Określenie wzoru zaświadczenia stosowanego w razie przekazania do państwa członkowskiego Unii Europejskiej informacji o naruszeniu obowiązków nałożonych na sprawcę skazanego na karę pozbawienia wolności z warunkowym zawieszeniem jej wykonania, karę ograniczenia wolności, samoistnie orzeczony środek karny lub w razie warunkowego zwolnienia oraz warunkowego umorzenia postępowania karnego.

ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI
z dnia 3 stycznia 2012 r.
w sprawie określenia wzoru zaświadczenia stosowanego w razie przekazania do państwa członkowskiego Unii Europejskiej informacji o naruszeniu obowiązków nałożonych na sprawcę skazanego na karę pozbawienia wolności z warunkowym zawieszeniem jej wykonania, karę ograniczenia wolności, samoistnie orzeczony środek karny lub w razie warunkowego zwolnienia oraz warunkowego umorzenia postępowania karnego

Na podstawie art. 611(ub) § 4 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks postępowania karnego (Dz. U. Nr 89, poz. 555, z późn. zm.1)) zarządza się, co następuje:
§  1.
Określa się wzór zaświadczenia stosowanego w razie przekazania do państwa członkowskiego Unii Europejskiej informacji o naruszeniu obowiązków nałożonych na sprawcę skazanego na karę pozbawienia wolności z warunkowym zawieszeniem jej wykonania, karę ograniczenia wolności, samoistnie orzeczony środek karny lub w razie warunkowego zwolnienia oraz warunkowego umorzenia postępowania karnego, stanowiący załącznik do rozporządzenia.
§  2.
Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 7 dni od dnia ogłoszenia.
______

1) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 1999 r. Nr 83, poz. 931, z 2000 r. Nr 50, poz. 580, Nr 62, poz. 717, Nr 73, poz. 852 i Nr 93, poz. 1027, z 2001 r. Nr 98, poz. 1071 i Nr 106, poz. 1149, z 2002 r. Nr 74, poz. 676, z 2003 r. Nr 17, poz. 155, Nr 111, poz. 1061 i Nr 130, poz. 1188, z 2004 r. Nr 51, poz. 514, Nr 69, poz. 626, Nr 93, poz. 889, Nr 240, poz. 2405 i Nr 264, poz. 2641, z 2005 r. Nr 10, poz. 70, Nr 48, poz. 461, Nr 77, poz. 680, Nr 96, poz. 821, Nr 141, poz. 1181, Nr 143, poz. 1203, Nr 163, poz. 1363, Nr 169, poz. 1416 i Nr 178, poz. 1479, z 2006 r. Nr 15, poz. 118, Nr 66, poz. 467, Nr 95, poz. 659, Nr 104, poz. 708 i 711, Nr 141, poz. 1009 i 1013, Nr 167, poz. 1192 i Nr 226, poz. 1647 i 1648, z 2007 r. Nr 20, poz. 116, Nr 64, poz. 432, Nr 80, poz. 539, Nr 89, poz. 589, Nr 99, poz. 664, Nr 112, poz. 766, Nr 123, poz. 849 i Nr 128, poz. 903, z 2008 r. Nr 27, poz. 162, Nr 100, poz. 648, Nr 107, poz. 686, Nr 123, poz. 802, Nr 182, poz. 1133, Nr 208, poz. 1308, Nr 214, poz. 1344, Nr 225, poz. 1485, Nr 234, poz. 1571 i Nr 237, poz. 1651, z 2009 r. Nr 8, poz. 39, Nr 20, poz. 104, Nr 28, poz. 171, Nr 68, poz. 585, Nr 85, poz. 716, Nr 127, poz. 1051, Nr 144, poz. 1178, Nr 168, poz. 1323, Nr 178, poz. 1375, Nr 190, poz. 1474 i Nr 206, poz. 1589, z 2010 r. Nr 7, poz. 46, Nr 98, poz. 626, Nr 106, poz. 669, Nr 122, poz. 826, Nr 125, poz. 842, Nr 182, poz. 1228 i Nr 197, poz. 1307 oraz z 2011 r. Nr 48, poz. 245 i 246, Nr 53, poz. 273, Nr 112, poz. 654, Nr 117, poz. 678, Nr 142, poz. 829, Nr 191, poz. 1135, Nr 217, poz. 1280, Nr 240, poz. 1430, 1431 i 1438 i Nr 279, poz. 1645.

ZAŁĄCZNIK 

WZÓR

ZAŚWIADCZENIE

a)
Dane osoby podlegającej nadzorowi
Nazwisko: ...........................................................................................................................................................................
Imię (imiona): .....................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

Nazwisko rodowe (jeżeli dotyczy): .....................................................................................................................................
Pseudonim(-y) (jeżeli dotyczy): ..........................................................................................................................................
Płeć: .....................................................................................................................................................................................
Obywatelstwo: .....................................................................................................................................................................
Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (jeżeli jest dostępny): ...............................

..............................................................................................................................................................................................

Data urodzenia: ....................................................................................................................................................................
Miejsce urodzenia: ...............................................................................................................................................................
Adres: ..................................................................................................................................................................................
Język lub języki, które dana osoba rozumie (jeżeli są znane):

..............................................................................................................................................................................................

b)
Informacje dotyczące wyroku i, w stosownych przypadkach, decyzji w sprawie zawieszenia wykonania kary lub

warunkowego zwolnienia

Wyrok został wydany w dniu (data w formacie dd-mm-rrrr): ...........................................................................................
Sygnatura akt (jeżeli jest znana): ........................................................................................................................................
W stosownych przypadkach: decyzja w sprawie zawieszenia lub warunkowego zwolnienia została wydana w dniu (data

w formacie dd-mm-rrrr): .....................................................................................................................................................

Sygnatura akt (jeżeli jest znana): ........................................................................................................................................
Sąd, który wydał wyrok:
Nazwa: ................................................................................................................................................................................
Adres: ..................................................................................................................................................................................
W stosownych przypadkach, organ, który wydał decyzję w sprawie zawieszenia lub warunkowego zwolnienia:
Nazwa: .................................................................................................................................................................................
Adres: ..................................................................................................................................................................................
Zaświadczenie wydano w dniu: ..........................................................................................................................................
Organ, który wydał zaświadczenie:

..............................................................................................................................................................................................

Sygnatura akt (jeżeli istnieje): .............................................................................................................................................
c)
Informacje o organie właściwym w sprawie nadzoru nad przestrzeganiem obowiązków nałożonych na osobę

skazaną

Nazwa organu:

.............................................................................................................................................................................................

Dane osoby (osób) kontaktowej(-ych):
Funkcja (stanowisko/stopień służbowy):

.............................................................................................................................................................................................

Nazwisko:

.............................................................................................................................................................................................

Imię (imiona):

.............................................................................................................................................................................................

Nr telefonu (numer kierunkowy kraju, numer kierunkowy miejscowości):

.............................................................................................................................................................................................

Nr faksu (numer kierunkowy kraju, numer kierunkowy miejscowości):

.............................................................................................................................................................................................

Adres poczty elektronicznej:

.............................................................................................................................................................................................

d)
Naruszone obowiązki
Osoba wskazana w części a) naruszyła następujące nałożone na nią obowiązki:
obowiązek informowania przez osobę skazaną określonego organu o zmianie miejsca pobytu lub miejsca pracy;
zakaz wstępu do określonych miejscowości, miejsc lub obszarów w państwie wydania lub państwie wykonania;
ograniczenia dotyczące opuszczania terytorium państwa wykonania;
polecenia co do sposobu zachowania, miejsca pobytu, kształcenia i szkolenia, spędzania czasu wolnego lub

zawierające ograniczenia lub warunki prowadzenia działalności zawodowej;

nakaz stawiania się w określonym czasie przed określonym organem;
nakaz unikania kontaktu z określonymi osobami;
nakaz unikania kontaktu z określonymi przedmiotami, które posłużyły lub mogą posłużyć osobie skazanej do

popełnienia przestępstwa;

nakaz naprawienia szkody wyrządzonej w wyniku popełnienia przestępstwa lub nakaz przedstawienia dowodu,

że obowiązek ten został wypełniony;

nakaz wykonania pracy społecznie użytecznej;
nakaz współpracy z kuratorem sądowym lub z przedstawicielem służb socjalnych odpowiedzialnym za osoby

skazane;

nakaz poddania się terapii, w tym terapii odwykowej;
inne obowiązki: .......................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

e)
Opis naruszenia (naruszeń) (z podaniem miejsca, daty i bliższych okoliczności):
..............................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

f)
Inne ustalenia (jeżeli są znane)
Szczegóły ustaleń:
..............................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

g)
Dane osoby kontaktowej na wypadek, gdyby konieczne były dodatkowe informacje dotyczące naruszenia
Nazwisko:

..............................................................................................................................................................................................

Imię (imiona):

..............................................................................................................................................................................................

Adres:

..............................................................................................................................................................................................

Nr telefonu (numer kierunkowy kraju, numer kierunkowy miejscowości):

..............................................................................................................................................................................................

Nr faksu (numer kierunkowy kraju, numer kierunkowy miejscowości):

..............................................................................................................................................................................................

Adres poczty elektronicznej (jeżeli jest posiadany):

..............................................................................................................................................................................................

Podpis w imieniu organu wydającego formularz lub podpis przedstawiciela tego organu potwierdzający zgodność treści

zaświadczenia z prawdą:

Imię i nazwisko:

..............................................................................................................................................................................................

Funkcja (stanowisko/stopień służbowy):

..............................................................................................................................................................................................

Data: .....................................................................................................................................................................................
Pieczęć urzędowa (jeżeli dotyczy):

Zmiany w prawie

Ważne zmiany w zakresie ZFŚS

W piątek, 19 grudnia 2025 roku, Senat przyjął bez poprawek uchwalone na początku grudnia przez Sejm bardzo istotne zmiany w przepisach dla pracodawców obowiązanych do tworzenia Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych. Odnoszą się one do tych podmiotów, w których nie działają organizacje związkowe. Ustawa trafi teraz na biurko prezydenta.

Marek Rotkiewicz 19.12.2025
Wymiar urlopu wypoczynkowego po zmianach w stażu pracy

Nowe okresy wliczane do okresu zatrudnienia mogą wpłynąć na wymiar urlopów wypoczynkowych osób, które jeszcze nie mają prawa do 26 dni urlopu rocznie. Pracownicy nie nabywają jednak prawa do rozliczenia urlopu za okres sprzed dnia objęcia pracodawcy obowiązkiem stosowania art. 302(1) Kodeksu pracy, wprowadzającego zaliczalność m.in. okresów prowadzenia działalności gospodarczej czy wykonywania zleceń do stażu pracy.

Marek Rotkiewicz 19.12.2025
To będzie rewolucja u każdego pracodawcy

Wszyscy pracodawcy, także ci zatrudniający choćby jednego pracownika, będą musieli dokonać wartościowania stanowisk pracy i określić kryteria służące ustaleniu wynagrodzeń pracowników, poziomów wynagrodzeń i wzrostu wynagrodzeń. Jeszcze więcej obowiązków będą mieli średni i duzi pracodawcy, którzy będą musieli raportować lukę płacową. Zdaniem prawników, dla mikro, małych i średnich firm dostosowanie się do wymogów w zakresie wartościowania pracy czy ustalenia kryteriów poziomu i wzrostu wynagrodzeń wymagać będzie zewnętrznego wsparcia.

Grażyna J. Leśniak 18.12.2025
Są rozporządzenia wykonawcze do KSeF

Minister finansów i gospodarki podpisał cztery rozporządzenia wykonawcze dotyczące funkcjonowania KSeF – potwierdził we wtorek resort finansów. Rozporządzenia określają m.in.: zasady korzystania z KSeF, w tym wzór zawiadomienia ZAW-FA, przypadki, w których nie ma obowiązku wystawiania faktur ustrukturyzowanych, a także zasady wystawiania faktur uproszczonych.

Krzysztof Koślicki 16.12.2025
Od stycznia nowe zasady prowadzenia PKPiR

Od 1 stycznia 2026 r. zasadą będzie prowadzenie podatkowej księgi przychodów i rozchodów przy użyciu programu komputerowego. Nie będzie już można dokumentować zakupów, np. środków czystości lub materiałów biurowych, za pomocą paragonów bez NIP nabywcy. Takie zmiany przewiduje nowe rozporządzenie w sprawie PKPiR.

Marcin Szymankiewicz 15.12.2025
Senat poprawia reformę orzecznictwa lekarskiego w ZUS

Senat zgłosił w środę poprawki do reformy orzecznictwa lekarskiego w ZUS. Zaproponował, aby w sprawach szczególnie skomplikowanych możliwe było orzekanie w drugiej instancji przez grupę trzech lekarzy orzeczników. W pozostałych sprawach, zgodnie z ustawą, orzekać będzie jeden. Teraz ustawa wróci do Sejmu.

Grażyna J. Leśniak 10.12.2025
Metryka aktu
Identyfikator:

Dz.U.2012.63

Rodzaj: Rozporządzenie
Tytuł: Określenie wzoru zaświadczenia stosowanego w razie przekazania do państwa członkowskiego Unii Europejskiej informacji o naruszeniu obowiązków nałożonych na sprawcę skazanego na karę pozbawienia wolności z warunkowym zawieszeniem jej wykonania, karę ograniczenia wolności, samoistnie orzeczony środek karny lub w razie warunkowego zwolnienia oraz warunkowego umorzenia postępowania karnego.
Data aktu: 03/01/2012
Data ogłoszenia: 18/01/2012
Data wejścia w życie: 26/01/2012