Wzór formularza składanego w postępowaniu o uznanie kwalifikacji do podejmowania lub wykonywania niektórych działalności.
ROZPORZĄDZENIEMINISTRA EDUKACJI NARODOWEJ I SPORTU1)z dnia 6 maja 2005 r.w sprawie wzoru formularza składanego w postępowaniu o uznanie kwalifikacji do podejmowania lub wykonywania niektórych działalności
1) Minister Edukacji Narodowej i Sportu kieruje działami administracji rządowej - szkolnictwo wyższe oraz oświata i wychowanie, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 i 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2004 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Edukacji Narodowej i Sportu (Dz. U. Nr 134, poz. 1426).
ZAŁĄCZNIK
Wniosek
o uznanie kwalifikacji do podejmowania lub wykonywania działalności w Rzeczypospolitej Polskiej
Część A
I. DANE OSOBOWE
| 1. Nazwisko aktualnie używane | |
| 2. Imię/imiona | |
| 3. Nazwisko rodowe | |
| 4. Nazwisko wcześniej używane, na które wydano dokumenty poświadczające kwalifikacje wnioskodawcy do podejmowania lub wykonywania danej działalności | |
| 5. Data urodzenia | |
| 6. Kraj urodzenia | |
| 7. Miejsce urodzenia | |
| 8. Obywatelstwo | |
| 9. Państwo wnioskodawcy | |
| 10. Adres do korespondencji w czasie trwania postępowania o uznanie kwalifikacji | adres pocztowy |
| (o zmianie adresu należy niezwłocznie powiadomić | adres e-mail |
| właściwy organ w formie pisemnej) | numer telefonu numer faksu |
II. OKREŚLENIE DZIAŁALNOŚCI
Na podstawie art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 10 maja 2002 r. o zasadach uznawania nabytych w państwach członkowskich Unii Europejskiej kwalifikacji do podejmowania lub wykonywania niektórych działalności (Dz. U. Nr 71, poz. 655, z 2003 r. Nr 190, poz. 1864 oraz z 2004 r. Nr 96, poz. 959) wnoszę o uznanie kwalifikacji do podejmowania lub wykonywania działalności:
| 1. Nazwa działalności, do podejmowania lub wykonywania której mają być uznane kwalifikacje, i określenie formy, w jakiej dana działalność ma być podejmowana lub wykonywana | |
| 2. Ewentualnie bliższe określenie specjalności, stanowiska itp. we wskazanej powyżej działalności |
III. POSIADANE KWALIFIKACJE
1. Wykształcenie
| Nazwa ukończonej szkoły lub innej instytucji (w oryginalnym brzmieniu) | |
| Wydział/kierunek/profil/zawód (w oryginalnym brzmieniu) | |
| Nazwa dokumentu potwierdzającego wykształcenie (w oryginalnym brzmieniu) | |
| Uzyskany tytuł (w oryginalnym brzmieniu) | |
| Data rozpoczęcia nauki zakończonej uzyskaniem dokumentu potwierdzającego wykształcenie | |
| Data i miejsce wystawienia dokumentu | |
| Uwagi |
2. Ukończone szkolenia
| Nazwa szkolenia (w oryginalnym brzmieniu) | |
| Nazwa organizatora szkolenia (w oryginalnym brzmieniu) | |
| Nazwa dokumentu potwierdzającego odbycie szkolenia (w oryginalnym brzmieniu) | |
| Czas trwania szkolenia | |
| Data ukończenia szkolenia | |
| Miejsce wystawienia dokumentu |
3. Doświadczenie zawodowe w danej działalności
| Nazwa zakładu pracy (w oryginalnym brzmieniu oraz w tłumaczeniu na język polski) | |
| Rodzaj wykonywanej działalności | |
| Długość okresu wykonywania działalności | |
| Rodzaj stosunku prawnego, w ramach którego działalność była wykonywana | |
| Wymiar czasu pracy | |
| Zajmowane stanowisko | |
| Główne zadania wykonywane na zajmowanym stanowisku |
IV. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
Oświadczam, że informacje podane w niniejszym wniosku oraz w dołączonych dokumentach są prawdziwe.
V. Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
1) ...........................................................
2) ...........................................................
3) ...........................................................
4) ...........................................................
5) ...........................................................
6) ...........................................................
7) ...........................................................
8) ...........................................................
9) ...........................................................
10) ...........................................................
11) ...........................................................
12) ...........................................................
.................... ................... .....................
(miejscowość i data) (imię i nazwisko (podpis wnioskodawcy)
wnioskodawcy
w pełnym brzmieniu)
1. INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA WNIOSKU (CZĘŚCI A)
1) Wniosek wypełnia się w języku polskim (z wyjątkiem określonych rubryk w części III pkt 1-3) czytelnie (np. pismem drukowanym), czarnym lub niebieskim kolorem.
2) Jeżeli dana rubryka nie dotyczy wnioskodawcy, należy w jej polu umieścić kreskę.
W części III:
1) w pkt 1 - jeżeli to możliwe, należy dołączyć informację o programie kształcenia;
2) w pkt 2 - jeżeli to możliwe, należy dołączyć informację o programie szkolenia;
3) pkt 1 i 2 nie wypełnia się, jeżeli kwalifikacje wnioskodawcy uznawane są na podstawie doświadczenia zawodowego (art. 9 ustawy z dnia 10 maja 2002 r. o zasadach uznawania nabytych w państwach członkowskich Unii Europejskiej kwalifikacji do podejmowania lub wykonywania niektórych działalności).
2. WYKAZ DOKUMENTÓW, KTÓRE NALEŻY DOŁĄCZYĆ DO WNIOSKU (CZĘŚCI A)
1) kserokopia dokumentu potwierdzającego tożsamość, wydanego w państwie wnioskodawcy;
2) kserokopie, wraz z tłumaczeniem na język polski dokonanym przez tłumacza przysięgłego:
a) dyplomu, świadectwa lub innego dokumentu potwierdzającego posiadane wykształcenie,
b) dyplomu, świadectwa lub innego dokumentu potwierdzającego ukończone szkolenie,
c) świadectwa lub innego dokumentu potwierdzającego doświadczenie zawodowe (wydanego przez właściwe władze państwa wnioskodawcy), w którym zawarta jest informacja o nazwie zakładu pracy, rodzaju wykonywanej działalności, długości okresu wykonywania działalności, rodzaju stosunku prawnego, w ramach którego działalność była wykonywana, wymiarze czasu pracy oraz zajmowanym stanowisku;
3) dokumentów, o których mowa w pkt 2 lit. a i b, nie dołącza się, jeżeli kwalifikacje wnioskodawcy uznawane są na podstawie doświadczenia zawodowego (art. 9 ustawy z dnia 10 maja 2002 r. o zasadach uznawania nabytych w państwach członkowskich Unii Europejskiej kwalifikacji do podejmowania lub wykonywania niektórych działalności);
4) tłumaczenie na język polski nazwy działalności dokonane przez tłumacza przysięgłego.
Oryginały dokumentów, o których mowa w pkt 1 i 2, przedkłada się właściwemu organowi wyłącznie do wglądu.
Informacji na temat uznawania kwalifikacji do podejmowania lub wykonywania działalności w Rzeczypospolitej Polskiej udziela: BIURO UZNAWALNOŚCI WYKSZTAŁCENIA I WYMIANY MIĘDZYNARODOWEJ
ul. Smolna 13, 00-375 Warszawa,
telefon (00 48) 22/826-74-34, fax: (00 48) 22/826-28-23,
e-mail: biuro@buwiwm.edu.pl
strona internetowa: http://www.buwiwm.edu.pl
Część B
Informacje uzupełniające do wniosku o uznanie kwalifikacji do podejmowania lub wykonywania działalności w Rzeczypospolitej Polskiej
I. Dane osobowe
| 1. Nazwisko aktualnie używane |
| 2. Imię/imiona |
| 3. Data, kraj i miejsce urodzenia |
II. Wykaz dołączanych dokumentów:
1) dotyczących:
a) postawy etycznej ?
b) nieznajdowania się w stanie odpowiadającym
w Rzeczypospolitej Polskiej upadłości lub
w toku postępowania o ogłoszenie upadłości ?
c) zakazu wykonywania działalności lub zawodu ?
d) zawieszenia prawa wykonywania zawodu ?
e) skreślenia z listy osób uprawnionych
do wykonywania zawodu lub zajmowania
określonego stanowiska ?
2) opinia bankowa stwierdzająca sytuację
finansową wnioskodawcy ?
3) dowód ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej
lub podobnego w skutkach innego ubezpieczenia ?
4) inne - dołączane fakultatywnie przez wnioskodawcę
(nazwa dokumentu, data jego wydania oraz podmiot,
który wydał dokument):
........................................................
........................................................
........................................................
III. Oświadczam, że informacje podane w niniejszym wniosku oraz
w dołączonych dokumentach są prawdziwe.
.................... ................... .....................
(miejscowość i data) (imię i nazwisko (podpis wnioskodawcy)
wnioskodawcy
w pełnym brzmieniu)
Instrukcja wypełniania części B
Część B wypełnia się, w całości lub w części, w przypadku, gdy przepisy aktów prawnych innych niż ustawa z dnia 10 maja 2002 r. o zasadach uznawania nabytych w państwach członkowskich Unii Europejskiej kwalifikacji do podejmowania lub wykonywania niektórych działalności uzależniają podjęcie lub wykonywanie działalności od postawy etycznej lub nieznajdowania się w stanie odpowiadającym w Rzeczypospolitej Polskiej upadłości lub w toku postępowania o ogłoszenie upadłości albo przewidują możliwość zakazu wykonywania określonej działalności lub zawodu, zawieszenia prawa jego wykonywania, skreślenia z listy osób uprawnionych do wykonywania zawodu lub zajmowania określonego stanowiska, na podstawie orzeczenia sądu lub w wyniku postępowania dyscyplinarnego, od przedłożenia opinii bankowej do stwierdzenia sytuacji finansowej lub od przedłożenia dowodu ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej lub podobnego w skutkach innego ubezpieczenia.
1. W części I należy wpisać dane zawarte w dokumencie potwierdzającym tożsamość wnioskodawcy.
2. W części II należy dołączyć kserokopie wymaganych dokumentów oraz wpisać znak "x" w odpowiednie pole:
1) w pkt 1; jeżeli w państwie wnioskodawcy nie są wydawane dokumenty, o których mowa w tych punktach, należy dołączyć kserokopię dokumentu potwierdzającego złożenie przez wnioskodawcę oświadczenia w formie i trybie określonych przez przepisy tego państwa lub państwa, z którego wnioskodawca pochodzi lub przybywa;
w przypadku gdy brak jest takich przepisów, należy dołączyć:
- oświadczenie wnioskodawcy złożone w formie pisemnej przed właściwymi władzami sądowymi lub administracyjnymi albo z podpisem poświadczonym przez notariusza; w przypadku dokumentów, o których mowa w lit. b, oświadczenie może być również złożone przed uprawnioną organizacją zawodową lub handlową w państwie wnioskodawcy, oraz
- oświadczenie, że wnioskodawca zna treść przepisu art. 11 ust. 2 ustawy z dnia 10 maja 2002 r. o zasadach uznawania nabytych w państwach członkowskich Unii Europejskiej kwalifikacji do podejmowania lub wykonywania niektórych działalności;
2) w pkt 1 i 3 należy dołączyć dokumenty wystawione nie później niż trzy miesiące przed ich złożeniem;
3) w pkt 4 wnioskodawca może dołączyć kserokopię dokumentu potwierdzającego inne informacje istotne dla właściwego organu, które mogą być pomocne w procedurze uznawania kwalifikacji.
Kserokopie dokumentów należy złożyć wraz z tłumaczeniem na język polski dokonanym przez tłumacza przysięgłego.
Oryginały dokumentów przedkłada się właściwemu organowi wyłącznie do wglądu.
| Identyfikator: | Dz.U.2005.90.761 |
| Rodzaj: | rozporządzenie |
| Tytuł: | Wzór formularza składanego w postępowaniu o uznanie kwalifikacji do podejmowania lub wykonywania niektórych działalności. |
| Data aktu: | 2005-05-06 |
| Data ogłoszenia: | 2005-05-23 |
| Data wejścia w życie: | 2005-06-07 |