Wzory potwierdzenia zgłoszenia listy kandydatów na posłów i protokołu rejestracji listy kandydatów na posłów oraz potwierdzenia zgłoszenia kandydata na senatora i protokołu rejestracji kandydata na senatora.

UCHWAŁA

PAŃSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ

z dnia 13 czerwca 2011 r.

w sprawie wzorów potwierdzenia zgłoszenia listy kandydatów na posłów i protokołu rejestracji listy kandydatów na posłów oraz potwierdzenia zgłoszenia kandydata na senatora i protokołu rejestracji kandydata na senatora

Na podstawie art. 160 § 1 pkt 6 i art. 213 § 1 w związku z art. 258 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. - Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.¹⁾) Państwowa Komisja Wyborcza uchwala, co następuje:

§ 1. Ustala się wzór.

1) potwierdzenia zgłoszenia listy kandydatów na posłów, stanowiący załącznik nr 1 do uchwały;

2) protokołu rejestracji listy kandydatów na posłów, stanowiący załącznik nr 2 do uchwały;

3) potwierdzenia zgłoszenia kandydata na senatora, stanowiący załącznik nr 3 do uchwały;

4) protokołu rejestracji kandydata na senatora, stanowiący załącznik nr 4 do uchwały.

§ 2. Uchwała wchodzi w życie z dniem 1 sierpnia 2011 r. i podlega ogłoszeniu.

______

¹⁾ Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2011 r. Nr 26, poz. 134, Nr 94, poz. 550, Nr 102, poz. 588 i Nr 134, poz. 777.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1 

WZÓR

Okręgowa Komisja Wyborcza

w ...........................................

Okręg wyborczy nr .........

do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej

.........................................................

(sygnatura)

POTWIERDZENIE ZGŁOSZENIA LISTY

KANDYDATÓW NA POSŁÓW DO SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Okręgowa Komisja Wyborcza w ......................... potwierdza zgłoszenie listy kandydatów na posłów obejmującej

............ kandydatów.

Nazwa komitetu wyborczego doko- nującego zgłoszenia
Zgłoszenia, działając w imieniu ko- mitetu wyborczego, dokonał (zaznaczyć właściwe)	osobiście pełnomocnik wyborczy	osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego
Dane osoby dokonującej zgłoszenia listy kandydatów
Imię	Drugie imię	Nazwisko

I. Okręgowa Komisja Wyborcza, działając na podstawie art. 213 § 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks

wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.), zwanej dalej "Kodeksem", stwierdziła, w obecności zgłasza-

jącego, że:

1) zgłoszona lista zawiera nazwisko, imię (imiona), zawód i miejsce zamieszkania każdego kandydata na posła
2) każdy z kandydatów jest oznaczony nazwą partii politycznej, której jest członkiem, przy nazwiskach zaś kandydatów nienależących do partii umieszczona jest o tym informacja
3) złożono wniosek o oznaczenie kandydatów nienależących do żadnej partii politycznej nazwą lub skrótem nazwy partii popierającej kandydata*)
liczba kandydatów nienależących do partii politycznej, którym udzielono poparcia
4) w zgłoszeniu wskazano nazwę*) – skrót nazwy*) komitetu wyborczego, którym należy oznaczyć zareje- strowaną listę na urzędowych obwieszczeniach oraz na karcie do głosowania
wskazana nazwa (skrót nazwy) komitetu wyborczego
5) zgłoszona lista kandydatów zawiera nie mniej niż 35% kandydatów – kobiet i nie mniej niż 35% kandy datów – mężczyzn

II. Okręgowa Komisja Wyborcza stwierdza ponadto, że do zgłoszenia dołączono:

1) dokument potwierdzający udzielenie upoważnienia, o którym mowa w art. 211 § 4 Kodeksu,^*)

2) oświadczenie, że liczba podpisów wyborców popierających listę kandydatów wynosi ..................,^*)

3) wykaz podpisów wyborców popierających listę kandydatów, obejmujący .......... arkuszy, które Komisja

ponumerowała i każdy arkusz opatrzyła swoją pieczęcią,^*)

4) zaświadczenie Państwowej Komisji Wyborczej, o którym mowa w art. 210 § 3 Kodeksu,^*)

5) pisemne zgody ......... kandydatów na kandydowanie z danej listy oraz pisemne oświadczenia .......... kandy-

datów o posiadaniu prawa wybieralności,

6) pisemne potwierdzenie poparcia udzielonego kandydatom przez właściwy statutowo organ partii,^*)

7) oświadczenie(a), o którym(ch) mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu in-

formacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów

(Dz. U. z 2007 r. Nr 63, poz. 425, z późn. zm.), złożone przez ....... kandydata(ów),^*)

8) informację o uprzednim złożeniu oświadczenia, o której mowa w art. 7 ust. 3a ustawy z dnia 18 paździer-

nika 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944–1990

oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2007 r. Nr 63, poz. 425, z późn. zm.), złożoną przez ....... kandydata(ów)

w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek złożenia oświadczenia.^*)

Do zgłoszenia listy kandydatów nie dołączono oświadczenia(eń) lub informacji, o których mowa w pkt 7 i 8, ze

względu na to, że ................ kandydat(ów) nie był(o) zobowiązany(ch) do ich złożenia.^*)

Okręgowa Komisja Wyborcza poinformowała osobę zgłaszającą, że pełnomocnik wyborczy lub upoważniona

przez niego osoba mogą być obecni przy sprawdzaniu wykazu podpisów wyborców, które rozpocznie się

w dniu ...................................... ...., o godz. ........................ w siedzibie Komisji .................................................... .^*)

Zgłoszenia dokonano w dniu ........................................... o godz. .............................

 ...................................................

 (podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)

...................................................

(podpis osoby dokonującej zgłoszenia)

(pieczęć komisji)

_____________

^*) Niepotrzebne skreślić.

ZAŁĄCZNIK Nr  2 

WZÓR

Okręgowa Komisja Wyborcza

w ...........................................

Okręg wyborczy nr ........

do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej

.........................................................

(sygnatura)

PROTOKÓŁ REJESTRACJI LISTY KANDYDATÓW

NA POSŁÓW DO SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

I. Okręgowa Komisja Wyborcza w ......................... na posiedzeniu w dniu ........-........-20... r. rozpatrzyła dokona-

ne w dniu ......-......-20...... r. zgłoszenie listy kandydatów na posłów w okręgu wyborczym nr ......, obejmującej

......... kandydatów.

Nazwa komitetu wyborczego dokonującego zgłoszenia

Adres siedziby komitetu wyborczego

Województwo

Powiat

Gmina

Miejscowość

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Poczta

Kod pocztowy

–

Zgłoszenia, działając w imieniu komitetu wyborczego, dokonał (zaznaczyć właściwe)

osobiście pełnomocnik wyborczy

osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego

Dane osoby dokonującej zgłoszenia listy kandydatów

Imię

Drugie imię

Nazwisko

W zgłoszeniu wskazano nazwę*) – skrót nazwy*) komitetu wyborczego, którym należy oznaczyć zarejestro- waną listę na urzędowych obwieszczeniach oraz na karcie do głosowania (art. 212 § 4 ustawy z dnia 5 stycz- nia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.), zwanej dalej "Kodeksem")

wskazana nazwa (skrót nazwy) komitetu wyborczego

Wraz ze zgłoszeniem pełnomocnik wniósł*) – nie wniósł*) o oznaczenie kandydatów, którzy nie należą do żadnej partii politycznej, nazwą lub skrótem nazwy partii popierającej kandydata (art. 212 § 3 Kodeksu)

II. Do zgłoszenia zostały dołączone następujące dokumenty:

1) upoważnienie wydane przez pełnomocnika komitetu wyborczego dla osoby zgłaszającej listę kandydatów

na posłów,^*)

2) oświadczenie zgłaszającego o liczbie podpisów wyborców popierających listę wraz z wykazem podpisów

wyborców popierających listę kandydatów na posłów,^*)

3) zaświadczenie Państwowej Komisji Wyborczej, o którym mowa w art. 210 § 3 Kodeksu,^*)

4) wniosek o oznaczenie ....... kandydatów, którzy nie należą do żadnej partii politycznej, nazwą lub skrótem

nazwy partii popierających tych kandydatów,^*)

5) pisemne potwierdzenie właściwych organów statutowych partii politycznych o poparciu poszczególnych

kandydatów, którzy nie należą do partii politycznej,^*)

6) pisemne zgody wszystkich kandydatów na kandydowanie z danej listy oraz oświadczenia o posiadaniu

prawa wybieralności,

7) oświadczenie(a), o którym(ch) mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu in-

formacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944–1990 oraz treści tych dokumentów

(Dz. U. z 2007 r. Nr 63, poz. 425, z późn. zm.), złożone przez ....... kandydata(ów),^*)

8) informację o uprzednim złożeniu oświadczenia, o której mowa w art. 7 ust. 3a ustawy z dnia 18 paździer-

nika 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944–1990

oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2007 r. Nr 63, poz. 425, z późn. zm.), złożoną przez ...... kandydata(ów)

w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek złożenia oświadczenia.*)

III. Okręgowa Komisja Wyborcza stwierdza, że listę kandydatów na posłów zgłoszono zgodnie z przepisami

art. 208–212 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.), i na

podstawie art. 215 § 1 tej ustawy rejestruje w okręgu wyborczym nr ....... listę kandydatów.

Wskazana nazwa*) – skrót nazwy*) komitetu wyborczego, którą należy oznaczyć zarejestrowaną listę na urzędowych obwieszczeniach oraz na karcie do głosowania (art. 212 § 4 Kodeksu)
Lista kandydatów na posłów
1.	Imię		Drugie imię				Nazwisko
Zawód							Miejsce zamieszkania
Nazwa lub skrót nazwy partii politycznej, której kandydat jest członkiem
Oznaczenie kandydata, który nie należy do żadnej partii politycznej, nazwą lub skrótem nazwy partii popierającej kandydata*)
Kandydat złożył oświadczenie, o którym mowa w art. 212 § 5 pkt 3 Kodeksu*)
Kandydat złożył informację, o której mowa w art. 212 § 5 pkt 3 Kodeksu*)
Kandydat jest zwolniony z obowiązku złożenia oświadczenia, o którym mowa w art. 212 § 5 pkt 3 Kodeksu, ze względu na to, że jest urodzony po dniu 31 lipca 1972 r.*)
2.	Imię		Drugie imię				Nazwisko
Zawód							Miejsce zamieszkania
Nazwa lub skrót nazwy partii politycznej, której kandydat jest członkiem
Oznaczenie kandydata, który nie należy do żadnej partii politycznej, nazwą lub skrótem nazwy partii popierającej kandydata*)
Kandydat złożył oświadczenie, o którym mowa w art. 212 § 5 pkt 3 Kodeksu*)
Kandydat złożył informację, o której mowa w art. 212 § 5 pkt 3 Kodeksu*)
Kandydat jest zwolniony z obowiązku złożenia oświadczenia, o którym mowa w art. 212 § 5 pkt 3 Kodeksu, ze względu na to, że jest urodzony po dniu 31 lipca 1972 r.*)
3.	Imię			Drugie imię			Nazwisko
Zawód							Miejsce zamieszkania
Nazwa lub skrót nazwy partii politycznej, której kandydat jest członkiem
Oznaczenie kandydata, który nie należy do żadnej partii politycznej, nazwą lub skrótem nazwy partii popierającej kandydata*)
Kandydat złożył oświadczenie, o którym mowa w art. 212 § 5 pkt 3 Kodeksu*)
Kandydat złożył informację, o której mowa w art. 212 § 5 pkt 3 Kodeksu*)
Kandydat jest zwolniony z obowiązku złożenia oświadczenia, o którym mowa w art. 212 § 5 pkt 3 Kodeksu, ze względu na to, że jest urodzony po dniu 31 lipca 1972 r.*)

....	Imię		Drugie imię			Nazwisko
Zawód						Miejsce zamieszkania
Nazwa lub skrót nazwy partii politycznej, której kandydat jest członkiem
Oznaczenie kandydata, który nie należy do żadnej partii politycznej, nazwą lub skrótem nazwy partii popierającej kandydata*)
Kandydat złożył oświadczenie, o którym mowa w art. 212 § 5 pkt 3 Kodeksu*)
Kandydat złożył informację, o której mowa w art. 212 § 5 pkt 3 Kodeksu*)
Kandydat jest zwolniony z obowiązku złożenia oświadczenia, o którym mowa w art. 212 § 5 pkt 3 Kodeksu, ze względu na to, że jest urodzony po dniu 31 lipca 1972 r.*)
Przewodniczący							......................................
Zastępcy Przewodniczącego							......................................
							......................................
Członkowie:							......................................
							......................................
							......................................
							......................................
							......................................
							......................................
							......................................
							......................................

(pieczęć komisji)

______________

^*) Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

ZAŁĄCZNIK Nr  3 

WZÓR

Okręgowa Komisja Wyborcza

w ...........................................

Okręg wyborczy nr ...........

do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej

......................................................

(sygnatura)

POTWIERDZENIE ZGŁOSZENIA

KANDYDATA NA SENATORA

Okręgowa Komisja Wyborcza w ................................ potwierdza zgłoszenie kandydata na senatora.

Imię (imiona) i nazwisko kandydata na senatora
Nazwa komitetu wyborczego dokonującego zgłoszenia
Zgłoszenia, działając w imieniu komitetu wyborczego, dokonał (zaznaczyć właściwe)	osobiście pełnomocnik wyborczy		osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego
Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydata na senatora
Imię	Drugie imię	Nazwisko

1. Okręgowa Komisja Wyborcza, działając na podstawie art. 213 § 1 w związku z art. 258 ustawy z dnia 5 stycz-

nia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.), zwanej dalej "Kodeksem", stwierdziła,

w obecności zgłaszającego, że:

1) zgłoszenie zawiera nazwisko, imię (imiona), zawód i miejsce zamieszkania kandydata na senatora
Imię			Drugie imię		Nazwisko
Zawód					Miejsce zamieszkania
2) kandydat jest oznaczony nazwą partii politycznej, której jest członkiem*)
nazwa partii politycznej
3) w zgłoszeniu umieszczono informację o tym, że kandydat nie należy do partii politycznej*)
4) złożono wniosek o oznaczenie kandydata nienależącego do żadnej partii politycznej nazwą*) – skrótem nazwy*) partii popierającej kandydata
nazwa (skrót nazwy) partii popierającej kandydata
5) w zgłoszeniu wskazano nazwę*) – skrót nazwy*) komitetu wyborczego, którym należy oznaczyć kandy- data na urzędowych obwieszczeniach oraz na karcie do głosowania
wskazana nazwa (skrót nazwy) komitetu wyborczego

2. Okręgowa Komisja Wyborcza stwierdza ponadto, że do zgłoszenia dołączono:

1) dokument potwierdzający udzielenie upoważnienia, o którym mowa w art. 211 § 4 Kodeksu,^*)

2) oświadczenie, że liczba podpisów wyborców popierających kandydata wynosi ..................,

3) wykaz podpisów wyborców popierających kandydata, obejmujący ...... arkuszy, które Komisja ponume-

rowała i każdy arkusz opatrzyła swoją pieczęcią,

4) pisemną zgodę kandydata na kandydowanie w tym okręgu w ramach zgłoszenia przez komitet oraz pisem-

ne oświadczenie kandydata o posiadaniu prawa wybieralności,

5) pisemne potwierdzenie poparcia udzielonego kandydatowi przez właściwy statutowo organ partii,^*)

6) oświadczenie, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji

o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944–1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U.

z 2007 r. Nr 63, poz. 425, z późn. zm.),^*)

7) informację o uprzednim złożeniu oświadczenia, o której mowa w art. 7 ust. 3a ustawy z dnia 18 paździer-

nika 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944–1990

oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2007 r. Nr 63, poz. 425, z późn. zm.), złożoną przez kandydata w związ-

ku z kandydowaniem na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek złożenia oświadczenia.^*)

Do zgłoszenia nie dołączono oświadczenia lub informacji, o których mowa w pkt 6 i 7, ze względu na to, że kan-

dydat nie był zobowiązany do ich złożenia.^*)

Okręgowa Komisja Wyborcza poinformowała osobę zgłaszającą, że pełnomocnik wyborczy lub upoważniona

przez niego osoba mogą być obecni przy sprawdzaniu wykazu podpisów wyborców, które rozpocznie się

w dniu ........-.......-20....... r., o godz. ............. w siedzibie Komisji ............................

Zgłoszenia dokonano w dniu ................................... o godz. ..........

 ....................................................

 

(podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)

...................................................

(podpis osoby dokonującej zgłoszenia)

(pieczęć komisji)

____________

^*) Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

ZAŁĄCZNIK Nr  4 

WZÓR

Okręgowa Komisja Wyborcza

w ...........................................

Okręg wyborczy nr ................

do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej

......................................................

(sygnatura)

PROTOKÓŁ REJESTRACJI KANDYDATA NA SENATORA

I. Okręgowa Komisja Wyborcza w ............. na posiedzeniu w dniu ......-......-20..... r. rozpatrzyła dokonane w dniu ......-......-20.....r. zgłoszenie listy kandydata na senatora w okręgu wyborczym nr ................. .

Nazwa komitetu wyborczego dokonującego zgłoszenia

Adres siedziby komitetu wyborczego

Województwo

Powiat

Gmina

Miejscowość

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Poczta

Kod pocztowy

-

Zgłoszenia, działając w imieniu komitetu wyborczego, dokonał (zaznaczyć właściwe)

osobiście pełnomocnik wyborczy

osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego

□

□

Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydata na senatora

Imię

Drugie imię

Nazwisko

W zgłoszeniu wskazano nazwę*) - skrót nazwy*) komitetu wyborczego, którym należy oznaczyć zarejestrowanego kandydata na urzędowych obwieszczeniach oraz na karcie do głosowania (art. 212 § 4 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. - Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.), zwanej dalej "Kodeksem")

wskazana nazwa (skrót nazwy) komitetu wyborczego

Wraz ze zgłoszeniem pełnomocnik wniósł*) - nie wniósł*) o oznaczenie kandydata, który nie należy do żadnej partii politycznej, nazwą lub skrótem nazwy partii popierającej kandydata (art. 212 § 3 Kodeksu)

II. Do zgłoszenia zostały dołączone następujące dokumenty:

1) upoważnienie wydane przez pełnomocnika komitetu wyborczego dla osoby zgłaszającej kandydata na senatora,^*)

2) oświadczenie zgłaszającego o liczbie podpisów wyborców popierających kandydata wraz z wykazem podpisów wyborców popierających kandydata na senatora,

3) wniosek o oznaczenie kandydata, który nie należy do żadnej partii politycznej, nazwą lub skrótem nazwy partii popierającej kandydata,^*)

4) pisemne potwierdzenie właściwego organu statutowego partii politycznej o poparciu kandydata, który nie należy do żadnej partii politycznej,^*)

5) pisemna zgoda kandydata na kandydowanie w tym okręgu w ramach zgłoszenia przez komitet wraz z oświadczeniem o posiadaniu prawa wybieralności,

6) oświadczenie, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2007 r. Nr 63, poz. 425, z późn. zm.), złożone przez kandydata,^*)

7) informację o uprzednim złożeniu oświadczenia, o której mowa w art. 7 ust. 3a ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2007 r. Nr 63, poz. 425, z późn. zm.), złożoną przez kandydata w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek złożenia oświadczenia.^*)

III. Okręgowa Komisja Wyborcza stwierdza, że kandydata na senatora zgłoszono zgodnie z przepisami art. 208-212 w związku z art. 258 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. - Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.), i na podstawie art. 215 § 1 tej ustawy rejestruje w okręgu wyborczym nr ....... kandydata na senatora.

Imię		Drugie imię			Nazwisko
Zawód					Miejsce zamieszkania
Nazwa lub skrót nazwy partii politycznej, której kandydat jest członkiem
Oznaczenie kandydata, który nie należy do żadnej partii politycznej, nazwą lub skrótem nazwy partii popierającej kandydata*)
Kandydat złożył oświadczenie, o którym mowa w art. 212 § 5 pkt 3 Kodeksu*)
Kandydat złożył informację, o której mowa w art. 212 § 5 pkt 3 Kodeksu*)
Kandydat jest zwolniony z obowiązku złożenia oświadczenia, o którym mowa w art. 212 § 5 pkt 3 Kodeksu, ze względu na to, że jest urodzony po dniu 31 lipca 1972 r.*)

Wskazana nazwa^*) - skrót nazwy^*) komitetu wyborczego, którą należy oznaczyć zarejestrowanego kandydata na urzędowych obwieszczeniach oraz na karcie do głosowania (art. 212 § 4 Kodeksu)

Przewodniczący..........................

Zastępcy Przewodniczącego..........................

 ..........................

Członkowie:..........................

 ..........................

 ..........................

 ..........................

 ..........................

 ..........................

 ..........................

 ..........................

(pieczęć komisji)

______

^*) Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

• Identyfikator: M.P.2011.60.582
• Rodzaj: Uchwała
• Tytuł: Wzory potwierdzenia zgłoszenia listy kandydatów na posłów i protokołu rejestracji listy kandydatów na posłów oraz potwierdzenia zgłoszenia kandydata na senatora i protokołu rejestracji kandydata na senatora.
• Data aktu: 13/06/2011
• Data ogłoszenia: 30/06/2011
• Data wejścia w życie: 01/08/2011