodów stanowiących podstawę przyznania i wypłaty zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa.
• Data aktu: 1999-07-27
• Data ogłoszenia: 1999-08-09
• Data wejścia w życie: 1999-09-01