Szczegółowy wzór zamówienia indywidualnego na produkty krwiopochodne, rekombinowane koncentraty czynników krzepnięcia oraz desmopresynę.
ROZPORZĄDZENIEMINISTRA ZDROWIA 1 z dnia 17 listopada 2016 r.w sprawie szczegółowego wzoru zamówienia indywidualnego na produkty krwiopochodne, rekombinowane koncentraty czynników krzepnięcia oraz desmopresynę
Na podstawie art. 27 ust. 5 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi (Dz. U. z 2014 r. poz. 332 oraz z 2016 r. poz. 823) zarządza się, co następuje:
§ 1.
Wzór zamówienia indywidualnego na:1)
produkty krwiopochodne, z wyłączeniem immunoglobuliny anty-RhD, rekombinowane koncentraty czynników krzepnięcia oraz desmopresynę określa załącznik nr 1 do rozporządzenia;2)
produkty krwiopochodne (immunoglobulinę anty-RhD) określa załącznik nr 2 do rozporządzenia.§ 2.
Zamówienia indywidualne na produkty krwiopochodne, rekombinowane koncentraty czynników krzepnięcia oraz desmopresynę wystawione przed dniem wejścia w życie rozporządzenia zachowują ważność po tym dniu.§ 3.
Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
| Zamówienie indywidualne na produkty krwiopochodne, z wyłączeniem immunoglobuliny anty-RhD, rekombinowane koncentraty czynników krzepnięcia oraz desmopresynę1) | |||||||||||||||||||
| ................................................. | |||||||||||||||||||
| (oznaczenie podmiotu leczniczego) | |||||||||||||||||||
| Imię i nazwisko pacjenta: .............................................................................................................. | |||||||||||||||||||
| Numer PESEL pacjenta2): .............................................................................................................. | |||||||||||||||||||
| Data urodzenia pajcenta (dd-mm-rrrr): | - | - | |||||||||||||||||
| Rodzaj skazy krwotocznej oraz postać: | |||||||||||||||||||
| hemofilia A | ciężka | umiarkowana | łagodna | ||||||||||||||||
| hemofilia B | ciężka | umiarkowana | łagodna | ||||||||||||||||
| nabyta hemofilia A | |||||||||||||||||||
| choroba von Willebranda | typ 1 | typ 2 | typ 3 | ||||||||||||||||
| nabyty zespół von Willebranda | |||||||||||||||||||
| niedobór czynnika V | |||||||||||||||||||
| niedobór czynnika VII | |||||||||||||||||||
| niedobór czynnika X | |||||||||||||||||||
| niedobór czynnika XI | |||||||||||||||||||
| ______________________________ 1) W przypadku wypełnienia zamówienia indywidualnego w internetowym systemie zleceń na koncentraty czynników krzepnięcia i desmopresynę, wydruk może zawierać wyłącznie pola zaznaczone przez lekarza w zakresie rodzaju skazy krwotocznej, wybranego przez lekarza rodzaju produktu leczniczego wraz ze wskazaniem do ich podania. | |||||||||||||||||||
| 2) W przypadku braku numeru PESEL należy podać rodzaj i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość. | |||||||||||||||||||
| niedobór czynnika XIII | |
| hypo-, dys- lub a-fibrynogenemia | |
| wrodzona płytkowa skaza krwotoczna | |
| inne* | |
| * podać jakie: ....................................................................................... | |
| Obecność inhibitora: | |
| niskie maksymalne miano | wysokie maksymalne miano |
| (do 5 jednostek Bethesda włącznie) | (powyżej 5 jednostek Bethesda) |
| w trakcie diagnostyki | |
| Zalecana ilość czynnika krzepnięcia/desmopresyny: .......... | |
| (określona na podstawie wagi pacjenta, wynoszącej: ...........kg) | |
| koncentrat czynnika VIII | |
| koncentrat rekombinowanego czynnika VIII | |
| koncentrat czynnika IX | |
| koncentrat rekombinowanego czynnika IX | |
| koncentrat czynnika VIII zawierający czynnik von Willebranda | |
| koncentrat aktywowanych czynników zespołu aPCC | |
| koncentrat czynników zespołu protrombiny PCC | |
| koncentrat czynnika VII | |
| desmopresyna dożylna | |
| desmopresyna donosowa | |
| koncentrat rekombinowanego czynnika VIIa | |
| koncentrat fibrynogenu | |
| koncentrat czynnika XIII | |
| Wskazania do wydania koncentratów czynników krzepnięcia oraz desmopresyny |
| 1. Koncentrat czynnika VIII |
| leczenie domowe – krwawienia |
| leczenie domowe – wtórna profilaktyka dorosłego chorego |
| leczenie domowe – program ITI |
| leczenie ambulatoryjne |
| leczenie szpitalne |
| 2. Koncentrat rekombinowanego czynnika VIII3) |
| leczenie domowe – krwawienia |
| leczenie domowe – program ITI |
| leczenie ambulatoryjne |
| leczenie szpitalne |
| 3. Koncentrat czynnika IX |
| leczenie domowe – krwawienia |
| leczenie domowe – wtórna profilaktyka dorosłego chorego |
| leczenie domowe – program ITI |
| leczenie ambulatoryjne |
| leczenie szpitalne |
| 4. Koncentrat rekombinowanego czynnika IX4 |
| leczenie domowe – krwawienia |
| leczenie domowe – program ITI |
| leczenie ambulatoryjne |
| leczenie szpitalne |
| ___________________________ 3) Do leczenia krwawień u dzieci z hemofilią A, które nie otrzymywały wcześniej produktów krwiopochodnych. 4) Do leczenia krwawień u dzieci z hemofilią B, które nie otrzymywały wcześniej produktów krwiopochodnych. |
| 5. Koncentrat czynnika VIII zawierający czynnik von Willebranda, zarejestrowany ze wskazaniem do leczenia choroby von Willebranda |
| leczenie domowe – krwawienia |
| leczenie domowe – wtórna profilaktyka |
| leczenie ambulatoryjne |
| leczenie szpitalne |
| 6. Koncentrat czynników zespołu protrombiny (PCC) |
| leczenie domowe |
| leczenie ambulatoryjne |
| leczenie szpitalne |
| 7. Koncentrat aktywowanych czynników zespołu protrombiny (aPCC) |
| leczenie domowe – krwawienia |
| leczenie domowe – wtórna profilaktyka |
| leczenie ambulatoryjne |
| leczenie szpitalne |
| 8. Koncentrat rekombinowanego czynnika VIIa |
| leczenie domowe – krwawienia |
| leczenie domowe – wtórna profilaktyka |
| leczenie ambulatoryjne |
| leczenie szpitalne |
| 9. Koncentrat czynnika VII |
| leczenie domowe |
| leczenie ambulatoryjne |
| leczenie szpitalne |
| 10. Koncentrat fibrynogenu | |
| leczenie domowe | |
| leczenie ambulatoryjne | |
| leczenie szpitalne | |
| 11. Koncentrat czynnika XIII | |
| leczenie domowe (bezterminowa profilaktyka) | |
| leczenie ambulatoryjne | |
| leczenie szpitalne | |
| 12. Desmopresyna dożylna | |
| leczenie domowe | |
| leczenie ambulatoryjne | |
| leczenie szpitalne | |
| 13. Desmopresyna donosowa | |
| leczenie domowe | |
| leczenie ambulatoryjne | |
| leczenie szpitalne | |
| .................................................... | ................................................... |
| (data) | (czytelny podpis lekarza) |
ZAŁĄCZNIK Nr 2
| Zamówienie indywidualne na produkty krwiopochodne (immunoglobulinę anty-RhD) |
| WYPEŁNIA LEKARZ1 |
| ................................................. |
| (oznaczenie podmiotu leczniczego) |
| Nazwisko i imię pacjentki: ........................................................................................................... |
| Data urodzenia pacjentki: .......................... |
| Numer PESEL pacjentki2): ............................................................................................................ |
| ZASTOSOWANIE IMMUNOPROFILAKTYKI W TRAKCIE CIĄŻY: |
| TAK |
| Tydzień ciąży: .................. Data podania: ...................................................... |
| Miejsce podania: ......................... Zastosowana dawka: ............................... |
| NIE |
| ROZPOZNANIE |
| poród fizjologiczny dziecka RhD dodatniego –150 µg; |
| poród patologiczny dziecka RhD dodatniego (cięcie cesarskie, poród martwego płodu, poród mnogi, poród z zabiegiem Credego lub z ręcznym wydobyciem łożyska)3) –300 µg; |
| po poronieniu samoistnym lub przerwaniu ciąży, po inwazyjnej diagnostyce prenatalnej (amniopunkcja, biopsja kosmówki, kordocenteza) po usunięciu ciąży pozamacicznej, w przypadku zagrażającego poronienia lub porodu przedwczesnego, |
| _______________________________ 1) Podstawą wystawienia zamówienia indywidualnego na produkty krwiopochodne (immunoglobulinę anty-RhD) jest wynik badania immunohematologicznego, kwalifikującego do podania immunoglobuliny anty-D. 2) W przypadku braku numeru PESEL należy podać rodzaj i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość. 3) Należy podkreślić odpowiednie wskazanie. |
| przebiegającego z krwawieniem z dróg rodnych oraz po wykonaniu obrotu zewnętrznego płodu4): | ||
| do 20 tygodnia ciąży –50 µg; | ||
| po 20 tygodniu ciąży –150 µg; | ||
| podejrzenie lub stwierdzenie przecieku płodowo-matczynego (ilość immunoglobuliny anty-RhD określona indywidualnie, na podstawie oceny wielkości przecieku) –............. µg | ||
| ...................................................... | .......................................... | |
| (data wystawienia zamówienia) | (czytelny podpis lekarza) | |
| _____________________________ 4) Należy podkreślić odpowiednie wskazanie. | ||
| Wypełnia osoba wydająca immunoglobulinę anty-RhD | ||
| Nazwa produktu: ................................................................. Nr serii: ......................... | ||
| Ilość ampułek: ........ Dawka Ig anty-RhD: ........................... Data ważności: ..................... | ||
| ................................................... | .................................................... | |
| (data wydania produktu) | (czytelny podpis osoby wydającej produkt) | |
| ........................................................ | ||
| (czytelny podpis osoby odbierającej produkt) | ||
1 Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej - zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 17 listopada 2015 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. poz. 1908).
Metryka aktu
| Identyfikator: | Dz.U.2016.1951 |
| Rodzaj: | rozporządzenie |
| Tytuł: | Szczegółowy wzór zamówienia indywidualnego na produkty krwiopochodne, rekombinowane koncentraty czynników krzepnięcia oraz desmopresynę. |
| Data aktu: | 2016-11-17 |
| Data ogłoszenia: | 2016-12-02 |
| Data wejścia w życie: | 2016-12-17 |