Wykazy zawierające informacje i dane o zakresie korzystania ze środowiska oraz o wysokości należnych opłat.
ROZPORZĄDZENIEMINISTRA ŚRODOWISKA 1 z dnia 27 lutego 2014 r.w sprawie wykazów zawierających informacje i dane o zakresie korzystania ze środowiska oraz o wysokości należnych opłat
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1 3 WZÓR WYKAZU ZAWIERAJĄCEGO ZBIORCZE ZESTAWIENIE INFORMACJI O ZAKRESIE KORZYSTANIA ZE ŚRODOWISKA ORAZ O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT
WZÓR WYKAZU ZAWIERAJĄCEGO ZBIORCZE ZESTAWIENIE INFORMACJI O ZAKRESIE KORZYSTANIA ZE ŚRODOWISKA ORAZ O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT
| WYKAZ ZAWIERAJĄCY ZBIORCZE ZESTAWIENIE INFORMACJI O ZAKRESIE KORZYSTANIA ZE ŚRODOWISKA ORAZ O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT | |||||
| Zbiorcze zestawienie informacji o zakresie korzystania ze środowiska oraz o wysokości należnych opłat1) | rok 2): | ||||
| Podmiot korzystający ze środowiska | |||||
| Nazwa: | Adres: | ||||
| REGON: | Telefon/faks: | ||||
| Adres e-mail: | |||||
| Lp. | Rodzaj korzystania ze środowiska | Kod tabeli3) | Wysokość opłaty [zł] | ||
| 1 | Wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza | ||||
| 1.1 | Źródła powstawania substancji wprowadzanych do powietrza | A | |||
| 1.2 | Przeładunek benzyn silnikowych | B | |||
| 1.3 | Kotły o nominalnej mocy cieplnej do 5 MW opalane węglem kamiennym, koksem, drewnem, olejem lub paliwem gazowym, dla których nie jest wymagane pozwolenie na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza albo pozwolenie zintegrowane | C | |||
| 1.4 | Silniki spalinowe | D | |||
| 1.5 | Chów lub hodowla drobiu | E | |||
| I | Wysokość opłaty za wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza ogółem4) | ||||
| 2 | Pobór wód | ||||
| 2.1 | Woda podziemna | A | |||
| 2.2 | Woda powierzchniowa śródlądowa | B | |||
| 2.3 | Morskie wody wewnętrzne | C | |||
| II | Wysokość opłaty za pobór wód ogółem 4) | ||||
| 3 | Wprowadzanie ścieków do wód lub do ziemi | ||||
| 3.1.1 | Ścieki o kodzie a 5) | A | |||
| 3.1.2 | Ścieki o kodzie b 5) | A | |||
| 3.1.3 | Ścieki o kodzie c 5) | A | |||
| 3.1.4 | Ścieki o kodzie d 5) | A | |||
| 3.1.5 | Ścieki rolniczo wykorzystane | A | |||
| 3.1.6 | Wody wykorzystane, odprowadzane z obiektów chowu lub hodowli ryb łososiowatych | A | |||
| 3.2 | Wody chłodnicze | B | |||
| zamknięte systemy kanalizacyjne, z wyjątkiem kanalizacji ogólnospławnej | |||||||
| 3.4 | Wody zasolone | D | |||||
| 3.5 | Wody wykorzystane, odprowadzane z obiektów chowu lub hodowli ryb innych niż łososiowate lub innych organizmów wodnych | E | |||||
| III | Wysokość opłaty za wprowadzanie ścieków do wód lub do ziemi ogółem4) | ||||||
| 4 | Składowanie odpadów | ||||||
| 4.1 | Odpady składowane selektywnie | A | |||||
| 4.2 | Odpady składowane nieselektywnie | A | |||||
| IV | Wysokość opłaty za składowanie odpadów ogółem4) | ||||||
| Suma opłat ogółem6) [zł] | |||||||
| Objaśnienia: | |||||||
| 1) | Wypełnia się w każdym przypadku przedkładania któregokolwiek z wykazów zawartych w załącznikach nr 2–5 do rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 27 lutego 2014 r. w sprawie wykazów zawierających informacje i dane o zakresie korzystania ze środowiska oraz o wysokości należnych opłat (Dz. U. poz. 274). | ||||||
| 2) | Należy podać rok, którego dotyczy wykaz. | ||||||
| 3) | Oznaczenie literowe tabel w załącznikach nr 2-5 do rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 27 lutego 2014 r. w sprawie wykazów zawierających informacje i dane o zakresie korzystania ze środowiska oraz o wysokości należnych opłat; należy podkreślić kod tej tabeli, którą dany podmiot korzystający ze środowiska wypełnił. | ||||||
| 4) | Zaokrągla się do pełnych złotych w ten sposób, że końcówkę kwoty mniejszą niż 50 groszy pomija się, a końcówkę kwoty wynoszącą 50 groszy i więcej podwyższa się do pełnych złotych. | ||||||
| 5) | Kody rodzajów ścieków wprowadzanych do wód lub do ziemi: | ||||||
| a | ścieki bytowe, z wyłączeniem ścieków bytowych wchodzących w skład ścieków komunalnych, ścieków przemysłowych lub ścieków innych niż ścieki komunalne albo ścieki przemysłowe, | ||||||
| b | ścieki komunalne inne niż ścieki bytowe wprowadzane urządzeniami służącymi do realizacji zadań własnych gminy w zakresie kanalizacji i oczyszczania ścieków komunalnych, | ||||||
| c | ścieki przemysłowe wprowadzane z urządzeń innych niż wymienione w kodzie b, | ||||||
| d | ścieki inne niż oznaczone kodami a–c. | ||||||
| 6) | Suma opłat za poszczególne rodzaje korzystania ze środowiska, określonych w wierszach I, II, III i IV; nie wlicza się do niej opłat z tytułu tych rodzajów korzystania ze środowiska, których roczna wysokość nie przekracza 800 zł. | ||||||
| Pouczenie: Zawarte w wykazie informacje o wysokości należnych opłat stanowią podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2012 r. poz. 1015, z późn. zm.). | |||||||
| .................................. | ................................................ | ................................................ | |||||
| (data) | (podpis osoby wypełniającej) | (podpis osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu korzystającego ze środowiska) | |||||
ZAŁĄCZNIK Nr 2WZÓR WYKAZU ZAWIERAJĄCEGO INFORMACJE O ILOŚCI I RODZAJACH GAZÓW LUB PYŁÓW WPROWADZANYCH DO POWIETRZA, DANE, NA PODSTAWIE KTÓRYCH OKREŚLONO TE ILOŚCI, ORAZ INFORMACJE O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT
WZÓR WYKAZU ZAWIERAJĄCEGO INFORMACJE O ILOŚCI I RODZAJACH GAZÓW LUB PYŁÓW WPROWADZANYCH DO POWIETRZA, DANE, NA PODSTAWIE KTÓRYCH OKREŚLONO TE ILOŚCI, ORAZ INFORMACJE O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT
| WYKAZ ZAWIERAJĄCY INFORMACJE O ILOŚCI I RODZAJACH GAZÓW LUB PYŁÓW WPROWADZANYCH DO POWIETRZA, DANE, NA POD STAWIE KTÓRYCH OKREŚLONO TE ILOŚCI, ORAZ INFORMACJE O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT | ||||||||||||||
| Wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza* | rok**: | |||||||||||||
| Podmiot korzystający ze środowiska | Miejsce/ miejsca korzystania ze środowiska | Lp. | Adres | Gmina | Powiat | |||||||||
| Nazwa: | Adres: | 1 | ||||||||||||
| ... | ||||||||||||||
| REGON: | Telefon/faks: | |||||||||||||
| n | ||||||||||||||
| * W niniejszym wykazie wypełnia się tylko te tabele, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska. W tabelach należy podać wielkości wraz z jednostkami miary, w których zostały wyrażone. ** Należy podać rok, którego dotyczy wykaz. | ||||||||||||||
| Tabela A | ||||||||||||||
| Charakterystyka źródeł powstawania substancji wprowadzanych do powietrza | ||||||||||||||
| Lp. | Adres | Rodzaj instalacji/ działalności | Nominalna moc cieplna urządzenia spalającego paliwo [MW] | Rodzaj urządzenia ochronnego | Pozwolenie na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza/zintegrowane1) | Zużycie surowców, materiałów, ilość produktów lub inna wielkość2) | ||||||||
| numer i data wydania oraz organ, który wydał | termin obowiązywania | |||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |||||||
| 1 | ||||||||||||||
| ... | ||||||||||||||
| n | ||||||||||||||
| Wielkość emisji ze wskazanej instalacji lub działalności 3): ... | ||||||||||
| Źródło powstawania wprowadzanych do powietrza substancj 4):... | ||||||||||
| Lp. | Nazwa i kod substancji 5) | Skuteczność/ dyspozycyjność urządzenia ochronnego [%] | Wskaźnik emisji/ wyniki pomiarów 6), 7) | Wielkość emisji [kg] | Jednostkowa stawka opłaty 8) [zł/kg] | Wysokość opłaty [zł] | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | ||||
| 1 | ||||||||||
| ... | ||||||||||
| n | ||||||||||
| Wysokość opłaty ogółem [zł] | ||||||||||
| Charakterystyka paliw | ||||||||||
| Lp. | Rodzaj paliwa | Zużycie [Mg lub m3] | Wartość opałowa [kJ/kg lub kJ/m3] | Zawartość popiołu [%] | Zawartość siarki [% lub mg/m3] | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |||||
| 1 | ||||||||||
| ... | ||||||||||
| n | ||||||||||
| Lp. | Gmina | Suma opłat za wprowadzanie gazów do powietrza w poszczególnych gminach [zł] | ||||||
| 1 | ||||||||
| n | ||||||||
| Wysokość opłaty ogółem [zł] | ||||||||
| Tabela B | ||||||||
| Przeładunek benzyn silnikowych* | Gmina: | |||||||
| Lp. | Rodzaj operacji technicznej | Ilość przeładowanej benzyny [Mg] | Skuteczność redukcji emisji [%] | Jednostkowa stawka opłaty [zł/Mg] | Wysokość opłaty [zł] | |||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |||
| 1 | Napełnianie zbiorników z dachem stałym | |||||||
| 2 | Opróżnianie zbiorników z dachem pływającym | |||||||
| 3 | Napełnianie zbiorników podziemnych | |||||||
| 4 | Napełnianie zbiorników naziemnych w kontenerowych stacjach paliw | |||||||
| 5 | Napełnianie cystern kolejowych | |||||||
| 6 | Napełnianie cystern samochodowych | |||||||
| 7 | Napełnianie zbiorników pojazdów | |||||||
| Wysokość opłaty ogółem [zł] | ||||||||
| * Niniejszą tabelę wypełnia się oddzielnie dla każdej gminy. W tabeli wypełnia się tylko te pozycje, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska. | ||||||||
| Lp. | Gmina | Suma opłat za wprowadzanie gazów do powietrza z przeładunku paliw ciekłych w poszczególnych gminach [zł] | |
| 1 | |||
| ... | |||
| n | |||
| Wysokość opłaty ogółem [zł] | |||
| Tabela C | ||||||
| Wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza z kotłów o nominalnej mocy cieplnej do 5 MW opalanych węglem kamiennym, koksem, drewnem, olejem lub paliwem gazowym, dla których nie jest wymagane pozwolenie na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza albo pozwolenie zintegrowane* | Gmina: | |||||
| Lp. | Rodzaje kotłów | Liczba kotłów | Zużycie paliwa [Mg lub m3] | Jednostkowa stawka opłaty [zł/Mg lub zł/106 m3] | Wysokość opłaty [zł] | |
| I | Kotły opalane węglem kamiennym | |||||
| 1 | Kocioł z rusztem mechanicznym, z urządzeniem odpylającym | nominalna moc cieplna 3 MW | ||||
| nominalna moc cieplna > 3 MW i 5 MW | ||||||
| 2 | Kocioł z rusztem mechanicznym, bez urządzenia odpylającego, o nominalnej mocy cieplnej 5 MW | |||||
| 3 | Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem naturalnym, o nominalnej mocy cieplnej 5 MW | |||||
| 4 | Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem sztucznym, z urządzeniem odpylającym, o nominalnej mocy cieplnej 5 MW | |||||
| 5 | Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem sztucznym, bez urządzenia odpylającego, o nominalnej mocy cieplnej 5 MW | |||||
| II | Kotły o nominalnej mocy cieplnej 5 MW opalane koksem | |||||
| 1 | Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem naturalnym | |||||
| 2 | Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem sztucznym, z urządzeniem odpylającym | |||||
| 3 | Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem sztucznym, bez urządzenia odpylającego | |||||
| III | Kotły o nominalnej mocy cieplnej 5 MW opalane drewnem | |||||
| IV | Kotły o nominalnej mocy cieplnej 5 MW opalane olejem | ||||||||
| 1 | Olej lekki (zawartość siarki nie większa niż 0,5%) | ||||||||
| 2 | Olej opałowy (zawartość siarki nie większa niż 1%) | ||||||||
| 3 | Olej opałowy (zawartość siarki od 1% do 1,5%) | ||||||||
| 4 | Olej napędowy | ||||||||
| V | Kotły opalane paliwem gazowym | ||||||||
| 1 | Gaz ziemny wysokometanowy | nominalna moc cieplna 1,4 MW | |||||||
| nominalna moc cieplna > 1,4 MW i 5 MW | |||||||||
| 2 | Gaz ziemny zaazotowany | nominalna moc cieplna 1,4 MW | |||||||
| nominalna moc cieplna > 1,4 MW i 5 MW | |||||||||
| 3 | Gaz płynny propan-butan | nominalna moc cieplna 5 MW | |||||||
| Wysokość opłaty ogółem [zł] | |||||||||
| * Niniejszą tabelę wypełnia się oddzielnie dla każdej gminy. W tabeli wypełnia się tylko te pozycje, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska. | |||||||||
| Lp. | Gmina | Suma opłat za wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza z kotłów w poszczególnych gminach [zł] | |||||||
| 1 | |||||||||
| ... | |||||||||
| n | |||||||||
| Wysokość opłaty ogółem [zł] | |||||||||
| Tabela D | |||||
| Wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza z procesów spalania paliw w silnikach spalinowych * | |||||
| Lp. | Rodzaj silnika spalinowego | Rodzaj paliwa | Zużycie paliwa9) [Mg] | Jednostkowa stawka opłaty [zł/Mg] | Wysokość opłaty [zł] |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych po raz pierwszy do dnia 31.12.1992 r. | benzyna silnikowa10) | |||
| gaz płynny propan-butan | |||||
| olej napędowy | |||||
| biodiesel | |||||
| 2 | Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.01.1993 r.–31.12.1996 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 1** | benzyna silnikowa10) | |||
| gaz płynny propan-butan | |||||
| olej napędowy | |||||
| biodiesel | |||||
| 3 | Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.01.1997 r.–31.12.2000 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 2** | benzyna silnikowa10) | |||
| gaz płynny propan-butan | |||||
| olej napędowy | |||||
| biodiesel | |||||
| 4 | Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.01.2001 r.–31.12.2005 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 3** | benzyna silnikowa10) | |||
| gaz płynny propan-butan | |||||
| sprężony gaz ziemny (silniki fabrycznie przystosowane do zasilania gazem), w tym biometan | |||||
| sprężony gaz ziemny (silniki przebudowane), w tym biometan | |||||
| olej napędowy | |||||
| biodiesel | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 5 | Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych po raz pierwszy po dniu 31.12.2005 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 4** | benzyna silnikowa10) | |||
| gaz płynny propan-butan | |||||
| sprężony gaz ziemny (silniki fabrycznie przystosowane do zasilania gazem), w tym biometan | |||||
| sprężony gaz ziemny (silniki przebudowane), w tym biometan | |||||
| olej napędowy | |||||
| biodiesel | |||||
| 6 | Silniki w samochodach osobowych z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 5** | benzyna silnikowa10) | |||
| gaz płynny propan-butan | |||||
| sprężony gaz ziemny (silniki fabrycznie przystosowane do zasilania gazem), w tym biometan | |||||
| sprężony gaz ziemny (silniki przebudowane), w tym biometan | |||||
| olej napędowy | |||||
| biodiesel | |||||
| 7 | Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 Mg innych niż osobowe zarejestrowanych po raz pierwszy do dnia 30.09.1993 r. | benzyna silnikowa10) | |||
| gaz płynny propan-butan | |||||
| olej napędowy | |||||
| biodiesel |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |
| 8 | Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 Mg innych niż osobowe zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.10.1993 r.–30.06.1997 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 1** | benzyna silnikowa10) | ||||
| gaz płynny propan-butan | ||||||
| olej napędowy | ||||||
| biodiesel | ||||||
| 9 | Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 Mg innych niż osobowe zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.07.1997 r.–30.06.2001 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 2** | benzyna silnikowa10) | ||||
| gaz płynny propan-butan | ||||||
| olej napędowy | ||||||
| biodiesel | ||||||
| 10 | Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 Mg innych niż osobowe zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 30.07.2001 r.–30.06.2006 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 3** | benzyna silnikowa10) | ||||
| gaz płynny propan-butan | ||||||
| sprężony gaz ziemny (silniki fabrycznie przystosowane do zasilania gazem), w tym biometan | ||||||
| sprężony gaz ziemny (silniki przebudowane), w tym biometan | ||||||
| olej napędowy | ||||||
| biodiesel | ||||||
| 11 | Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 Mg innych niż osobowe zarejestrowanych po raz pierwszy po dniu 30.06.2006 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 4** | benzyna silnikowa10) | ||||
| gaz płynny propan-butan | ||||||
| sprężony gaz ziemny (silniki fabrycznie przystosowane do zasilania gazem), w tym biometan | ||||||
| sprężony gaz ziemny (silniki przebudowane), w tym biometan | ||||||
| olej napędowy | ||||||
| biodiesel | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 12 | Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 Mg innych niż osobowe z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 5** | benzyna silnikowa10) | |||
| gaz płynny propan-butan | |||||
| sprężony gaz ziemny (silniki fabrycznie przystosowane do zasilania gazem), w tym biometan | |||||
| sprężony gaz ziemny (silniki przebudowane), w tym biometan | |||||
| olej napędowy | |||||
| biodiesel | |||||
| 13 | Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg, z wyjątkiem autobusów, zarejestrowanych po raz pierwszy do dnia 30.09.1993 r. | benzyna silnikowa10) | |||
| olej napędowy | |||||
| biodiesel | |||||
| 14 | Silniki w autobusach o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg zarejestrowanych po raz pierwszy do dnia 30.09.1993 r. | olej napędowy | |||
| biodiesel | |||||
| 15 | Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.10.1993 r.–30.09.1996 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 1** | sprężony gaz ziemny (silniki przebudowane), w tym biometan | |||
| olej napędowy | |||||
| biodiesel | |||||
| 16 | Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.10.1996 r.–30.09.2001 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 2** | sprężony gaz ziemny (silniki przebudowane), w tym biometan | |||
| olej napędowy | |||||
| biodiesel |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 17 | Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.10.2001 r.–30.09.2006 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 3** | sprężony gaz ziemny (silniki fabrycznie przystosowane do zasilania gazem), w tym biometan | |||
| sprężony gaz ziemny (silniki przebudowane), w tym biometan | |||||
| olej napędowy | |||||
| biodiesel | |||||
| 18 | Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.10.2006 r.–30.09.2009 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 4** | sprężony gaz ziemny (silniki fabrycznie przystosowane do zasilania gazem), w tym biometan | |||
| sprężony gaz ziemny (silniki przebudowane), w tym biometan | |||||
| olej napędowy | |||||
| biodiesel | |||||
| 19 | Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 5** | sprężony gaz ziemny (silniki fabrycznie przystosowane do zasilania gazem), w tym biometan | |||
| sprężony gaz ziemny (silniki przebudowane), w tym biometan | |||||
| olej napędowy | |||||
| biodiesel |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |
| 20 | Silniki w ciągnikach rolniczych zarejestrowanych po raz pierwszy do dnia 30.06.2001 r. | olej napędowy | ||||
| biodiesel | ||||||
| 21 | Silniki w ciągnikach rolniczych zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.07.2001 r.–31.12.2003 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań etapu I*** | olej napędowy | ||||
| biodiesel | ||||||
| 22 | Silniki w ciągnikach rolniczych zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.01.2004 r.–31.12.2007 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań etapu II*** | olej napędowy | ||||
| biodiesel | ||||||
| 23 | Silniki w ciągnikach rolniczych zarejestrowanych po raz pierwszy po dniu 01.01.2008 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań etapu IIIA*** | olej napędowy | ||||
| biodiesel | ||||||
| 24 | Silniki w pojazdach wolnobieżnych, maszynach i urządzeniach wyprodukowanych do 1999 r. | benzyna silnikowa10) | ||||
| gaz płynny propan-butan | ||||||
| olej napędowy | ||||||
| biodiesel | ||||||
| 25 | Silniki w pojazdach wolnobieżnych, maszynach i urządzeniach wyprodukowanych w latach 2000–2003 lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań etapu I*** | benzyna silnikowa10) | ||||
| gaz płynny propan-butan | ||||||
| olej napędowy | ||||||
| biodiesel | ||||||
| 26 | Silniki w pojazdach wolnobieżnych, maszynach i urządzeniach wyprodukowanych w latach 2004–2008 lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań etapu II*** | benzyna silnikowa10) | ||||
| gaz płynny propan-butan | ||||||
| olej napędowy | ||||||
| biodiesel | ||||||
| 27 | Silniki w pojazdach wolnobieżnych, maszynach i urządzeniach z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań etapu IIIA*** | olej napędowy | ||||
| biodiesel | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | ||||
| 28 | Silniki w pojazdach szynowych wyprodukowanych do 2007 r. | olej napędowy | |||||||
| biodiesel | |||||||||
| 29 | Silniki w pojazdach szynowych wyprodukowanych po 2007 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań etapu IIIA*** | olej napędowy | |||||||
| biodiesel | |||||||||
| 30 | Silniki w jednostkach pływających żeglugi śródlądowej wyprodukowanych do 2007 r. | olej napędowy | |||||||
| biodiesel | |||||||||
| 31 | Silniki w jednostkach pływających żeglugi śródlądowej wyprodukowanych po 2007 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań etapu IIIA*** | olej napędowy | |||||||
| biodiesel | |||||||||
| 32 | Silniki w innych pojazdach samochodowych o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 Mg i w motorowerach | benzyna silnikowa10) | |||||||
| gaz płynny propan-butan | |||||||||
| olej napędowy | |||||||||
| biodiesel | |||||||||
| Wysokość opłaty ogółem [zł] | |||||||||
| * | W niniejszej tabeli wypełnia się tylko te pozycje, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska. | ||||||||
| ** | EURO 1, EURO 2, EURO 3, EURO 4 i EURO 5 – oznaczają europejskie normy emisji spalin z silników pojazdów samochodowych (samochodów osobowych, samochodów ciężarowych i autobusów). | ||||||||
| *** | Etap I, etap II i etap IIIA – oznaczają europejskie normy emisji spalin z silników maszyn i urządzeń, pojazdów wolnobieżnych, ciągników rolniczych, pojazdów szynowych i jednostek pływających. | ||||||||
| Tabela E | |||||||||
| Wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza z chowu lub hodowli drobiu* | |||||||||
| Lp - | Adres | Ferma chowu lub hodowli drobiu | Pozwolenie na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza/zintegrowane | ||||||
| numer i data wydania oraz organ, który wydał | termin obowiązywania | ||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||||
| 1 | |||||||||
| ... | |||||||||
| n | |||||||||
| Ferma chowu lub hodowli drobiu11):... | |||||||||
| Lp. | System chowu lub hodowli drobiu | Liczba stanowisk w budynku inwentarskim faktycznie wykorzystana w procesie produkcyjnym | Faktyczny czas utrzymywania drobiu wyrażony jako procentowa część roku [%] | Jednostkowa stawka opłaty8) [zł/100 stanowisk i rok] | Wysokość opłaty12) [zł] | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | ||||
| I | Stada reprodukcyjne | ||||||||
| 1 | System bezklatkowy, ściółkowy | kury nieśne | |||||||
| kury mięsne | |||||||||
| 2 | System bezklatkowy, ściółkowy, z mechanicznym podsuszaniem odchodów | kury nieśne | |||||||
| kury mięsne | |||||||||
| II | Kury nieśne | ||||||||
| 1 | System klatkowy, z otwartym zbiornikiem na odchody | zbiornik nienapowietrzany | |||||||
| zbiornik napowietrzany | |||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 2 | System klatkowy, z zamkniętym zbiornikiem na odchody, z podsuszaniem odchodów | ||||
| 3 | System klatkowy, z taśmowym usuwaniem odchodów | ||||
| 4 | System bezklatkowy, ściółkowy | ||||
| 5 | System bezklatkowy, ściółkowy, z mechanicznym podsuszaniem odchodów | ||||
| III | Brojlery kurze | ||||
| 1 | System bezklatkowy, ściółkowy | ||||
| 2 | System bezklatkowy, ściółkowy, z mechanicznym podsuszaniem odchodów | ||||
| 3 | System klatkowy, z mechanicznym podsuszaniem odchodów | ||||
| IV | Kurczęta (odchowanie) | ||||
| 1 | System bezklatkowy, ściółkowy | ||||
| 2 | System bezklatkowy, ściółkowy, z mechanicznym podsuszaniem odchodów | ||||
| 3 | System klatkowy, z mechanicznym podsuszaniem odchodów | ||||
| V | Indyki System bezklatkowy, ściółkowy | ||||
| VI | Perlice System bezklatkowy, ściółkowy | ||||
| VII | Gęsi, kaczki System bezklatkowy, ściółkowy | ||||
| Wysokość opłaty ogółem [zł] | |||||
| * W niniejszej tabeli wypełnia się tylko te pozycje, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska. | |||||
| Lp. | Gmina | Suma opłat za wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza z chowu lub hodowli drobiu w poszczególnych gminach [zł] | |||
| 1 | |||||
| ... | |||||
| n | |||||
| Wysokość opłaty ogółem [zł] | |||||
| Objaśnienia: | |||||
| 1) | Dotyczy instalacji. | ||||
| 2) | Należy podać wielkość, do której odnosi się wskaźnik emisji. | ||||
| 3) | Wypełniane oddzielnie dla każdej instalacji lub działalności; należy wskazać instalację lub działalność. | ||||
| 4) | Wypełniane oddzielnie dla każdego źródła powstawania wprowadzanych do powietrza substancji; należy wskazać źródło. | ||||
| 5) | Numer porządkowy z listy substancji objętych opłatami zawartej w tabeli A w załączniku nr 1 do rozporządzenia wydanego na podstawie art. 290 ust. 2 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2013 r. poz. 1232, z późn. zm.). W przypadku gdy substancja zaliczona została do grupy związków z tej listy, należy podać dokładną nazwę substancji. | ||||
| 6) | W opisie należy podać warunki eksploatacyjne występujące w trakcie pomiarów; w przypadku pomiarów ciągłych – średnie emisje dobowe. | ||||
| 7) | Z wyłączeniem informacji dotyczących wyników pomiarów dołączonych do wykazu. | ||||
| 8) | W przypadku braku wymaganego pozwolenia jednostkową stawkę opłaty należy zwiększyć o 500% – za korzystanie ze środowiska od dnia 1 stycznia 2009 r. | ||||
| 9) | Zużycie paliwa wyrażone w jednostce objętości przelicza się na jednostkę masy, uwzględniając, że gęstość: | ||||
| – | benzyny silnikowej wynosi 0,755 kg/l, | ||||
| – | gazu płynnego propanu-butanu wynosi 0,5 kg/l, | ||||
| – | sprężonego gazu ziemnego wynosi 0,74 kg/m3, | ||||
| – | oleju napędowego wynosi 0,84 kg/l, | ||||
| – | biodiesla wynosi 0,84 kg/l. | ||||
| 10) | Dotyczy także benzyny silnikowej z zawartością bioetanolu do 10% masy. | ||||
| 11) | Wypełniane oddzielnie dla każdej fermy; należy wskazać fermę. | ||||
| 12) | Opłatę za wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza oblicza się według wzoru: O = q x k x t x 10-4 w którym: | ||||
| O – oznacza opłatę za gazy lub pyły wprowadzone do powietrza z chowu lub hodowli drobiu, | |||||
| q – oznacza jednostkową stawkę opłaty, | |||||
| k – oznacza liczbę stanowisk w budynku inwentarskim faktycznie wykorzystaną w procesie produkcyjnym, | |||||
| t – oznacza faktyczny czas utrzymywania drobiu wyrażony jako procentowa część roku, | |||||
| 10-4 – oznacza mnożnik uwzględniający to, że jednostkowa stawka opłaty odniesiona jest do 100 stanowisk dla drobiu, a czas utrzymywania drobiu wyrażony jest jako procentowa część roku. | |||||
| Pouczenie: Zawarte w wykazie informacje o wysokości należnych opłat stanowią podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2012 r. poz. 1015, z późn. zm.). | ||
| ............................................................ | ................................................ | ........................................................................................ |
| (data) | (podpis osoby wypełniającej) | (podpis osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu korzystającego ze środowiska) |
ZAŁĄCZNIK Nr 3WZÓR WYKAZU ZAWIERAJĄCEGO INFORMACJE O ILOŚCI I JAKOŚCI POBRANEJ WODY PODZIEMNEJ I POWIERZCHNIOWEJ ORAZ INFORMACJE O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT
WZÓR WYKAZU ZAWIERAJĄCEGO INFORMACJE O ILOŚCI I JAKOŚCI POBRANEJ WODY PODZIEMNEJ I POWIERZCHNIOWEJ ORAZ INFORMACJE O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT
| WYKAZ ZAWIERAJĄCY INFORMACJE O ILOŚCI I JAKOŚCI POBRANEJ WODY PODZIEMNEJ I POWIERZCHNIOWEJ ORAZ INFORMACJE O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT | |||||||||
| Pobór wód * | rok**: | ||||||||
| Podmiot korzystający ze środowiska | Miejsce/ miejsca korzystania ze środowiska | LP. | Adres | Gmina | Powiat | Rzgw | |||
| NAZWA: | ADRES: | 1 | |||||||
| ... | |||||||||
| REGON: | TELEFON/FAX: | ||||||||
| N | |||||||||
| * W niniejszym wykazie wypełnia się tylko te tabele, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska. Tabele wypełnia się oddzielnie dla każdego ujęcia wody. ** Należy podać rok, którego dotyczy wykaz. | |||||||||
| TABELA A | |||||||||
| Pobór wody podziemnej | |||||||||
| Ujęcie wody | Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane | ||||||||
| adres | nazwa ujęcia | numer i data wydania oraz organ, który wydał | termin obowiązywania | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | ||||||
| Ilość pobranej wody podziemnej [m3] | ||||||||||
| Pobór wody ogółem | Pobór wody inny1) | Woda sprzedana z ogólnego poboru | Woda zakupiona | Woda, której zużycie spowodowało powstanie ścieków2) | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||||||
| Pobór wody na cele według kodów | Współczynnik różnicujący 4) | Jednostkowa stawka opłaty [zł] | Stawka opłaty 5), 6) [zł] | Wysokość opłaty [zł] | ||||||
| kod3) | ilość | |||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |||||
| A | ||||||||||
| B | ||||||||||
| C | ||||||||||
| Wysokość opłaty ogółem [zł] | ||||||||||
| Jakość pobranej wody podziemnej | ||||||||||
| Wskaźniki | Zawartość w pobranej wodzie [mg/dm3] | Ilość substancji w pobranej wodzie, której zużycie spowodowało powstanie ścieków2) [kg] | ||||||||
| 1 | 2 | 3 | ||||||||
| BZT5 | ||||||||||
| ChZTCR | ||||||||||
| Zawiesina ogólna | ||||||||||
| Suma jonów chlorków i siarczanów | ||||||||||
| Inne substancje: | fenole lotne | |||||||||
| metale ciężkie w tym: | ||||||||||
| arsen | ||||||||||
| chrom | ||||||||||
| cynk | ||||||||||
| kadm | ||||||||||
| miedź | ||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | |||
| nikiel | ||||||
| ołów | ||||||
| rtęć | ||||||
| srebro | ||||||
| wanad | ||||||
| pozostałe7) | ||||||
| Lp. | Gmina | Suma opłat za pobór wody podziemnej w poszczególnych gminach [zł] | ||||
| 1 | ||||||
| ... | ||||||
| N | ||||||
| Wysokość opłaty ogółem [zł] | ||||||
| Tabela B | |||||||||||||
| Pobór wody powierzchniowej śródlądowej | |||||||||||||
| Ujęcie wody | Pobór wody (płynąca, stojąca) | Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane | |||||||||||
| adres | nazwa ujęcia | numer i data wydania oraz organ, który wydał | termin obowiązywania | ||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||||||||
| Ilość pobranej wody powierzchniowej śródlądowej [m3] | |||||||||||||
| Pobór wody ogółem | Pobór wody inny1) | Woda sprzedana z ogólnego poboru | Woda zakupiona | Woda, której zużycie spowodowało powstanie ścieków2) | |||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||||||||
| Pobór wody na cele według kodów | Współczynnik różnicujący9) | Współczynnik różnicujący (rzgw)10) | Jednostkowa stawka opłaty [zł] | Stawka opłaty6), 11) [zł] | Wysokość opłaty [zł] | ||||||||
| kod8) | ilość | ||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |||||||
| a | |||||||||||||
| b | |||||||||||||
| Wysokość opłaty ogółem [zł] | |||||||||||||
| Jakość pobranej wody powierzchniowej śródlądowej | |||||||||||||
| Wskaźniki | Zawartość w pobranej wodzie [mg/dm3] | Ilość substancji w pobranej wodzie, której zużycie spowodowało powstanie ścieków2) [kg] | |||||||||||
| 1 | 2 | 3 | |||||||||||
| BZT5 | |||||||||||||
| ChZTcr | |||||||||||||
| Zawiesina ogólna | |||||||||||||
| Suma jonów chlorków i siarczanów | |||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | ||||||
| Inne substancje: | fenole lotne | |||||||
| metale ciężkie w tym: | ||||||||
| arsen | ||||||||
| chrom | ||||||||
| cynk | ||||||||
| kadm | ||||||||
| miedź | ||||||||
| nikiel | ||||||||
| ołów | ||||||||
| rtęć | ||||||||
| srebro | ||||||||
| wanad | ||||||||
| pozostałe7) | ||||||||
| Lp. | Gmina | Suma opłat za pobór wody powierzchniowej śródlądowej w poszczególnych gminach [zł] | ||||||
| 1 | ||||||||
| ... | ||||||||
| N | ||||||||
| Wysokość opłaty ogółem [zł] | ||||||||
| Tabela C | ||||||||||
| Pobór morskich wód wewnętrznych | ||||||||||
| Ujęcie wody | Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane | Pobór wody [m3] | Woda sprzedana z ogólnego poboru [m3] | Woda zakupiona [m3] | Woda, której zużycie spowodowało powstanie ścieków2) [m3] | |||||
| adres | nazwa ujęcia | numer i data wydania oraz organ, który wydał | termin obowiązywania | |||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |||
| Jakość pobranych morskich wód wewnętrznych | ||||||||||
| Wskaźniki | Zawartość w pobranej wodzie [mg/dm3] | Ilość substancji w pobranej wodzie, której zużycie spowodowało powstanie ścieków2) [kg] | ||||||||
| 1 | 2 | 3 | ||||||||
| BZT5 | ||||||||||
| ChZTCR | ||||||||||
| zawiesina ogólna | ||||||||||
| suma jonów chlorków i siarczanów | ||||||||||
| inne substancje: | fenole lotne | |||||||||
| metale ciężkie w tym: | ||||||||||
| arsen | ||||||||||
| chrom | ||||||||||
| cynk | ||||||||||
| kadm | ||||||||||
| miedź | ||||||||||
| nikiel | ||||||||||
| ołów | ||||||||||
| 1 | 2 | 3 | |||||||||||
| rtęć | |||||||||||||
| srebro | |||||||||||||
| wanad | |||||||||||||
| pozostałe7) | |||||||||||||
| Objaśnienia: | |||||||||||||
| 1) | Pobór wody inny oznacza ilość wody pobranej na potrzeby własne zakładu (np. płukanie sieci wodociągowej, potrzeby technologiczne stacji uzdatniania) oraz straty wody w sieci. | ||||||||||||
| 2) | Wypełnia się przy ustalaniu opłaty za wprowadzanie ścieków do wód lub do ziemi w przypadku pomniejszania ilości substancji zawartych ściekach o ilość tych substancji zawartych w pobranej wodzie, której zużycie spowodowało powstanie tych ścieków, jeżeli podmiot dysponuje danymi w tym zakresie, zgodnie z art. 295 ust. 4 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2013 r. poz. 1232, z późn. zm.). | ||||||||||||
| 3) | Kody odpowiadające celom przeznaczenia pobranej wody podziemnej na: | ||||||||||||
| a | zaopatrzenie ludności w wodę przeznaczoną do spożycia lub na cele socjalno-bytowe, | ||||||||||||
| b | potrzeby produkcji, w której woda wchodzi w skład albo bezpośredni kontakt z produktami żywnościowymi lub farmaceutycznymi lub na cele konfekcjonowania, | ||||||||||||
| c | inne cele. | ||||||||||||
| podana ilość wody powinna uwzględniać proporcjonalne rozliczenie strat wody w sieci i wody pobranej na potrzeby własne zakładu w odniesieniu do poszczególnych celów przeznaczenia pobranej wody. | |||||||||||||
| 4) | Współczynniki różnicujące odpowiadające sposobom uzdatniania, które wykonuje podmiot dokonujący poboru wód podziemnych, w zależności od jej jakości: | ||||||||||||
| a | woda nie podlega żadnym procesom uzdatniania lub woda podlega wyłącznie dezynfekcji lub demineralizacji albo innym procesom uzdatniania niewymienionym poniżej, | ||||||||||||
| b | woda podlega procesom odżelaziania lub utleniania, | ||||||||||||
| c | woda podlega procesom odmanganiania, | ||||||||||||
| d | woda podlega procesom usuwania amoniaku, koagulacji lub adsorpcji, | ||||||||||||
| e | woda podlega procesom usuwania azotanów lub metali ciężkich. | ||||||||||||
| Wysokość współczynników różnicujących odpowiadających wyżej wymienionym sposobom uzdatniania jest określona w rozporządzeniu wydanym na podstawie art. 290 ust. 2 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska. | |||||||||||||
| 5) | Stawka opłaty jest iloczynem jednostkowej stawki opłaty za pobór wody podziemnej na poszczególne cele i współczynnika różnicującego odpowiadającego sposobom uzdatniania wody. | ||||||||||||
| 6) | W przypadku braku wymaganego pozwolenia stawkę opłaty należy zwiększyć o 500% – za korzystanie ze środowiska od dnia 1 stycznia 2009 r. | ||||||||||||
| 7) | Heksachlorocykloheksan (HCH), tetrachlorometan (czterochlorek węgla – CCl4), pentachlorofenol (pcp), aldryna, dieldryna, endryna, izodryna, heksachlorobenzen (HCB), heksachlorobutadien (HCBD), trichlorometan (chloroform - CHCl3), 1,2-dichloroetan (EDC), trichloroetylen (TRI), tetrachloroetylen (nadchloroetylen - PER), trichlorobenzen (TCB); należy podać zawartość osobno dla każdej substancji. | ||||||||||||
| 8) | Kody odpowiadające celom przeznaczenia pobranej wody powierzchniowej śródlądowej na: | ||||||||||||
| a | zaopatrzenie ludności w wodę przeznaczoną do spożycia lub na cele socjalno-bytowe, | ||||||||||||
| b | inne cele. | ||||||||||||
| Podana ilość wody powinna uwzględniać proporcjonalne rozliczenie strat wody w sieci i wody pobranej na potrzeby własne zakładu w odniesieniu do poszczególnych celów przeznaczenia pobranej wody. | |||||||||||||
| 9) | Współczynniki różnicujące odpowiadające sposobom uzdatniania, które wykonuje podmiot dokonujący poboru wód powierzchniowych śródlądowych,w zależności od jej jakości: | ||||||||||||
| a | woda nie jest uzdatniania lub jest uzdatniana za pomocą cedzenia na kratach lub sitach oraz usuwania z niej zawiesin bez stosowania chemicznych środków wspomagających, bądź woda jest uzdatniana za pomocą innych procesów niewymienionych poniżej, | ||||||||||||
| b | woda podlega filtracji pośpiesznej lub jest ujmowana za pomocą urządzeń infiltracyjnych, | ||||||||||||
| c | woda podlega procesom koagulacji, flokulacji lub filtracji powolnej albo procesom odżelaziania lub odmanganiania w przypadku wody z ujęć infiltracyjnych, | ||||||||||||
| d | woda podlega procesom membranowym, wymiany jonowej, sorpcji na węglu aktywnym, utleniania ozonem lub innymi utleniaczami. | ||||||||||||
| Wysokość współczynników różnicujących odpowiadających wyżej wymienionym sposobom uzdatniania jest określona w rozporządzeniu wydanym na podstawie art. 290 ust. 2 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska. | |||||||||||||
| 10) | Współczynniki różnicujące dla wód powierzchniowych śródlądowych dla części obszarów kraju, określonych jako obszary działania regionalnych zarządów gospodarki wodnej (RZGW). wysokość tych współczynników jest określona w rozporządzeniu wydanym na podstawie art. 290 ust. 2 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska. | ||||||||||||
| 11) | Stawka opłaty jest iloczynem jednostkowej stawki opłaty za pobór wody powierzchniowej śródlądowej na poszczególne cele, współczynników różnicujących w zależności od sposobu uzdatniania wody i obszaru działania Regionalnych Zarządów Gospodarki Wodnej. | ||||||||||||
| Pouczenie: Zawarte w wykazie informacje o wysokości należnych opłat stanowią podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (dz. u. z 2012 r. poz. 1015, z późn. zm.). | |||||||||||||
| .................................. | ................................................ | ......................................................................................... | |||||||||||
| (data) | (podpis osoby wypełniającej) | (podpis osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu korzystającego ze środowiska) | |||||||||||
ZAŁĄCZNIK Nr 4WZÓR WYKAZU ZAWIERAJĄCEGO INFORMACJE O ŚCIEKACH WPROWADZANYCH DO WÓD LUB DO ZIEMI ORAZ INFORMACJE O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT
WZÓR WYKAZU ZAWIERAJĄCEGO INFORMACJE O ŚCIEKACH WPROWADZANYCH DO WÓD LUB DO ZIEMI ORAZ INFORMACJE O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT
| WYKAZ ZAWIERAJĄCY INFORMACJE O ŚCIEKACH WPROWADZANYCH DO WÓD LUB DO ZIEMI ORAZ INFORMACJE O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT | |||||||||||
| Wprowadzanie ścieków do wód lub do ziemi* | rok**: | ||||||||||
| Podmiot korzystający ze środowiska | Miejsce/miejsca korzystania ze środowiska | Lp. | Adres | Gmina | Powiat | RZGW | |||||
| Nazwa: | Adres: | ||||||||||
| REGON: | Telefon/fax: | ||||||||||
| * W niniejszym wykazie wypełnia się tylko te tabele, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska. ** Należy podać rok, którego dotyczy wykaz. | |||||||||||
| Tabela A | |||||||||||
| Wprowadzanie ścieków do wód lub do ziemi | |||||||||||
| Lp. | Odbiornik ścieków | Rodzaj odbiornika (rzeka, jezioro, ziemia, wewnętrzne wody morskie, wody morza terytorialnego) | Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane | ||||||||
| adres | nazwa odbiornika | numer i data wydania oraz organ, który wydał | termin obowiązywania | ||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | ||||||
| 1 | |||||||||||
| ... | |||||||||||
| n | |||||||||||
| Ilość i jakość wprowadzanych ścieków1) | |||||||||||
| Wprowadzane ścieki | Wskaźniki | Zawartość [mg/dm3] | Ilość substancji brutto3) [kg] | Ilość substancji w pobranej wodzie4) [kg] | Ilość substancji netto5) [kg] | Jednostkowa stawka opłaty [zł] | Współczynnik różnicujący6) | Stawka opłaty7), 8), 9) [zł] | Wysokość opłaty za poszczególne substancje [zł] | ||
| kod2) | ilość [m3] | ||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | |
| BZT5 | |||||||||||
| ChZTCr | |||||||||||
| Zawiesina ogólna | |||||||||||
| Suma jonów chlorków i siarczanów | |||||||||||
| Inne substancje: | fenole lotne | ||||||||||
| metale ciężkie, w tym: | |||||||||||
| arsen | |||||||||||
| chrom | |||||||||||
| cynk | |||||||||||
| kadm | |||||||||||
| miedź | |||||||||||
| nikiel | |||||||||||
| ołów | |||||||||||
| rtęć | |||||||||||
| srebro | |||||||||||
| wanad | |||||||||||
| pozostałe10) | |||||||||||
| Wysokość opłaty ogółem11) [zł] | |||||||||||
| Lp. | Gmina | Suma opłat za wprowadzanie ścieków w poszczególnych gminach [zł] | ||||||||||
| 1 | ||||||||||||
| ... | ||||||||||||
| N | ||||||||||||
| Wysokość opłaty ogółem [zł] | ||||||||||||
| Tabela B | ||||||||||||
| Wprowadzanie wód chłodniczych | ||||||||||||
| Lp. | Odbiornik ścieków | Rodzaj odbiornika (rzeka, jezioro, ziemia, morskie wody wewnętrzne, wody morza terytorialnego) | Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane | |||||||||
| adres | nazwa odbiornika | numer i data wydania oraz organ, który wydał | termin obowiązywania | |||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |||||||
| 1 | ||||||||||||
| ... | ||||||||||||
| n | ||||||||||||
| Lp. | Wody chłodnicze | Temperatura odbiornika [°C] | Jednostkowa stawka opłaty8), 9) [zł] | Wysokość opłaty [zł] | ||||||||
| zakres temperatury wód chłodniczych | ||||||||||||
| ilość [1000 m3] | temperatura [°C] | t > 26°C i 32°C | t > 32°C i 35°C | t > 35°C | ||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |||||
| 1 | ||||||||||||
| ... | ||||||||||||
| n | ||||||||||||
| Wysokość opłaty ogółem [zł] | ||||||||||||
| Lp. | Gmina | Suma opłat za wprowadzanie wód chłodniczych w poszczególnych gminach [zł] | ||||||||
| 1 | ||||||||||
| ... | ||||||||||
| n | ||||||||||
| Wysokość opłaty ogółem [zł] | ||||||||||
| Tabela C | ||||||||||
| Wprowadzanie wód opadowych lub roztopowych pochodzących z powierzchni zanieczyszczonych o trwałej nawierzchni ujętych w otwarte lub zamknięte systemy kanalizacyjne, z wyjątkiem kanalizacji ogólnospławnej | ||||||||||
| Lp. | Odbiornik ścieków | Rodzaj odbiornika (rzeka, jezioro, ziemia, morskie wody wewnętrzne, wody morza terytorialnego) | Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane | |||||||
| adres | nazwa odbiornika | numer i data wydania oraz organ, który wydał | termin obowiązywania | |||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |||||
| 1 | ||||||||||
| ... | ||||||||||
| n | ||||||||||
| Charakterystyka terenu | ||||||||||
| Lp. | Rodzaj terenu | Powierzchnia [m2] | Roczna jednostkowa stawka opłaty8), 9) [zł] | Wysokość opłaty rocznej [zł] | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||||||
| 1 | Powierzchnia terenów przemysłowych, składowych lub baz transportowych | |||||||||
| 2 | Powierzchnia portów, o których mowa w ustawie z dnia 21 grudnia 2000 r. o żegludze śródlądowej (Dz. U. z 2013 r. poz. 1458), portów morskich i lotnisk | |||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||||
| 3 | Powierzchnia dróg i parkingów o nawierzchni szczelnej, w tym także na terenach, o których mowa w lp. 1 | |||||||
| 4 | Powierzchnia parkingów o nawierzchni nieszczelnej, o liczbie miejsc parkingowych powyżej 500 samochodów, w tym także na terenach, o których mowa w lp. 1 | |||||||
| 5 | Powierzchnia dróg i parkingów o nawierzchni szczelnej, położonych w miastach o gęstości zaludnienia przekraczającej 1300 osób/km2 12) | |||||||
| Wysokość opłaty ogółem [zł] | ||||||||
| Lp. | Gmina | Suma opłat za wprowadzanie wód opadowych lub roztopowych w poszczególnych gminach [zł] | ||||||
| 1 | ||||||||
| ... | ||||||||
| n | ||||||||
| Wysokość opłaty ogółem [zł] | ||||||||
| Tabela D | ||||||||||
| Wprowadzanie wód zasolonych | ||||||||||
| Lp. | Odbiornik ścieków | Rodzaj odbiornika (rzeka, jezioro, ziemia, morskie wody wewnętrzne, wody morza terytorialnego) | Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane | Ilość wód o zawartości sumy jonów chlorków i siarczanów 500 mg/dm3 [m3] | ||||||
| adres | nazwa odbiornika | numer i data wydania oraz organ, który wydał | termin obowiązywania | |||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | ||||
| 1 | ||||||||||
| ... | ||||||||||
| n | ||||||||||
| Lp. | Wody o zawartości sumy jonów chlorków i siarczanów > 500 mg/dm3 | Jednostkowa stawka opłaty8), 9) [zł] | Wysokość opłaty [zł] | |||||||
| ilość [m3] | suma jonów chlorków i siarczanów [mg/dm3] | obszar RZGW w Gdańsku | pozostały obszar RZGW | |||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |||||
| 1 | ||||||||||
| ... | ||||||||||
| n | ||||||||||
| Wysokość opłaty ogółem [zł] | ||||||||||
| Lp. | Gmina | Suma opłat za wprowadzanie wód zasolonych w poszczególnych gminach [zł] | ||||||||||||
| 1 | ||||||||||||||
| ... | ||||||||||||||
| n | ||||||||||||||
| Wysokość opłaty ogółem [zł] | ||||||||||||||
| Tabela E | ||||||||||||||
| Wprowadzanie wykorzystanych wód z obiektów chowu lub hodowli ryb innych niż łososiowate lub innych organizmów wodnych | ||||||||||||||
| Lp. | Odbiornik ścieków | Rodzaj odbiornika (rzeka, jezioro, ziemia, morskie wody wewnętrzne, wody morza terytorialnego) | Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane | |||||||||||
| gmina | nazwa odbiornika | numer i data wydania oraz organ, który wydał | termin obowiązywania | |||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |||||||||
| 1 | ||||||||||||||
| ... | ||||||||||||||
| n | ||||||||||||||
| Lp. | Masa początkowa13) [kg] | Wielkość produkcji w cyklu13) [kg] | Długość trwania cyklu13) [lata] | Średnioroczny przyrost masy w cyklu13) [kg] | Powierzchnia użytkowa stawu(-wów13) [ha] | Średnioroczny przyrost masy w cyklu na 1 ha13) [kg/ha] | Jednostkowa stawka opłaty8), 9) [zł] | Wysokość opłaty14) [zł] | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | ||||||
| 1 | ||||||||||||||
| ... | ||||||||||||||
| n | ||||||||||||||
| Wysokość opłaty ogółem [zł] | ||||||||||||||
| Lp. | Gmina | Suma opłat za wprowadzanie wykorzystanych wód z obiektów chowu lub hodowli ryb innych niż łososiowate lub innych organizmów wodnych w poszczególnych gminach [zł] | ||||
| 1 | ||||||
| ... | ||||||
| n | ||||||
| Wysokość opłaty ogółem [zł] | ||||||
| Objaśnienia: | ||||||
| 1) | Tabelę A, w przypadku oddzielnego wprowadzania ścieków o różnych kodach, należy wypełnić dla każdego kodu odrębnie. Tabelę A należy wypełnić także w przypadku wprowadzania wód wykorzystanych na potrzeby chowu lub hodowli ryb łososiowatych; należy podać dane dotyczące jakości tych wód w zakresie wskaźników BZT5, ChZT i zawiesiny ogólnej. Tabelę A należy wypełnić także w przypadku rolniczego wykorzystania ścieków. | |||||
| 2) | Kody rodzajów ścieków wprowadzanych do wód lub do ziemi: | |||||
| a | ścieki bytowe, z wyłączeniem ścieków bytowych wchodzących w skład ścieków komunalnych, ścieków przemysłowych lub ścieków innych niż ścieki komunalne albo ścieki przemysłowe, | |||||
| b | ścieki komunalne inne niż ścieki bytowe wprowadzane urządzeniami służącymi do realizacji zadań własnych gminy w zakresie kanalizacji i oczyszczania ścieków komunalnych, | |||||
| c | ścieki przemysłowe wprowadzane z urządzeń innych niż wymienione w lit. b, | |||||
| d | ścieki inne niż wymienione w lit. a–c. | |||||
| W przypadku rolniczego wykorzystania ścieków zamiast kodu wpisać "rwś". W przypadku wprowadzania wód wykorzystanych na potrzeby chowu lub hodowli ryb łososiowatych zamiast kodu wpisać "rł". | ||||||
| 3) | Ilość substancji brutto jest to ilość substancji zawartych w ściekach wprowadzanych do wód lub do ziemi, wyrażonych wskaźnikami wymienionymi w kolumnie 3, pomnożona przez ilość wprowadzanych ścieków. | |||||
| 4) | Ilość substancji w pobranej wodzie jest to ilość substancji zawartych w wodzie pobranej przez użytkownika urządzenia wodnego, której zużycie spowodowało powstanie ścieków, obliczona w tabeli A, B lub C załącznika nr 3 do rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 27 lutego 2014 r. w sprawie wykazów zawierających informacje i dane o zakresie korzystania ze środowiska oraz o wysokości należnych opłat (Dz. U. poz. 274); wypełnia się przy ustalaniu opłaty za wprowadzanie ścieków do wód lub do ziemi w przypadku pomniejszania ilości substancji zawartych w ściekach o ilość tych substancji zawartych w pobranej wodzie, której zużycie spowodowało powstanie tych ścieków, jeżeli podmiot dysponuje danymi w tym zakresie, zgodnie z art. 295 ust. 4 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2013 r. poz. 1232, z późn. zm.). | |||||
| 5) | Ilość substancji netto jest to ilość substancji brutto pomniejszona o ilość substancji w pobranej wodzie. | |||||
| 6) | Wysokość współczynników różnicujących dla wskaźników BZT5 i ChZT, odpowiadających wyżej wymienionym kodom rodzajów ścieków, jest określona w rozporządzeniu wydanym na podstawie art. 290 ust. 2 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska. | |||||
| 7) | Stawka opłaty jest iloczynem jednostkowej stawki opłaty i współczynnika różnicującego. | |||||
| 8) | W przypadku wprowadzania ścieków do jezior wysokość jednostkowej stawki opłaty jest podwajana. | |||||
| 9) | W przypadku braku wymaganego pozwolenia od dnia 1 stycznia 2009 r. stawkę opłaty za korzystanie ze środowiska należy zwiększyć o 500%. | |||||
| 10) | Heksachlorocykloheksan (HCH), tetrachlorometan (czterochlorek węgla – CCl4), pentachlorofenol (PCP), aldryna, dieldryna, endryna, izodryna, heksachlorobenzen (HCB), heksachlorobutadien (HCBD), trichlorometan (chloroform – CHCl3), 1,2-dichloroetan (EDC), trichloroetylen (TRI), tetrachloroetylen (nadchloroetylen – PER), trichlorobenzen (TCB); należy podać zawartość osobno dla każdej substancji. | ||
| 11) | Opłatę za wprowadzane ścieki ponosi się za substancje wyrażone jako wskaźniki BZT5, ChZT, zawiesiny ogólnej, sumy jonów chlorków i siarczanów, biorąc pod uwagę wskaźnik, który powoduje opłatę najwyższą. Do tak ustalonej opłaty, w przypadku wprowadzania do wód lub do ziemi ścieków przemysłowych lub komunalnych innych niż bytowe, dolicza się opłatę za metale ciężkie i substancje wymienione w objaśnieniu 10. Opłatę za wprowadzanie wód wykorzystanych na potrzeby chowu lub hodowli ryb łososiowatych ustala się za substancje wyrażone wskaźnikami BZT5, ChZT i zawiesiny ogólnej, biorąc pod uwagę wskaźnik, który powoduje opłatę najwyższą. | ||
| 12) | Podana gęstość zaludnienia odnosi się do granicy miasta. | ||
| 13) | Masa początkowa jest to masa ryb albo innych organizmów wodnych na początku cyklu produkcyjnego. Wielkość produkcji w cyklu jest to masa ryb albo innych organizmów wodnych wyprodukowanych w cyklu produkcyjnym. Długość trwania cyklu odnosi się do okresu od dnia 1 maja roku rozpoczynającego cykl do dnia 30 kwietnia roku następującego po zakończeniu cyklu produkcyjnego. Średnioroczny przyrost masy w cyklu jest to wielkość produkcji ryb lub innych organizmów wodnych w cyklu pomniejszona o masę początkową i podzielona przez długość trwania cyklu. Powierzchnia użytkowa stawu(-wów) jest to powierzchnia wykorzystana w cyklu produkcyjnym. Średnioroczny przyrost masy w cyklu na 1 ha jest to średnioroczny przyrost masy w cyklu podzielony przez powierzchnię użytkową stawu/ów, zaokrąglony w górę do pełnych 100 kg. | ||
| 14) | Wysokość opłaty należy obliczyć w następujący sposób: wartość z kolumny 7 tabeli E pomnożyć przez jednostkową stawkę opłaty i podzielić przez 100. | ||
| Pouczenie: Zawarte w wykazie informacje o wysokości należnych opłat stanowią podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2012 r. poz. 1015, z późn. zm.). | |||
| .................................. | ................................................ | ................................................ | |
| (data) | (podpis osoby wypełniającej) | (podpis osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu korzystającego ze środowiska) | |
ZAŁĄCZNIK Nr 5WZÓR WYKAZU ZAWIERAJĄCEGO INFORMACJE O SKŁADOWANYCH ODPADACH ORAZ INFORMACJE O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT
WZÓR WYKAZU ZAWIERAJĄCEGO INFORMACJE O SKŁADOWANYCH ODPADACH ORAZ INFORMACJE O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT
| WYKAZ ZAWIERAJĄCY INFORMACJE O SKŁADOWANYCH ODPADACH ORAZ INFORMACJE O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT | ||||||||||||||||
| Składowanie odpadów | rok *: | |||||||||||||||
| Podmiot korzystający ze środowiska | Miejsce/miejsca korzystania ze środowiska | Lp. | Adres | Gmina | Powiat | |||||||||||
| Nazwa: | Adres: | 1 | ||||||||||||||
| ... | ||||||||||||||||
| REGON: | Telefon/fax: | |||||||||||||||
| n | ||||||||||||||||
| * Należy podać rok, którego dotyczy wykaz. | ||||||||||||||||
| TABELA A | ||||||||||||||||
| Składowanie odpadów1) | Miejsce korzystania ze środowiska: | |||||||||||||||
| Decyzja zatwierdzająca instrukcję prowadzenia składowiska | Zezwolenie na przetwarzanie odpadów / pozwolenie zintegrowane / inna decyzja w zakresie gospodarki odpadami | |||||||||||||||
| numer i data wydania oraz organ, który wydał | termin obowiązywania | numer i data wydania oraz organ, który wydał | termin obowiązywania | |||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | |||||||||||||
| Odpady składowane selektywnie | ||||||||||||||||
| Lp. | Kod odpadów | Rodzaj odpadów | Masa [Mg] | Stan uwodnienia [%] | Współczynnik 2), 3) | Liczba dób3) | Jednostkowa stawka opłaty [zł/Mg] | Wysokość opłaty [zł] | ||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | ||||||||
| 1 | ||||||||||||||||
| ... | ||||||||||||||||
| n | ||||||||||||||||
| Wysokość opłaty ogółem [zł] | ||||||||||||||||
| Odpady składowane nieselektywnie 4) | |||||||||||||
| Lp. | Kod odpadów | Rodzaj odpadów | Masa [Mg] | Stan uwodnienia [%] | Współczynnik 2),3) | Liczba dób3) | Jednostkowa stawka opłaty [zł/Mg] | Wysokość opłaty [zł] | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | |||||
| 1 | |||||||||||||
| ... | |||||||||||||
| n | |||||||||||||
| Wysokość opłaty ogółem [zł] | |||||||||||||
| Odpady wydobyte | |||||||||||||
| Lp. | Kod odpadów | Rodzaj odpadów | Masa zeskładowanych odpadów w danym roku [Mg] | Masa wydobytych odpadów w danym roku [Mg] | |||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||||||||
| 1 | |||||||||||||
| ... | |||||||||||||
| n | |||||||||||||
| Lp. | Gmina | Suma opłat za składowanie odpadów w poszczególnych gminach [zł] | ||||
| 1 | ||||||
| ... | ||||||
| n | ||||||
| Wysokość opłaty ogółem [zł] | ||||||
| Objaśnienia: | ||||||
| 1) | Tabelę wypełnia się oddzielnie dla każdego składowiska. W tabeli wypełnia się tylko te pozycje, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska. Tabelę wypełnia również posiadacz odpadów obowiązany do ponoszenia opłat podwyższonych zgodnie z art. 293 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2013 r. poz. 1232, z późn. zm.). Tabelę wypełnia również posiadacz odpadów wydobywczych, składujący odpady wydobywcze. | |||||
| 2) | Współczynnik różnicujący wysokość jednostkowej stawki opłaty za umieszczenie odpadów na składowisku zgodnie z art. 293 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska. | |||||
| 3) | Dotyczy posiadaczy odpadów obowiązanych do ponoszenia opłaty podwyższonej. | |||||
| 4) | W przypadku nieselektywnego składowania odpadów zgodnego z instrukcją prowadzenia składowiska albo z decyzją zatwierdzającą instrukcję eksploatacji składowiska, o której mowa w art. 240 ust. 1 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2013 r. poz. 21, z późn. zm.), należy podać rodzaje odpadów, które zostały zmieszane (np. 10 01 02/10 01 03). | |||||
| Pouczenie: Zawarte w wykazie informacje o wysokości należnych opłat stanowią podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2012 r. poz. 1015, z późn. zm.). | ||||||
| ...................................................... | ................................................ | ........................................................................................ | ||||
| (data) | (podpis osoby wypełniającej) | (podpis osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu korzystającego ze środowiska) | ||||
| Identyfikator: | Dz.U.2014.274 |
| Rodzaj: | rozporządzenie |
| Tytuł: | Wykazy zawierające informacje i dane o zakresie korzystania ze środowiska oraz o wysokości należnych opłat. |
| Data aktu: | 2014-02-27 |
| Data ogłoszenia: | 2014-03-05 |
| Data wejścia w życie: | 2014-03-20 |