Określenie wzoru zaświadczenia stosowanego w razie przekazania do państwa członkowskiego Unii Europejskiej informacji o naruszeniu obowiązków nałożonych na sprawcę skazanego na karę pozbawienia wolności z warunkowym zawieszeniem jej wykonania, karę ograniczenia wolności, samoistnie orzeczony środek karny lub w razie warunkowego zwolnienia oraz warunkowego umorzenia postępowania karnego.

ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI
z dnia 3 stycznia 2012 r.
w sprawie określenia wzoru zaświadczenia stosowanego w razie przekazania do państwa członkowskiego Unii Europejskiej informacji o naruszeniu obowiązków nałożonych na sprawcę skazanego na karę pozbawienia wolności z warunkowym zawieszeniem jej wykonania, karę ograniczenia wolności, samoistnie orzeczony środek karny lub w razie warunkowego zwolnienia oraz warunkowego umorzenia postępowania karnego

Na podstawie art. 611(ub) § 4 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks postępowania karnego (Dz. U. Nr 89, poz. 555, z późn. zm.1)) zarządza się, co następuje:
§  1.
Określa się wzór zaświadczenia stosowanego w razie przekazania do państwa członkowskiego Unii Europejskiej informacji o naruszeniu obowiązków nałożonych na sprawcę skazanego na karę pozbawienia wolności z warunkowym zawieszeniem jej wykonania, karę ograniczenia wolności, samoistnie orzeczony środek karny lub w razie warunkowego zwolnienia oraz warunkowego umorzenia postępowania karnego, stanowiący załącznik do rozporządzenia.
§  2.
Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 7 dni od dnia ogłoszenia.
______

1) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 1999 r. Nr 83, poz. 931, z 2000 r. Nr 50, poz. 580, Nr 62, poz. 717, Nr 73, poz. 852 i Nr 93, poz. 1027, z 2001 r. Nr 98, poz. 1071 i Nr 106, poz. 1149, z 2002 r. Nr 74, poz. 676, z 2003 r. Nr 17, poz. 155, Nr 111, poz. 1061 i Nr 130, poz. 1188, z 2004 r. Nr 51, poz. 514, Nr 69, poz. 626, Nr 93, poz. 889, Nr 240, poz. 2405 i Nr 264, poz. 2641, z 2005 r. Nr 10, poz. 70, Nr 48, poz. 461, Nr 77, poz. 680, Nr 96, poz. 821, Nr 141, poz. 1181, Nr 143, poz. 1203, Nr 163, poz. 1363, Nr 169, poz. 1416 i Nr 178, poz. 1479, z 2006 r. Nr 15, poz. 118, Nr 66, poz. 467, Nr 95, poz. 659, Nr 104, poz. 708 i 711, Nr 141, poz. 1009 i 1013, Nr 167, poz. 1192 i Nr 226, poz. 1647 i 1648, z 2007 r. Nr 20, poz. 116, Nr 64, poz. 432, Nr 80, poz. 539, Nr 89, poz. 589, Nr 99, poz. 664, Nr 112, poz. 766, Nr 123, poz. 849 i Nr 128, poz. 903, z 2008 r. Nr 27, poz. 162, Nr 100, poz. 648, Nr 107, poz. 686, Nr 123, poz. 802, Nr 182, poz. 1133, Nr 208, poz. 1308, Nr 214, poz. 1344, Nr 225, poz. 1485, Nr 234, poz. 1571 i Nr 237, poz. 1651, z 2009 r. Nr 8, poz. 39, Nr 20, poz. 104, Nr 28, poz. 171, Nr 68, poz. 585, Nr 85, poz. 716, Nr 127, poz. 1051, Nr 144, poz. 1178, Nr 168, poz. 1323, Nr 178, poz. 1375, Nr 190, poz. 1474 i Nr 206, poz. 1589, z 2010 r. Nr 7, poz. 46, Nr 98, poz. 626, Nr 106, poz. 669, Nr 122, poz. 826, Nr 125, poz. 842, Nr 182, poz. 1228 i Nr 197, poz. 1307 oraz z 2011 r. Nr 48, poz. 245 i 246, Nr 53, poz. 273, Nr 112, poz. 654, Nr 117, poz. 678, Nr 142, poz. 829, Nr 191, poz. 1135, Nr 217, poz. 1280, Nr 240, poz. 1430, 1431 i 1438 i Nr 279, poz. 1645.

ZAŁĄCZNIK 

WZÓR

ZAŚWIADCZENIE

a)
Dane osoby podlegającej nadzorowi
Nazwisko: ...........................................................................................................................................................................
Imię (imiona): .....................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

Nazwisko rodowe (jeżeli dotyczy): .....................................................................................................................................
Pseudonim(-y) (jeżeli dotyczy): ..........................................................................................................................................
Płeć: .....................................................................................................................................................................................
Obywatelstwo: .....................................................................................................................................................................
Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (jeżeli jest dostępny): ...............................

..............................................................................................................................................................................................

Data urodzenia: ....................................................................................................................................................................
Miejsce urodzenia: ...............................................................................................................................................................
Adres: ..................................................................................................................................................................................
Język lub języki, które dana osoba rozumie (jeżeli są znane):

..............................................................................................................................................................................................

b)
Informacje dotyczące wyroku i, w stosownych przypadkach, decyzji w sprawie zawieszenia wykonania kary lub

warunkowego zwolnienia

Wyrok został wydany w dniu (data w formacie dd-mm-rrrr): ...........................................................................................
Sygnatura akt (jeżeli jest znana): ........................................................................................................................................
W stosownych przypadkach: decyzja w sprawie zawieszenia lub warunkowego zwolnienia została wydana w dniu (data

w formacie dd-mm-rrrr): .....................................................................................................................................................

Sygnatura akt (jeżeli jest znana): ........................................................................................................................................
Sąd, który wydał wyrok:
Nazwa: ................................................................................................................................................................................
Adres: ..................................................................................................................................................................................
W stosownych przypadkach, organ, który wydał decyzję w sprawie zawieszenia lub warunkowego zwolnienia:
Nazwa: .................................................................................................................................................................................
Adres: ..................................................................................................................................................................................
Zaświadczenie wydano w dniu: ..........................................................................................................................................
Organ, który wydał zaświadczenie:

..............................................................................................................................................................................................

Sygnatura akt (jeżeli istnieje): .............................................................................................................................................
c)
Informacje o organie właściwym w sprawie nadzoru nad przestrzeganiem obowiązków nałożonych na osobę

skazaną

Nazwa organu:

.............................................................................................................................................................................................

Dane osoby (osób) kontaktowej(-ych):
Funkcja (stanowisko/stopień służbowy):

.............................................................................................................................................................................................

Nazwisko:

.............................................................................................................................................................................................

Imię (imiona):

.............................................................................................................................................................................................

Nr telefonu (numer kierunkowy kraju, numer kierunkowy miejscowości):

.............................................................................................................................................................................................

Nr faksu (numer kierunkowy kraju, numer kierunkowy miejscowości):

.............................................................................................................................................................................................

Adres poczty elektronicznej:

.............................................................................................................................................................................................

d)
Naruszone obowiązki
Osoba wskazana w części a) naruszyła następujące nałożone na nią obowiązki:
obowiązek informowania przez osobę skazaną określonego organu o zmianie miejsca pobytu lub miejsca pracy;
zakaz wstępu do określonych miejscowości, miejsc lub obszarów w państwie wydania lub państwie wykonania;
ograniczenia dotyczące opuszczania terytorium państwa wykonania;
polecenia co do sposobu zachowania, miejsca pobytu, kształcenia i szkolenia, spędzania czasu wolnego lub

zawierające ograniczenia lub warunki prowadzenia działalności zawodowej;

nakaz stawiania się w określonym czasie przed określonym organem;
nakaz unikania kontaktu z określonymi osobami;
nakaz unikania kontaktu z określonymi przedmiotami, które posłużyły lub mogą posłużyć osobie skazanej do

popełnienia przestępstwa;

nakaz naprawienia szkody wyrządzonej w wyniku popełnienia przestępstwa lub nakaz przedstawienia dowodu,

że obowiązek ten został wypełniony;

nakaz wykonania pracy społecznie użytecznej;
nakaz współpracy z kuratorem sądowym lub z przedstawicielem służb socjalnych odpowiedzialnym za osoby

skazane;

nakaz poddania się terapii, w tym terapii odwykowej;
inne obowiązki: .......................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

e)
Opis naruszenia (naruszeń) (z podaniem miejsca, daty i bliższych okoliczności):
..............................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

f)
Inne ustalenia (jeżeli są znane)
Szczegóły ustaleń:
..............................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

g)
Dane osoby kontaktowej na wypadek, gdyby konieczne były dodatkowe informacje dotyczące naruszenia
Nazwisko:

..............................................................................................................................................................................................

Imię (imiona):

..............................................................................................................................................................................................

Adres:

..............................................................................................................................................................................................

Nr telefonu (numer kierunkowy kraju, numer kierunkowy miejscowości):

..............................................................................................................................................................................................

Nr faksu (numer kierunkowy kraju, numer kierunkowy miejscowości):

..............................................................................................................................................................................................

Adres poczty elektronicznej (jeżeli jest posiadany):

..............................................................................................................................................................................................

Podpis w imieniu organu wydającego formularz lub podpis przedstawiciela tego organu potwierdzający zgodność treści

zaświadczenia z prawdą:

Imię i nazwisko:

..............................................................................................................................................................................................

Funkcja (stanowisko/stopień służbowy):

..............................................................................................................................................................................................

Data: .....................................................................................................................................................................................
Pieczęć urzędowa (jeżeli dotyczy):

Zmiany w prawie

Senat poprawia reformę orzecznictwa lekarskiego w ZUS

Senat zgłosił w środę poprawki do reformy orzecznictwa lekarskiego w ZUS. Zaproponował, aby w sprawach szczególnie skomplikowanych możliwe było orzekanie w drugiej instancji przez grupę trzech lekarzy orzeczników. W pozostałych sprawach, zgodnie z ustawą, orzekać będzie jeden. Teraz ustawa wróci do Sejmu.

Grażyna J. Leśniak 10.12.2025
Co się zmieni w podatkach w 2026 roku? Wciąż wiele niewiadomych

Mimo iż do 1 stycznia zostały trzy tygodnie, przedsiębiorcy wciąż nie mają pewności, które zmiany wejdą w życie w nowym roku. Brakuje m.in. rozporządzeń wykonawczych do KSeF i rozporządzenia w sprawie JPK VAT. Część ustaw nadal jest na etapie prac parlamentu lub czeka na podpis prezydenta. Wiadomo już jednak, że nie będzie dużej nowelizacji ustaw o PIT i CIT. W 2026 r. nadal będzie można korzystać na starych zasadach z ulgi mieszkaniowej i IP Box oraz sprzedać bez podatku poleasingowy samochód.

Monika Pogroszewska 10.12.2025
Maciej Berek: Do projektu MRPiPS o PIP wprowadziliśmy bardzo istotne zmiany

Komitet Stały Rady Ministrów wprowadził bardzo istotne zmiany do projektu ustawy przygotowanego przez Ministerstwo Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej – poinformował minister Maciej Berek w czwartek wieczorem, w programie „Pytanie dnia” na antenie TVP Info. Jak poinformował, projekt nowelizacji ustawy o PIP powinien trafić do Sejmu w grudniu 2025 roku, aby prace nad nim w Parlamencie trwały w I kwartale 2026 r.

Grażyna J. Leśniak 05.12.2025
Lekarze i pielęgniarki na kontraktach „uratują” firmy przed przekształcaniem umów?

4 grudnia Komitet Stały Rady Ministrów przyjął projekt zmian w ustawie o PIP - przekazało w czwartek MRPiPS. Nie wiadomo jednak, jaki jest jego ostateczny kształt. Jeszcze w środę Ministerstwo Zdrowia informowało Komitet, że zgadza się na propozycję, by skutki rozstrzygnięć PIP i ich zakres działał na przyszłość, a skutkiem polecenia inspektora pracy nie było ustalenie istnienia stosunku pracy między stronami umowy B2B, ale ustalenie zgodności jej z prawem. Zdaniem prawników, to byłaby kontrrewolucja w stosunku do projektu resortu pracy.

Grażyna J. Leśniak 05.12.2025
Klub parlamentarny PSL-TD przeciwko projektowi ustawy o PIP

Przygotowany przez ministerstwo pracy projekt zmian w ustawie o PIP, przyznający inspektorom pracy uprawnienie do przekształcania umów cywilnoprawnych i B2B w umowy o pracę, łamie konstytucję i szkodzi polskiej gospodarce – ogłosili posłowie PSL na zorganizowanej w czwartek w Sejmie konferencji prasowej. I zażądali zdjęcia tego projektu z dzisiejszego porządku posiedzenia Komitetu Stałego Rady Ministrów.

Grażyna J. Leśniak 04.12.2025
Prezydent podpisał zakaz hodowli zwierząt na futra, ale tzw. ustawę łańcuchową zawetował

Prezydent Karol Nawrocki podpisał we wtorek ustawę z 7 listopada 2025 r. o zmianie ustawy o ochronie zwierząt. Jej celem jest wprowadzenie zakazu chowu i hodowli zwierząt futerkowych w celach komercyjnych, z wyjątkiem królika, w szczególności w celu pozyskania z nich futer lub innych części zwierząt. Zawetowana została jednak ustawa zakazująca trzymania psów na łańcuchach. Prezydent ma w tym zakresie złożyć własny projekt.

Krzysztof Koślicki 02.12.2025
Metryka aktu
Identyfikator:

Dz.U.2012.63

Rodzaj: Rozporządzenie
Tytuł: Określenie wzoru zaświadczenia stosowanego w razie przekazania do państwa członkowskiego Unii Europejskiej informacji o naruszeniu obowiązków nałożonych na sprawcę skazanego na karę pozbawienia wolności z warunkowym zawieszeniem jej wykonania, karę ograniczenia wolności, samoistnie orzeczony środek karny lub w razie warunkowego zwolnienia oraz warunkowego umorzenia postępowania karnego.
Data aktu: 03/01/2012
Data ogłoszenia: 18/01/2012
Data wejścia w życie: 26/01/2012