Formularz listy kontrolnej i formularz protokołu kontroli.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA TRANSPORTU, BUDOWNICTWA I GOSPODARKI MORSKIEJ¹⁾

z dnia 4 czerwca 2012 r.

w sprawie formularza listy kontrolnej i formularza protokołu kontroli²⁾

Na podstawie art. 106 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o przewozie towarów niebezpiecznych (Dz. U. Nr 227, poz. 1367 i Nr 244, poz. 1454) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa:

1) wzór formularza:

a) listy kontrolnej,

b) protokołu kontroli w przewozie koleją i żeglugą śródlądową towarów niebezpiecznych;

2) sposób i zakres wypełniania listy kontrolnej i protokołu kontroli.

§  2. 

1. Wzór formularza listy kontrolnej w przewozie drogowym towarów niebezpiecznych określa załącznik nr 1 do rozporządzenia.

2. Wzór formularza listy kontrolnej w przewozie żeglugą śródlądową towarów niebezpiecznych określa załącznik nr 2 do rozporządzenia.

3. Wzór formularza listy kontrolnej w przewozie koleją towarów niebezpiecznych określa załącznik nr 3 do rozporządzenia.

§ 3. Wzór formularza protokołu kontroli w przewozie koleją i żeglugą śródlądową towarów niebezpiecznych określa załącznik nr 4 do rozporządzenia.

§  4. 

1. Listę kontrolną i protokół kontroli wypełnia się w całości poprzez wpisanie odpowiednich danych w rubrykach oraz poprzez zakreślenie odpowiednich pól, zgodnie z określonymi wzorami.

2. Listę kontrolną i protokół kontroli wypełnia się w sposób czytelny, niebieskim lub czarnym kolorem.

3. Lista kontrolna i protokół kontroli mogą być wypełnione w formie elektronicznej, jeżeli ich wydruk oraz podpisanie nastąpi nie później niż w momencie zakończenia kontroli.

§  5. 

1. Wypełnioną listę kontrolną i protokół kontroli podpisuje osoba przeprowadzająca kontrolę, podając w sposób czytelny swoje imię i nazwisko, stanowisko służbowe oraz nazwę organu lub jednostki, w imieniu którego lub której przeprowadziła kontrolę.

2. W przypadku gdy kontrola jest przeprowadzana przez kilka osób reprezentujących ten sam organ lub tę samą jednostkę, listę kontrolną i protokół kontroli podpisuje każda z tych osób, w sposób określony w ust. 1.

3. W przypadku gdy kontrola jest przeprowadzana przez co najmniej dwa organy lub co najmniej dwie jednostki, listę kontrolną i protokół kontroli podpisuje przedstawiciel każdego z tych organów lub każdej z tych jednostek, w sposób określony w ust. 1. Przepis ust. 2 stosuje się odpowiednio.

4. Wypełniony protokół kontroli podpisuje upoważniony przedstawiciel kontrolowanego podmiotu.

§ 6. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 30 czerwca 2012 r.³⁾

______

¹⁾ Minister Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej kieruje działem administracji rządowej - transport, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej (Dz. U. Nr 248, poz. 1494).

²⁾ Niniejsze rozporządzenie w zakresie swojej regulacji wdraża postanowienia dyrektywy Rady 95/50/WE z dnia 6 października 1995 r. w sprawie ujednoliconych procedur kontroli drogowego transportu towarów niebezpiecznych (Dz. Urz. UE L 249 z 17.10.1995, str. 35; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 7, t. 2, str. 282).

³⁾ Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Infrastruktury z dnia 29 września 2005 r. w sprawie formularza listy kontrolnej (Dz. U. Nr 201, poz. 1667), które na podstawie art. 133 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o przewozie towarów niebezpiecznych (Dz. U. Nr 227, poz. 1367 i Nr 244, poz. 1454) traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

WZÓR FORMULARZA LISTY KONTROLNEJ W PRZEWOZIE DROGOWYM TOWARÓW NIEBEZPIECZNYCH

Organ kontrolujący

LISTA KONTROLNA

w przewozie drogowym towarów niebezpiecznych

1.

Miejsce kontroli:

2. Data:

3. Godzina:

4.

Numer rejestracyjny/kraj rejestracji pojazdu samochodowego:

5.

Numer rejestracyjny/kraj rejestracji pojazdu przyczepy:

6.

Imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorcy lub innego podmiotu wykonującego przewóz / adres:

7.

Imię i nazwisko kierowcy i innych członków załogi pojazdu:

8.

Imię i nazwisko lub nazwa nadawcy, adres, miejsce załadunku:

9.

Imię i nazwisko lub nazwa odbiorcy, adres, miejsce rozładunku:

10.

Sposób przewozu

w sztukach przesyłki

w cysternie

luzem

11.

Towary niebezpieczne pakowane są w ilościach ograniczonych, określonych pod 3.4 ADR

tak

nie

nie dotyczy

Ilość towarów pakowanych w ilościach ograniczonych, zgodnie z przepisami działu 3.4 ADR:

do 8 ton brutto w jednostce transportowej lub kontenerze

powyżej 8 ton brutto w jednostce transportowej lub kontenerze

Towary niebezpieczne pakowane są w ilościach wyłączonych, określonych pod 3.5 ADR

tak

nie

nie dotyczy

12.

Łączna ilość towarów niebezpiecznych w jednostce transportowej (dla każdego nr UN):

UN

Łączna ilość

13.

Łączna ilość towarów niebezpiecznych w jednostce transportowej przekracza limit określony pod 1.1.3.6 ADR

tak

nie

nie dotyczy

OCHRONA TOWARÓW NIEBEZPIECZNYCH

14.

sprawdzono

nie dotyczy

Stwierdzono następujące nieprawidłowości:

Kat.*

przewóz pasażerów

II

brak dokumentu tożsamości członka załogi pojazdu

II

brak nadzoru nad jednostką transportową

II

DOKUMENTACJA

15.

Dokument przewozowy

sprawdzono

nie dotyczy

Stwierdzono następujące nieprawidłowości:

Kat.*

brak wymaganego dokumentu przewozowego

I

brak wymaganego numeru UN, prawidłowej nazwy przewozowej lub grupy pakowania (jeżeli występuje)

I

brak innych wymaganych informacji w dokumencie przewozowym

III

16.

Instrukcje pisemne zgodne z ADR

sprawdzono

nie dotyczy

Stwierdzono następujące nieprawidłowości:

Kat.*

brak wymaganych instrukcji pisemnych zgodnych z ADR

II

17.

Zaświadczenie ADR

sprawdzono

nie dotyczy

Stwierdzono następujące nieprawidłowości:

Kat.*

brak wymaganego zaświadczenia ADR

I

brak wymaganego zaświadczenia ADR w jednostce transportowej

III

18.

Świadectwo dopuszczenia pojazdu

sprawdzono

nie dotyczy

Stwierdzono następujące nieprawidłowości:

Kat.*

brak wymaganego świadectwa dopuszczenia pojazdu

I

19.	Inne dokumenty		sprawdzono			nie dotyczy
	Stwierdzono następujące nieprawidłowości:							Kat.*
		brak wymaganej kopii świadectwa dopuszczenia przez właściwą władzę						III
		brak wymaganego certyfikatu pakowania kontenera lub pojazdu						III
		brak wymaganego zezwolenia na wykonywanie operacji transportowej						III
		brak wymaganego świadectwa dopuszczenia przedziału ładunkowego lub osłony						III
OPERACJE TRANSPORTOWE
20.	Dopuszczenie towaru do przewozu			sprawdzono
	Stwierdzono następujące nieprawidłowości:							Kat.*
		przewóz towaru niebezpiecznego niedopuszczonego do przewozu						I
		przewóz towaru niebezpiecznego w sposób uniemożliwiający jego identyfikację						I
21.	Szczelność jednostek ładunkowych			sprawdzono
	Stwierdzono następujące nieprawidłowości:							Kat.*
		uwolnienie się towaru niebezpiecznego z opakowania, jednostki transportowej, cysterny lub kontenera						I
		uszkodzenie opakowania, jednostki transportowej, cysterny lub kontenera, w stopniu stwarzającym bezpośrednie zagrożenie dla ludzi lub środowiska						I
		uszkodzenie opakowania, jednostki transportowej, cysterny lub kontenera, w stopniu niestwarzającym bezpośredniego zagrożenia dla ludzi i środowiska						II
22.	Jednostka transportowa, kontener lub cysterna				sprawdzono		nie dotyczy
	Stwierdzono następujące nieprawidłowości:							Kat.*
		jednostka transportowa lub cysterna nie spełnia wymagań ADR w stopniu stwarzającym bezpośrednie zagrożenie dla ludzi lub środowiska						I
		przewóz luzem w kontenerze niezdatnym do użytku w rozumieniu ADR						I
		przewóz luzem w kontenerze niedopuszczonym do przewozu luzem						I
		przewóz sztuk przesyłki w kontenerze niezdatnym do użytku w rozumieniu ADR						II
		jednostka transportowa, kontener lub cysterna nie spełnia wymagań ADR w stopniu niestwarzającym bezpośredniego zagrożenia dla ludzi i środowiska						II
23.	Sposób przewozu			sprawdzono
	Stwierdzono następujące nieprawidłowości:							Kat.*
		towar przewożony w sposób niedozwolony (w sztukach przesyłki, w cysternie lub luzem)						I
24.	Ładowanie i pakowanie razem			sprawdzono			nie dotyczy
	Stwierdzono następujące nieprawidłowości:							Kat.*
		przewóz w jednej jednostce transportowej towarów, których ładowanie razem jest zabronione						I
		przewóz w jednej sztuce przesyłki towarów, których pakowanie razem jest zabronione						I
25.	Załadunek i zamocowanie ładunku			sprawdzono			nie dotyczy
	Stwierdzono następujące nieprawidłowości:							Kat.*
		przekroczenie dopuszczalnego stopnia napełnienia cysterny lub opakowania						I
		brak wymaganego zamocowania ładunku						I
		przekroczenie dopuszczalnych ilości towarów niebezpiecznych na jednostkę transportową						I
		niewłaściwe zamknięcie cysterny lub opakowania zewnętrznego w opakowaniu kombinowanym						II
		używanie niewłaściwych urządzeń oświetleniowych						I
		nieprzestrzeganie zakazu używania otwartego płomienia podczas czynności ładunkowych						I
26.	Opakowanie			sprawdzono			nie dotyczy
	Stwierdzono następujące nieprawidłowości:							Kat.*
		użycie opakowania niespełniającego wymagań ADR						I
		użycie opakowania niezgodnie z instrukcją pakowania						I
27.	Oznakowanie			sprawdzono
	Stwierdzono następujące nieprawidłowości:							Kat.*
		przewóz towaru niebezpiecznego nieoznakowanym pojazdem (brak wymaganych tablic, nalepek, znaków i napisów)						I
		przewóz towaru niebezpiecznego w nieoznakowanej sztuce przesyłki (brak wymaganych nalepek, znaków i napisów)						I
		niewłaściwe oznakowanie jednostki transportowej, kontenera lub cysterny						II
		niewłaściwe oznakowanie sztuki przesyłki lub opakowania zbiorczego						II
		niewłaściwe wymiary tablic, napisów, nalepek lub znaków						III

28.	Wyposażenie		sprawdzono	nie dotyczy
	Stwierdzono następujące nieprawidłowości:				Kat.*
		brak wymaganego wyposażenia awaryjnego ogólnego stosowania			II
		brak wymaganego sprzętu do ochrony dróg oddechowych			II
		brak innych wymaganych środków ochrony indywidualnej lub wyposażenia			II
		brak wymaganego wyposażenia przeciwpożarowego			II
29.	Inne stwierdzone nieprawidłowości lub uwagi:
30.	Imię, nazwisko, stanowisko służbowe, organ (jednostka), w imieniu którego została przeprowadzona kontrola, i podpis osoby (osób) przeprowadzającej (przeprowadzających) kontrolę:

^* Kategoria zagrożenia związanego ze stwierdzaną nieprawidłowością:

– kategoria I obejmuje naruszenia przepisów ADR stwarzające duże zagrożenie dla ludzi lub środowiska; naruszenia takie wymagają

natychmiastowego podjęcia środków zaradczych, np. unieruchomienia pojazdu,

– kategoria II obejmuje naruszenia przepisów ADR stwarzające umiarkowane zagrożenie dla ludzi lub środowiska; naruszenia takie

wymagają podjęcia środków zaradczych w czasie kontroli lub po jej zakończeniu, nie później jednak niż do momentu zakończenia przewozu,

– kategoria III obejmuje naruszenia przepisów ADR stwarzające małe zagrożenie dla ludzi lub środowiska; naruszenia takie nie wyma-

gają podjęcia środków zaradczych w czasie trwania przewozu.

Sposób wypełniania listy kontrolnej:

– przy wypełnianiu pola nr 10 należy zaznaczyć tylko jedną pozycję,

– przy wypełnianiu pola nr 12 można dodawać dodatkowe wiersze dla kolejnych UN.

ZAŁĄCZNIK Nr  2

WZÓR FORMULARZA LISTY KONTROLNEJ W PRZEWOZIE ŻEGLUGĄ ŚRÓDLĄDOWĄ TOWARÓW NIEBEZPIECZNYCH

		1
oznaczenie organu kontroli		data kontroli
LISTA KONTROLNA
w przewozie żeglugą towarów niebezpiecznych
- Szczegóły dotyczące statku
................................................
				Nr ................................................
(nazwa statku)				(numer rejestracyjny)
................................................
(typ statku)
- Szczegóły dotyczące operacji załadunkowych i wyładunkowych
................................................				................................................
(instalacja brzegowa ładunkowa lub rozładunkowa)				(miejsce)
................................................				................................................
(data)				(czas)
- Szczegóły dotyczące ładunku
Ilość m3	Nazwa produktu		Numer identyfikacyjny		Klasa
......................................	.......................................		.......................................		.....................
......................................	.......................................		.......................................		.....................
......................................	.......................................		.......................................		.....................
- Szczegóły dotyczące ostatniego ładunku*
Nazwa produktu			Numer identyfikacyjny		Klasa
.......................................................................................			.......................................		.....................
.......................................................................................			.......................................		.....................
.......................................................................................			.......................................		.....................

^* Wypełniać tylko przy załadunku statku.

2
Szybkość załadunku/wyładunku (nie wypełniać, jeżeli statek ma być załadowany gazem)
Nazwa materiału	Numer zbiornika ładunkowego	Uzgodniona szybkość załadunku/rozładunku
		początek		środek		koniec
		szybkość m3/h	ilość m3	szybkość m3/h	ilość m3	szybkość m3/h	ilość m3
....................	....................	...............	...............	...............	...............	...............	...............
....................	....................	...............	...............	...............	...............	...............	...............
....................	....................	...............	...............	...............	...............	...............	...............
Czy instalacja rurowa ładunku będzie po załadunku lub rozładunku drenowana przez resztkowanie czy przedmuchiwanie ilości resztkowych do instalacji brzegowej/na statek?*
przez przedmuchiwanie*
przez resztkowanie*
Jeżeli drenowana przez przedmuchiwanie, to jak?
......................................................................................................................................................................
(np. powietrzem, gazem obojętnym, rękawem)
................................................... kPa
(dopuszczalne maksymalne ciśnienie w zbiorniku ładunkowym
................................................... litrów
(szacowana ilość resztkowa)
Pytania do kapitana lub osoby przez niego upoważnionej oraz osoby odpowiedzialnej za miejsce załadunku/rozładunku
Ładowanie/rozładowanie można rozpocząć dopiero po sprawdzeniu wszystkich pytań na liście kontrolnej i oznaczeniu przez "X", czyli "TAK", a lista podpisana została przez obie osoby.
Pytania nieistotne należy skreślić.
Jeżeli nie na wszystkie pytania odpowiedziano "TAK", to załadunek/rozładunek można zacząć tylko za zgodą właściwej władzy.

^* Niepotrzebne skreślić.

	Statek	3
		Miejsce
		załadunku/wyładunku
1. Czy statek ma pozwolenie na przewóz tego ładunku?	*	*
2. (Zarezerwowany)
3. Czy statek jest dobrze zacumowany, biorąc pod uwagę lokalne warunki?	*	-
4. Czy na dziobie i rufie statku istnieją odpowiednie środki do wchodzenia na pokład i schodzenia z niego, także w sytuacji awaryjnej?
5. Czy drogi ewakuacji oraz miejsca ładunku i wyładunku są właściwie oświetlone?
6. Połączenie statek/brzeg
6.1 Czy węże ładunkowe między statkiem a brzegiem są w zadowalającym stanie?	-
Czy węże te są właściwie połączone?	-
6.2 Czy wszystkie kołnierze łączące są wyposażone w odpowiednie uszczelki?	-
6.3 Czy wszystkie śruby łączące są zamontowane i dokręcone?
6.4 Czy brzegowe ramiona ładunkowe mają swobodę poruszania się we wszystkich kierunkach oraz czy węże mają dosyć miejsca, by łatwo się poruszać?	-
7. Czy wszystkie kołnierze połączeń rurowych do załadunku i wyładunku oraz rury par, które nie są używane, są właściwie zaślepione?
8. Czy właściwe środki do zbierania przecieków są umieszczone pod połączeniami rurowymi, które są używane?
9. Czy ruchome łączniki rur balastowych i zęzowych z jednej strony, a rury do ładowania i wyładowania z drugiej strony, są rozłączone?		-
10. Czy ciągły i właściwy nadzór nad załadunkiem i wyładunkiem jest zapewniony na cały okres operacji?
11. Czy jest zapewniona łączność między statkiem a brzegiem?

^* Wypełniać tylko przy załadunku statku.

		Statek	4
			Miejsce załadunku /
			wyładunku
12.1	Czy przy załadunku statku potrzebny jest rurociąg odgazowujący, a jeżeli taki istnieje, to czy jest on przyłączony do rurociągu brzegowego odbierającego pary?
12.2	Czy jest zapewnione, że instalacja brzegowa jest taka, iż ciśnienie w miejscach łączenia nie przekroczy ciśnienia otwarcia zaworów odciążających o dużych prędkościach przepływu?	-	*
12.3	Tam gdzie w kolumnie (17) w tabeli C, w dziale 3.2 ADN wymagana jest ochrona przeciwwybuchowa, czy instalacja brzegowa zapewnia, że rura wentylacyjna lub rura kompensacji ciśnienia jest taka, iż statek chroniony jest przed detonacjami i płomieniami z brzegu?	-
13.	Czy wiadomo, jakie działania należy podjąć na wypadek "zatrzymania awaryjnego" lub "alarmu"?
14.	Sprawdzić najważniejsze wymagania operacyjne:
	- Czy wymagane systemy i urządzenia przeciwpożarowe są sprawne?
	- Czy wszystkie zawory i inne urządzenia zamykające zostały sprawdzone pod względem prawidłowości pozycji - otwarte lub zamknięte?
	- Czy jest ogólny zakaz palenia?
	- Czy płomieniowe urządzenia do ogrzewania, gotowania i chłodzenia na pokładzie są wyłączone?		-
	- Czy instalacje gazu skroplonego są odłączone przy głównym zaworze kontrolnym?		-
	- Czy napięcie jest odłączone od instalacji radarowej?		-
	- Czy wszelki sprzęt elektryczny oznakowany na czerwono jest odłączony?		-
	- Czy wszystkie okna i drzwi są pozamykane?		-
15.1	Czy ciśnienie robocze rozruchowe pompy wyładunkowej statku zostało dopasowane do dopuszczalnego ciśnienia roboczego instalacji brzegowej?		-
15.2	Czy robocze ciśnienie rozruchowe pompy brzegowej zostało dopasowane do dopuszczalnego ciśnienia roboczego instalacji na pokładzie?	-
16.	Czy instalacja alarmowa poziomu cieczy jest gotowa do pracy?		-

		Statek	5
			Miejsce załadunku/
			wyładunku
17.	Czy poniższe systemy są włączone, gotowe do pracy i sprawdzone?
	Urządzenie zapobiegające przelaniu (tylko podczas załadunku)
	Urządzenie do odłączenia pompy statkowej od urządzeń brzegowych (tylko podczas rozładunku statku)
18.	Wypełniać wyłącznie w przypadku załadunku lub wyładunku materiałów, do przewozu których wymagany jest statek typu zamkniętego lub statek typu otwartego, z przerywaczem płomieni. Czy włazy do zbiorników ładunkowych oraz otwory inspekcyjne, pomiarowe i probiercze w zbiornikach są zamknięte lub zabezpieczone sprawnymi technicznie przerywaczami płomieni?		-
Sprawdził, wypełnił i podpisał za statek		za instalacje załadunków i rozładunków
............................................		.............................................
(imię i nazwisko)		(imię i nazwisko)
....................		......................
(podpis)		(podpis)
Przeprowadzający kontrolę: Imię, nazwisko, stanowisko służbowe, podpis:

Objaśnienia:

Pytanie 3

"Dobrze zacumowany" oznacza, że statek jest przycumowany do pirsu lub stacji przeładunkowej w taki sposób, że bez

udziału trzeciej osoby nie może wykonywać w żadnym kierunku mchów mogących utrudnić działanie sprzętu przeładunko-

wego. Pod uwagę należy wziąć ustalone lub przewidywane zmiany poziomu wody w danym miejscu oraz inne czynniki

specjalne.

Pytanie 4

Wejście na pokład oraz ewakuacja ze statku muszą być możliwe w dowolnym momencie. Jeżeli w sytuacji awaryjnej istnie-

je tylko jedna chroniona droga szybkiej ewakuacji ze statku na brzeg lub gdy takiej drogi w ogóle nie ma, to na statku ko-

nieczne jest zapewnienie odpowiednich środków ewakuacyjnych (np. opuszczanej łodzi).

Pytanie 6

Na statku musi znajdować się ważne świadectwo kontroli węży załadunkowych/rozładunkowych. Materiał węży musi mieć

wytrzymałość pozwalającą na przenoszenie przewidywanych obciążeń oraz musi nadawać się do przeładunku danych ma-

teriałów. Pojęcie "węże ładunkowe" obejmuje węże oraz brzegowe ramiona załadunkowe/rozładunkowe. Węże do przeła-

dunku pomiędzy statkiem a brzegiem muszą być tak umieszczone, aby niemożliwe było ich uszkodzenie wskutek zmian

poziomu wody, ruchu innych statków i/lub operacji załadunkowych/rozładunkowych.

Wszystkie połączenia kołnierzowe muszą posiadać odpowiednie uszczelki i złącza śrubowe, wykluczające możliwość prze-

cieku.

Pytanie 10

Załadunek/rozładunek musi być nadzorowany na pokładzie i na brzegu, tak aby możliwe było natychmiastowe wykrycie

wszelkich zagrożeń mogących pojawić się w sąsiedztwie węży ładunkowych. Jeżeli nadzór jest wykonywany poprzez do-

datkowe środki techniczne, to musi to być uzgodnione pomiędzy statkiem a służbami brzegowymi.

Pytanie 11

W celu zagwarantowania bezpiecznego przebiegu, operacji załadunku/rozładunku konieczne jest zapewnienie dobrej komu-

nikacji między statkiem a brzegiem. Można do tego celu wykorzystywać sprzęt telefoniczny i radiowy tylko wówczas, gdy

jest on typu przeciwwybuchowego i znajduje się w zasięgu osoby nadzorującej operację.

Pytanie 13

Przed rozpoczęciem operacji załadunku/rozładunku przedstawiciel instalacji brzegowej i kapitan statku lub osoba przez

niego upoważniona muszą wyrazić zgodę na zastosowanie odpowiedniej procedury. Konieczne jest uwzględnienie specy-

ficznych właściwości materiału, który ma być przeładowywany.

ZAŁĄCZNIK Nr  3

WZÓR FORMULARZA LISTY KONTROLNEJ W PRZEWOZIE KOLEJĄ TOWARÓW NIEBEZPIECZNYCH

Oznaczenie organu kontroli		Data kontroli
	LISTA KONTROLNA
	w przewozie koleją towarów niebezpiecznych

I. 1. Nazwa i adres jednostki kontrolowanej: .............................................................................................

NIP ........................................., REGON .................................., KRS ................................. (rejestracja: Sąd

Rejonowy ....................................., ............. Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego).

2. Imię i nazwisko kierownika jednostki kontrolowanej:

..........................................................................................................................................................................

3. Imiona i nazwiska osób obecnych przy kontroli oraz udzielających informacji:

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

4. Rodzaj podmiotu uczestniczącego w procesie przewozu towarów niebezpiecznych:

1) przewoźnik kolejowy

2) zarządca infrastruktury kolejowej

3) użytkownik bocznicy kolejowej

4) przedsiębiorca wykonujący przewozy w obrębie bocznicy kolejowej

5) spedytor

6) przeładowca

7) pakujący

8) inny ......................................................................................

(wpisać właściwe określenie, np. operator kontenera-cysterny)

5. Bocznica: szlakowa - , stacyjna - ,

1) położona na terenie: zakładu - , na torach stacyjnych - ;

2) posiada własne pojazdy trakcyjne: tak - , nie - ;

3) posiada własne wagony: tak - , nie - .

6. Wykaz towarów niebezpiecznych, z którymi wykonywane są czynności ładunkowe lub przewóz:

nazwa towaru niebezpiecznego	nr UN	kod zagrożenia	grupa pakowania
..............................................................	...............	.........................	...............................................
..............................................................	...............	.........................	...............................................

II. 1. Posiadanie przez kontrolowany podmiot przepisów odnoszących się do bezpieczeństwa

przewozu koleją towarów niebezpiecznych (dotyczy kontroli przeprowadzanych w siedzibie

podmiotu lub w samodzielnej jednostce):

1) przepisy ogólne:

ustawa z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym: tak - , nie - ;

2) przepisy dotyczące przewozu towarów niebezpiecznych:

ustawa z dnia 19 sierpnia 2011 r. o przewozie towarów niebezpiecznych: tak - , nie - ,

rozporządzenia wykonawcze: tak - , nie - ,

RID: tak - , nie - ,

załącznik 2 do SMGS¹: tak - , nie - .

____________________________

¹ Tylko jeżeli dotyczy.

2. Instrukcje wewnętrzne, regulaminy:

1) przewoźnik kolejowy:

Instrukcja o przewozie towarów niebezpiecznych zaakceptowana przez Prezesa UTK:

- opracowana, zaakceptowana i aktualna: tak - , nie - ;

2) zarządca infrastruktury kolejowej:

Instrukcja o przewozie towarów niebezpiecznych zaakceptowana przez Prezesa UTK:

- opracowana, zaakceptowana i aktualna: tak - , nie - ;

3) użytkownik bocznicy kolejowej:

a) Instrukcja o przewozie towarów niebezpiecznych zatwierdzona przez Prezesa UTK:

- opracowana, zatwierdzona i aktualna: tak - , nie - ,

b) Regulamin pracy bocznicy kolejowej (jeżeli brak instrukcji):

- czy zawiera część dot. udziału w przewozie towarów niebezpiecznych: tak - , nie - .

3. Wyposażenie dodatkowe lokomotyw, prowadzących pociągi przewożące towary niebezpieczne

lub wykonujących manewry z tymi wagonami:

1) lokomotywa pociągowa ........................ typ ........................ seria ................... numer .....................,

od pociągu nr ............................, relacji ........................................................................, z wagonami

zawierającymi towary niebezpieczne klas(y) ............. RID i/lub z wagonami próżnymi

nieoczyszczonymi po przewozie towarów niebezpiecznych: tak - , nie - ;

2) lokomotywa manewrowa ........................... typ .......................... seria ............................. numer

................................, wykonująca prace manewrowe z wagonami zawierającymi towary

niebezpieczne klas(y) ............ RID i/lub z wagonami próżnymi nieoczyszczonymi po przewozie

towarów niebezpiecznych: tak - , nie - ;

3) w lokomotywie znajduje się dodatkowe wyposażenie stanowiska maszynisty:

a) środki ochrony układu oddechowego (sprzęt ucieczkowy oczyszczający) dla drużyny

trakcyjnej: tak - , nie - , nie jest wymagane , nieprawidłowości ......................................... ,

b) kamizelki ostrzegawcze dla drużyny frakcyjnej: tak - , nie - ,

nieprawidłowości .............................................................................................................................. ,

c) latarka: tak - , nie - , nieprawidłowości ............................................................................... ;

4) na stanowisku maszynisty znajduje się instrukcja pisemna zgodna z 5.4.3 RID:

tak - , nie - .

4. Przestrzeganie wymagań w zakresie spełniania warunków technicznych dla kolejowych stanowisk

przeładunkowych towarów niebezpiecznych oraz stacji paliw:

1) stanowisko przeładunkowe towarów niebezpiecznych:

a) sposób zabezpieczania wagonów na stanowisku przeładunkowym:

- hamulcem ręcznym: tak - , nie - ,

- klinami hamulcowymi, gumowymi lub z tworzyw sztucznych: tak - , nie - ,

- płozami hamulcowymi: tak - , nie - ,

stwierdzone nieprawidłowości ................................................................................................. ,

b) czy podczas rozładunku uziemia się cysternę kolejową: tak - , nie - , uziemienie nie jest

wymagane - , nieprawidłowości ............................................................................................. ,

c) przerwy izolacyjne w tokach szynowych: tak - , nie - , nie są wymagane - ,

nieprawidłowości ........................................................................................................................ ,

d) oznakowanie bramy wjazdowej: brak - , tarcza D1 - , tarcza zaporowa z sygnałem

Z1 - , bez uwag - , nieprawidłowości ................................................................................. ,

e) czy otwarcie bramy wjazdowej, zmiana sygnału na tarczy zaporowej albo zdjęcie tarczy D1

uniemożliwia pracę stanowiska nalewczego i powoduje otwarcie lub blokuje możliwość

zamknięcia obwodu uziemień: tak - , nie - , nie jest wymagane - , nieprawidłowości

...................................................................................................................................................... ,

f) czy stanowisko służące do przeładunku towarów niebezpiecznych zapalnych klasy 2 i klasy 3

wg RID z lub do cystern kolejowych spełnia wymogi dotyczące usytuowania (minimalnych

odległości) określonego w obowiązujących przepisach: tak - , nie - , nieprawidłowości

...................................................................................................................................................... ,

g) czy kolejowe stanowisko przeładunkowe posiada wykonane szczelne zabezpieczenie terenu

przed przenikaniem przeładowywanych towarów niebezpiecznych do gruntu, wód

powierzchniowych i gruntowych: tak - , nie - , nie jest wymagane -, nieprawidłowości:

...................................................................................................................................................... ,

h) czy kolejowe stanowisko przeładunkowe dla materiałów zapalnych, trujących i żrących

posiada wyposażenie w instalację do odbioru par, uniemożliwiającą wydostawanie się ich

do atmosfery: tak - , nie - , nie jest wymagane - ,

i) czy na stanowiskach ładunkowych cystern kolejowych znajdują się instrukcje ładunkowe

dla poszczególnych typów cystern: tak - , nie - ,

j) czy pracownicy zatrudnieni przy pracach ładunkowych cystern zostali zapoznani

z postanowieniami instrukcji ładunkowych dla poszczególnych typów cystern: tak - , nie - ,

k) czy pracownicy zatrudnieni przy pracach ładunkowych posiadają wymagane uprawnienia

(nadane przez Transportowy Dozór Techniczny) w zakresie obsługi urządzeń do napełniania

i opróżniania zbiorników transportowych RID: tak - , nie - ;

2) kolejowe stacje paliw płynnych:

lokomotywy spalinowe kontrolowanego podmiotu są tankowane:

- z własnej stacjonarnej stacji paliw: tak - , nie - ,

- z własnej kontenerowej stacji paliw: tak - , nie - ,

- bezpośrednio z cysterny samochodowej: tak - , nie - ,

- bezpośrednio z wagonu-cysterny lub kontenera-cysterny: tak - , nie - .

5. Prawidłowość wykonywania prac manewrowych:

1) prace manewrowe: nie były wykonywane - , bez uwag - , nieprawidłowości ........................ ;

2) stosowanie się do treści znaków dotyczących manewrowania i zakazu staczania wagonów

z górki rozrządowej: bez uwag - , nieprawidłowości ................................................................... ;

3) wyposażenie drużyny manewrowej w upoważnienia do wykonywania czynności

na zajmowanym stanowisku: tak - , nie - , nieprawidłowości ................................................. ;

4) posiadanie przez maszynistę obowiązującego dokumentu upoważniającego do prowadzenia

pojazdu trakcyjnego: tak - , nie - , nieprawidłowości .............................................................. .

6. Prawidłowość zestawiania pociągu:

1) stosowanie wymaganej odległości ochronnej: tak - , nie - , nieprawidłowości ....................... ;

2) posiadanie przez maszynistę obowiązującego dokumentu upoważniającego do prowadzenia

pojazdu trakcyjnego: tak - , nie - , nieprawidłowości .............................................................. .

7. Stan techniczny i wyposażenie toru do awaryjnego odstawiania uszkodzonych wagonów

przewożących towary niebezpieczne:

1) czy wyznaczono tor do awaryjnego odstawiania uszkodzonych wagonów przewożących

towary niebezpieczne: tak - , nie - , nie jest wymagane - , przyczyna niewyznaczenia

........................................................................................................................................................... ;

2) czy tor wyznaczony do awaryjnego odstawiania uszkodzonych wagonów przewożących

towary niebezpieczne spełnia wszystkie wymogi techniczne: tak - , nie - , stwierdzone

nieprawidłowości ............................................................................................................................. ;

3) czy tor wyznaczony do awaryjnego odstawiania uszkodzonych wagonów przewożących

towary niebezpieczne posiada wymagane wyposażenie techniczne: tak - , nie - ,

stwierdzone nieprawidłowości ......................................................................................................... .

8. Stan techniczny i oznakowanie wagonów/kontenerów/innych jednostek transportowych:

1) stan techniczny wagonu/kontenera/innej jednostki transportowej: bez uwag - ,

nieprawidłowości ...............................................................................................................................;

2) badania okresowe części jezdnych wagonu - aktualne: tak - , nie - , nie dotyczy - ;

3) badania okresowe cysterny/kontenera/innej jednostki transportowej - aktualne: tak - , nie

- , nie dotyczy - , niekompletne dane - , stwierdzone nieprawidłowości ............................ ;

4) oznakowania zbiornika wagonu/kontenera/innej jednostki transportowej: bez uwag - ,

niekompletne - , stwierdzone nieprawidłowości .......................................................................... ;

5) tabliczka znamionowa zbiornika cysterny: czytelna - , nieczytelna - , brak - ,

niekompletne dane - , nieprawidłowości ...................................................................................... ;

6) tablica wagonowa: bez uwag - , nieprawidłowości ...................................................................... ;

7) tablice identyfikacyjne towaru niebezpiecznego: brak - , bez uwag - , usterki: brudne - ,

uszkodzone - , nieczytelne - , nieprawidłowe - , inne uwagi ………………………................. ;

8) nalepki ostrzegawcze: brak - , bez uwag - , usterki: niewłaściwy wzór - / rozmiar - , kolorystyka - , źle widoczne - / rozmieszczone - , inne nieprawidłowości ........................ ;

9) linki uziemiające wymagane: tak - , nie - , brak - , uszkodzone - ;

10) stan techniczny zaworów nalewowo-spustowych: bez uwag - , nieprawidłowości ..................... ;

11) prawidłowość zamknięcia i zabezpieczenia zaworów nalewowo-spustowych: bez uwag - ,

nieprawidłowości .............................................................................................................................. ;

12) stan czystości powierzchni zewnętrznej:

a) ładownych zbiorników wagonów-cystern i kontenerów-cystern: bez uwag - ,

stwierdzone nieprawidłowości .................................................................................................... ,

b) próżnych nieoczyszczonych zbiorników wagonów-cystern i kontenerów-cystern: bez

uwag - , stwierdzone nieprawidłowości ................................................................................. ,

c) ładownych wagonów i kontenerów do przewozu luzem: bez uwag - , stwierdzone

nieprawidłowości ........................................................................................................................ ,

d) próżnych nieoczyszczonych wagonów i kontenerów do przewozu luzem: bez uwag - ,

stwierdzone nieprawidłowości .................................................................................................... .

9. Dokumenty przewozowe:

1) prawidłowość sporządzenia listów przewozowych:

a) krajowych na wagony:

- ładowne ...............: tak - , nie - , nieprawidłowości ........................................................ ,

- próżne nieoczyszczone: tak - , nie - , nieprawidłowości ................................................ ,

b) CIM na wagony:

- ładowne ...............: tak - , nie - , nieprawidłowości ........................................................ ,

- próżne nieoczyszczone: tak - , nie - , nieprawidłowości ................................................ ,

c) SMGS na wagony:

- ładowne ...............: tak - , nie - , nieprawidłowości ........................................................ ,

- próżne nieoczyszczone: tak - , nie - , nieprawidłowości ................................................ ;

2) wykazy pojazdów kolejowych w składzie pociągu: tak - , nie - , nieprawidłowości .............. ;

3) wykazy zdawcze: tak - , nie - , nieprawidłowości ................................................................... ;

4) zawiadomienia o wagonach gotowych do zabrania: tak - , nie - , nieprawidłowości .............. ;

5) rozkazy pisemne "O": tak - , nie - , nieprawidłowości ............................................................ ;

6) inne (wymienić jakie) ............................................................ : tak - , nie - , nieprawidłowości

................................................................................................................................................................. .

10. Personel:

szkolenia pracowników z zakresu określonego w RID:

a) szkolenie stanowiskowe:

- przeprowadzone: tak - , nie - , nieprawidłowości ................................................................. ,

- tematyka zgodna z RID: tak - , nie - , nieprawidłowości ..................................................... ,

- prowadzący posiadał wymagane kwalifikacje: tak - , nie - , nieprawidłowości ................... ,

- tematyka odnotowana w dokumentacji szkolenia: tak - , nie - , nieprawidłowości ......................................................................................................................................................... ,

b) szkolenie specjalistyczne dla personelu wykonawczego uczestniczącego bezpośrednio

w przewozach towarów niebezpiecznych:

- przeprowadzone: tak - , nie - , nieprawidłowości ................................................................. ,

- tematyka zgodna z RID: tak - , nie - , nieprawidłowości ..................................................... ,

- prowadzący posiadał wymagane kwalifikacje: tak - , nie - , nieprawidłowości ................... ,

- tematyka odnotowana w dokumentacji szkolenia: tak - , nie - , nieprawidłowości ............. ,

c) szkolenia z zakresu bezpieczeństwa - dział 1.10 RID²:

- przeprowadzone: tak - , nie - , nieprawidłowości ................................................................. ,

- tematyka zgodna z RID: tak - , nie - , nieprawidłowości ..................................................... ,

- prowadzący posiadał wymagane kwalifikacje: tak - , nie - , nieprawidłowości ................... ,

- tematyka odnotowana w dokumentacji szkolenia: tak - , nie - , nieprawidłowości. ............ ,

d) szkolenia doskonalące:

- przeprowadzone: tak - , nie - , nieprawidłowości ................................................................. ,

- prowadzący posiadał wymagane kwalifikacje: tak - , nie - , nieprawidłowości ................... ,

- tematyka zgodna z RID: tak - , nie - , nieprawidłowości ..................................................... ,

- tematyka odnotowana w dokumentacji szkolenia: tak - , nie - , nieprawidłowości ............. .

11. Doradca ds. bezpieczeństwa przewozu koleją towarów niebezpiecznych:

1) wyznaczony: tak - , nie - , przyczyna niewyznaczenia ............................................................ ;

2) imię i nazwisko doradcy: ................................, świadectwo doradcy nr .................................

z ................, dane kontaktowe doradcy: telefon ......................., e-mail ........................................... ;

3) sprawozdania roczne doradcy ds. bezpieczeństwa z działalności firmy w zakresie przewozu koleją

towarów niebezpiecznych z ostatnich 5 lat: sporządzone w terminie - , , , , , przesłane

do Prezesa UTK w terminie - , , , , , niesporzadzone - , , , , , przyczyna

niesporządzenia: ......................., nieprawidłowo sporządzone ......................................................... ;

4) udział w przygotowaniu i organizacji oraz ewentualnym prowadzeniu szkoleń z zakresu

przewidzianego w działach 1.3 i 1.10 RID oraz prawidłowość sporządzanej dokumentacji

i wydanych zaświadczeń: .................................................................................................................. ;

5) udział/współudział w opracowaniu/weryfikacji:

a) planu zapewnienia bezpieczeństwa przy przewozie koleją towarów niebezpiecznych

wysokiego ryzyka (TWR): tak - , nie - , w jakim zakresie: ............................................... ,

b) planu awaryjnego dla stacji rozrządowej: tak - , nie - , w jakim zakresie: ….................... .

12. Plan zapewnienia bezpieczeństwa przewozu koleją towarów niebezpiecznych wysokiego

ryzyka (twr)²:

1) plan został opracowany: tak - , nie - , nie dotyczy - ;

2) imię, nazwisko, data i podpis osoby zatwierdzającej plan: tak - , nie - ;

3) plan zawiera szczegółowy przydział obowiązków w zakresie zapewnienia bezpieczeństwa

osobom posiadającym stosowne kompetencje, kwalifikacje i wymagane uprawnienia do ich

wykonywania: tak - , nie - , nieprawidłowości ........................................................................ ;

4) plan zawiera wykaz towarów niebezpiecznych lub rodzajów towarów niebezpiecznych

objętych planem: tak - , nie - , nieprawidłowości .................................................................... ;

5) plan zawiera ocenę bieżących działań dla poszczególnych czynności ekspedycyjnych

i wynikających z nich zagrożeń: tak - , nie - , nieprawidłowości ............................................ ;

____________________________

² Wypełniać, jeśli występują towary niebezpieczne wysokiego ryzyka (twr).

6) plan zawiera wyraźne wyszczególnienie przedsięwzięć, które powinny być podejmowane

w celu zmniejszenia zagrożenia bezpieczeństwa, w tym: szkolenia, politykę zapewnienia

bezpieczeństwa, praktykę eksploatacyjną: tak - , nie - , nieprawidłowości ............................ ;

7) plan zawiera skuteczne i aktualizowane procedury informowania i przeciwdziałania

zagrożeniom, naruszeniom bezpieczeństwa lub incydentom z nimi związanym: tak - , nie - ,

nieprawidłowości ............................................................................................................................. ;

8) plan zawiera procedury oceny i wypróbowywania planów zapewnienia bezpieczeństwa

i procedury dla okresowego sprawdzania i aktualizacji planu: tak - , nie - ,

nieprawidłowości.............................................................................................................................. ;

9) plan uwzględnia działania zapewniające fizyczne bezpieczeństwo informacji przewozowej

w nim zawartej: tak - , nie - , nieprawidłowości……............................................................... ;

10) plan zawiera działania mające na celu zapewnienie dostępu do informacji w nim zawartych

wyłącznie osobom, którym informacje te są niezbędne, w szczególności zawiera imienny

wykaz osób, które zostały upoważnione do dostępu do informacji zawartych w planie

zapewnienia bezpieczeństwa: tak - , nie - , nieprawidłowości ................................................ .

13. Wewnętrzne plany awaryjne dla stacji rozrządowych:

1) plan opracowany zgodnie z wymogami określonymi w karcie UIC 201: tak - , nie - ,

nie dotyczy - , stwierdzone nieprawidłowości ............................................................................. ;

2) plan uzgodniony z wszystkimi zainteresowanymi podmiotami/organami: tak - , nie - ,

stwierdzone nieprawidłowości ......................................................................................................... ;

3) praktyczne sprawdzanie procedur określonych w planie przeprowadza się z częstotliwością:

raz na 3 lata - , inną - ......... (podać częstotliwość), stwierdzone nieprawidłowości

........................................................................................................................................................... ;

4) dokonywano okresowej weryfikacji zapisów: tak - , nie - , nieprawidłowości ....................... ;

5) dokonywano okresowej aktualizacji zapisów: tak - , nie - , nieprawidłowości ....................... .

14. Inne stwierdzone nieprawidłowości lub uwagi:

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

15 Przeprowadzający kontrolę

Imię, nazwisko, stanowisko służbowe, podpis:

ZAŁĄCZNIK Nr  4

WZÓR FORMULARZA PROTOKOŁU KONTROLI W PRZEWOZIE KOLEJĄ I ŻEGLUGĄ ŚRÓDLĄDOWĄ TOWARÓW NIEBEZPIECZNYCH

PROTOKÓŁ KONTROLI
Na podstawie art. 101 ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o przewozie towarów niebezpiecznych (Dz. U. Nr 227, poz. 1367 i Nr 244, poz. 1454)
Nr protokołu:								Data kontroli: __/__/___
Miejsce kontroli:
Kontrola przewozu towarów niebezpiecznych: koleją , żeglugą śródlądową *
Nazwa przedsiębiorstwa:							Adres przedsiębiorstwa:
REGON:				NIP:			Kraj:
Imię i nazwisko osoby kontrolowanej:							Adres:
Charakterystyka kontrolowanej jednostki oraz inne ważne informacje:										kolej/ statek*
Imię i nazwisko kierownika jednostki kontrolowanej:
Zakres kontroli wg poniższego zestawienia:
Skontrolowane dokumenty:
Stwierdzone naruszenia	Stwierdzono								Naruszony przepis**
Ilość stwierdzonych naruszeń:
Integralną cześć protokołu stanowi załączona lista kontrolna z dnia......
Oświadczenie osoby kontrolowanej:
Uwagi kontrolującego:						Nałożono karę pieniężną:
						tak/nie***
Podpis osoby kontrolowanej						Podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz stanowiska służbowego kontrolującego

^* Właściwe zaznaczyć.

^** Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o przewozie towarów niebezpiecznych.

^*** Niepotrzebne skreślić.

Załącznik

LISTA STWIERDZONYCH NARUSZEŃ

Naruszony przepis	Stwierdzono

• Identyfikator: Dz.U.2012.655
• Rodzaj: rozporządzenie
• Tytuł: Formularz listy kontrolnej i formularz protokołu kontroli.
• Data aktu: 2012-06-04
• Data ogłoszenia: 2012-06-13
• Data wejścia w życie: 2012-06-30