Newsletter
 
 
united kingdom
ukraine
poland
Prawo.pl
  1. Akty Prawne
  2. Dziennik Ustaw
  3. Dz.U.2015.194

Wzory dokumentów wydawanych z zakresu rejestracji stanu cywilnego.

ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH 1
z dnia 29 stycznia 2015 r.
w sprawie wzorów dokumentów wydawanych z zakresu rejestracji stanu cywilnego

Na podstawie art. 33 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. - Prawo o aktach stanu cywilnego (Dz. U. poz. 1741 i 1888) zarządza się, co następuje:
§  1. 
Określa się wzór:
1)
odpisu zupełnego aktu urodzenia w postaci papierowej, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia;
2)
odpisu zupełnego aktu urodzenia w formie dokumentu elektronicznego, w jego zwizualizowanej postaci, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia;
3)
odpisu zupełnego aktu małżeństwa w postaci papierowej, stanowiący załącznik nr 3 do rozporządzenia;
4)
odpisu zupełnego aktu małżeństwa w formie dokumentu elektronicznego, w jego zwizualizowanej postaci, stanowiący załącznik nr 4 do rozporządzenia;
5)
odpisu zupełnego aktu zgonu w postaci papierowej, stanowiący załącznik nr 5 do rozporządzenia;
6)
odpisu zupełnego aktu zgonu w formie dokumentu elektronicznego, w jego zwizualizowanej postaci, stanowiący załącznik nr 6 do rozporządzenia;
7)
odpisu zupełnego aktu zgonu osoby o nieustalonej tożsamości w postaci papierowej, stanowiący załącznik nr 7 do rozporządzenia;
8)
odpisu zupełnego aktu zgonu osoby o nieustalonej tożsamości w formie dokumentu elektronicznego, w jego zwizualizowanej postaci, stanowiący załącznik nr 8 do rozporządzenia;
9)
odpisu skróconego aktu urodzenia w postaci papierowej, stanowiący załącznik nr 9 do rozporządzenia;
10)
odpisu skróconego aktu urodzenia w formie dokumentu elektronicznego, w jego zwizualizowanej postaci, stanowiący załącznik nr 10 do rozporządzenia;
11)
odpisu skróconego aktu urodzenia dziecka, które urodziło się martwe, w postaci papierowej, stanowiący załącznik nr 11 do rozporządzenia;
12)
odpisu skróconego aktu urodzenia dziecka, które urodziło się martwe, w formie dokumentu elektronicznego, w jego zwizualizowanej postaci, stanowiący załącznik nr 12 do rozporządzenia;
13)
odpisu skróconego aktu małżeństwa w postaci papierowej, stanowiący załącznik nr 13 do rozporządzenia;
14)
odpisu skróconego aktu małżeństwa w formie dokumentu elektronicznego, w jego zwizualizowanej postaci, stanowiący załącznik nr 14 do rozporządzenia;
15)
odpisu skróconego aktu zgonu w postaci papierowej, stanowiący załącznik nr 15 do rozporządzenia;
16)
odpisu skróconego aktu zgonu w formie dokumentu elektronicznego, w jego zwizualizowanej postaci, stanowiący załącznik nr 16 do rozporządzenia;
17)
protokołu zgłoszenia urodzenia, stanowiący załącznik nr 17 do rozporządzenia;
18)
protokołu uznania ojcostwa, stanowiący załącznik nr 18 do rozporządzenia;
19)
protokołu przyjęcia oświadczeń o wstąpieniu w związek małżeński, stanowiący załącznik nr 19 do rozporządzenia;
20)
protokołu przyjęcia oświadczenia rozwiedzionego małżonka o powrocie do nazwiska noszonego przed zawarciem małżeństwa, stanowiący załącznik nr 20 do rozporządzenia;
21)
protokołu zgłoszenia zgonu, stanowiący załącznik nr 21 do rozporządzenia;
22)
protokołu przyjęcia oświadczeń, o których mowa w art. 88 § 3 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego, stanowiący załącznik nr 22 do rozporządzenia;
23)
protokołu przyjęcia oświadczeń małżonków, że dziecko będzie nosiło takie samo nazwisko, jakie nosi albo nosiłoby ich wspólne dziecko, stanowiący załącznik nr 23 do rozporządzenia;
24)
protokołu przyjęcia oświadczenia o zmianie imienia lub imion, stanowiący załącznik nr 24 do rozporządzenia;
25)
zaświadczenia potwierdzającego uznanie ojcostwa, stanowiący załącznik nr 25 do rozporządzenia;
26)
zaświadczenia stwierdzającego brak okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa, stanowiący załącznik nr 26 do rozporządzenia;
27)
zaświadczenia stwierdzającego, że oświadczenia o wstąpieniu w związek małżeński zostały złożone w obecności duchownego, stanowiący załącznik nr 27 do rozporządzenia;
28)
zaświadczenia stwierdzającego, że zgodnie z prawem polskim można zawrzeć małżeństwo, stanowiący załącznik nr 28 do rozporządzenia;
29)
zaświadczenia o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego danych dotyczących wskazanej osoby w postaci papierowej, stanowiący załącznik nr 29 do rozporządzenia;
30)
zaświadczenia o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego danych dotyczących wskazanej osoby w formie dokumentu elektronicznego, w jego zwizualizowanej postaci, stanowiący załącznik nr 30 do rozporządzenia;
31)
wniosku o wydanie zaświadczenia o stanie cywilnym w postaci papierowej, stanowiący załącznik nr 31 do rozporządzenia;
32)
wniosku o wydanie zaświadczenia o stanie cywilnym w formie dokumentu elektronicznego, w jego zwizualizowanej postaci, stanowiący załącznik nr 32 do rozporządzenia;
33)
zaświadczenia o stanie cywilnym w postaci papierowej, stanowiący załącznik nr 33 do rozporządzenia;
34)
zaświadczenia o stanie cywilnym w formie dokumentu elektronicznego, w jego zwizualizowanej postaci, stanowiący załącznik nr 34 do rozporządzenia;
35)
zapewnienia o braku okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa, stanowiący załącznik nr 35 do rozporządzenia.
§  2. 
Odpis zupełny aktu stanu cywilnego, o którym mowa w § 1 pkt 1, 3, 5 i 7, odpis skrócony aktu stanu cywilnego, o którym mowa w § 1 pkt 9, 11, 13 i 15, oraz zaświadczenie, o którym mowa w § 1 pkt 28 i 33, zawiera indywidualne oznaczenie blankietu składające się z dwóch liter oraz siedmiu cyfr.
§  3. 
Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 marca 2015 r.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

Wzór

USC/OZ/1

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  2  2  

WZÓR

USC/OZ/1e Odpis zupełny aktu urodzenia

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  3

Wzór

USC/OZ/2

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  4  3  

WZÓR

USC/OZ/2e Odpis zupełny aktu małżeństwa

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  5

Wzór

USC/OZ/3

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  6  4  

WZÓR

USC/OZ/3e Odpis zupełny aktu zgonu

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  7

Wzór

USC/OZ/4

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  8  5  

WZÓR

USC/OZ/4e Odpis zupełny aktu zgonu osoby o nieustalonej tożsamości

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  9

Wzór

USC/OS/1

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  10  6  

WZÓR

USC/OS/1e Odpis skrócony aktu urodzenia

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  11

Wzór

USC/OS/4

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  12  7  

WZÓR

USC/OS/4e Odpis skrócony aktu urodzenia dziecka, które urodziło się martwe

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  13

Wzór

USC/OS/2

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  14  8  

WZÓR

USC/OS/2e Odpis skrócony aktu małżeństwa

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  15

Wzór

USC/OS/3

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  16  9  

WZÓR

USC/OS/3e Odpis skrócony aktu zgonu

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  17

Wzór

USC/P/7

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  18  10  

WZÓR

USC/P/6

Protokół uznania ojcostwa

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  19

Wzór

USC/P/4

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  20

Wzór

USC/P/2

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  21

Wzór

USC/P/8

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  22

Wzór

USC/P/5

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  23

Wzór

USC/P/3

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  24

Wzór

USC/P/1

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  25

Wzór

USC/Z/5

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  26  11  

WZÓR

USC/Z/3

Zaświadczenie stwierdzające brak okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  27  12  

Zaświadczenie stwierdzające, że oświadczenia o wstąpieniu w związek małżeński zostały złożone w obecności duchownego

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  28

Wzór

USC/Z/4

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  29

Wzór

USC/Z/1

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  30  13  

WZÓR

USC/Z/1e Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego danych dotyczących wskazanej osoby

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  31  14  

WZÓR

USC/W/11 Wniosek o wydanie zaświadczenia o stanie cywilnym

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  32  15  

WZÓR

USC/W/11e Wniosek o wydanie zaświadczenia o stanie cywilnym

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  33

Wzór

USC/Z/7

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  34  16  

WZÓR

USC/Z/7e Zaświadczenie o stanie cywilnym

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  35  17  

WZÓR

USC/ZP/1 Zapewnienie o braku okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa

wzór

1 Minister Spraw Wewnętrznych kieruje działem administracji rządowej - sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 22 września 2014 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych (Dz. U. poz. 1265).
2 Załącznik nr 2 zmieniony przez § 1 pkt 1 rozporządzenia z dnia 14 grudnia 2017 r. (Dz.U.2017.2341) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 15 grudnia 2017 r.
3 Załącznik nr 4 zmieniony przez § 1 pkt 2 rozporządzenia z dnia 14 grudnia 2017 r. (Dz.U.2017.2341) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 15 grudnia 2017 r.
4 Załącznik nr 6 zmieniony przez § 1 pkt 3 rozporządzenia z dnia 14 grudnia 2017 r. (Dz.U.2017.2341) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 15 grudnia 2017 r.
5 Załącznik nr 8 zmieniony przez § 1 pkt 4 rozporządzenia z dnia 14 grudnia 2017 r. (Dz.U.2017.2341) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 15 grudnia 2017 r.
6 Załącznik nr 10 zmieniony przez § 1 pkt 5 rozporządzenia z dnia 14 grudnia 2017 r. (Dz.U.2017.2341) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 15 grudnia 2017 r.
7 Załącznik nr 12 zmieniony przez § 1 pkt 6 rozporządzenia z dnia 14 grudnia 2017 r. (Dz.U.2017.2341) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 15 grudnia 2017 r.
8 Załącznik nr 14 zmieniony przez § 1 pkt 7 rozporządzenia z dnia 14 grudnia 2017 r. (Dz.U.2017.2341) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 15 grudnia 2017 r.
9 Załącznik nr 16 zmieniony przez § 1 pkt 8 rozporządzenia z dnia 14 grudnia 2017 r. (Dz.U.2017.2341) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 15 grudnia 2017 r.
10 Załącznik nr 18 zmieniony przez § 1 pkt 1 rozporządzenia z dnia 23 października 2015 r. (Dz.U.2015.1751) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 1 listopada 2015 r.
11 Załącznik nr 26 zmieniony przez § 1 pkt 2 rozporządzenia z dnia 23 października 2015 r. (Dz.U.2015.1751) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 1 lipca 2016 r.
12 Załącznik nr 27 zmieniony przez § 1 pkt 2 rozporządzenia z dnia 23 października 2015 r. (Dz.U.2015.1751) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 1 lipca 2016 r.
13 Załącznik nr 30 zmieniony przez § 1 pkt 9 rozporządzenia z dnia 14 grudnia 2017 r. (Dz.U.2017.2341) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 15 grudnia 2017 r.
14 Załącznik nr 31 zmieniony przez § 1 pkt 9 rozporządzenia z dnia 14 grudnia 2017 r. (Dz.U.2017.2341) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 15 grudnia 2017 r.
15 Załącznik nr 32 zmieniony przez § 1 pkt 9 rozporządzenia z dnia 14 grudnia 2017 r. (Dz.U.2017.2341) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 15 grudnia 2017 r.
16 Załącznik nr 34 zmieniony przez § 1 pkt 10 rozporządzenia z dnia 14 grudnia 2017 r. (Dz.U.2017.2341) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 15 grudnia 2017 r.
17 Załącznik nr 35 zmieniony przez § 1 pkt 10 rozporządzenia z dnia 14 grudnia 2017 r. (Dz.U.2017.2341) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 15 grudnia 2017 r.

Zmiany w prawie

Ustawa doprecyzowująca termin wypłaty ekwiwalentu za urlop opublikowana
Ustawa doprecyzowująca termin wypłaty ekwiwalentu za urlop opublikowana

Uproszczenie i uporządkowanie niektórych regulacji kodeksu pracy dotyczących m.in. wykorzystania postaci elektronicznej przy wybranych czynnościach z zakresu prawa pracy oraz terminu wypłaty ekwiwalentu za niewykorzystany urlop wypoczynkowy przewiduje nowelizacja kodeksu pracy oraz ustawy o zakładowym funduszu świadczeń socjalnych, która wejdzie w życie w dniu 27 stycznia.

Grażyna J. Leśniak 12.01.2026
Powierzchnia użytkowa mieszkań już bez ścianek działowych
Powierzchnia użytkowa mieszkań już bez ścianek działowych

W Dzienniku Ustaw opublikowano nowelizację, która ma zakończyć spory między nabywcami i deweloperami o powierzchnie sprzedawanych mieszkań i domów. W przepisach była luka, która skutkowała tym, że niektórzy deweloperzy wliczali w powierzchnię użytkową metry pod ściankami działowymi, wnękami technicznymi czy skosami o małej wysokości - a to mogło dawać różnicę w finalnej cenie sięgającą nawet kilkudziesięciu tysięcy złotych. Po zmianach standardy dla wszystkich inwestycji deweloperskich będą jednolite.

Agnieszka Matłacz 12.01.2026
Prezydent podpisał ustawę o L4. Ekspert: Bez wyciągnięcia realnych konsekwencji nic się nie zmieni
Prezydent podpisał ustawę o L4. Ekspert: Bez wyciągnięcia realnych konsekwencji nic się nie zmieni

Podpisana przez prezydenta Karola Nawrockiego ustawa reformująca orzecznictwo lekarskie w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych ma usprawnić kontrole zwolnień chorobowych i skrócić czas oczekiwania na decyzje. Jednym z kluczowych elementów zmian jest możliwość dostępu do dokumentacji medycznej w toku kontroli L4 oraz poszerzenie katalogu osób uprawnionych do orzekania. Zdaniem eksperta, sam dostęp do dokumentów niczego jeszcze nie zmieni, jeśli za stwierdzonymi nadużyciami nie pójdą realne konsekwencje.

Grażyna J. Leśniak 09.01.2026
Ważne przepisy dla obywateli Ukrainy i pracodawców bez konsultacji społecznych
Ważne przepisy dla obywateli Ukrainy i pracodawców bez konsultacji społecznych

Konfederacja Lewiatan krytycznie ocenia niektóre przepisy projektu ustawy o wygaszeniu pomocy dla obywateli Ukrainy. Najwięcej kontrowersji budzą zapisy ograniczające uproszczoną procedurę powierzania pracy obywatelom Ukrainy oraz przewidujące wydłużenie zawieszenia biegu terminów w postępowaniach administracyjnych. W konsultacjach społecznych nad projektem nie brały udziału organizacje pracodawców.

Grażyna J. Leśniak 08.01.2026
Reforma systemu orzeczniczego ZUS stała się faktem - prezydent podpisał ustawę
Reforma systemu orzeczniczego ZUS stała się faktem - prezydent podpisał ustawę

Usprawnienie i ujednolicenie sposobu wydawania orzeczeń przez lekarzy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, a także zasad kontroli zwolnień lekarskich wprowadza podpisana przez prezydenta ustawa. Nowe przepisy mają również doprowadzić do skrócenia czasu oczekiwania na orzeczenia oraz zapewnić lepsze warunki pracy lekarzy orzeczników, a to ma z kolei przyczynić się do ograniczenia braków kadrowych.

Grażyna J. Leśniak 08.01.2026
RPO interweniuje w sprawie przepadku składek obywateli w ZUS. MRPiPS zapowiada zmianę prawa
RPO interweniuje w sprawie przepadku składek obywateli w ZUS. MRPiPS zapowiada zmianę prawa

Przeksięgowanie składek z tytułu na tytuł do ubezpieczeń społecznych na podstawie prawomocnej decyzji ZUS, zmiany w zakresie zwrotu składek nadpłaconych przez płatnika, w tym rozpoczęcie biegu terminu przedawnienia zwrotu nienależnie opłaconych składek dopiero od ich stwierdzenia przez ZUS - to niektóre zmiany, jakie zamierza wprowadzić Ministerstwo Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej. Resort dostrzegł bowiem problem związany ze sprawami, w których ZUS kwestionuje tytuł do ubezpieczeń osób zgłoszonych do nich wiele lat wcześniej.

Grażyna J. Leśniak 08.01.2026
Metryka aktu
Identyfikator:

Dz.U.2015.194
Rodzaj: Rozporządzenie
Tytuł: Wzory dokumentów wydawanych z zakresu rejestracji stanu cywilnego.
Data aktu: 29/01/2015
Data ogłoszenia: 09/02/2015
Data wejścia w życie: 01/03/2015