Wzory potwierdzenia przyjęcia zgłoszenia okręgowej listy kandydatów na posłów i protokołu rejestracji okręgowej listy kandydatów na posłów oraz wzory potwierdzenia przyjęcia zgłoszenia kandydata na senatora i protokołu rejestracji kandydata na senatora, stosowane w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej.

UCHWAŁA

PAŃSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ

z dnia 26 lipca 2001 r.

w sprawie wzorów potwierdzenia przyjęcia zgłoszenia okręgowej listy kandydatów na posłów i protokołu rejestracji okręgowej listy kandydatów na posłów oraz wzorów potwierdzenia przyjęcia zgłoszenia kandydata na senatora i protokołu rejestracji kandydata na senatora, stosowanych w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej.

Na podstawie art. 39 ust. 1 pkt 5 i art. 146 ust. 1 w związku z art. 190 ustawy z dnia 12 kwietnia 2001 r. - Ordynacja wyborcza do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 46, poz. 499 i Nr 74, poz. 786) Państwowa Komisja Wyborcza uchwala, co następuje:

§ 1. Ustala się wzór:

1) potwierdzenia przyjęcia zgłoszenia okręgowej listy kandydatów na posłów, stanowiący załącznik nr 1,

2) protokołu rejestracji okręgowej listy kandydatów na posłów, stanowiący załącznik nr 2,

3) potwierdzenia przyjęcia zgłoszenia kandydata na senatora, stanowiący załącznik nr 3,

4) protokołu rejestracji kandydata na senatora, stanowiący załącznik nr 4.

§ 2. Traci moc uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 3 lipca 1997 r. w sprawie określenia wzorów potwierdzenia zgłoszenia do rejestracji okręgowej listy kandydatów na posłów i protokołu rejestracji okręgowej listy kandydatów na posłów oraz potwierdzenia zgłoszenia do rejestracji kandydata na senatora lub kandydatów na senatorów i protokołu rejestracji kandydata na senatora lub kandydatów na senatorów, stosowanych w wyborach do Sejmu i Senatu Rzeczypospolitej Polskiej (Monitor Polski Nr 40, poz. 416).

§ 3. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA ZGŁOSZENIA OKRĘGOWEJ LISTY KANDYDATÓW NA POSŁÓW

w ................................

Okręg wyborczy nr ................

do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej

Okręgowa Komisja Wyborcza potwierdza przyjęcie zgłoszenia

okręgowej listy kandydatów na posłów .......................

............................................................

(nazwa komitetu wyborczego)

w okręgu wyborczym nr............ do Sejmu Rzeczypospolitej

Polskiej, którego dokonał pełnomocnik wyborczy - osoba

upoważniona przez pełnomocnika wyborczego^*):

..................... zamieszkały .........................

(imię i nazwisko)

............................................................

(adres zamieszkania)

1. Okręgowa Komisja Wyborcza, działając na podstawie art. 146 ust. 1 w związku z art. 144 ustawy z dnia 12 kwietnia 2001 r. - Ordynacja wyborcza do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 46, poz. 499 i Nr 74, poz. 786), stwierdziła, w obecności zgłaszającego, że:

- zgłoszona lista obejmuje .... kandydatów i zawiera nazwisko, imię (imiona), zawód i miejsce zamieszkania każdego kandydata,

- kandydaci są oznaczeni nazwą partii politycznej, której są członkami, oraz przy nazwiskach kandydatów nienależących do partii umieszczona jest o tym informacja,

- złożono wniosek o oznaczenie ..... kandydatów, którzy nie należą do partii politycznej, nazwą lub skrótem nazwy partii popierających tych kandydatów oraz dołączono pisemne potwierdzenie poparcia wydane przez właściwy statutowy organ partii,^*)

- w zgłoszeniu wskazano skrót nazwy Komitetu Wyborczego, którym należy oznaczyć zarejestrowaną listę na urzędowych obwieszczeniach oraz na karcie do głosowania.^*)

2. Okręgowa Komisja Wyborcza stwierdza ponadto, że do zgłoszenia dołączono:

- dokument stwierdzający udzielenie upoważnienia i zakres upoważnienia, albowiem zgłoszenia dokonała osoba upoważniona przez pełnomocnika^*),

- oświadczenie o liczbie podpisów wyborców popierających listę^*),

- wykaz podpisów wyborców popierających listę, obejmujący .... arkuszy^*),

- zaświadczenie Państwowej Komisji Wyborczej, o którym mowa w art. 142 ust. 3 ustawy z dnia 12 kwietnia 2001 r. - Ordynacja wyborcza do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej^*),

- pisemne zgody kandydatów na kandydowanie z danej listy okręgowej,

- oświadczenia, o których mowa w art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 11 kwietnia 1997 r. o ujawnieniu pracy lub służby w organach bezpieczeństwa państwa lub współpracy z nimi w latach 1944-1990 osób pełniących funkcje publiczne (Dz. U. z 1999 r. Nr 42, poz. 428, ze zmianami)^*), lub

- informacje o uprzednim złożeniu takiego oświadczenia w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek złożenia oświadczenia^*).

3. Okręgowa Komisja Wyborcza przyjęła złożone arkusze wykazu podpisów wyborców popierających listę okręgową, które ponumerowała, i opatrzyła każdy arkusz swoją pieczęcią.

Okręgowa Komisja Wyborcza poinformowała osobę zgłaszającą, że

sprawdzenie wykazu podpisów wyborców rozpocznie się w dniu^**)

............................................................

................... o godz. .................... w siedzibie

Komisji ....................................................

....................... ...............................

(podpis osoby zgłaszającej (imię i nazwisko, stanowisko

listę okręgową) osób przyjmujących zgłoszenie

listy okręgowej)

(pieczęć komisji)

.............., dnia ...........

______

^*) Niepotrzebne skreślić.

^**) Należy podać przewidywaną datę.

ZAŁĄCZNIK Nr  2

PROTOKÓŁ REJESTRACJI OKRĘGOWEJ LISTY KANDYDATÓW NA POSŁÓW

w ................................

Okręg wyborczy nr ................

do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej

I

Okręgowa Komisja Wyborcza na posiedzeniu w dniu .......... r. w

składzie:

Przewodniczący ..................

(imię i nazwisko)

Zastępcy Przewodniczącego: ..................

......................

Członkowie:

..................... ......................

..................... ......................

..................... ......................

..................... ......................

rozpatrzyła zgłoszenie okręgowej listy kandydatów na posłów w

okręgu wyborczym nr ........ obejmującej ...................

(liczba)

kandydatów, dokonane w dniu ............................. r.

przez pełnomocnika wyborczego - osobę upoważnioną przez

pełnomocnika wyborczego^*):

............................................................

(imię i nazwisko)

reprezentującego ...........................................

(nazwa komitetu wyborczego)

z siedzibą w ...............................................

(dokładny adres siedziby komitetu wyborczego)

W zgłoszeniu listy zgłaszający wskazał skrót - nie wskazał

skrótu^*) nazwy, którym zgodnie z art. 144 ust. 4 ustawy z dnia

12 kwietnia 2001 r. - Ordynacja wyborcza do Sejmu

Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej

(Dz. U. Nr 46, poz. 499 i Nr 74, poz. 786) należy oznaczyć

zarejestrowaną listę na urzędowych obwieszczeniach oraz na

karcie do głosowania - w brzmieniu:

............................................................

(skrót nazwy)

Wraz ze zgłoszeniem list pełnomocnik wnioskował - nie

wnioskował^*) o oznaczenie, na podstawie art. 144 ust. 3

Ordynacji wyborczej, w ramach listy poszczególnych kandydatów,

którzy nie należą do partii politycznej, nazwą lub skrótem

nazwy partii popierającej danego kandydata.

II

Do zgłoszenia zostały dołączone następujące dokumenty:

1. Upoważnienie wydane przez pełnomocnika wyborczego dla osoby zgłaszającej okręgową listę kandydatów na posłów.^*)

2. A. Oświadczenie o liczbie podpisów wyborców popierających listę wraz z wykazem podpisów wyborców popierających okręgową listę kandydatów na posłów.^*)

B. Zaświadczenie Państwowej Komisji Wyborczej, o którym mowa w art. 142 ust. 3 Ordynacji wyborczej do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej.^*)

3. Wniosek o oznaczenie .... kandydatów, którzy nie należą do partii politycznej, nazwą lub skrótem nazwy partii popierających tych kandydatów.^*)

4. Pisemne potwierdzenie właściwych organów statutowych partii politycznych o poparciu poszczególnych kandydatów, którzy nie należą do partii politycznej.^*)

5. Oświadczenie każdego kandydata o wyrażeniu zgody na kandydowanie z tej listy.

6. Oświadczenie każdego kandydata przewidziane w art. 144 ust. 5 pkt 3 Ordynacji wyborczej do Sejmu RP i do Senatu RP, w brzmieniu ustalonym ustawą z dnia 11 kwietnia 1997 r. o ujawnieniu pracy lub służby w organach bezpieczeństwa państwa lub współpracy z nimi w latach 1944-1990 osób pełniących funkcje publiczne (Dz. U. z 1999 r. Nr 42, poz. 428, Nr 57, poz. 618, Nr 62, poz. 681 i Nr 63, poz. 701 oraz z 2000 r. Nr 43, poz. 488 i Nr 50, poz. 600) lub informację kandydata o uprzednim złożeniu takiego oświadczenia w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną.

7. ............................................................

(ewentualne inne załączniki - wymienić)

............................................................

............................................................

III

Okręgowa Komisja Wyborcza stwierdza, że okręgową listę

kandydatów na posłów zgłoszono zgodnie z przepisami art. 139- 144 Ordynacji wyborczej, i na podstawie art. 147 ust. 1 tej ustawy rejestruje w okręgu wyborczym nr........ okręgową listę kandydatów ..................................

(nazwa lub skrót nazwy komitetu wyborczego)

na której zostali zgłoszeni:

1. ............................................................

(nazwisko, imię - imiona, zawód, miejsce zamieszkania)

członek^**) .................................................

(nazwa partii, której jest członkiem, lub

stwierdzenie, że nie należy do partii politycznej)

popierany przez^***) ........................................

(nazwa lub skrót nazwy partii

popierającej kandydata, który nie należy

do partii politycznej)

2. ............................................................

(nazwisko, imię - imiona, zawód, miejsce zamieszkania)

członek^**) .................................................

(nazwa partii, której jest członkiem, lub

stwierdzenie, że nie należy do partii

politycznej)

popierany przez^***) ........................................

(nazwa lub skrót nazwy partii

popierającej kandydata, który nie należy

do partii politycznej)

3. ............................................................

(nazwisko, imię - imiona, zawód, miejsce zamieszkania)

członek^**) .................................................

(nazwa partii, której jest członkiem, lub

stwierdzenie, że nie należy do partii politycznej)

popierany przez^***) .....................................

(nazwa lub skrót nazwy partii popierającej

kandydata, który nie należy do partii

politycznej)

4. ............................................................

............................................................

............................................................

5. ............................................................

............................................................

............................................................

Przewodniczący ...........................

(podpis)

Zastępcy Przewodniczącego: ...........................

...........................

Członkowie:

...........................

...........................

...........................

...........................

...........................

...........................

...........................

...........................

(pieczęć komisji)

______

^*) Niepotrzebne skreślić.

^**) W odniesieniu do kandydata, który nie należy do partii politycznej, należy wpisać "nie należy do partii politycznej".

^***) Wypełnić w razie zgłoszenia przez pełnomocnika wniosku, o którym mowa w art. 144 ust. 3 Ordynacji wyborczej; nazwa lub skrót nazwy nie może przekraczać 40 znaków drukarskich.

ZAŁĄCZNIK Nr  3

POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA ZGŁOSZENIA KANDYDATA NA SENATORA

w .................................

Okręg wyborczy nr..................

do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej

Okręgowa Komisja Wyborcza potwierdza przyjęcie zgłoszenia

kandydata na senatora:

................................., przez ...................

(nazwisko i imiona kandydata)

............................................................

(nazwa komitetu wyborczego)

w okręgu wyborczym nr ............. do Senatu Rzeczypospolitej

Polskiej, którego dokonał pełnomocnik wyborczy - osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego:^*)

..........................., zamieszkały ...................

(imię i nazwisko)

............................................................

(adres zamieszkania)

1. Okręgowa Komisja Wyborcza, działając na podstawie art. 146 ust. 1 w związku z art. 144, art. 190, art. 195-196 i art. 198 ustawy z dnia 12 kwietnia 2001 r. - Ordynacja wyborcza do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 46, poz. 499 i Nr 74, poz. 786), stwierdziła, w obecności zgłaszającego, że:

- zgłoszenie zawiera nazwisko, imiona, zawód i miejsce zamieszkania kandydata,

- kandydat jest oznaczony nazwą partii politycznej, której jest członkiem, oraz przy nazwisku kandydata nienależącego do partii umieszczona jest o tym informacja,^*)

- złożono wniosek o oznaczenie kandydata, który nie należy do partii politycznej, nazwą lub skrótem nazwy partii popierającej kandydata oraz dołączono pisemne potwierdzenie poparcia wydane przez właściwy statutowy organ partii,^*)

- w zgłoszeniu wskazano skrót nazwy Komitetu Wyborczego, który należy podać na urzędowych obwieszczeniach oraz na karcie do głosowania.^*)

2. Okręgowa Komisja Wyborcza stwierdza ponadto, że do zgłoszenia dołączono:

- dokument stwierdzający udzielenie upoważnienia i zakres upoważnienia, albowiem zgłoszenia dokonała osoba upoważniona przez pełnomocnika^*),

- oświadczenie o liczbie podpisów wyborców popierających kandydata,^*)

- wykaz podpisów wyborców popierających kandydata, obejmujący .... arkuszy,^*)

- pisemną zgodę kandydata na kandydowanie na podstawie zgłoszenia dokonanego przez Komitet Wyborczy,

- oświadczenie, o którym mowa w art. 6 ust. 1 ustawy dnia z 11 kwietnia 1997 r. o ujawnieniu pracy lub służby w organach bezpieczeństwa państwa lub współpracy z nimi w latach 1944-1990 osób pełniących funkcje publiczne (Dz. U. z 1999 r. Nr 42, poz. 428, ze zmianami)^*), lub

- informację o uprzednim złożeniu takiego oświadczenia w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek złożenia oświadczenia^*).

3. Okręgowa Komisja Wyborcza przyjęła złożone arkusze wykazu podpisów wyborców popierających kandydata na senatora, które ponumerowała, i opatrzyła każdy arkusz swoją pieczęcią.

Okręgowa Komisja Wyborcza poinformowała osobę zgłaszającą, że

sprawdzenie wykazu podpisów wyborców rozpocznie się w dniu^**)

.......................... o godz. .........................

w siedzibie Komisji ........................................

...................... ............................

(podpis osoby zgłaszającej (imię i nazwisko, stanowisko

kandydata) osób przyjmujących

zgłoszenie kandydata)

(pieczęć komisji)

................ dnia .............

______

^*) Niepotrzebne skreślić.

^**) Należy podać przewidywaną datę.

ZAŁĄCZNIK Nr  4

PROTOKÓŁ REJESTRACJI KANDYDATA NA SENATORA

w .................................

Okręg wyborczy nr..................

do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej

I

Okręgowa Komisja Wyborcza na posiedzeniu w dniu ........... r. w składzie:

Przewodniczący .........................

(imię i nazwisko)

Zastępcy Przewodniczącego: .........................

.........................

Członkowie:

....................... .........................

....................... .........................

....................... .........................

....................... .........................

rozpatrzyła zgłoszenie kandydata na senatora w okręgu wyborczym

nr ..........,

dokonane w dniu .............. r. przez pełnomocnika wyborczego

- osobę upoważnioną przez pełnomocnika wyborczego^*): .........

............................................................

(imię i nazwisko)

reprezentującego ...........................................

(nazwa komitetu wyborczego)

z siedzibą w ...............................................

(dokładny adres siedziby komitetu wyborczego)

W zgłoszeniu zgłaszający wskazał skrót - nie wskazał skrótu^*)

nazwy, którym zgodnie z art. 144 ust. 4 w związku z art. 190

ustawy z dnia 12 kwietnia 2001 r. - Ordynacja wyborcza do Sejmu

Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej

(Dz. U. Nr 46, poz. 499 i Nr 74, poz. 786) należy oznaczyć

zgłoszonego kandydata na urzędowych obwieszczeniach oraz na

karcie do głosowania - w brzmieniu:

............................................................

(skrót nazwy)

Wraz ze zgłoszeniem pełnomocnik wnioskował - nie wnioskował^*) o

oznaczenie, na podstawie art. 144 ust. 3 w związku z art. 190

Ordynacji wyborczej, kandydata, który nie należy do partii

politycznej, nazwą lub skrótem nazwy partii popierającej

kandydata.

II

Do zgłoszenia zostały dołączone następujące dokumenty:

1. Upoważnienie wydane przez pełnomocnika Komitetu Wyborczego dla osoby zgłaszającej kandydata na senatora^*).

2. Oświadczenie zgłaszającego o liczbie podpisów wyborców popierających kandydata wraz z wykazem podpisów wyborców popierających kandydata na senatora.

3. Wniosek o oznaczenie kandydata, który nie należy do partii politycznej, nazwą lub skrótem nazwy partii politycznej popierającej kandydata.

4. Pisemne potwierdzenie właściwego organu statutowego partii politycznej o poparciu kandydata, który nie należy do partii politycznej.^*)

5. Oświadczenie kandydata o wyrażeniu zgody na kandydowanie na senatora na podstawie zgłoszenia Komitetu Wyborczego.

6. Oświadczenie kandydata przewidziane w art. 144 ust. 5 pkt 3 Ordynacji wyborczej do Sejmu RP i do Senatu RP, w brzmieniu ustalonym ustawą z dnia 11 kwietnia 1997 r. o ujawnieniu pracy lub służby w organach bezpieczeństwa państwa lub współpracy z nimi w latach 1944-1990 osób pełniących funkcje publiczne (Dz. U. z 1999 r. Nr 42, poz. 428, Nr 57, poz. 618, Nr 62, poz. 681 i Nr 63, poz. 701 oraz z 2000 r. Nr 43, poz. 488 i Nr 50, poz. 600) lub informację kandydata o uprzednim złożeniu takiego oświadczenia w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną.

7. ............................................................

(ewentualne inne załączniki - wymienić)

............................................................

............................................................

III

Okręgowa Komisja Wyborcza stwierdza, że kandydata na senatora

zgłoszono zgodnie z przepisami art. 144 w związku z art. 190

oraz art. 194-196 i art. 198 Ordynacji wyborczej, i na

podstawie art. 147 ust. 1 tej ustawy rejestruje w okręgu

wyborczym nr ............... kandydata na senatora:

............................................................

(nazwisko, imię - imiona, zawód, miejsce zamieszkania)

członka^**) ....................................................

(nazwa partii, której jest członkiem, lub

stwierdzenie, że nie należy do partii politycznej)

popieranego przez^***) .....................................

(nazwa lub skrót nazwy partii

popierającej kandydata, który nie należy

do partii politycznej)

Przewodniczący ..........................

(podpis)

Zastępcy Przewodniczącego: ..........................

..........................

Członkowie:

..........................

..........................

..........................

..........................

..........................

..........................

..........................

..........................

(pieczęć komisji)

______

^*) Niepotrzebne skreślić.

^**) W odniesieniu do kandydata, który nie należy do partii politycznej, należy wpisać "nie należy do partii politycznej".

^***) Wypełnić w razie zgłoszenia przez pełnomocnika wniosku, o którym mowa w art. 144 ust. 3 Ordynacji wyborczej; nazwa lub skrót nazwy nie może przekraczać 40 znaków drukarskich.

• Identyfikator: M.P.2001.25.425
• Rodzaj: Uchwała
• Tytuł: Wzory potwierdzenia przyjęcia zgłoszenia okręgowej listy kandydatów na posłów i protokołu rejestracji okręgowej listy kandydatów na posłów oraz wzory potwierdzenia przyjęcia zgłoszenia kandydata na senatora i protokołu rejestracji kandydata na senatora, stosowane w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej.
• Data aktu: 26/07/2001
• Data ogłoszenia: 10/08/2001
• Data wejścia w życie: 26/07/2001