Określenie wzoru zaświadczenia stosowanego w razie przekazania do państwa członkowskiego Unii Europejskiej informacji o naruszeniu obowiązków nałożonych na sprawcę skazanego na karę pozbawienia wolności z warunkowym zawieszeniem jej wykonania, karę ograniczenia wolności, samoistnie orzeczony środek karny lub w razie warunkowego zwolnienia oraz warunkowego umorzenia postępowania karnego.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI

z dnia 3 stycznia 2012 r.

w sprawie określenia wzoru zaświadczenia stosowanego w razie przekazania do państwa członkowskiego Unii Europejskiej informacji o naruszeniu obowiązków nałożonych na sprawcę skazanego na karę pozbawienia wolności z warunkowym zawieszeniem jej wykonania, karę ograniczenia wolności, samoistnie orzeczony środek karny lub w razie warunkowego zwolnienia oraz warunkowego umorzenia postępowania karnego

Na podstawie art. 611(ub) § 4 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks postępowania karnego (Dz. U. Nr 89, poz. 555, z późn. zm.¹⁾) zarządza się, co następuje:

§ 1. Określa się wzór zaświadczenia stosowanego w razie przekazania do państwa członkowskiego Unii Europejskiej informacji o naruszeniu obowiązków nałożonych na sprawcę skazanego na karę pozbawienia wolności z warunkowym zawieszeniem jej wykonania, karę ograniczenia wolności, samoistnie orzeczony środek karny lub w razie warunkowego zwolnienia oraz warunkowego umorzenia postępowania karnego, stanowiący załącznik do rozporządzenia.

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 7 dni od dnia ogłoszenia.

______

¹⁾ Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 1999 r. Nr 83, poz. 931, z 2000 r. Nr 50, poz. 580, Nr 62, poz. 717, Nr 73, poz. 852 i Nr 93, poz. 1027, z 2001 r. Nr 98, poz. 1071 i Nr 106, poz. 1149, z 2002 r. Nr 74, poz. 676, z 2003 r. Nr 17, poz. 155, Nr 111, poz. 1061 i Nr 130, poz. 1188, z 2004 r. Nr 51, poz. 514, Nr 69, poz. 626, Nr 93, poz. 889, Nr 240, poz. 2405 i Nr 264, poz. 2641, z 2005 r. Nr 10, poz. 70, Nr 48, poz. 461, Nr 77, poz. 680, Nr 96, poz. 821, Nr 141, poz. 1181, Nr 143, poz. 1203, Nr 163, poz. 1363, Nr 169, poz. 1416 i Nr 178, poz. 1479, z 2006 r. Nr 15, poz. 118, Nr 66, poz. 467, Nr 95, poz. 659, Nr 104, poz. 708 i 711, Nr 141, poz. 1009 i 1013, Nr 167, poz. 1192 i Nr 226, poz. 1647 i 1648, z 2007 r. Nr 20, poz. 116, Nr 64, poz. 432, Nr 80, poz. 539, Nr 89, poz. 589, Nr 99, poz. 664, Nr 112, poz. 766, Nr 123, poz. 849 i Nr 128, poz. 903, z 2008 r. Nr 27, poz. 162, Nr 100, poz. 648, Nr 107, poz. 686, Nr 123, poz. 802, Nr 182, poz. 1133, Nr 208, poz. 1308, Nr 214, poz. 1344, Nr 225, poz. 1485, Nr 234, poz. 1571 i Nr 237, poz. 1651, z 2009 r. Nr 8, poz. 39, Nr 20, poz. 104, Nr 28, poz. 171, Nr 68, poz. 585, Nr 85, poz. 716, Nr 127, poz. 1051, Nr 144, poz. 1178, Nr 168, poz. 1323, Nr 178, poz. 1375, Nr 190, poz. 1474 i Nr 206, poz. 1589, z 2010 r. Nr 7, poz. 46, Nr 98, poz. 626, Nr 106, poz. 669, Nr 122, poz. 826, Nr 125, poz. 842, Nr 182, poz. 1228 i Nr 197, poz. 1307 oraz z 2011 r. Nr 48, poz. 245 i 246, Nr 53, poz. 273, Nr 112, poz. 654, Nr 117, poz. 678, Nr 142, poz. 829, Nr 191, poz. 1135, Nr 217, poz. 1280, Nr 240, poz. 1430, 1431 i 1438 i Nr 279, poz. 1645.

ZAŁĄCZNIK 

WZÓR

ZAŚWIADCZENIE

a)

Dane osoby podlegającej nadzorowi

Nazwisko: ...........................................................................................................................................................................

Imię (imiona): .....................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

Nazwisko rodowe (jeżeli dotyczy): .....................................................................................................................................

Pseudonim(-y) (jeżeli dotyczy): ..........................................................................................................................................

Płeć: .....................................................................................................................................................................................

Obywatelstwo: .....................................................................................................................................................................

Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (jeżeli jest dostępny): ...............................

..............................................................................................................................................................................................

Data urodzenia: ....................................................................................................................................................................

Miejsce urodzenia: ...............................................................................................................................................................

Adres: ..................................................................................................................................................................................

Język lub języki, które dana osoba rozumie (jeżeli są znane):

..............................................................................................................................................................................................

b)

Informacje dotyczące wyroku i, w stosownych przypadkach, decyzji w sprawie zawieszenia wykonania kary lub

warunkowego zwolnienia

Wyrok został wydany w dniu (data w formacie dd-mm-rrrr): ...........................................................................................

Sygnatura akt (jeżeli jest znana): ........................................................................................................................................

W stosownych przypadkach: decyzja w sprawie zawieszenia lub warunkowego zwolnienia została wydana w dniu (data

w formacie dd-mm-rrrr): .....................................................................................................................................................

Sygnatura akt (jeżeli jest znana): ........................................................................................................................................

Sąd, który wydał wyrok:

Nazwa: ................................................................................................................................................................................

Adres: ..................................................................................................................................................................................

W stosownych przypadkach, organ, który wydał decyzję w sprawie zawieszenia lub warunkowego zwolnienia:

Nazwa: .................................................................................................................................................................................

Adres: ..................................................................................................................................................................................

Zaświadczenie wydano w dniu: ..........................................................................................................................................

Organ, który wydał zaświadczenie:

..............................................................................................................................................................................................

Sygnatura akt (jeżeli istnieje): .............................................................................................................................................

c)
Informacje o organie właściwym w sprawie nadzoru nad przestrzeganiem obowiązków nałożonych na osobę skazaną
Nazwa organu: .............................................................................................................................................................................................
Dane osoby (osób) kontaktowej(-ych):
Funkcja (stanowisko/stopień służbowy): .............................................................................................................................................................................................
Nazwisko: .............................................................................................................................................................................................
Imię (imiona): .............................................................................................................................................................................................
Nr telefonu (numer kierunkowy kraju, numer kierunkowy miejscowości): .............................................................................................................................................................................................
Nr faksu (numer kierunkowy kraju, numer kierunkowy miejscowości): .............................................................................................................................................................................................
Adres poczty elektronicznej: .............................................................................................................................................................................................
d)
Naruszone obowiązki
Osoba wskazana w części a) naruszyła następujące nałożone na nią obowiązki:
	obowiązek informowania przez osobę skazaną określonego organu o zmianie miejsca pobytu lub miejsca pracy;
	zakaz wstępu do określonych miejscowości, miejsc lub obszarów w państwie wydania lub państwie wykonania;
	ograniczenia dotyczące opuszczania terytorium państwa wykonania;
	polecenia co do sposobu zachowania, miejsca pobytu, kształcenia i szkolenia, spędzania czasu wolnego lub zawierające ograniczenia lub warunki prowadzenia działalności zawodowej;
	nakaz stawiania się w określonym czasie przed określonym organem;
	nakaz unikania kontaktu z określonymi osobami;
	nakaz unikania kontaktu z określonymi przedmiotami, które posłużyły lub mogą posłużyć osobie skazanej do popełnienia przestępstwa;
	nakaz naprawienia szkody wyrządzonej w wyniku popełnienia przestępstwa lub nakaz przedstawienia dowodu, że obowiązek ten został wypełniony;
	nakaz wykonania pracy społecznie użytecznej;
	nakaz współpracy z kuratorem sądowym lub z przedstawicielem służb socjalnych odpowiedzialnym za osoby skazane;
	nakaz poddania się terapii, w tym terapii odwykowej;
	inne obowiązki: ....................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................

e)

Opis naruszenia (naruszeń) (z podaniem miejsca, daty i bliższych okoliczności):

..............................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

f)

Inne ustalenia (jeżeli są znane)

Szczegóły ustaleń:

..............................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

g)

Dane osoby kontaktowej na wypadek, gdyby konieczne były dodatkowe informacje dotyczące naruszenia

Nazwisko:

..............................................................................................................................................................................................

Imię (imiona):

..............................................................................................................................................................................................

Adres:

..............................................................................................................................................................................................

Nr telefonu (numer kierunkowy kraju, numer kierunkowy miejscowości):

..............................................................................................................................................................................................

Nr faksu (numer kierunkowy kraju, numer kierunkowy miejscowości):

..............................................................................................................................................................................................

Adres poczty elektronicznej (jeżeli jest posiadany):

..............................................................................................................................................................................................

Podpis w imieniu organu wydającego formularz lub podpis przedstawiciela tego organu potwierdzający zgodność treści

zaświadczenia z prawdą:

Imię i nazwisko:

..............................................................................................................................................................................................

Funkcja (stanowisko/stopień służbowy):

..............................................................................................................................................................................................

Data: .....................................................................................................................................................................................

Pieczęć urzędowa (jeżeli dotyczy):

• Identyfikator: Dz.U.2012.63
• Rodzaj: rozporządzenie
• Tytuł: Określenie wzoru zaświadczenia stosowanego w razie przekazania do państwa członkowskiego Unii Europejskiej informacji o naruszeniu obowiązków nałożonych na sprawcę skazanego na karę pozbawienia wolności z warunkowym zawieszeniem jej wykonania, karę ograniczenia wolności, samoistnie orzeczony środek karny lub w razie warunkowego zwolnienia oraz warunkowego umorzenia postępowania karnego.
• Data aktu: 2012-01-03
• Data ogłoszenia: 2012-01-18
• Data wejścia w życie: 2012-01-26