Wykaz chorób oraz wykaz leków i materiałów medycznych, które ze względu na te choroby mogą być przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA ZDROWIA

z dnia 26 marca 2002 r.

w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków i materiałów medycznych, które ze względu na te choroby mogą być przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością.

Na podstawie art. 39 ust. 2 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153 i Nr 75, poz. 468, z 1998 r. Nr 117, poz. 756, Nr 137, poz. 887, Nr 144, poz. 929 i Nr 162, poz. 1116, z 1999 r. Nr 45, poz. 439, Nr 49, poz. 483, Nr 63, poz. 700, Nr 70, poz. 777, Nr 72, poz. 802, Nr 109, poz. 1236 i Nr 110, poz. 1255 i 1256, z 2000 r. Nr 12, poz. 136, Nr 18, poz. 230, Nr 95, poz. 1041 i Nr 122, poz. 1311 i 1324, z 2001 r. Nr 8, poz. 64, Nr 52, poz. 539, Nr 88, poz. 961, Nr 97, poz. 1050, Nr 126, poz. 1382 i 1384 i Nr 154, poz. 1796 i 1801 oraz z 2002 r. Nr 25, poz. 253) zarządza się, co następuje:

§ 1. Leki i materiały medyczne przepisuje się bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością osobom chorującym na choroby psychiczne oraz upośledzonym umysłowo, a także chorującym na następujące choroby zakaźne, przewlekłe, wrodzone, nabyte:

1) nowotwory złośliwe, w tym również:

- raka piersi i raka trzonu macicy, raka piersi w II rzucie hormonoterapii,

- raka prostaty,

- neutropenię w chorobach nowotworowych,

- przerzutów osteolitycznych w chorobach nowotworowych,

2) schizofrenię oporną na leczenie,

3) choroby psychiczne lub upośledzenia umysłowe,

4) chorobę Alzheimera,

5) padaczkę, w tym również

- padaczkę oporną na leczenie,

6) chorobę i zespół Parkinsona,

7) miastenię,

8) stwardnienie zanikowe boczne,

9) stwardnienie rozsiane,

10) astmę, przewlekłe zespoły oskrzelowo-płucne,

11) cukrzycę

12) mukowiscydozę,

13) fenyloketonurię,

14) zespoły wrodzonych defektów metabolicznych, alergie pokarmowe i biegunki przewlekłe,

15) akromegalię,

16) moczówkę prostą przysadkową,

17) gruźlicę, w tym również

- gruźlicę wielolekooporną i i inne mykobakteriozy,

18) osteoporozę,

19) niedoczynność tarczycy,

20) jaskrę,

21) przewlekłe owrzodzenia.

§ 2. Wykaz leków i materiałów medycznych przepisywanych bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością, ze względu na choroby wymienione w § 1, określają załączniki nr 1-4 do rozporządzenia.

§ 3. Traci moc rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 maja 2001 r. w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków, preparatów diagnostycznych i sprzętu jednorazowego użytku, które ze względu na te choroby mogą być przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością (Dz. U. Nr 54, poz. 571 i Nr 88, poz. 965).

§ 4. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 10 kwietnia 2002 r.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1  ¹

Wykaz leków i materiałów medycznych do przepisywania bezpłatnego 1 na recepty - chorym w leczeniu:

Lp.

PSM

Nazwa handlowa, postać i dawka leku

Opakowanie zgodne z Rejestrem Środków Farmaceutycznych i Materiałów Medycznych2

Status opakowania

Kod EAN13 opakowania

¹ - do wysokości ustalonego limitu

² - Refundowane są wyłącznie opakowania ujęte w wykazie

1) Nowotworów złośliwych

1. Aminoglutethimidum

1)

B Δ

Aminoglutetimid tabl. 250 mg

100 tabl.

Rp

5909990139118

2. Azathioprinum

1)	B	Azathioprine tabl. 50 mg	50 tabl.	Rp	5909990138517
2)	B	Azathioprine tabl. 50 mg	50 tabl.	Rp	5909990232819
3)	B	Imuran tabl. 25 mg	100 tabl.	Rp	5909990144211
4)	B	Imuran tabl. powl. 50 mg	100 tabl.	Rp	5909990277810

3. Buprenorphinum

1)	B Θ	Bunondol tabl. podjęzykowe 0,2 mg	60 tabl. w blistrach	Rpw	5909990351725
			60 tabl. w fiolce	Rpw	5909990351718
2)	B Θ	Bunondol tabl. podjęzykowe 0,4 mg	30 tabl. w blistrach	Rpw	5909990351824
			30 tabl. w fiolce	Rpw	5909990351817

4. Busulfanum

1)	B	Myleran tabl. powl. 2 mg	25 tabl.	Rp	5909990277919
			100 tabl.	Rp	5909990277926

5. Calcii folinas

1)	B	Antrex tabl. 15 mg	30 tabl.	Rp	5909990111510
2)	B	Calciumfolinat-Ebewe, Calciumfolinat-Knoll roztwór do wstrzykiwań 3 mg/1 ml	10 amp. 1 ml	LzRp	5909990356416
3)	B	Calciumfolinat-Ebewe, Calciumfolinat-Knoll roztwór do wstrzykiwań 10 mg/ml	5 amp. 3 ml	LzRp	5909990356515
			5 amp. 10 ml	LzRp	5909990356522
			1 fiol. 10 ml	LzRp	5909990356539
			1 fiol. 20 ml	LzRp	5909990356546
4)	B	Calciumfolinat-Ebewe, Calciumfolinat-Knoll 100 kapsułki żelatynowe twarde 100 mg	20 kaps.	Rp	5909990356614
5)	B	Calciumfolinat-Ebewe, Calciumfolinat-Knoll 15 kapsułki żelatynowe twarde 15 mg	20 kaps.	Rp	5909990356713
6)	B	Leucovorin Ca proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań 10 mg	1 fiol. s.subst.	Rp	5909990123414
			10 fiol. s.subst.	Rp	5909990123421
7)	B	Leucovorin Ca proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań 25 mg	1 fiol. s. subst.	Rp	5909990123513
			10 fiol. s.subst.	Rp	5909990123520

6. Chlorambucilum

1)	B	Leukeran tabl. powl. 2 mg	25 tabl.	Rp	5909990345618
2)	B	Leukeran tabl. powl. 5 mg	25 tabl.	Rp	5909990345717

6a. Cyclophosphamidum

1)

B

Endoxan - Asta draż. 50 mg

50 draż.

Rp

5909990240814

7. Doxorubicinum

1)	B	Adriblastina PFS roztwór do wstrzykiwań dożylnych 2 mg/ml	1 fiol. 5 ml	Rp	5909990471010
			1 fiol. 25 ml	Rp	5909990471027
2)	B	Adriblastina RD liofilizat i rozp. do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań 10 mg	1 fiol. s.subst. + 1 amp. rozp. 5 ml	Rp	5909990235612
3)	B	Adriblastina RD liofilizat do sporządzania roztworu do wstrzykiwań 50 mg	1 fiol. s.subst.	Rp	5909990235711
4)	B	Biorubina liofilizat do sporządzania roztworu do wstrzykiwań 10 mg	1 fiol. s.subst.	Rp	5909990129515
5)	B	Biorubina liofilizat do sporzadzenia roztworu do wstrzykiwan dożylnych i wlewu dopęcherzowego 50 mg	1 fiol.	Rp	5909990842216
6)	B	Doxolem liofilizat i rozp. do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań 10 mg	1 fiol. s.subst. +rozp.	Rp	5909990309412
7)	B	Doxolem liofilizat do sporządzania roztworu do wstrzykiwań 50 mg	1 fiol.	Rp	5909990309511
8)	B	Doxolem proszek do sporządz.roztworu do wstrzykiwań dożylnych lub do powolnego wlewu dożylnego lub do podawania dopęcherzowego 10 mg	1 fiol. 5 ml	Rp	5909990863419
9)	B	Doxolem proszek do sporządz.roztworu do wstrzykiwań dożylnych lub do powolnego wlewu dożylnego lub do podawania dopęcherzowego 50 mg	1 fiol. 37 ml	Rp	5909990863518
10)	B	Doxorubicin-Ebewe, Doxorubicin-Knoll roztwór do wlewów dożylnych, dotętniczych i dopęcherzowych 2 mg/ml	1 fiol. 25 ml	Rp	5909990429028
			1 fiol. 5 ml	Rp	5909990429011
11)	B	Rastocin liofilizat do sporządzania roztworu do wstrzykiwań 10 mg	10 fiol. s.subst.	Rp	5909990347414

8. Epirubicinum

1)	B	Bioepicyna liofilizat do sporządzania roztworu do wstrzykiwań 10 mg	1 fiol. s.subst.	Rp	5909990129416
2)	B	Farmorubicin PFS roztwór do iniekcji dożylnych 10 mg	1 fiol. 5 ml	Rp	5909990752416
3)	B	Farmorubicin PFS roztwór do iniekcji dożylnych 50 mg	1 fiol. 25 ml	Rp	5909990752515
4)	B	Farmorubicin RD liofilizat i rozp. do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań 10 mg	1 fiol. s.subst. + rozp. 5 ml	Rp	5909990235919
5)	B	Farmorubicin RD liofilizat do sporządzania roztworu do wstrzykiwań 50 mg	1 fiol. s. subst.	Rp	5909990236015

9. Etoposidum

1)	B	Lastet kapsułki 25 mg	40 kaps.	Rp	5909990289219
2)	B	Lastet kapsułki 50 mg	20 kaps.	Rp	5909990289318
3)	B	Lastet kapsułki 100 mg	10 kaps.	Rp	5909990289417
4)	B	Vepesid kapsułki 50 mg	20 kaps. w blistrze	Rp	5909990648610
5)	B	Vepesid kapsułki 100 mg	10 kaps. w blistrach	Rp	5909990165216
			10 kaps. w butelce	Rp	5909990165223

10. Fluorouracilum

1)	B	5-Fluorouracil-Ebewe, 5-Fluorouracyl-Knoll roztwór do iniekcji, wlewów dożylnych i dotętniczych 50 mg/ml	5 amp. 10 ml	Rp	5909990450640
			5 amp. 5 ml	Rp	5909990450657
			1 fiol. 10 ml	Rp	5909990450626
			1 fiol. 20 ml	Rp	5909990450633
			1 fiol. 5 ml	Rp	5909990450619
2)	B	Fluorouracil roztwór do wstrzykiwań i wlewu dożylnego 50 mg/ml	5 fiol. 5 ml	Rp	5909990335619
3)	B	Fluorouracil 1000 medac roztwór do wstrzykiwań dożylnych, wlewów dożylnych i dotętniczych 50 mg/ml	1 fiol. 20 ml	Rp	5909990477913
4)	B	Fluorouracil 500 medac roztwór do wstrzykiwań dożylnych, wlewów dożylnych i dotętniczych 50 mg/ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990477814

11. Flutamidum

1)	B	Flutamid tabl. 250 mg	100 tabl.	Rp	5909990139217
2)	B	Fugerel tabl. 250 mg	50 tabl.	Rp	5909990121816
			100 tabl.	Rp	5909990121823
3)	B	Prostandril tabl. 250 mg	100 tabl.	Rp	5909990482115

12. Hydroxycarbamidum

1)

B

Hydroxycarbamid kapsułki 500 mg

100 kaps.

Rp

5909990231218

13. Melphalanum

1)	B	Alkeran tabl. 2 mg	25 tabl.	Rp	5909990283514
2)	B	Alkeran tabl. 5 mg	25 tabl.	Rp	5909990283613

14. Mercaptopurinum

1)	B	Mercaptopurinum tabl. 50 mg	30 tabl.	Rp	5909990186112
2)	B	Purinethol tabl. 50 mg	25 tabl.	Rp	5909990144419

15. Methotrexatum

1)	A	Methotrexat liofilizat do sporządzania roztworu do wstrzykiwań 50 mg	1 fiol. s. subst.	Rp	5909990124411
			10 fiol. s.subst.	Rp	5909990124428
2)	A	Methotrexat roztwór do wstrzykiwań 2,5 mg/ml	1 fiol. 2 ml	Rp	5909990124213
			10 fiol. 2 ml	Rp	5909990124220
3)	A	Methotrexat roztwór do wstrzykiwań 10 mg/ml	1 fiol. 2 ml	Rp	5909990124312
			10 fiol. 2 ml	Rp	5909990124329
			1 fiol. 5 ml	Rp	5909990124336
			10 fiol. 5 ml	Rp	5909990124343
4)	A	Methotrexat tabl. 10 mg	100 tabl.	Rp	5909990124114
5)	A	Methotrexat tabl. 2,5 mg	100 tabl.	Rp	5909990124015
6)	A	Methotrexat-Ebewe, Metotreksat-Knoll roztwór do wstrzykiwań 5 mg/ml	10 amp. 1 ml	Rp	5909990333318
7)	A	Methotrexat-Ebewe, Metotreksat-Knoll roztwór do wstrzykiwań 10 mg/ml	10 amp. 1 ml	Rp	5909990333417
			5 amp. 5 ml	Rp	5909990333424
8)	A	Methotrexat-Ebewe, Metotreksat-Knoll 10 tabl. 10 mg	30 tabl.	Rp	5909990453917
			50 tabl.	Rp	5909990453924
9)	A	Methotrexat-Ebewe, Metotreksat-Knoll 2,5 tabl. 2,5 mg	30 tabl.	Rp	5909990453719
			50 tabl.	Rp	5909990453726
10)	A	Methotrexat-Ebewe, Metotreksat-Knoll 5 tabl. 5 mg	30 tabl.	Rp	5909990453818
			50 tabl.	Rp	5909990453825
11)	A	Trexan tabl. 2,5 mg	100 tabl.	Rp	5909990111619

16. Metoclopramidum

1)	B	Metoclopramidum tabl. 10 mg	50 tabl. w blistrach	Rp	5909990084722
			50 tabl. w fiolce	Rp	5909990084715

17. Mitoxantronum

1)

B

Mitoxantrone roztwór do wstrzykiwań 2 mg/ml

1 fiol. 10 ml

LzRp

5909990107117

18. Morphinum

1)	N Θ	Doltard tabl. o przedłużonym działaniu 10 mg	20 tabl.	Rpw	5909990724819
			100 tabl.	Rpw	5909990724826
2)	N Θ	Doltard tabl. o przedłużonym działaniu 30 mg	20 tabl.	Rpw	5909990724918
			100 tabl.	Rpw	5909990724925
3)	N Θ	Doltard tabl. o przedłużonym działaniu 60 mg	20 tabl.	Rpw	5909990725014
			100 tabl.	Rpw	5909990725021
4)	N Θ	Doltard tabl. o przedłużonym działaniu 100 mg	20 tabl.	Rpw	5909990725113
			100 tabl.	Rpw	5909990725120
5)	N Θ	Kapanol kaps. o przedłużonym uwalnianiu 20 mg	10 kaps.	Rpw	5909990810918
			20 kaps.	Rpw	5909990810925
			60 kaps.	Rpw	5909990810932
6)	N Θ	Kapanol kaps. o przedłużonym uwalnianiu 100 mg	10 kaps.	Rpw	5909990811113
			20 kaps.	Rpw	5909990811120
			60 kaps.	Rpw	5909990811137
7)	N Θ	Kapanol kaps. o przedłużonym uwalnianiu 50 mg	10 kaps.	Rpw	5909990811014
			20 kaps.	Rpw	5909990811021
			60 kaps.	Rpw	5909990811038
8)	N Θ	M-Eslon kaps. o przedłużonym uwalnianiu 10 mg	14 kaps.	Rpw	5909990699919
			60 kaps.	Rpw	5909990699926
9)	N Θ	M-Eslon kaps. o przedłużonym uwalnianiu 30 mg	14 kaps.	Rpw	5909990700011
			60 kaps.	Rpw	5909990700028
10)	N Θ	M-Eslon kaps. o przedłużonym uwalnianiu 60 mg	14 kaps.	Rpw	5909990700110
			60 kaps.	Rpw	5909990700127
11)	N Θ	M-Eslon kaps. o przedłużonym uwalnianiu 100 mg	14 kaps.	Rpw	5909990700219
			60 kaps.	Rpw	5909990700226
12)	N Θ	Morphini sulfas roztwór do iniekcji 10 mg/1 ml	10 amp. 1 ml	LzRpw	5909990404919
13)	N Θ	Morphini sulfas roztwór do iniekcji 20 mg/1 ml	10 amp. 1 ml	LzRpw	5909990405015
14)	N Θ	MST Continus tabl. powl. o zmodyfikowanym uwalnianiu 10 mg	60 tabl.	Rpw	5909990476237
15)	N Θ	MST Continus tabl. powl. o zmodyfikowanym uwalnianiu 30 mg	60 tabl.	Rpw	5909990476336
16)	N Θ	MST Continus tabl. powl. o zmodyfikowanym uwalnianiu 60 mg	60 tabl.	Rpw	5909990476435
17)	N Θ	MST Continus tabl. powl. o zmodyfikowanym uwalnianiu 100 mg	60 tabl.	Rpw	5909990476534
18)	N Θ	MST Continus tabl. powl. o zmodyfikowanym uwalnianiu 200 mg	60 tabl.	Rpw	5909990476633
19)	N Θ	Skenan kaps. o przedłużonym działaniu 100 mg	14 kaps.	Rpw	5909990782314
20)	N Θ	Skenan kaps. o przedłużonym działaniu 10 mg	14 kaps.	Rpw	5909990782017
21)	N Θ	Skenan kaps. o przedłużonym działaniu 60 mg	14 kaps.	Rpw	5909990782215
22)	N Θ	Skenan kaps. o przedłużonym działaniu 30 mg	14 kaps.	Rpw	5909990782116
23)	N Θ	Slovalgin 30 retard tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu 30 mg	60 tabl.	Rpw	5909990491148
24)	N Θ	Vendal retard tabl. powl. o przedłużonym działaniu 10 mg	10 tabl.	Rpw	5909990743810
			30 tabl.	Rpw	5909990743827
25)	N Θ	Vendal retard tabl. powl. o przedłużonym działaniu 30 mg	10 tabl.	Rpw	5909990743919
			30 tabl.	Rpw	5909990743926
26)	N Θ	Vendal retard tabl. powl. o przedłużonym działaniu 60 mg	10 tabl.	Rpw	5909990744015
			30 tabl.	Rpw	5909990744022
27)	N Θ	Vendal retard tabl. powl. o przedłużonym działaniu 100 mg	10 tabl.	Rpw	5909990744114
			30 tabl.	Rpw	5909990744121
28)	N Θ	Vendal retard tabl. powl. o przedłużonym działaniu 200 mg	10 tabl.	Rpw	5909990744213
			30 tabl.	Rpw	5909990744220

19. Prednisonum

1)	B	Encorton tabl. 1 mg	20 tabl.	Rp	5909990170616
			100 tabl.	Rp	5909990170623
2)	B	Encorton tabl. 5 mg	20 tabl.	Rp	5909990297016
			100 tabl.	Rp	5909990297023
3)	B	Encorton tabl. 10 mg	20 tabl. w blistrach	Rp	5909990405312
			40 tabl. w blistrach	Rp	5909990405336
			20 tabl. w fiolce	Rp	5909990405329
			40 tabl. w fiolce	Rp	5909990405343
			100 tabl. w słoiku	Rp	5909990405350
4)	B	Encorton tabl. 20 mg	20 tabl. w blistrach	Rp	5909990405411
			20 tabl. w fiolce	Rp	5909990405428
			100 tabl. w słoiku	Rp	5909990405435

20. Tamoxifenum

1)	A Δ	Nolvadex tabl. powl. 10 mg	30 tabl.	Rp	5909990127313
2)	A Δ	Nolvadex D tabl. powl. 20 mg	30 tabl.	Rp	5909990127412
3)	A Δ	Tamofen tabl. 10 mg	60 tabl.	Rp	5909990213726
4)	A Δ	Tamofen tabl. 20 mg	30 tabl.	Rp	5909990213818
5)	A Δ	Tamoxifen tabl. 10 mg	30 tabl.	Rp	5909990139712
6)	A Δ	Tamoxifen tabl. powl. 10 mg	30 tabl.	Rp	5909990138616
7)	A Δ	Tamoxifen tabl. 10 mg	30 tabl. w blistrach	Rp	5909990714711
			30 tabl. w fiolce	Rp	5909990714728
			30 tabl. w pojemniku	Rp	5909990714735
8)	A Δ	Tamoxifen tabl. 20 mg	30 tabl.	Rp	5909990745319
9)	A Δ	Tamoxifen 10 Hexal tabl. powl. 10 mg	30 tabl.	Rp	5909990330911
			100 tabl.	Rp	5909990330928
10)	A Δ	Tamoxifen 20 Hexal tabl. powl. 20 mg	30 tabl.	Rp	5909990331017
11)	A Δ	Tamoxifen 30 Hexal tabl. powl. 30 mg	30 tabl.	Rp	5909990331116
12)	A Δ	Tamoxifen, Zitazonium tabl. 10 mg	30 tabl.	Rp	5909990157419
13)	A Δ	Tamoxifen, Zitazonium tabl. 20 mg	30 tabl.	Rp	5909990775316
14)	A Δ	Tamoxifen, Zitazonium tabl. 30 mg	30 tabl.	Rp	5909990775415
15)	A Δ	Tamoxifen, Zitazonium tabl. 40 mg	30 tabl.	Rp	5909990775514
16)	A Δ	Tamoxifen-Ebewe, Tamoxifen-Knoll 10 tabl. 10 mg	30 tabl.	Rp	5909990722518
17)	A Δ	Tamoxifen-Ebewe, Tamoxifen-Knoll 20 tabl. 20 mg	30 tabl.	Rp	5909990722419
18)	A Δ	Tamoxifen-Ebewe, Tamoxifen-Knoll 30 tabl. 30 mg	30 tabl.	Rp	5909990722310

21. Tioguaninum

1)

B

Lanvis tabl. 40 mg

25 tabl.

Rp

5909990185214

22. Tramadolum

1)	B Δ	Slovadol, Tramadol 50-Slovakofarma kapsułki 50 mg	20 kaps.	Rp	5909990827527
2)	B Δ	Slovadol, Tramadol-Slovakofarma krople doustne, roztwór 100 mg/1 ml	1 op. 10 ml	Rp	5909990839612
3)	B Δ	Tramadol czopki doodbytnicze 100 mg	5 szt.	Rp	5909990150113
4)	B Δ	Tramadol roztwór do wstrzykiwań podskórnych, domięśniowych, dożylnych 50 mg/ml	5 amp. 1 ml	Rp	5909990337118
			5 amp. 2 ml	Rp	5909990337125
5)	B Δ	Tramadol kapsułki 50 mg	20 kaps.	Rp	5909990313716
6)	B Δ	Tramadol kapsułki 50 mg	20 kaps.	Rp	5909990294619
7)	B Δ	Tramadol krople doustne, roztwór 100 mg/ml	1 fl. 10 ml	Rp	5909990294718
8)	B Δ	Tramadol kapsułki 50 mg	20 kaps. w blistrach	Rp	5909990831210
			20 kaps. w słoiku	Rp	5909990831227
9)	B Δ	Tramadol-Lannacher roztwór do wstrzykiwań 50 mg/ml	5 amp. 1 ml	Rp	5909990827817
			5 amp. 2 ml	Rp	5909990827824
10)	B Δ	Tramadol-Lannacher czopki 100 mg	5 szt.	Rp	5909990827916
11)	B Δ	Tramadol-Lannacher tabl. powl. 50 mg	10 tabl.	Rp	5909990828012
			20 tabl.	Rp	5909990828029
			30 tabl.	Rp	5909990828036
12)	B Δ	Tramadol-Lannacher krople doustne 100 mg/ml	1 butelka 10 ml	Rp	5909990828111
13)	B Δ	Tramal czopki 100 mg	5 szt.	Rp	5909990370412
14)	B Δ	Tramal czopki doodbytnicze 100 mg	5 szt.	Rp	5909990253715
15)	B Δ	Tramal roztwór do wstrzykiwań 50 mg/ml	5 amp. 1 ml	Rp	5909990253814
			5 amp. 2 ml	Rp	5909990253821
16)	B Δ	Tramal kapsułki 50 mg	20 kaps.	Rp	5909990253616
17)	B Δ	Tramal kapsułki 50 mg	20 kaps.	Rp	5909990206216
18)	B Δ	Tramal krople doustne, roztwór 100 mg/ml	1 fl. 10 ml	Rp	5909990253913
			1 fl. 96 ml z dozownikiem	Rp	5909990253920
19)	B Δ	Tramal krople doustne, roztwór 100 mg/ml	1 fl. 10 ml	Rp	5909990039715
			1 fl. 96 ml z dozownikiem	Rp	5909990039722
20)	B Δ	Tramal 100 roztwór do wstrzykiwań 50 mg/1 ml	5 amp. 2 ml	Rp	5909990033317
21)	B Δ	Tramal 50 roztwór do wstrzykiwań 50 mg/1 ml	5 amp. 1 ml	Rp	5909990033218
22)	B Δ	Tramal Retard 100 tabl. o przedłużonym uwalnianiu 100 mg	10 tabl.	Rp	5909990786213
			30 tabl.	Rp	5909990786220
			50 tabl.	Rp	5909990786237
23)	B Δ	Tramal Retard 100 tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu 100 mg	10 tabl. w blistrach	Rp	5909990408313
			30 tabl. w blistrach	Rp	5909990408320
			50 tabl. w blistrach	Rp	5909990408337
			10 tabl. w fiolce	Rp	5909990408344
			30 tabl. w fiolce	Rp	5909990408351
			50 tabl. w fiolce	Rp	5909990408368
24)	B Δ	Tramal Retard 150 tabl. o przedłużonym uwalnianiu 150 mg	10 tabl.	Rp	5909990786312
			30 tabl.	Rp	5909990786329
			50 tabl.	Rp	5909990786336
25)	B Δ	Tramal Retard 150 tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu 150 mg	10 tabl. w blistrach	Rp	5909990408412
			30 tabl. w blistrach	Rp	5909990408429
			50 tabl. w blistrach	Rp	5909990408436
			10 tabl. w fiolce	Rp	5909990408443
			30 tabl. w fiolce	Rp	5909990408450
			50 tabl. w fiolce	Rp	5909990408467
26)	B Δ	Tramal Retard 200 tabl. o przedłużonym uwalnianiu 200 mg	10 tabl.	Rp	5909990786411
			30 tabl.	Rp	5909990786428
			50 tabl.	Rp	5909990786435
27)	B Δ	Tramal Retard 200 tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu 200 mg	10 tabl. w blistrach	Rp	5909990408511
			30 tabl. w blistrach	Rp	5909990408528
			50 tabl. w blistrach	Rp	5909990408535
			10 tabl. w fiolce	Rp	5909990408542
			30 tabl. w fiolce	Rp	5909990408559
			50 tabl. w fiolce	Rp	5909990408566

23. Vinblastinum

1)

B

Vinblastin liofilizat i rozp. do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań 5 mg

10 fiol. s.subst. + 1 amp. rozp. 5 ml

Rp

5909990117321

24. Vincristinum

1)	B	Vincristin liofilizat i rozp. do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań 1 mg	10 fiol. s.subst. +rozp. 10 ml	Rp	5909990117413
2)	B	Vincristin Liquid roztwór do iniekcji 1 mg/ml	1 fiol. 1 ml	Rp	5909990423019
			5 fiol. 1 ml	Rp	5909990423026
			25 fiol. 1 ml	Rp	5909990423033

2) Raka piersi w II rzucie hormonoterapii

1. Anastrozolum

1)

B

Arimidex tabl. powl. 1 mg

28 tabl.

Rp

5909990756711

2. Formestanum

1)

B

Lentaron Depot sucha substancja do iniekcji 250 mg

1 fiol. s.subst. + rozp. 2 ml

Rp

5909990704316

3. Letrozolum

1)

B

Femara tabl. powl. 2,5 mg

30 tabl.

Rp

5909990768516

3) Chorób psychicznych lub upośledzeń umysłowych

1. Acidum valproicum

1)	B Δ	Depakine Chrono 300 tabl. powl. o przedłużonym działaniu 300 mg	30 tabl. w blistrach	Rp	5909990694327
			30 tabl. w butelce	Rp	5909990694310
2)	B Δ	Depakine Chrono 500 tabl. powl. o przedłużonym działaniu 500 mg	30 tabl. w blistrach	Rp	5909990694426
			30 tabl. w butelce	Rp	5909990694419

2. Amitriptylinum

1)	B Δ	Amitriptylinum draż. 10 mg	60 draż.	Rp	5909990140817
2)	B Δ	Amitriptylinum draż. 25 mg	60 draż.	Rp	5909990140916
3)	B Δ	Amitriptylinum 2,5% roztwór do wstrzykiwań 25 mg/ml	5 amp. 2 ml	Rp	5909990113118

3. Carbamazepinum

1)	B Δ	Amizepin tabl. 200 mg	50 tabl. w blistrach	Rp	5909990043910
			50 tabl. w fiolce	Rp	5909990043927
2)	B Δ	Amizepin prolongatum tabl. o przedłużonym działaniu 200 mg	50 tabl.	Rp	5909990831319
3)	B Δ	Amizepin prolongatum tabl. o przedłużonym działaniu 400 mg	50 tabl.	Rp	5909990831418
4)	B Δ	Neurotop retard 300 tabl. 300 mg	50 tabl.	Rp	5909990244515
5)	B Δ	Neurotop retard 600 tabl. 600 mg	50 tabl.	Rp	5909990244614
6)	B Δ	Tegretol syrop 20 mg/ml	1 fl. 100 ml	Rp	5909990341917
			1 fl. 250 ml	Rp	5909990341924
7)	B Δ	Tegretol CR 200 tabletki o zmodyfikowanym uwalnianiu 200 mg	50 tabl.	Rp	5909990120215
8)	B Δ	Tegretol CR 400 tabletki o zmodyfikowanym uwalnianiu 400 mg	30 tabl.	Rp	5909990120116
9)	B Δ	Timonil zawiesina doustna 100 mg/5 ml	1 fl. 250 ml	Rp	5909990764211
10)	B Δ	Timonil 150 retard tabl. o przedłużonym działaniu 150 mg	50 tabl.	Rp	5909990751013
11)	B Δ	Timonil 200 tabl. 200 mg	50 tabl.	Rp	5909990751112
12)	B Δ	Timonil 300 retard tabl. o przedłużonym działaniu 300 mg	50 tabl.	Rp	5909990751211
13)	B Δ	Timonil 600 retard tabl. o przedłużonym działaniu 600 mg	50 tabl.	Rp	5909990751310

4. Chlorpromazinum

1)	B Δ	Fenactil draż. 25 mg	20 draż.	Rp	5909990106615
2)	B Δ	Fenactil draż. 25 mg	20 draż.	Rp	5909990308415
3)	B Δ	Fenactil draż. 100 mg	30 draż.	Rp	5909990188918
			200 draż.	Rp	5909990188925
4)	B Δ	Fenactil roztwór do wstrzykiwań 5 mg/ml	5 amp. 5 ml	Rp	5909990243310
5)	B Δ	Fenactil krople doustne, roztwór 40 mg/g	1 fl. 10 g	Rp	5909990274314

5. Clomipraminum

1)	B Δ	Anafranil roztwór do wstrzykiwań domięśniowych i wlewów dożylnych 12,5 mg/ml	10 amp. 2 ml	Rp	5909990295210
2)	B Δ	Anafranil tabl. powl. 10 mg	30 tabl.	Rp	5909990294916
3)	B Δ	Anafranil tabl. powl. 25 mg	30 tabl.	Rp	5909990295012
4)	B Δ	Anafranil SR 75 tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu 75 mg	20 tabl.	Rp	5909990295111
5)	B Δ	Hydiphen draż. 25 mg	50 draż.	Rp	5909990240616

6. Clozapinum

1)	B Δ	Clozapine 25 tabl. 25 mg	30 tabl.	Rp	5909990475315
			60 tabl. w blistrach	Rp	5909990475322
			60 tabl. w pojemniku	Rp	5909990475339
2)	B Δ	Clozapine 50 tabl. 50 mg	60 tabl. w blistrach	Rp	5909990475414
			60 tabl. w pojemniku	Rp	5909990475421
3)	B Δ	Klozapol tabl. 25 mg	50 tabl.	Rp	5909990139415
4)	B Δ	Klozapol tabl. 100 mg	50 tabl.	Rp	5909990139514
5)	B Δ	Leponex tabl. 25 mg	50 tabl. w blistrach	Rp	5909990173310
6)	B Δ	Leponex tabl. 100 mg	50 tabl. w blistrach	Rp	5909990119219

7. Desipraminum

1)

B Δ

Petylyl draż. 25 mg

50 draż.

Rp

5909990240715

8. Fluphenazinum

1)

A Δ

Mirenil draż. 1 mg

60 draż.

Rp

5909990107018

9. Haloperidolum

1)	B Δ	Decaldol roztwór do wstrzykiwań 50 mg/ml	5 amp. 1 ml	Rp	5909990077311
2)	B Δ	Haloperidol roztwór do wstrzykiwań 5 mg/1 ml	10 amp. 1 ml	Rp	5909990302918
3)	B Δ	Haloperidol krople doustne, roztwór 2 mg/ml	1 fl. 10 ml	Rp	5909990239412
4)	B Δ	Haloperidol tabl. 1 mg	40 tabl. w blistrach	Rp	5909990104017
			40 tabl. w fiolce	Rp	5909990104024
5)	B Δ	Haloperidol tabl. 5 mg	30 tabl. w blistrach	LzRp	5909990722617
			30 tabl. w fiolce	LzRp	5909990722624

10. Imipraminum

1)	B Δ	Imipramin draż. 10 mg	20 draż.	Rp	5909990044313
2)	B Δ	Imipramin draż. 25 mg	20 draż.	Rp	5909990044412
3)	B Δ	Imipramin roztwór do wstrzykiwań 12,5 mg/ml	10 amp. 2 ml	Rp	5909990044214

11. Levomepromazinum

1)	B Δ	Tisercin tabl. powl. 25 mg	50 tabl.	Rp	5909990193912
2)	B Δ	Tisercin roztwór do wstrzykiwań 25 mg/1 ml	10 amp. 1 ml	Rp	5909990183418

12. Lithium

1)

B Δ

Lithium Carbonicum tabl. 250 mg

60 tabl.

Rp

5909990148714

13. Perazinum

1)	B Δ	Perazyna 100 tabl. 100 mg	30 tabl.	Rp	5909990826117
2)	B Δ	Perazyna 25 tabl. 25 mg	20 tabl.	Rp	5909990826018
3)	B Δ	Pernazinum tabl. 25 mg	20 tabl.	Rp	5909990202614
4)	B Δ	Pernazinum tabl. 100 mg	30 tabl.	Rp	5909990199518
5)	B Δ	Pernazinum 0,025 tabl. 25 mg	20 tabl.	Rp	5909990858415
6)	B Δ	Pernazinum 0,1 tabl. 100 mg	30 tabl.	Rp	5909990858514

14. Perphenazinum

1)	B Δ	Trilafon draż. 8 mg	100 draż.	Rp	5909990122318
2)	B Δ	Trilafon roztwór do wstrzykiwań 5 mg/1 ml	100 amp. 1 ml	Rp	5909990122424
3)	B Δ	Trilafon tabl. powl. 2 mg	100 tabl.	Rp	5909990427727
4)	B Δ	Trilafon tabl. powl. 4 mg	30 tabl.	Rp	5909990427819
			100 tabl.	Rp	5909990427826
5)	B Δ	Trilafon enanthate roztwór do wstrzykiwań 100 mg/1 ml	10 amp. 1 ml	Rp	5909990122516

15. Sulpiridum

1)	B Δ	Sulpiryd kapsułki 50 mg	24 kaps. w blistrach	Rp	5909990159512
			24 kaps. w fiolce	Rp	5909990159529
2)	B Δ	Sulpiryd kapsułki 100 mg	24 kaps. w blistrach	Rp	5909990159314
			24 kaps. w fiolce	Rp	5909990159321
3)	B Δ	Sulpiryd syrop 25 mg/5 ml	1 fl. 100 ml	Rp	5909990159611
4)	B Δ	Sulpiryd syrop 100 mg/5 ml	1 fl. 100 ml	Rp	5909990159710
5)	B Δ	Sulpiryd tabl. 200 mg	12 tabl. w blistrach	Rp	5909990159413
			30 tabl. w blistrach	Rp	5909990159437
			12 tabl. w fiolce	Rp	5909990159420
			30 tabl. w fiolce	Rp	5909990159444
6)	B Δ	Sulpiryd roztwór do iniekcji domięśniowych 100 mg/2 ml	5 amp. 2 ml	Rp	5909990404513

16. Thioridazinum

1)	B Δ	Thioridazin draż. 10 mg	30 draż.	Rp	5909990106219
2)	B Δ	Thioridazin draż. 25 mg	20 draż.	Rp	5909990113019
3)	B Δ	Thioridazin draż. 100 mg	20 draż.	Rp	5909990106318
4)	B Δ	Thioridazin prolongatum tabl. o przedłużonym działaniu 200 mg	20 tabl.	Rp	5909990107339

17. Trifluoperazinum

1)	B Δ	Apo-Trifluoperazine 1 tabl. powl. 1 mg	30 tabl.	Rp	5909990177110
2)	B Δ	Apo-Trifluoperazine 10 tabl. powl. 10 mg	30 tabl.	Rp	5909990177417
3)	B Δ	Apo-Trifluoperazine 2 tabl. powl. 2 mg	30 tabl.	Rp	5909990177219
4)	B Δ	Apo-Trifluoperazine 20 tabl. powl. 20 mg	30 tabl.	Rp	5909990177516
5)	B Δ	Apo-Trifluoperazine 5 tabl. powl. 5 mg	30 tabl.	Rp	5909990177318
			100 tabl.	Rp	5909990177325

18. Zuclopenthixolum

1)	B Δ	Clopixol tabl. powl. 10 mg	50 tabl.	Rp	5909990126712
			100 tabl.	Rp	5909990126729
2)	B Δ	Clopixol tabl. powl. 25 mg	50 tabl.	Rp	5909990126811
			100 tabl.	Rp	5909990126828
3)	B Δ	Clopixol-Depot roztwór do wstrzykiwań 200 mg/ml	1 amp. 1 ml	Rp	5909990189212
			10 amp. 1 ml	Rp	5909990189229

4) Padaczki

1. Acidum valproicum

1)	B Δ	Convulex kapsułki 500 mg	100 kaps.	Rp	5909990023813
2)	B Δ	Convulex syrop 50 mg/ml	1 butelka 100 ml	Rp	5909990023912
3)	B Δ	Convulex 150 kapsułki 150 mg	100 kaps.	Rp	5909990244317
4)	B Δ	Convulex 300 kapsułki 300 mg	100 kaps.	Rp	5909990244416
5)	B Δ	Depakine syrop 288,2 mg/5 ml	1 fl. 150 ml	Rp	5909990307418
6)	B Δ	Depakine 200 tabl. powl. 200 mg	40 tabl.	Rp	5909990030811
7)	B Δ	Depakine Chrono 300 tabl. powl. o przedłużonym działaniu 300 mg	30 tabl. w blistrach	Rp	5909990694327
			30 tabl. w butelce	Rp	5909990694310
8)	B Δ	Depakine Chrono 500 tabl. powl. o przedłużonym działaniu 500 mg	30 tabl. w blistrach	Rp	5909990694426
			30 tabl. w butelce	Rp	5909990694419
9)	B Δ	Dipromal tabl. powl. 200 mg	40 tabl.	Rp	5909990167111
10)	B Δ	Orfiril roztwór doustny 300 mg/ 5 ml	1 butelka 250 ml	Rp	5909990414215
11)	B Δ	Orfiril 150 tabl. dojelitowe 150 mg	50 tabl.	Rp	5909990414116
12)	B Δ	Orfiril 300 tabl. dojelitowe 300 mg	50 tabl.	Rp	5909990414314
13)	B Δ	Orfiril 300 retard tabl. dojelitowe o przedłużonym działaniu 300 mg	50 tabl.	Rp	5909990414413
14)	B Δ	Orfiril 600 tabl. dojelitowe 600 mg	50 tabl.	Rp	5909990414512
15)	B Δ	Vupral krople doustne 200 mg/ml	1 fl. 30 ml	Rp	5909990168415

2. Carbamazepinum

1)	B Δ	Amizepin tabl. 200 mg	50 tabl. w blistrach	Rp	5909990043910
			50 tabl. w fiolce	Rp	5909990043927
2)	B Δ	Amizepin prolongatum tabl. o przedłużonym działaniu 200 mg	50 tabl.	Rp	5909990831319
3)	B Δ	Amizepin prolongatum tabl. o przedłużonym działaniu 400 mg	50 tabl.	Rp	5909990831418
4)	B Δ	Neurotop retard 300 tabl. 300 mg	50 tabl.	Rp	5909990244515
5)	B Δ	Neurotop retard 600 tabl. 600 mg	50 tabl.	Rp	5909990244614
6)	B Δ	Tegretol syrop 20 mg/ml	1 fl. 100 ml	Rp	5909990341917
			1 fl. 250 ml	Rp	5909990341924
7)	B Δ	Tegretol CR 200 tabletki o zmodyfikowanym uwalnianiu 200 mg	50 tabl.	Rp	5909990120215
8)	B Δ	Tegretol CR 400 tabletki o zmodyfikowanym uwalnianiu 400 mg	30 tabl.	Rp	5909990120116
9)	B Δ	Timonil zawiesina doustna 100 mg/5 ml	1 fl. 250 ml	Rp	5909990764211
10)	B Δ	Timonil 150 retard tabl. o przedłużonym działaniu 150 mg	50 tabl.	Rp	5909990751013
11)	B Δ	Timonil 200 tabl. 200 mg	50 tabl.	Rp	5909990751112
12)	B Δ	Timonil 300 retard tabl. o przedłużonym działaniu 300 mg	50 tabl.	Rp	5909990751211
13)	B Δ	Timonil 600 retard tabl. o przedłużonym działaniu 600 mg	50 tabl.	Rp	5909990751310

3. Clonazepamum

1)	B Δ	Clonazepamum roztwór do wstrzykiwań 1 mg/1 ml	10 amp. 1 ml	Rp	5909990166411
2)	B Δ	Clonazepamum tabl. 2 mg	30 tabl.	Rp	5909990135516
3)	B Δ	Clonazepamum tabl. 0,5 mg	30 tabl.	Rp	5909990135615
4)	B Δ	Rivotril roztwór do wstrzykiwań 1 mg/1 ml	5 amp. +rozp.	Rp	5909990095513
5)	B Δ	Rivotril tabl. 2 mg	30 tabl.	Rp	5909990095414
			100 tabl.	Rp	5909990095421
6)	B Δ	Rivotril tabl. 0,5 mg	50 tabl.	Rp	5909990095315

4. Ethosuximidum

1)

B Δ

Petinimid kapsułki 250 mg

100 kaps.

Rp

5909990244911

5. Phenobarbitalum

1)	B Θ	Luminalum czopki doodbytnicze 15 mg	10 szt.	Rp	5909990148813
2)	B Θ	Luminalum tabl. 100 mg	10 tabl.	Rp	5909990260614
3)	B Θ	Luminalum tabl. 100 mg	10 tabl.	Rp	5909990812615

6. Phenytoinum

1)

B Δ

Phenytoinum tabl. 100 mg

60 tabl.

Rp

5909990093519

7. Primidonum

1)

B Δ

Mizodin tabl. 250 mg

60 tabl.

Rp

5909990274413

5) Miastenii

1. Ambenonii chloridum

1)

B Δ

Mytelase tabl. 10 mg

50 tabl.

Rp

5909990030927

2. Neostigminum

1)	A Δ	Polstigminum roztwór do wstrzykiwań 0,5 mg/1 ml	10 amp. 1 ml	Rp	5909990115211
2)	A Δ	Polstigminum tabl. 15 mg	20 tabl.	Rp	5909990115112

3. Pyridostigminum

1)	B Δ	Brostagin syrop 60 mg/5 ml	1 fl. 100 ml	Rp	5909990799510
			1 fl. 250 ml	Rp	5909990799527
2)	B Δ	Mestinon tabl. powl. 60 mg	150 tabl.	Rp	5909990335527

6) Mukowiscydozy

1. Acetylcysteinum

1)	B	ACC granulat do sporządzenia roztworu doustnego 20 mg/ml	1 fl. 75 ml (30 g granulatu)	Rp	5909990824618
			1 fl. 150 ml (60 g granulatu)	Rp	5909990824625
2)	B	ACC 100 granulat do sporządzenia roztworu doustnego 100 mg	20 torebek 3 g	Rp	5909990331512
3)	B	ACC 100 tabl. musujące 100 mg	20 tabl.	Rp	5909990331215
4)	B	ACC 200 granulat do sporządzenia roztworu doustnego 200 mg	20 torebek 3 g	Rp	5909990331611
5)	B	ACC 200 kapsułki 200 mg	20 kaps.	Rp	5909990331413
6)	B	ACC 200 tabl. musujące 200 mg	20 tabl.	Rp	5909990331314
7)	B	ACC 600 tabl. musujące 600 mg	10 tabl.	Rp	5909990691012
			20 tabl.	Rp	5909990691029
8)	B	Fluimucil granulat 100 mg	20 torebek 1 g	Rp	5909990724314
9)	B	Fluimucil granulat 200 mg	20 torebek 1 g	Rp	5909990724215
10)	B	Fluimucil tabl. musujące 600 mg	10 tabl.	Rp	5909990724116
			30 tabl.	Rp	5909990724123
11)	B	Syntemucol, Acetylocysteina kapsułki 100 mg	20 kaps.	Rp	5909990361410
12)	B	Syntemucol, Acetylocysteina 0,2 kapsułki twarde 200 mg	20 kaps.	Rp	5909990827114
13)	B	Tussicom 100 granulat 100 mg/5 g	20 sasz. 5 g	Rp	5909990030019
14)	B	Tussicom 200 granulat 200 mg/5 g	20 sasz. 5 g	Rp	5909990030118
15)	B	Tussicom 400 granulat 400 mg/5 g	20 sasz. 5 g	Rp	5909990409310
16)	B	Tussicom 600 granulat 600 mg/5 g	20 sasz. 5 g	Rp	5909990814411

2. Amylasum + Lipasum + Proteasum

1)		Kreon 25 000 kapsułki z mikrosferami 300 mg	50 kaps.	Rp	5909990355525
2)		Lipancrea 16 000 kaps. dojelitowe 16.000 j.Ph.Eur.	60 kaps. w blistrach	Rp	5909990723126
			60 kaps. w pojemniku i pudełku	Rp	5909990723164

3. Bromhexinum

1)

B

Flegamina roztwór do wstrzykiwań 2 mg/ml

5 amp. 2 ml

Rp

5909990114115

4. Carbocisteinum

1)		Mucopront syrop 250 mg/5 g	1 butelka 200 ml (242 g syropu)	Rp	5909990452910
2)		Mukolina syrop 20 mg/ml	1 op. 120 ml	Rp	5909990032112
3)		Mukolina syrop 50 mg/ml	1 op. 120 ml	Rp	5909990032211
4)		PectoDrill tabl. do ssania 750 mg	20 tabl.	Rp	5909990497911
5)		PectoDrill syrop 5 g/100 ml	1 butelka 200 ml	Rp	5909990498017

7) Cukrzycy

1. Insulini cum zinco suspensio

1)	B	Humulin L zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990245116
2)	B	Humulin L zawiesina do wstrzykiwań 40 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990245017
3)	B	Humulin U zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990247318
4)	B	Humulin U zawiesina do wstrzykiwań 40 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990247219
5)	B	Insulinum Lente ChO-S zawiesina do wstrzykiwań 80 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990188314
6)	B	Insulinum Lente WO-S alto depuratum zawiesina do wstrzykiwań podskórnych 80 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990339815
7)	B	Insulinum Semilente ChO-S inj. 80 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990188512
8)	B	Insulinum Semilente WO-S alto depuratum zawiesina do wstrzykiwań 80 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990339914
9)	B	Insulinum Ultralente ChO-S zawiesina do wstrzykiwań 80 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990188611
10)	B	Insulinum Ultralente WO-S alto depuratum zawiesina do wstrzykiwań 80 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990346912
11)	B	Monotard HM zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990238514
12)	B	Monotard HM zawiesina do wstrzykiwań 40 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990238415
13)	B	Ultratard HM zawiesina do wstrzykiwań 40 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990877119
14)	B	Ultratard HM zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990877218

2. Insulini injectio neutralis

1)	B	Actrapid HM roztwór do wstrzykiwań 100 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990237814
2)	B	Actrapid HM roztwór do wstrzykiwań 40 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990237715
3)	B	Gensulin R roztwór do wstrzykiwań 40 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990851911
4)	B	Gensulin R roztwór do wstrzykiwań 100 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990852017
5)	B	Humulin R roztwór do wstrzykiwań 100 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990247110
6)	B	Insulinum Maxirapid ChO-S roztwór do wstrzykiwań 80 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990188413
7)	B	Insulinum Maxirapid WO-S alto depuratum roztwór do wstrzykiwań podskórnych 80 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990292219
8)	B	Insulinum Solutio Neutralis ChO-S roztwór do wstrzykiwań 80 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990292417
9)	B	Insulinum Solutio Neutralis WO-S alto depuratum roztwór do wstrzykiwań 80 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990292318
10)	B	Insuman Rapid roztwór do iniekcji 40 j.m./ml	5 fiol. 10 ml	Rp	5909990711512
11)	B	Insuman Rapid roztwór do iniekcji 100 j.m./ml	1 fiol. 5 ml	Rp	5909990711413
			5 fiol. 5 ml	Rp	5909990711420

3. Insulini injectio neutralis + Insulinum isophanum

1)	B	Gensulin M10 (10/90) zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990852512
2)	B	Gensulin M20 (20/80) zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990852710
3)	B	Gensulin M30 (30/70) zawiesina do wstrzykiwań 40 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990852918
4)	B	Gensulin M30 (30/70) zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990853014
5)	B	Gensulin M40 (40/60) zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990853212
6)	B	Gensulin M50 (50/50) zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990853410
7)	B	Insuman Comb 15/85 zawiesina do wstrzykiwań domięśniowych lub podskórnych 100 j.m	1 fiol. 5 ml	Rp	5909990415014
			5 fiol. 5 ml	Rp	5909990415021
8)	B	Insuman Comb 25/75 zawiesina do iniekcji 40 j.m./ml	5 fiol. 10 ml	Rp	5909990710713
9)	B	Insuman Comb 25/75 zawiesina do iniekcji 100 j.m./ml	1 fiol. 5 ml	Rp	5909990710614
			5 fiol. 5 ml	Rp	5909990710621
10)	B	Insuman Comb 50/50 zawiesina do wstrzykiwań domięśniowych lub podskórnych 100 j.m	1 fiol. 5 ml	Rp	5909990415212
			5 fiol. 5 ml	Rp	5909990415229
11)	B	Mixtard 30 HM zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990238217
12)	B	Mixtard 30 HM zawiesina do wstrzykiwań 40 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990238118

4. Insulinum isophanum

1)	B	Gensulin N zawiesina do wstrzykiwań 40 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990852215
2)	B	Gensulin N zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990852314
3)	B	Humulin N zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990246519
4)	B	Humulin N zawiesina do wstrzykiwań 40 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990246410
5)	B	Insulatard HM zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990348619
6)	B	Insulatard HM zawiesina do wstrzykiwań 40 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990348510
7)	B	Insulinum Isophanicum ChO-S zawiesina do wstrzykiwań 80 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990232413
8)	B	Insulinum Isophanicum WO-S alto depuratum zawiesina do wstrzykiwań 80 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990292110
9)	B	Insuman Basal zawiesina do iniekcji 100 j.m./ml	1 fiol. 5 ml	Rp	5909990711116
			5 fiol. 5 ml	Rp	5909990711123
10)	B	Insuman Basal zawiesina do iniekcji 40 j.m./ml	5 fiol. 10 ml	Rp	5909990711215

5. Strzykawki z wyeliminowaną przestrzenią martwą z igłą o grubości do 0,4 mm

1)		Strzykawka insulinowa	1 szt.	Rp	11108/M/98*
2)		Strzykawka insulinowa jednorazowego użytku MYJECTOR	1 szt.	Rp	11175/M/98*
3)		Strzykawka insulinowa trzyczęściowa	1 szt.	Rp	10638/M/96*
4)		Strzykawka jednorazowego użytku do insuliny	1 szt.	Rp	10491/M/95*
5)		Strzykawka trzyczęściowa do podawania insuliny	1 szt.	Rp	10935/M/97*
6)		Strzykawka insulinowa BD Micro-Fine Plus	1 szt.	Rp	10452/M/95*

* W przypadku materiałów medycznych jest to Numer Świadectwa Rejestracji, a nie kod EAN13.

8) Jaskry

1. Betaxololum

1)	B	Betoptic 0,5% krople do oczu 5 mg/ml	1 fl. 5 ml	Rp	5909990186617
2)	B	Betoptic S krople do oczu 2,5 mg/ml	1 fl. 5 ml	Rp	5909990186518
			1 fl. 10 ml	Rp	5909990186525

2. Carbacholum

1)	B Δ	Carbachol 3% krople do oczu, roztwór 30 mg/ml	1 zestaw: 2 butelki 5 ml	Rp	5909990091614
2)	B Δ	Isopto-Carbachol 1,5% krople do oczu, roztwór 15 mg/ml	1 fl. 15 ml	Rp	5909990051816

3. Carteololum

1)	B	Arteoptic krople do oczu 1%	1 op. 5 ml	Rp	5909990756414
2)	B	Arteoptic krople do oczu 2%	1 op. 5 ml	Rp	5909990756513

4. Metipranololum

1)	B	Betamann krople do oczu, roztwór 3 mg/ml	1 op. 5 ml	Rp	5909990323715
2)	B	Betamann krople do oczu, roztwór 1 mg/ml	1 op. 5 ml	Rp	5909990323616

5. Pilocarpinum

1)	A Δ	Isopto-Carpine 1% krople do oczu 10 mg/ml	1 fl. 15 ml	Rp••	5909990186815
2)	A Δ	Isopto-Carpine 2% krople do oczu 20 mg/ml	1 fl. 15 ml	Rp•	5909990186914
3)	A Δ	Pilocarpinum 2% krople do oczu, roztwór 20 mg/ml	1 zestaw: 2 butelki 5 ml	Rp	5909990237524
4)	A Δ	Pilocarpinum 3% HEC krople do oczu 30 mg/ml	1 zestaw:3 butelki po 5 ml	Rp	5909990694211
5)	A Δ	Pilocarpinum 4% HEC krople do oczu 40 mg/ml	1 zestaw:3 butelki po 5 ml	Rp	5909990694617
6)	A Δ	Pilocarpinum ophtalm 2% maść do oczu 20 mg/g	1 op. 3 g	Rp•	5909990339716
7)	A Δ	Pilogel żel do oczu 40 mg/g	1 op. 5 g	Rp	5909990029020

6. Timololum

1)	B	Cusimolol 0,25% krople do oczu 2,5 mg/ml	1 fl. 5 ml	Rp	5909990187614
2)	B	Cusimolol 0,5% krople do oczu 5 mg/ml	1 fl. 5 ml	Rp	5909990187713
3)	B	Oftan-Timolol krople do oczu 2,5 mg/ml	60 minimsów 0,25 ml	Rp	5909990185023
			1 fl. 5 ml	Rp	5909990185054
4)	B	Oftan-Timolol krople do oczu 5 mg/ml	60 minimsów 0,25 ml	Rp	5909990185122
			1 fl. 5 ml	Rp	5909990185153
5)	B	Oftensin krople do oczu, roztwór 2,5 mg/ml	1 fl. 5 ml	Rp	5909990073610
6)	B	Oftensin krople do oczu, roztwór 5 mg/ml	1 fl. 5 ml	Rp	5909990073719
7)	B	Timohexal 0,1% krople do oczu 1 mg/ml	1 fiol. 5 ml	Rp	5909990296613
8)	B	Timohexal 0,25% krople do oczu 2,5 mg/ml	1 fl. 5 ml	Rp	5909990295814
9)	B	Timohexal 0,5% krople do oczu 5 mg/ml	1 fl. 5 ml	Rp	5909990295913
10)	B	Timoptic 0,25% krople do oczu, roztwór 2,5 mg/ml	1 fl. 5 ml	Rp	5909990180615
11)	B	Timoptic 0,5% krople do oczu, roztwór 5 mg/ml	1 fl. 5 ml	Rp	5909990180714
12)	B	Timoptic-XE 0,25% krople do oczu, roztwór 2,5 mg/ml	1 butelka 2,5 ml	Rp	5909990661114
13)	B	Timoptic-XE 0,5% krople do oczu, roztwór 5 mg/ml	1 butelka 2,5 ml	Rp	5909990661213
			1 butelka typu occumeter 2,5 ml	Rp	5909990661220

9) Gruźlicy i innych mykobakterioz

1. Capreomycinum

1)

B

Capastat proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań domięśniowych 1 g

1 fiol. s.subst.

Rp

5909990088911

2. Ethambutolum

1)

B

Ethambutol kapsułki 250 mg

250 kaps.

Rp

5909990227310

3. Isoniazidum

1)

B Δ

Isoniazidum tabl. 50 mg

100 tabl.

Rp

5909990071517

4. Isoniazidum + Rifampicinum

1)	B Δ	Rifamazid kapsułki 100 +150 mg	100 kaps.	Rp	5909990086115
2)	B Δ	Rifamazid kapsułki 150 +300 mg	100 kaps.	Rp	5909990086214

5. Pyrazinamidum

1)

B

Pyrazinamid tabl. 500 mg

250 tabl.

Rp

5909990263516

6. Rifampicinum

1)	B	Rifampicyna kapsułki 150 mg	100 kaps.	Rp	5909990085019
2)	B	Rifampicyna kapsułki 300 mg	100 kaps.	Rp	5909990084913

7. Streptomycinum

1)	B	Streptomycinum proszek do sporzadzania roztworu do wstrzykiwań domięśniowych 1 g	20 fiol. s. subst.	Rp	5909990311422
			1 fiol. s.subst.	Rp	5909990311415

10) Gruźlicy wielolekoopornej i innych mykobakterioz

1. Ofloxacinum

1)	B	Oflodinex tabl. powl. 100 mg	10 tabl. w blistrach	Rp	5909990749720
			10 tabl. w fiolce	Rp	5909990749713
2)	B	Oflodinex tabl. powl. 200 mg	10 tabl. w blistrach	Rp	5909990749621
			10 tabl. w fiolce	Rp	5909990749614
3)	B	Tarivid 200 tabl. powl. 200 mg	10 tabl.	Rp	5909990111213
4)	B	Zanocin tabl. powl. 100 mg	20 tabl.	Rp	5909990055913
5)	B	Zanocin tabl. powl. 200 mg	10 tabl.	Rp	5909990056019

ZAŁĄCZNIK Nr  2  ²

Wykaz leków i materiałów medycznych do przepisywania na recepty po wniesieniu opłaty ryczałtowej 1 - chorym w leczeniu:

Lp.

PSM

Nazwa handlowa, postać i dawka leku

Opakowanie zgodne z Rejestrem Środków Farmaceutycznych i Materiałów Medycznych2

Jednostkowe opakowanie ryczałtowe3

Status opakowania

Kod EAN13 opakowania

¹ - do wysokości ustalonego limitu

² - Refundowane są wyłącznie opakowania ujęte w wykazie

³ - Ilość leku, dla której stosuje się opłatę w wysokości jednej opłaty ryczałtowej

1) Nowotworów złośliwych

1. Fentanylum

1)	N Δ	Durogesic plastry TTS 25 mcg/h	5 plastrów po 10 cm^2	5 szt.	Rpw	5909990765416
2)	N Δ	Durogesic plastry TTS 50 mcg/h	5 plastrów po 20 cm^2	5 szt.	Rpw	5909990765515
3)	N Δ	Durogesic plastry TTS 75 mcg/h	5 plastrów po 30 cm^2	5 szt.	Rpw	5909990765614
4)	N Δ	Durogesic plastry TTS 100 mcg/h	5 plastrów po 40 cm^2	5 szt.	Rpw	5909990765713

2. Megestrolum

1)

B

Megace zawiesina doustna 40 mg/ml

1 butelka 240 ml

120 ml

Rp

5909990437627

3. Ondansetronum

1)	B	Atossa tabl. powl. 4 mg	10 tabl.	10 tabl.	Rp	5909990744411
2)	B	Atossa tabl. powl. 8 mg	10 tabl.	10 tabl.	Rp	5909990744510
3)	B	Zofran tabl. powl. 4 mg	10 tabl.	10 tabl.	Rp	5909990001811
4)	B	Zofran tabl. powl. 8 mg	10 tabl.	10 tabl.	Rp	5909990001910
5)	B	Zofran tabl. powl. 4 mg	10 tabl.	10 tabl.	Rp	5909990731015
6)	B	Zofran tabl. powl. 8 mg	10 tabl.	10 tabl.	Rp	5909990731114
7)	B	Zofran czopki 16 mg	1 szt.	1 szt.	Rp	5909990810512
			2 szt.	1 szt.	Rp	5909990810529
8)	B	Zofran syrop 4 mg/5 ml	1 fl. 50 ml	50 ml	Rp	5909990810611

4. Thiethylperazinum

1)	B Δ	Torecan czopki 6,5 mg	6 szt.	6 szt.	Rp	5909990242610
2)	B Δ	Torecan tabl. powl. 6,5 mg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990242511

5. Tropisetronum

1)

B

Navoban kapsułki 5 mg

5 kaps.

10 kaps.

Rp

5909990283019

2) Raka piersi i raka trzonu macicy

1. Medroxyprogesteronum

1)	B	Depo-Provera zawiesina do wstrzykiwań 150 mg/ml	1 fiol. 3,3 ml	5 fiol.	Rp	5909990236510
			1 fiol. 6,7 ml	5 fiol.	Rp	5909990236527
2)	B	Provera tabl. 100 mg	100 tabl.	20 tabl.	Rp	5909990155415
3)	B	Provera tabl. 500 mg	20 tabl.	20 tabl.	Rp	5909990155613
4)	B	Provera granulat do sporządzenia zawiesiny doustnej 500 mg	10 torebek po 10 g	20 szt.	Rp	5909990337217
5)	B	Provera granulat do sporządzenia zawiesiny doustnej 1.000 mg	10 torebek po 10 g	20 szt.	Rp	5909990337316

2. Megestrolum

1)	B	Megace tabl. 40 mg	100 tabl.	100 tabl.	LzRp	5909990232116
2)	B	Megace 160 tabl. 160 mg	100 tabl.	100 tabl.	Rp	5909990674718

3. Goserelinum

1)

B

Zoladex implant podskórny 3,6 mg

1 s-amp.

1 szt.

LzRp

5909990082315

3) Raka prostaty

1. Goserelinum

1)	B	Zoladex implant podskórny 3,6 mg	1 s-amp.	1 szt.	LzRp	5909990082315
2)	B	Zoladex LA implant podskórny 10,8 mg	1 s-amp.	1 szt.	LzRp	5909990783212

2. Leuprorelinum

1)	B Δ	Lucrin Depot liofilizat do iniekcji o przedłużonym działaniu 3,75 mg	1 fiol. s.subst. + rozp. + zestaw do injekcji	1 fiol.	LzRp	5909990686117
2)	B Δ	Lucrin Depot mikrosfery do sporządzania zawiesiny do wstrzyknięć domięśniowych lub podskórnych 11,25 mg	1 zestaw: 1fiol. + rozp. 2 ml + strzykawka + igły + waciki	1 fiol.	LzRp	5909990418015

3. Triptorelinum

1)	B	Decapeptyl Depot mikrokapsułki i rozp. do sporządzenia zawiesiny do wstrzykiwań domięśniowych 3,75 mg	1 zestaw: 1 s-amp. z mikrokapsułkami +1 s-amp. 1 ml rozp. +akcesoria	1 zestaw		Rp		5909990366118
2)	B	Diphereline S.R. 3,75 liof. i rozp. do sporządzenia zawiesiny o przedł. uwalnianiu do wstrzyknięć domięśniowych 3,75 mg	1 fiol. z liof. + amp. z rozp. 2 ml + strzyk.+igły	1 fiol.		Rp		5909990486915
3)	B	Diphereline SR 11.25 mg proszek i rozp. do sporządzenia zawiesiny o przedłużonym uwalnianiu do wstrzyknięć domięśniowych 11,25 mg	1 fiol. z liof. + amp. z rozp. 2 ml + strzyk. + igły		1 fiol.		Rp		5909990894413

4) Neutropenii w chorobach nowotworowych

1. Filgrastimum

1)	B	Neupogen roztwór do wstrzykiwań 30 mln j.m./ml	5 fiol. 1,0 ml	1 fiol.	LzRp	5909990312214
			5 fiol. 1,6 ml	1 fiol.	LzRp	5909990312221
			1 s-amp. 1,0 ml	1 szt.	LzRp	5909990312238
			1 s-amp. 1,6 ml	1 szt.	LzRp	5909990312245
2)	B	Neupogen roztwór do wstrzykiwań 60 mln j.m./ml	1 amp.-strzyk. 0,5 ml	1 szt.	LzRp	5909990830510
3)	B	Neupogen roztwór do wstrzykiwań 96 mln j.m./ml	1 amp.-strzyk. 0,5 ml	1 szt.	LzRp	5909990830619

2. Lenograstimum

1)	B	Granocyte 34 liofilizat do sporządzania roztworu do iniekcji podskórnych i wlewów dożylnych 33,6 mIU	1 fiol. s. subst.	1 fiol.	LzRp	5909990742097
			5 fiol. s. subst.	1 fiol.	LzRp	5909990742073
			10 fiol. s. subst.	1 fiol.	LzRp	5909990742080
			20 fiol. s. subst.	1 fiol.	LzRp	5909992742002
			1 fiol. s.subst. +1 s-amp. z rozp.	1 fiol.	LzRp	5909990742059
			5 fiol. s.subst. +5 s-amp. z rozp.	1 fiol.	LzRp	5909990742066
			1 fiol. s.subst. +rozp.	1 fiol.	LzRp	5909990742011
			5 fiol. s.subst. +rozp.	1 fiol.	LzRp	5909990742028
			10 fiol. s.subst. +rozp.	1 fiol.	LzRp	5909990742035
			20 fiol. s.subst. +rozp.	1 fiol.	LzRp	5909990742042

3. Molgramostimum

1)	B	Leucomax proszek i rozp. do sporządzania roztworu do wlewów dożylnych lub wstrzykiwań podskórnych 150 mcg	1 fiol. s.subst. + amp. z rozp.	1 fiol.	LzRp	5909990037117
2)	B	Leucomax proszek i rozp. do sporządzania roztworu do wlewów dożylnych lub wstrzykiwań podskórnych 300 mcg	1 fiol. s.subst. + amp. z rozp.	1 fiol.	LzRp	5909990037216
3)	B	Leucomax proszek i rozp. do sporządzania roztworu do wlewów dożylnych lub wstrzykiwań podskórnych 400 mcg	1 fiol. s.subst. + amp. z rozp.	1 fiol.	LzRp	5909990037315

5) Przerzutów osteolitycznych w chorobach nowotworowych

1. Acidum clodronicum

1)	B	Bonefos koncentrat do sporządzenia roztworu do wlewu dożylnego 60 mg/ml	5 amp. 5 ml	1 amp.	LzRp	5909990029914
2)	B	Bonefos kapsułki 400 mg	100 kaps. w blistrach	100 kaps.	Rp	5909990029822
			100 kaps. w butelce	100 kaps.	Rp	5909990029815
3)	B	Bonefos tabl. powl. 800 mg	30 tabl.	60 tabl.	Rp	5909990857715
			60 tabl.	60 tabl.	Rp	5909990857722

2. Acidum pamidronicum

1)	B Δ	Aredia proszek i rozp. do sporzadzenia roztworu do wlewu dożylnego 60 mg	1 fiol. s.subst. +rozp. 10 ml	1 fiol.	Rp	5909990796113
2)	B Δ	Aredia proszek i rozp. do sporzadzenia roztworu do wlewu dożylnego 15 mg	4 fiol. s.subst. +rozp.	1 fiol.	Rp	5909990315512
3)	B Δ	Aredia proszek i rozp. do sporzadzenia roztworu do wlewu dożylnego 30 mg	2 fiol. s.subst. +rozp. 10 ml	1 fiol.	Rp	5909990655816
4)	B Δ	Aredia proszek i rozp. do sporządzania roztworu do wlewu dożylnego 90 mg	1 fiol. s.subst. +rozp. 10 ml	1 fiol.	Rp	5909990796212

6) Chorób psychicznych lub upośledzeń umysłowych

1. Chlorprothixenum

1)	B Δ	Chlorprothixen tabl. powl. 15 mg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990203017
2)	B Δ	Chlorprothixen tabl. powl. 50 mg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990203116

2. Flupentixolum

1)	B Δ	Fluanxol draż. 3 mg	50 draż.	50 draż.	Rp	5909990127115
2)	B Δ	Fluanxol draż. 0,5 mg	50 draż. w blistrach	50 draż.	Rp	5909990127023
			50 draż. w pojemniku	50 draż.	Rp	5909990127016
3)	B Δ	Fluanxol Depot roztwór do wstrzykiwań 20 mg/ml	1 amp. 1 ml	10 amp.	Rp	5909990127214
			10 amp. 1 ml	10 amp.	Rp	5909990127221
			1 amp. 2 ml	10 amp.	Rp	5909990127238
			10 amp. 2 ml	10 amp.	Rp	5909990127245

3. Prochlorperazinum

1)	B Δ	Chloropernazinum tabl. 10 mg	20 tabl. w blistrach	20 tabl.	Rp	5909990202713
			20 tabl. w fiolce	20 tabl.	Rp	5909990202720

4. Valpromidum

1)

B Δ

Depamide tabl. powl. 300 mg

30 tabl.

30 tabl.

Rp

5909990286911

7) Padaczki

1. Diazepamum

1)	B Δ	Diazepam RecTubes roztwór do wlewu doodbytniczego 5 mg/2,5 ml	5 wlewek 2,5 ml	5 szt.	Rp	5909990709311
2)	B Δ	Diazepam RecTubes roztwór do wlewu doodbytniczego 10 mg/2,5 ml	5 wlewek 2,5 ml	5 szt.	Rp	5909990709212
3)	B Δ	Relanium tabl. 2 mg	20 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990149513
4)	B Δ	Relanium tabl. 5 mg	20 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990149612
5)	B Δ	Relanium zawiesina doustna 2 mg/5 ml	1 fl. 100 g	100 g	Rp	5909990264018
6)	B Δ	Relanium tabl. powl. 5 mg	20 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990726714
7)	B Δ	Relsed mikrowlewy doodbytnicze 5 mg/2,5 ml	5 wlewek 2,5 ml	5 szt.	Rp	5909990751518
8)	B Δ	Relsed mikrowlewy doodbytnicze 10 mg/2,5 ml	5 wlewek 2,5 ml	5 szt.	Rp	5909990751617

8) Padaczki opornej na leczenie

1. Gabapentinum

1)	B Δ	Neurontin 100 kapsułki 100 mg	100 kaps.	100 kaps.	Rp	5909990769216
2)	B Δ	Neurontin 300 kapsułki 300 mg	100 kaps.	100 kaps.	Rp	5909990769315
3)	B Δ	Neurontin 400 kapsułki 400 mg	100 kaps.	100 kaps.	Rp	5909990769414

2. Lamotriginum

1)	B Δ	Lamictal tabl. 25 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990354818
			56 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990354825
2)	B Δ	Lamictal tabl. 50 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990346219
			56 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990346226
3)	B Δ	Lamictal tabl. 100 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990346318
			60 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990346325
4)	B Δ	Lamictal tabl. 25 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990354719
			56 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990354726
5)	B Δ	Lamictal tabl. 50 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990346011
			56 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990346028
6)	B Δ	Lamictal tabl. 100 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990346110
			60 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990346127
7)	B Δ	Lamictal S tabl. do sporzadzenia zawiesiny doustnej 25 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990787210
			56 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990787227
8)	B Δ	Lamictal S tabl. do sporzadzenia zawiesiny doustnej 100 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990787319
			56 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990787326
9)	B Δ	Lamictal S tabl. do sporzadzenia zawiesiny doustnej 5 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990787111

3. Oxcarbazepinum

1)	B Δ	Trileptal zawiesina doustna 60 mg/ml	1 op. 250 ml	250 ml	Rp	5909990747115
2)	B Δ	Trileptal tabl. powl. 150 mg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990825516
3)	B Δ	Trileptal tabl. powl. 300 mg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990825615
4)	B Δ	Trileptal tabl. powl. 600 mg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990825714

4. Tiagabinum

1)	B Δ	Gabitril tabl. powl. 10 mg	100 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990764327
2)	B Δ	Gabitril tabl. powl. 5 mg	100 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990764426
3)	B Δ	Gabitril tabl. powl. 15 mg	100 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990764525

5. Topiramatum

1)	B Δ	Topamax tabl. powl. 25 mg	28 tabl. w butelce	60 tabl.	Rp	5909990758814
2)	B Δ	Topamax tabl. powl. 50 mg	28 tabl. w butelce	60 tabl.	Rp	5909990758913
3)	B Δ	Topamax tabl. powl. 100 mg	28 tabl. w butelce	60 tabl.	Rp	5909990759019
4)	B Δ	Topamax tabl. powl. 200 mg	28 tabl. w butelce	60 tabl.	Rp	5909990759118
5)	B Δ	Topamax kapsułki 15 mg	60 kaps.	60 kaps.	Rp	5909990861514
6)	B Δ	Topamax kapsułki 25 mg	60 kaps.	60 kaps.	Rp	5909990861613

6. Vigabatrinum

1)	B Δ	Sabril tabl. powl. 500 mg	100 tabl.	100 tabl.	Rp	5909990312818
2)	B Δ	Sabril proszek do sporządzania roztworu doustnego 500 mg	50 sasz.	100 sasz.	Rp	5909990832712

9) Schizofrenii opornej na leczenie

1. Olanzapinum

1)	B Δ	Zyprexa tabl. powl. 5 mg	28 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990743117
2)	B Δ	Zyprexa tabl. powl. 10 mg	28 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990743315

2. Risperidonum

1)	B Δ	Rispolept tabl. powl. 1 mg	20 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990670413
2)	B Δ	Rispolept tabl. powl. 2 mg	20 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990670512
3)	B Δ	Rispolept tabl. powl. 3 mg	20 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990670611
4)	B Δ	Rispolept tabl. powl. 4 mg	20 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990670710
5)	B Δ	Rispolept roztwór doustny 1 mg/ml	1 butelka 30 ml	30 ml	Rp	5909990423811
			1 butelka 100 ml	100 ml	Rp	5909990423828

10) Choroby i zespołu Parkinsona

1. Benserazidum + Levodopum

1)	B Δ	Madopar 62,5 kapsułki	100 kaps.	100 kaps.	Rp	5909990094912
2)	B Δ	Madopar 62,5 tabl. rozp.	100 tabl.	100 tabl.	Rp	5909990748624
3)	B Δ	Madopar 125 kapsułki	100 kaps.	100 kaps.	Rp	5909990095018
4)	B Δ	Madopar 125 tabl. rozp.	100 tabl.	100 tabl.	Rp	5909990748723
5)	B Δ	Madopar 250 kapsułki	100 kaps.	100 kaps.	Rp	5909990095216
6)	B Δ	Madopar 250 tabl.	100 tabl.	100 tabl.	Rp	5909990095117
7)	B Δ	Madopar HBS kapsułki	100 kaps.	100 kaps.	Rp	5909990377510

2. Carbidopum + Levodopum

1)	B	Nakom tabl.	100 tabl.	100 tabl.	Rp	5909990175215
2)	B	Nakom Mite tabl.	100 tabl.	100 tabl.	Rp	5909990175314
3)	B	Pardopa tabl.	100 tabl. w blistrach	100 tabl.	Rp	5909990712328
			100 tabl. w pojemniku	100 tabl.	Rp	5909990712311
4)	B	Poldomet 100 tabl.	100 tabl. w blistrach	100 tabl.	Rp	5909990686421
			100 tabl. w fiolce	100 tabl.	Rp	5909990686414
5)	B	Poldomet 250 tabl.	100 tabl. w blistrach	100 tabl.	Rp	5909990686520
			100 tabl. w fiolce	100 tabl.	Rp	5909990686513
6)	B	Sinemet tabl.	100 tabl.	100 tabl.	Rp	5909990193516
7)	B	Sinemet CR 100/25 tabl. o zmodyfikowanym uwalnianiu	100 tabl.	100 tabl.	Rp	5909990775217
8)	B	Sinemet CR 200/ 50, Sinemet CR tabletki o zmodyfikowanym uwalnianiu	100 tabl.	100 tabl.	Rp	5909990020416

3. Selegilinum

1)	B Δ	Jumex tabl. 5 mg	50 tabl.	60 tabl.	Rp	5909990160716
2)	B Δ	Niar tabl. 5 mg	30 tabl.	60 tabl.	Rp	5909990410019
3)	B Δ	Segan tabl. 5 mg	60 tabl. w blistrach	60 tabl.	Rp	5909990746026
			60 tabl. w fiolce	60 tabl.	Rp	5909990746019
4)	B Δ	Selenor tabl. 5 mg	60 tabl.	60 tabl.	Rp	5909990795215
5)	B Δ	Selenor tabl. 10 mg	30 tabl.	60 tabl.	Rp	5909990795116
6)	B Δ	Selerin tabl. 5 mg	60 tabl.	60 tabl.	Rp	5909990753710
7)	B Δ	Selgin tabl. 5 mg	60 tabl. w blistrach	60 tabl.	Rp	5909990811724
			60 tabl. w fiolce	60 tabl.	Rp	5909990811717
8)	B Δ	Selgres tabl. powl. 5 mg	50 tabl.	60 tabl.	Rp	5909990404315

11) Mukowiscydozy

1. Dornasum alfa

1)

Pulmozyme roztwór do inhalacji z nebulizatora 1 mg/ml

30 amp. 2,5 ml

30 amp.

Rp

5909990375813

12) Cukrzycy

1. Glibenclamidum

1)	B	Euclamin tabl. 5 mg	60 tabl. w blistrach	60 tabl.	Rp	5909990205516
			60 tabl. w fiolce	60 tabl.	Rp	5909990205523
2)	B	Maninil 1,75 tabl. 1,75 mg	60 tabl. w blistrach	60 tabl.	Rp	5909990453023
			120 tabl. w słoiku	60 tabl.	Rp	5909990453030
3)	B	Maninil 3,5 tabl. 3,5 mg	60 tabl. w blistrach	60 tabl.	Rp	5909990453122
			120 tabl. w słoiku	60 tabl.	Rp	5909990453139

2. Gliclazidum

1)	B	Diabezidum tabl. 80 mg	60 tabl.	60 tabl.	Rp	5909990690916
2)	B	Diabrezide tabl. 80 mg	40 tabl.	60 tabl.	Rp	5909990359912
3)	B	Diaprel tabl. o przedłużonym uwalnianiu 80 mg	60 tabl.	60 tabl.	Rp	5909990318612
4)	B	Diaprel MR tabl. o modyfikowanym uwalnianiu 30 mg	60 tabl.	60 tabl.	Rp	5909990443017
5)	B	Gliclazide tabl. 80 mg	60 tabl.	60 tabl.	Rp	5909990846719
6)	B	Gliklazyd tabl. 80 mg	60 tabl.	60 tabl.	Rp	5909990823611
7)	B	Glinormax tabl. o przedłużonym uwalnianiu 80 mg	60 tabl.	60 tabl.	Rp	5909990690312
8)	B	Norsulin tabl. 80 mg	60 tabl. w blistrach	60 tabl.	Rp	5909990855018
			60 tabl. w pojemniku	60 tabl.	Rp	5909990855025

3. Glimepiridum

1)	B	Amaryl 1 tabl. 1 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990744817
2)	B	Amaryl 2 tabl. 2 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990744916
3)	B	Amaryl 3 tabl. 3 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990745012
4)	B	Amaryl 4 tabl. 4 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990745111
5)	B	Amaryl 6 tabl. 6 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990745210

4. Glipizidum

1)	B	Antidiab tabl. 5 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990427611
2)	B	Glibenese tabl. 5 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990161515
3)	B	Glibenese GITS tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu 10 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990792818
4)	B	Glibenese GITS tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu 5 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990792719
5)	B	Glipizide tabl. 5 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990831517
6)	B	Glipizide BP tabl. 5 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990791712
7)	B	Minidiab tabl. 5 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990146017

5. Gliquidonum

1)

B

Glurenorm tabl. 30 mg

50 tabl.

50 tabl.

Rp

5909990165919

6. Glucagonum

1)

B

GlucaGen 1 mg HypoKit proszek i rozp. do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań 1 mg

1 fiol. 1 mg s.subst. +rozp. 1 ml

1 fiol.

Rp

5909990693313

7. Insulini injectio neutralis

1)	B	Actrapid HM Penfill roztwór do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wkładów do wstrzykiwacza po 1,5 ml	10 szt.	Rp	5909990237913
			5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990237920
2)	B	Actrapid NovoLet roztwór do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wstrzykiwaczy po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990378029
3)	B	Gensulin R roztwór do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990852116
4)	B	HumaJect R roztwór do iniekcji podskórnych lub domięśniowych 100 j.m./ml	5 s-amp. 3 ml	5 szt.	Rp	5909990805310
5)	B	Humulin R roztwór do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990247011
6)	B	Humulin R Pen zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m.	5 wstrzykiwaczy po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990455317
7)	B	Insuman Rapid roztwór do iniekcji 100 j.m./ml	5 wkładów 3 ml OptiPen	5 szt.	Rp	5909990711611

8. Insulini injectio neutralis + Insulinum isophanum

1)	B	Gensulin M10 (10/90) zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml		5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml	5 szt.		Rp		5909990852611
2)	B	Gensulin M20 (20/80) zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml		5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml	5 szt.		Rp		5909990852819
3)	B	Gensulin M30 (30/70) zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml		5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml	5 szt.		Rp		5909990853113
4)	B	Gensulin M40 (40/60) zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml		5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml	5 szt.		Rp		5909990853311
5)	B	Gensulin M50 (50/50) zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml		5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml	5 szt.		Rp		5909990853519
6)	B	HumaJect M3 (30:70) zawiesina do iniekcji podskórnych lub domięśniowych 100 j.m./ml		5 s-amp. 3 ml	5 szt.		Rp		5909990804917
7)	B	Humulin M2 (20/80) zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m/ml		5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml	5 szt.		Rp		5909990245710
8)	B	Humulin M3 (30/70) zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml		5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml	5 szt.		Rp		5909990246014
9)	B	Humulin M3 Pen zawiesina do wstrzykiwań 100 j,m.		5 wstrzykiwaczy po 3 ml	5 szt.		Rp		5909990454815
10)	B	Insuman Comb 15/85 zawiesina do wstrzykiwań domięśniowych lub podskórnych 100 j.m./ml		5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml	5 szt.		Rp		5909990415113
11)	B	Insuman Comb 25/75 zawiesina do iniekcji 100 j.m./ml		5 wkładów 3 ml OptiPen	5 szt.		Rp		5909990710812
12)	B	Insuman Comb 50/50 zawiesina do wstrzykiwań domięśniowych lub podskórnych 100 j.m./ml		5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml	5 szt.		Rp		5909990415311
13)	B	Mixtard 10 HM Penfill zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m/ml		5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml	5 szt.		Rp		5909990347926
14)	B	Mixtard 10 NovoLet zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml		5 wstrzykiwaczy po 3 ml	5 szt.		Rp		5909990651016
15)	B	Mixtard 20 HM Penfill zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml		5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml	5 szt.		Rp		5909990348022
16)	B	Mixtard 20 NovoLet zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml		5 wstrzykiwaczy po 3 ml	5 szt.		Rp		5909990651115
17)	B	Mixtard 30 NovoLet zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml		5 wstrzykiwaczy po 3 ml	5 szt.		Rp		5909990651214
18)	B	Mixtard 30 HM Penfill zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml		5 wkładów do wstrzykiwacza po 1,5 ml	10 szt.		Rp		5909990238316
				5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml	5 szt.		Rp		5909990238323
19)	B	Mixtard 40 HM Penfill zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml		5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml	5 szt.		Rp		5909990347124
20)	B	Mixtard 40 NovoLet zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml		5 wstrzykiwaczy po 3 ml	5 szt.		Rp		5909990651313
21)	B	Mixtard 50 HM Penfill zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml		5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml	5 szt.		Rp		5909990348121
22)	B	Mixtard 50 NovoLet zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml		5 wstrzykiwaczy po 3 ml	5 szt.		Rp		5909990651412
23)	B		Mixtard 30 Innolet zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 dozowników 3 ml		5 szt.		Rp	5909990888313

9. Insulini injectio neutralis lisprum

1)	B	Humalog roztwór do wstrzykiwań podskórnych 100 j.m./ml	5 wkładów do wstrzykiwacza po 1,5 ml	10 szt.	Rp	5909990692415
			5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990692422

10. Insulini injectio neutralis lisprum + Insulinum lisprum zinci protaminati injectio

1)	B	Humalog Mix 25 zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990455010
2)	B	Humalog Mix 50 zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990455614

11. Insulinum isophanum

1)	B	Gensulin N zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml		5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml	5 szt.			Rp	5909990852413
2)	B	HumaJect N zawiesina do iniekcji podskórnych lub domięśniowych 100 j.m./ml		5 s-amp. 3 ml	5 szt.			Rp	5909990805211
3)	B	Humulin N zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml		5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml	5 szt.			Rp	5909990246717
4)	B	Humulin N Pen zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml		5 wstrzykiwaczy po 3 ml	5 szt.			Rp	5909990455218
5)	B	Insulatard HM Penfill zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml		5 wkładów do wstrzykiwacza po 1,5 ml	10 szt.			Rp	5909990348916
				5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml	5 szt.			Rp	5909990348923
6)	B	Insulatard NovoLet zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml		5 wstrzykiwaczy po 3 ml	5 szt.			Rp	5909990650910
7)	B	Insuman Basal zawiesina do iniekcji 100 j.m./ml		5 wkładów 3 ml OptiPen	5 szt.			Rp	5909990711314
8)	B		Insulatard Innolet zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 dozowników 3 ml		5 szt.	Rp		5909990888412

12. Metforminum

1)	B	Glucophage 850 tabl. powl. 850 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990824519
2)	B	Gluformin tabl. powl. 850 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990850112
			60 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990850129
3)	B	Metforatio 500 tabl. powl. 500 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990818518
4)	B	Metforatio 850 tabl. powl. 850 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990818617
5)	B	Metformax 500 tabl. 500 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990126316
6)	B	Metformax 850 tabl. 850 mg	30 tabl. w blistrach	30 tabl.	Rp	5909990450718
			30 tabl. w pojemniku	30 tabl.	Rp	5909990450725
7)	B	Metformin tabl. 500 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990462018
8)	B	Metformin tabl. 500 mg	30 tabl. w blistrach	30 tabl.	Rp	5909990495115
			30 tabl. w fiolce	30 tabl.	Rp	5909990495122
9)	B	Siofor 500 tabl. powl. 500 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990457212
10)	B	Siofor 850 tabl. powl. 850 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990457311

13. Test paskowy do oznaczania glukozy i związków ketonowych w moczu

1)		Keto-Diabur Test 5000 test paskowy	50 pasków	50 testów	Rp
2)		Keto-Diastix test paskowy	50 pasków	50 testów	Rp

14. Test paskowy do oznaczania glukozy w moczu

1)

S-Glukotest test paskowy

50 pasków

50 testów

Rp

15. Test paskowy do oznaczania glukozy we krwi

1)		Accu-Chek Active Glucose, Glucotrend Plus Glucose test paskowy	50 pasków	50 testów	Rp
2)		Accu-Chek Glucose test paskowy	50 pasków	50 testów	Rp
3)		Accutrend Glucose test paskowy	50 pasków	50 testów	Rp
4)		BM Test 1-44 RF test paskowy	50 pasków	50 testów	Rp
5)		Elite Sensors test paskowy	50 pasków	50 testów	Rp
6)		Glucodisc Esprit na dysku elektroda enzymatyczna	50 pasków	50 testów	Rp
7)		ExacTech test paskowy - elektroda enzymatyczna	50 pasków	50 testów	Rp
8)		Glucocard I test paskowy	50 pasków	50 testów	Rp
9)		Glucocard II test paskowy	50 pasków	50 testów	Rp
10)		Glucostix test paskowy	50 pasków	50 testów	Rp
11)		Medisense Blood Glucose Sensor Electrode test paskowy - elektroda enzymatyczna	50 pasków	50 testów	Rp
12)		One Touch test paskowy	50 pasków	50 testów	Rp
13)		Optium test paskowy, elektroda enzymatyczna	50 pasków	50 testów	Rp

16. Tolbutamidum

1)

B

Diabetol tabl. 500 mg

40 tabl.

40 tabl.

Rp

5909990205417

13) Fenyloketonurii

1. Dieta w fenyloketonurii

1)		Lofenalac proszek do sporządzania roztworu	1 op. 450 g	450 g	Rp	5909990142729
2)		Milupa PKU 2 granulat	1 puszka 500 g	500 g	LzRp	5909990871414
3)		Milupa PKU 3 granulat	1 puszka 500 g	500 g	LzRp	5909990871513
4)		P-AM Maternal proszek do sporządzania roztworu doustnego	1 op. 500 g	500 g	Rp	5909990798919
5)		P-AM Universal proszek do sporządzania roztworu doustnego	1 op. 500 g	500 g	Rp	5909990798810
6)		Phenyl-Free proszek	1 op. 454 g	454 g	Rp	5909990347216
7)		XP Analog proszek do sporządzania roztworu doustnego	1 op. 400 g	400 g	Rp	5909990799015

14) Moczówki prostej przysadkowej

1. Desmopressinum

1)	B	Adiuretin krople do nosa, roztwór 0,1 mg/1 ml	1 op. 5 ml	5 ml	Rp	5909990099818
2)	B	Minirin krople do nosa, roztwór 0,1 mg/ml	1 op. 2,5 ml	5 ml	Rp	5909990820917
3)	B	Minirin aerozol do nosa 10 mcg/dawkę	1 butelka 2,5 ml	5 ml	Rp	5909990828319
			1 butelka 5 ml	5 ml	Rp	5909990828326
4)	B	Minirin 0,1 tabl. 0,1 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990767014
5)	B	Minirin 0,2 tabl. 0,2 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990767113

15) Akromegalii

1. Octreotidum

1)	B	Sandostatin roztwór do wstrzykiwań 0,05 mg/1 ml	5 amp. 1 ml	5 amp.	LzRp	5909990042715
2)	B	Sandostatin roztwór do wstrzykiwań 0,1 mg/1 ml	5 amp. 1 ml	5 amp.	LzRp	5909990042913
3)	B	Sandostatin roztwór do wstrzykiwań 0,2 mg/ml	1 fiol. 5 ml	1 fiol.	LzRp	5909990042814
4)	B	Sandostatin LAR mikrogranulki i rozp. do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań domięśniowych 30 mg	1 zestaw: 1fiol. + rozp. 2 ml + strzykawka + igły + waciki	1 zestaw	LzRp	5909990459513
5)	B	Sandostatin LAR mikrogranulki i rozp. do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań domięśniowych 20 mg	1 zestaw: 1fiol. + rozp. 2 ml + strzykawka + igły + waciki	1 zestaw	LzRp	5909990459612
6)	B	Sandostatin LAR mikrogranulki i rozp. do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań domięśniowych 10 mg	1 zestaw: 1fiol. + rozp. 2 ml + strzykawka + igły + waciki	1 zestaw	LzRp	5909990459711

16) Niedoczynności tarczycy

1. Levothyroxinum natricum

1)	B	Eferox 25 tabl. powl. 25 mcg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990098712
			100 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990098729
2)	B	Eferox 50 tabl. powl. 50 mcg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990131211
			100 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990131228
3)	B	Eferox 75 tabl. powl. 75 mcg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990098811
			100 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990098828
4)	B	Eferox 100 tabl. powl. 100 mcg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990108916
			100 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990108923
5)	B	Eferox 125 tabl. powl. 125 mcg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990109012
			100 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990109029
6)	B	Eferox 150 tabl. powl. 150 mcg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990125210
			100 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990125227
7)	B	Eltroxin tabl. 100 mcg	100 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990001712
8)	B	Eltroxin tabl. 50 mcg	100 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990001613
9)	B	Eltroxin tabl. 100 mcg	100 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990730711
10)	B	Eltroxin tabl. 50 mcg	100 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990730612
11)	B	Euthyrox 25 tabl. 25 mcg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990675913
			100 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990675920
12)	B	Euthyrox 50 tabl. 50 mcg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990177813
			100 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990177820
13)	B	Euthyrox 100 tabl. 100 mcg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990177912
			100 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990177929
14)	B	Euthyrox 125 tabl. 125 mcg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990676118
			100 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990676125
15)	B	Euthyrox 150 tabl. 150 mcg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990178018
			100 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990178025
16)	B	Euthyrox 175 tabl. 175 mcg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990676217
17)	B	Euthyrox 200 tabl. 200 mcg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990676316
18)	B	Euthyrox 75 tabl. 75 mcg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990676019
			100 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990676026
19)	B	Letrox 25 tabl. 25 mcg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990168811
20)	B	Letrox 50 tabl. 50 mcg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990374014
21)	B	Letrox 100 tabl. 100 mcg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990168910
22)	B	Letrox 150 tabl. 150 mcg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990820610
23)	B	Levoroxin tabl. 100 mcg	30 tabl. w blistrach	50 tabl.	Rp	5909990367122
			30 tabl. w fiolce	50 tabl.	Rp	5909990367115
24)	B	Thyrax Duotab tabl. podzielne 25 mcg	100 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990712410
25)	B	Thyrax Duotab tabl. podzielne 100 mcg	100 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990712519
26)	B	Thyrax Duotab tabl. podzielne 150 mcg	100 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990712618

17) Astmy i przewlekłych zespołów oskrzelowo-płucnych

1. Acidum cromoglicicum

1)	B	Cromogen EB aerozol wziewny, zawiesina 5 mg/dawkę	1 zestaw: 2 poj. po 112 dawek +inhalator i przedłużacz do inhalacji	224 dawki	Rp	5909990137916
2)	B	Cromogen Inhaler aerozol wziewny, zawiesina 5 mg/dawkę	1 poj. (200 dawek)	200 dawek	Rp	5909990138012
3)	B	Cromohexal roztwór do inhalacji 10 mg/ml	50 amp. 2 ml	50 amp.	Rp	5909990375318
4)	B	Cropoz Plus aerozol do inhalacji, zawiesina 5 mg/dawkę inhalacyjną	1 poj. 15 ml (150 dawek) + przedłużacz do inhalacji	150 dawek	Rp	5909990344413
5)	B	Intal aerozol wziewny, zawiesina 5 mg/dawkę	1 poj. 112 dawek	112 dawki	Rp	5909990315819
6)	B	Intal proszek do inhalacji w kapsułkach 20 mg	30 kaps.	100 kaps.	Rp	5909990171514
7)	B	Intal płyn do inhalacji z nebulizatora 10 mg/ml	48 amp. 2 ml	50 amp.	Rp	5909990315918

2. Aminophyllinum

1)	B	Aminophyllinum krople doustne, roztwór 240 mg/ml	1 op. 20 ml	20 ml	Rp	5909990113217
2)	B	Aminophyllinum roztwór do wstrzykiwań dożylnych 25 mg/ml	10 amp. 10 ml	10 amp.	Rp	5909990113415
			50 amp. 10 ml	10 amp.	Rp	5909990113422
3)	B	Aminophyllinum roztwór do wstrzykiwań domięśniowych 250 mg/ml	10 amp. 2 ml	10 amp.	Rp	5909990113316

3. Beclometasonum

1)	B	Beclazone EB aerozol wziewny, zawiesina 100 mcg/dawkę	1 zestaw: 2 poj. (200 dawek)	200 dawek	Rp	5909990431922
2)	B	Beclazone EB aerozol wziewny, zawiesina 250 mcg/dawkę	1 zestaw: 2 poj. (200 dawek)	200 dawek	Rp	5909990432028
3)	B	Beclocort mite aerozol wziewny, zawiesina 50 mcg/dawkę	1 poj. 10 ml (200 dawek)	200 dawek	Rp	5909990147519
4)	B	Beclocort forte aerozol wziewny, zawiesina 250 mcg/dawkę	1 poj. 10 ml (200 dawek)	200 dawek	Rp	5909990147410
5)	B	Becodisk proszek do inhalacji 100 mcg/dawkę	1 op. 15 krążków po 8 dawek (120 dawek)	200 dawek	Rp	5909990143917
6)	B	Becodisk proszek do inhalacji 200 mcg/dawkę	1 op. 15 krążków po 8 dawek (120 dawek)	200 dawek	Rp	5909990144013
7)	B	Becotide aerozol wziewny, zawiesina 50 mcg/dawkę inhalacyjną	1 poj. 20 g (200 dawek)	200 dawek	Rp	5909990144112

4. Budesonidum

1)	B	Budesonid forte aerozol wziewny, zawiesina 200 mcg/dawkę inhalacyjną	1 poj. 10 ml (200 dawek)	200 dawek	Rp	5909990147618
2)	B	Budesonid mite aerozol wziewny, zawiesina 50 mcg/dawkę inhalacyjną	1 poj. 10 ml (200 dawek)	200 dawek	Rp	5909990147717
3)	B	Horacort aerozol wziewny, zawiesina 0,16 mg/dawkę	1 poj. 10 ml (200 dawek)	200 dawek	Rp	5909990112814
4)	B	Horacort aerozol wziewny, zawiesina 50 mcg/dawkę	1 op. 200 dawek	200 dawek	Rp	5909990495511
5)	B	Pulmicort zawiesina do inhalacji z nebulizatora 0,125 mg/ml	20 poj. 2 ml	20 poj.	Rp	5909990445615
6)	B	Pulmicort zawiesina do inhalacji z nebulizatora 0,25 mg/ml	20 poj. 2 ml	20 poj.	Rp	5909990445714
7)	B	Pulmicort zawiesina do inhalacji z nebulizatora 0,5 mg/ml	20 poj. 2 ml	20 poj.	Rp	5909990445813
8)	B	Pulmicort Turbuhaler proszek do inhalacji 100 mcg/dawkę inhalacyjną	1 poj. 200 dawek	200 dawek	Rp	5909990677313
9)	B	Pulmicort Turbuhaler proszek do inhalacji 200 mcg/dawkę inhalacyjną	1 poj. 100 dawek	200 dawek	Rp	5909990677412

5. Nedocromilum

1)	B	Tilade aerozol do inhalacji 2 mg/dawkę	1 poj. 112 dawek	224 dawek	Rp	5909990030224
2)	B	Tilade Mint aerozol wziewny, zawiesina 2 mg/dawkę inhalacyjną	1 poj. 112 dawek	224 dawek	Rp	5909990673421
			1 zestaw: 2 poj. 56 dawek	224 dawek	Rp	5909990673438

6. Salbutamolum

1)	B	Salamol EB, Salamol aerozol wziewny, zawiesina 100 mcg/dawkę inhalacyjną	1 zestaw: 2 poj. (200 dawek)	400 dawek	Rp	5909990338924
2)	B	Salbutamol aerozol wziewny, zawiesina 100 mcg/dawkę	1 poj. 20 ml (400 dawek)	400 dawek	Rp	5909990149810
3)	B	Salbutamol syrop 2 mg/5 ml	1 op. 100 ml	100 ml	Rp	5909990317516
4)	B	Salbutamol syrop 2 mg/5 ml	1 fl. 100 ml	100 ml	Rp	5909990104512
5)	B	Salbutamol tabl. 2 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990130320
6)	B	Salbutamol tabl. 4 mg	25 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990277117
7)	B	Steri-Neb Salamol roztwór do nebulizacji 2,5 mg/2,5 ml	20 amp. 2,5 ml	20 amp.	LzRp	5909990727414
8)	B	Steri-Neb Salamol roztwór do nebulizacji 5 mg/2,5 ml	20 amp. 2,5 ml	20 amp.	LzRp	5909990727513
9)	B	Ventodisk proszek do inhalacji 200 mcg/dawkę	1 op. 15 krążków po 8 dawek (120 dawek)	120 dawek	Rp	5909990143719
10)	B	Ventodisk proszek do inhalacji 400 mcg/dawkę	1 op. 15 krążków po 8 dawek (120 dawek)	120 dawek	Rp	5909990143818
11)	B	Ventolin aerozol bezfreonowy, zawiesina 100 mcg/dawkę	1 poj. (200 dawek)	400 dawek	Rp	5909990442010
12)	B	Ventolin płyn do inhalacji z nebulizatora 1 mg/ml	20 amp. 2,5 ml	20 amp.	Rp	5909990454013
13)	B	Ventolin płyn do inhalacji z nebulizatora 2 mg/ml	20 amp. 2,5 ml	20 amp.	Rp	5909990454112
14)	B	Ventolin płyn do inhalacji z respiratora lub nebulizatora 5 mg/ml	1 butelka 20 ml	20 ml	Rp	5909990454211

7. Salmeterolum

1)	B	Serevent aerozol wziewny, zawiesina 25 mcg/dawkę inhalacyjną	1 poj. 60 dawek	60 dawek	Rp	5909990312115
			1 poj. 120 dawek	60 dawek	Rp	5909990312122
2)	B	Serevent Dysk proszek do inhalacji 50 mcg/dawkę inhalacyjną	1 poj. 28 dawek	60 dawek	Rp	5909990437818
			1 poj. 60 dawek	60 dawek	Rp	5909990437825

8. Theophyllinum

1)	B	Afonilum SR 125 kaps. o przedłużonym uwalnianiu 125 mg		20 kaps.	30 kaps.		Rp		5909990441716
2)	B	Afonilum SR 250 kaps. o przedłużonym uwalnianiu 250 mg		20 kaps.	30 kaps.		Rp		5909990441815
3)	B	Afonilum SR 375 kaps. o przedłużonym uwalnianiu 375 mg		20 kaps.	30 kaps.		Rp		5909990441914
4)	B	Afonilum SR 500 kaps. o przedłużonym uwalnianiu, twarde 500 mg		20 kaps.	30 kaps.		Rp		5909990850419
5)	B	Euphyllin CR Retard tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu 250 mg		30 tabl.	30 tabl.		Rp		5909990665419
6)	B	Euphyllin long kaps. o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde 200 mg		30 kaps.	30 kaps.		Rp		5909990450114
7)	B	Euphyllin long kaps. o zmodyfikowanym uwalnianiu 300 mg		30 kaps.	30 kaps.		Rp		5909990450213
8)	B	Theo-Caps, Theophyllinum kaps. o przedłużonym działaniu 300 mg		20 kaps. w blistrach	30 kaps.		Rp		5909990785414
				20 kaps. w pojemniku	30 kaps.		Rp		5909990785421
9)	B	Theo-Caps, Theophyllinum kaps. o przedłużonym działaniu 200 mg		20 kaps. w blistrach	30 kaps.		Rp		5909990785322
				20 kaps. w pojemniku	30 kaps.		Rp		5909990785315
10)	B	Theo-Caps, Theophyllinum kaps. o przedłużonym działaniu 100 mg		20 kaps. w blistrach	30 kaps.		Rp		5909990785223
				20 kaps. w pojemniku	30 kaps.		Rp		5909990785216
11)	B	Theo-Dur tabletki o przedłużonym uwalnianiu 200 mg		100 tabl.	30 tabl.		Rp		5909990131914
12)	B	Theophyllinum prolongatum tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu 250 mg		20 tabl.	30 tabl.		Rp		5909990054619
13)	B	Theospirex retard tabl. powl. o przedłużonym działaniu 150 mg		50 tabl.	30 tabl.		Rp		5909990803910
14)	B	Theospirex retard 300 mg tabletki o przedłużonym uwalnianiu 300 mg		50 tabl.	30 tabl.		Rp		5909990261215
15)	B	Theovent 300, Theophyllinum 300 tabletki o przedłużonym uwalnianiu 300 mg		50 tabl. w blistrach	30 tabl.		Rp		5909990149926
				50 tabl. w pojemniku	30 tabl.		Rp		5909990149919
16)	B		Theoplus tabl. o przedłużonym uwalnianiu 100 mg	30 tabl.		30 tabl.		Rp	5909990173716
17)	B		Theoplus tabl. o przedłużonym uwalnianiu 300 mg	30 tabl.		30 tabl.		Rp	5909990173815

9. Formoterolum

1)	B	Foradil proszek do inhalacji w kapsułkach 12 mcg	30 kaps.	60 kaps.	Rp	5909990792917
			60 kaps.	60 kaps.	Rp	5909990792924
2)	B	Oxis Turbuhaler inhalator proszkowy 4,5 mcg/dawkę	1 poj. 60 dawek	60 dawek	Rp	5909990445219
3)	B	Oxis Turbuhaler inhalator proszkowy 9 mcg/dawkę	1 poj. 60 dawek	60 dawek	Rp	5909990445318

10. Fluticasonum

1)	B	Flixotide aerozol wziewny, zawiesina 50 mcg/dawkę inhalacyjną	1 poj. 120 dawek	60 dawek	Rp	5909990851317
2)	B	Flixotide aerozol wziewny, zawiesina	1 poj. 120 dawek	60 dawek	Rp	5909990851423
		125 mcg/dawkę inhalacyjną	1 poj. 60 dawek	60 dawek	Rp	5909990851416
3)	B	Flixotide aerozol wziewny, zawiesina	1 poj. 60 dawek	60 dawek	Rp	5909990851515
		250 mcg/dawkę inhalacyjną	1 poj. 120 dawek	60 dawek	Rp	5909990851522
4)	B	Flixotide 25 aerozol wziewny, zawiesina	1 poj. 60 dawek	60 dawek	Rp	5909990665617
		25 mcg/dawkę inhalacyjną	1 poj. 120 dawek	60 dawek	Rp	5909990665624
5)	B	Flixotide 50 aerozol wziewny, zawiesina	1 poj. 60 dawek	60 dawek	Rp	5909990665716
		50 mcg/dawkę inhalacyjną	1 poj. 120 dawek	60 dawek	Rp	5909990665723
6)	B	Flixotide 125 aerozol wziewny, zawiesina	1 poj. 60 dawek	60 dawek	Rp	5909990665815
		125 mcg/dawkę inhalacyjną	1 poj. 120 dawek	60 dawek	Rp	5909990665822
7)	B	Flixotide 250 aerozol wziewny, zawiesina	1 poj. 60 dawek	60 dawek	Rp	5909990665914
		250 mcg/dawkę inhalacyjną	1 poj. 120 dawek	60 dawek	Rp	5909990665921
8)	B	Flixotide Dysk proszek do inhalacji 50 mcg/dawkę inhalacyjną	1 poj. 60 dawek	60 dawek	Rp	5909990484522
9)	B	Flixotide Dysk proszek do inhalacji 100 mcg/dawkę inhalacyjną	1 poj. 60 dawek	60 dawek	Rp	5909990484621
10)	B	Flixotide Dysk proszek do inhalacji 250 mcg/dawkę inhalacyjną	1 poj. 60 dawek	60 dawek	Rp	5909990484720
11)	B	Flixotide Dysk proszek do inhalacji 500 mcg/dawkę inhalacyjną	1 poj. 60 dawek	60 dawek	Rp	5909990484829

ZAŁĄCZNIK Nr  3  ³

Wykaz leków i materiałów medycznych do przepisywania na recepty za częściową odpłatnością 30% ceny 1 - chorym w leczeniu:

Lp.

PSM

Nazwa handlowa, postać i dawka leku

Opakowanie zgodne z Rejestrem Środków Farmaceutycznych i Materiałów Medycznych2

Status opakowania

Kod EAN13 opakowania

¹ - do wysokości ustalonego limitu

² - Refundowane są wyłącznie opakowania ujęte w wykazie

1) Chorób psychicznych lub upośledzeń umysłowych

1. Fluoxetinum

1)	B Δ	Andepin kapsułki 20 mg	30 tabl. w blistrach	Rp	5909990446810
			30 tabl. w słoiku	Rp	5909990446827
2)	B Δ	Bioxetin tabl. 20 mg	30 tabl.	Rp	5909990372317
3)	B Δ	Deprexetin kapsułki 20 mg	30 kaps.	Rp	5909990747610
4)	B Δ	Fluoksetyna tabl. 10 mg	30 tabl.	Rp	5909990770120
5)	B Δ	Fluoksetyna tabl. 20 mg	30 tabl.	Rp	5909990770229
6)	B Δ	Fluoxetin kapsułki 20 mg	30 kaps.	Rp	5909990770311
7)	B Δ	Seronil kapsułki 20 mg	30 kaps.	Rp	5909990374410
			100 kaps.	Rp	5909990374427
8)	B Δ	Seronil tabl. powl. 10 mg	30 tabl.	Rp	5909990374311
			100 tabl.	Rp	5909990374328

2. Fluvoxaminum

1)	B Δ	Fevarin tabl. powl. 50 mg	60 tabl.	Rp	5909990347728
2)	B Δ	Fevarin tabl. powl. 100 mg	30 tabl.	Rp	5909990347827

3. Mianserinum

1)	B Δ	Lerivon tabl. powl. 10 mg	30 tabl.	Rp	5909990157716
2)	B Δ	Lerivon tabl. powl. 30 mg	20 tabl.	Rp	5909990157815
			30 tabl.	Rp	5909990157822
3)	B Δ	Lerivon tabl. powl. 60 mg	30 tabl.	Rp	5909990157914
4)	B Δ	Mianserin tabl. powl. 10 mg	30 tabl.	Rp	5909990796618
			90 tabl.	Rp	5909990796625
5)	B Δ	Norserin tabl. powl. 10 mg	100 tabl.	Rp	5909990138210
6)	B Δ	Norserin tabl. powl. 30 mg	20 tabl.	Rp	5909990772018
7)	B Δ	Norserin tabl. powl. 20 mg	60 tabl.	Rp	5909990772131

4. Paroxetinum

1)

B Δ

Seroxat tabl. powl. 20 mg

30 tabl.

Rp

5909990640515

5. Sertralinum

1)

B Δ

Zoloft tabl. powl. 50 mg

28 tabl.

Rp

5909990753116

2) Choroby i zespołu Parkinsona

1. Amantadinum

1)	B Δ	Amantix tabl. powl. 100 mg	30 tabl.	Rp	5909990728411
			100 tabl.	Rp	5909990728428
2)	B Δ	Viregyt K kapsułki 100 mg	50 kaps.	Rp	5909990320912

2. Biperidenum

1)

B Δ

Akineton tabl. 2 mg

50 tabl.

Rp

5909990193219

3. Pergolidum

1)	B Δ	Permax tabl. 0,05 mg	100 tabl.	Rp	5909990738915
2)	B Δ	Permax tabl. 0,25 mg	30 tabl.	Rp	5909990739011
			100 tabl.	Rp	5909990739028
3)	B Δ	Permax tabl. 1 mg	30 tabl.	Rp	5909990739110

4. Trihexyphenidylum

1)	B Δ	Parkopan 2 tabl. 2 mg	100 tabl.	Rpw	5909990352012
2)	B Δ	Parkopan 5 tabl. 5 mg	100 tabl.	Rpw	5909990352111

3) Choroby Alzheimera

1. Donepezilum

1)	B Δ	Aricept tabl. powl. 5 mg	28 tabl.	Rp	5909990752812
2)	B Δ	Aricept tabl. powl. 10 mg	28 tabl.	Rp	5909990752911

2. Rivastigminum

1)	B Δ	Exelon kapsułki 6 mg	28 kaps.	Rp	5909990781416
			56 kaps.	Rp	5909990781423
2)	B Δ	Exelon kapsułki 3 mg	28 kaps.	Rp	5909990781218
			56 kaps.	Rp	5909990781225
3)	B Δ	Exelon kapsułki 1,5 mg	28 kaps.	Rp	5909990781119
4)	B Δ	Exelon kapsułki 4,5 mg	28 kaps.	Rp	5909990781317
			56 kaps.	Rp	5909990781324
5)	B Δ	Exelon roztwór do picia 2 mg/ml	1 butelka 120 ml	Rp	5909990454310

4) Stwardnienia zanikowego bocznego

1. Riluzolum

1)

B Δ

Rilutek tabl. powl. 50 mg

56 tabl.

Rp

5909990760619

5) Stwardnienia rozsianego

1. Methylprednisolonum

1)	B	Solu Medrol liofilizat i rozp. do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań 500 mg	1 fiol. s.subst. +rozp.	LzRp	5909990236718
2)	B	Solu Medrol liofilizat i rozp. do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań 1.000 mg	1 fiol. s.subst. +rozp.	LzRp	5909990236817

2. Oxybutyninum

1)	B Δ	Ditropan tabl. 5 mg	30 tabl.	Rp	5909990163519
2)	B Δ	Driptane tabl. 5 mg	30 tabl.	Rp	5909990783823
			60 tabl.	Rp	5909990783816

6) Jaskry

1. Dorzolamidum

1)

B Δ

Trusopt krople do oczu, roztwór 20 mg/ml

1 butelka 5 ml

Rp

5909990661329

7) Osteoporozy

1. Acidum alendronicum

1)	B	Fosamax tabl. 10 mg	28 tabl.	Rp	5909990675425
2)	B	Osalen tabl. 10 mg	30 tabl.	Rp	5909990818419
3)	B	Ostenil tabl. 10 mg	30 tabl. w blistrach	Rp	5909990496419
			30 tabl. w pojemniku	Rp	5909990496426

2. Calcitoninum salmonis

1)	B	Calcihexal 50 roztwór do wstrzykiwań podskórnych, domięśniowych, dożylnych 50 j.m./ml	5 amp. 1 ml	Rp	5909990332816
			10 amp. 1 ml	Rp	5909990332823
2)	B	Calcihexal 100 roztwór do wstrzykiwań podskórnych, domięśniowych, dożylnych 100 j.m./ml	5 amp. 1 ml	Rp	5909990332915
			10 amp. 1 ml	Rp	5909990332922
3)	B	Calcitonin 50 płyn do wsrzykiwań 50 j.m./1 ml	5 amp. 1 ml	Rp	5909990810215
4)	B	Calcitonin 100 płyn do wsrzykiwań 100 j.m./1 ml	5 amp. 1 ml	Rp	5909990808410
5)	B	Miacalcic roztwór do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 amp. 1 ml	Rp	5909990119417
6)	B	Miacalcic roztwór do wstrzykiwań 50 j.m./ml	5 amp. 1 ml	Rp	5909990119318
7)	B	Ostostabil 100 roztwór do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 amp. 1 ml	Rp	5909990420919

8) Astmy i przewlekłych zespołów oskrzelowo-płucnych

1. (skreślony)

2. (skreślony)

3. Ipratropii bromidum

1)	B	Atrovent aerozol wziewny, zawiesina 20 mcg/dawkę	1 poj. 15 ml (300 dawek)	Rp	5909990102617
2)	B	Atrovent płyn do inhalacji z nebulizatora 0,25 mg/ml	1 fl. 20 ml	Rp	5909990322114

4. Montelukastum

1)	B	Singulair 5 tabl. 5 mg	28 tabl.	Rp	5909990795628
2)	B	Singulair 10 tabl. powl. 10 mg	28 tabl.	Rp	5909990795727

5. Zafirlukastum

1)	B	Accolate tabl. powl. 20 mg	28 tabl.	Rp	5909990771912
			56 tabl.	Rp	5909990771929

ZAŁĄCZNIK Nr  4  ⁴

Wykaz leków i materiałów medycznych do przepisywania na recepty za częściową odpłatnością 50% ceny 1 - chorym w leczeniu:

Lp.

PSM

Nazwa handlowa, postać i dawka leku

Opakowanie zgodne z Rejestrem Środków Farmaceutycznych i Materiałów Medycznych2

Status opakowania

Kod EAN13 opakowania

¹ - do wysokości ustalonego limitu

² - Refundowane są wyłącznie opakowania ujęte w wykazie

1) Chorób psychicznych lub upośledzeń umysłowych

1. Buspironum

1)	B Δ	Buspirone tabl. 5 mg	20 tabl. w blistrach	Rp	5909990766321
			20 tabl. w fiolce	Rp	5909990766314
2)	B Δ	Buspirone tabl. 10 mg	20 tabl. w blistrach	Rp	5909990766420
			20 tabl. w fiolce	Rp	5909990766413
3)	B Δ	Buxal tabl. 10 mg	30 tabl. w blistrach	Rp	5909990811410
			30 tabl. w fiolce	Rp	5909990811427
4)	B Δ	Buxal tabl. 5 mg	30 tabl. w blistrach	Rp	5909990811311
			30 tabl. w fiolce	Rp	5909990811328
5)	B Δ	Mabuson tabl. 5 mg	30 tabl.	Rp	5909990700516
6)	B Δ	Mabuson tabl. 10 mg	30 tabl.	Rp	5909990700417
7)	B Δ	Spamilan tabl. 5 mg	30 tabl.	Rp	5909990028719
8)	B Δ	Spamilan tabl. 10 mg	30 tabl.	Rp	5909990028818

2. Moclobemidum

1)	B Δ	Aurorix tabl. powl. 150 mg	30 tabl.	Rp	5909990094813
2)	B Δ	Aurorix tabl. powl. 300 mg	30 tabl.	Rp	5909990419814
3)	B Δ	Mocloxil tabl. 150 mg	30 tabl.	Rp	5909990458912

3. Tianeptinum

1)

B Δ

Coaxil tabl. powl. 12,5 mg

30 tabl.

Rp

5909990370214

4. Venlafaxinum

1)	B Δ	Efectin tabl. 37,5 mg	28 tabl.	Rp	5909990737611
			56 tabl.	Rp	5909990737628
2)	B Δ	Efectin tabl. 75 mg	28 tabl.	Rp	5909990737819
			56 tabl.	Rp	5909990737826
3)	B Δ	Efectin ER 150 kaps. o przedłużonym uwalnianiu 150 mg	28 kaps. w blistrach	Rp	5909990494019
4)	B Δ	Efectin ER 75 kaps. o przedłużonym uwalnianiu 75 mg	28 kaps. w blistrach	Rp	5909990493913

2) Stwardnienia rozsianego

1. Tizanidinum

1)	B	Sirdalud tabl. 4 mg	30 tabl.	Rp	5909990671311
2)	B	Sirdalud MR kaps. o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde 6 mg	30 kaps.	Rp	5909990671410

2. Tolperisonum

1)	B	Mydocalm forte tabl. powl. 150 mg	30 tabl. w blistrach	Rp	5909990228010
			30 tabl. w fiolce	Rp	5909990228027

3) Cukrzycy

1. Acarbosum

1)	B	Glucobay 50 tabl. 50 mg	30 tabl.	Rp	5909990285419
2)	B	Glucobay 100 tabl. 100 mg	30 tabl.	Rp	5909990285518

2. Chlorpropamidum

1)	B Δ	Chlorpropamid tabl. 250 mg	60 tabl. (2x30)	Rp	5909990205318
			60 tabl. (6x10)	Rp	5909990205325

4) Zespołów wrodzonych defektów metabolicznych, alergii pokarmowych i biegunek przewlekłych

1. Dieta eliminacyjna w nietolerancji pokarmowej

1)		Bebilon Pepti 1, Bebilon Pepti proszek 2.165 kJ/100 g	1 op. 450 g	LzRp	5909990734511
2)		Bebilon Pepti 2 proszek	1 op. 450 g	LzRp	5909990823710
3)		Bebilon sojowy 1 proszek 2.185 kJ/100 g	1 op. 400 g	Rp	5909990709410
			1 op. 900 g	Rp	5909990709427
4)		Bebilon sojowy 2 proszek	1 op. 400 g	Rp	5909990400713
5)		Humana SL proszek	1 op. 650 g	Rp	5909990319718
6)		Isomil proszek	1 op. 400 g	LzRp	5909990660414
			1 op. 900 g	LzRp	5909990660445
7)		Isomil 2 proszek	1 op. 400 g	Rp	5909990836413
8)		Nutramigen proszek do sporządzania roztworu	1 op. 425 g	Rp	5909990233410
9)		ProSobee 1 proszek do sporządzania roztworu 524 kcal/100 g	1 op. 400 g	Rp	5909990142514
10)		ProSobee 2 proszek	1 op. 400 g	Rp	5909990821211

2. Dieta eliminacyjna z MCT

1)		Bebilon Pepti MCT proszek 2.155 kJ/100 g	1 op. 450 g	LzRp	5909990713912
2)		Pregestimil proszek	1 op. 450 g	Rp	5909990142613

3. Dieta z MCT

1)

Humana z MCT proszek

1 op. 350 g

Rp

5909990306718

4. Dieta eliminacyjna

1)

Bebilon Amino proszek 2.165 kJ/100 g

1 op. 400 g

Rp

5909990740420

5) Przewlekłego owrzodzenia

1. Opatrunki alginianowe

1)		Aquacel Hydrofibre opatrunek leczniczy	1 szt. 10x10 cm	Rp
			1 szt. 15x15 cm	Rp
			1 szt. 5x5 cm	Rp
2)		Kaltostat opatrunek leczniczy	1 szt. 10x20 cm	Rp
			1 szt. 5x5 cm	Rp
			1 szt. 7,5x12 cm	Rp
3)		Sorbalgon opatrunek leczniczy	1 szt. 10x10 cm	Rp
			1 szt. 10x20 cm	Rp
			1 szt. 5x5 cm	Rp

2. Opatrunki hydrokoloidowe

1)		Comfeel opatrunek leczniczy	1 szt. 10x10 cm	Rp
			1 szt. 15x15 cm	Rp
			1 szt. 15x20 cm	Rp
			1 szt. 20x20 cm	Rp
			1 szt. 5x7 cm	Rp
			1 szt. 9x14 cm	Rp
2)		Comfeel opatrunek leczniczy	1 szt. o średnicy 10 cm	Rp
			1 szt. o średnicy 15 cm	Rp
3)		Granuflex opatrunek leczniczy	1 szt. 10x10 cm	Rp
			1 szt. 15x15 cm	Rp
			1 szt. 15x20 cm	Rp
			1 szt. 20x20 cm	Rp
4)		Granuflex Bordered opatrunek leczniczy	1 szt. 10x10 cm	Rp
			1 szt. 10x13 cm	Rp
			1 szt. 15x15 cm	Rp
			1 szt. 6x6 cm	Rp
5)		Granuflex Extra Thin opatrunek leczniczy	1 szt. 10x10 cm	Rp
			1 szt. 15x15 cm	Rp
			1 szt. 7,5x7,5 cm	Rp
6)		Hydrocoll opatrunek leczniczy	1 szt. 10x10 cm	Rp
			1 szt. 15x15 cm	Rp
			1 szt. 20x20 cm	Rp
			1 szt. typu Sacrall 15x18 cm	Rp
7)		Hydrocoll Concave opatrunek leczniczy	1 szt. 6x14 cm	Rp
8)		Hydrocoll Thin opatrunek leczniczy	1 szt. 10x10 cm	Rp
			1 szt. 15x15 cm	Rp

3. Opatrunki hydropolimerowe

1)		Allevyn opatrunek leczniczy	1 szt. 10x10 cm	Rp
			1 szt. 10x20 cm	Rp
			1 szt. 20x20 cm	Rp
			1 szt. 5x5 cm	Rp
2)		Aqua-Gel opatrunek leczniczy	1 szt. 10x12 cm	Rp
			1 szt. 12x12 cm	Rp
			1 szt. 24x12 cm	Rp
			1 szt. 6x12 cm	Rp
3)		CombiDerm opatrunek leczniczy	1 szt. 10x10 cm	Rp
			1 szt. 14x14 cm	Rp
4)		Tender Wet opatrunek leczniczy	1 szt. 10x10 cm	Rp
			1 szt. 7,5x7,5 cm	Rp
5)		Tender Wet 24 opatrunek leczniczy	1 szt. 10x10 cm	Rp
			1 szt. 7,5x7,5 cm	Rp
6)		Tielle opatrunek leczniczy	1 szt. 11x11 cm	Rp
			1 szt. 15x15 cm	Rp
			1 szt. 15x20 cm	Rp
			1 szt. 18x18 cm	Rp
			1 szt. 7x9 cm	Rp
			1 szt. typu Sacrum	Rp

Objaśnienie oznaczeń:

Rp lek wydawany z apteki na receptę;

Rpw lek wydawany z apteki na podstawie recepty z kopią na blankietach różowych;

Rp• lek dopuszczony do wydawania również bez recept w ilości jednego najmniejszego opakowania;

LzRp lek, który może być również wydany na podstawie recepty lekarskiej dla kontynuowania leczenia poszpitalnego;

LzRpw lek, który może być również wydany na podstawie recepty z kopią na blankietach różowych, dla kontynuowania leczenia poszpitalnego

A lek bardzo silnie działający;

B lek silnie działający;

N lek zaliczany do leków odurzających z grupy I (wydawanie z apteki - patrz Rpw.);

Θ lek silnie upośledzający sprawność psychofizyczną; bezwzględny zakaz prowadzenia pojazdów i obsługiwania urządzeń mechanicznych w ruchu przez 24 godziny po zastosowaniu;

Δ lek, który może wpływać upośledzająco na sprawność psychofizyczną; jeżeli przepisana dawka i droga podania wskazują, że w okresie stosowania może pojawić się wyraźne upośledzenie sprawności psychofizycznej, to należy udzielić pacjentowi wskazówek co do zachowania szczególnej ostrożności w zakresie prowadzenia pojazdów lub obsługiwania urządzeń mechanicznych w ruchu bądź uprzedzić o konieczności czasowego zaniechania takich czynności (w tekście - z przyczyn technicznych nie umieszczono pionowej kreski, jak przy znaku ostrzegawczym na opakowaniu leków);

Kod EAN13 - trzynastocyfrowy kod kreskowy nadany każdemu zarejestrowanemu opakowaniu leku wpisanemu do Rejestru Środków Farmaceutycznych i Materiałów Medycznych prowadzonego przez ministra właściwego do spraw zdrowia, identyfikujący to opakowanie;

PSM - wpływ na sprawność psychofizyczną.

W przypadku, gdy w rubryce "Nazwa handlowa, postać i dawka leku" wpisano dwie nazwy handlowe, nazwa podana po przecinku jest dotychczasową nazwą handlową leku.

1 Załącznik Nr 1 zmieniony przez § 1 lit. A rozporządzenia z dnia 5 czerwca 2002 r. (Dz.U.02.88.801) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 12 lipca 2002 r.

2 Załącznik Nr 2 zmieniony przez § 1 lit. B rozporządzenia z dnia 5 czerwca 2002 r. (Dz.U.02.88.801) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 12 lipca 2002 r.

3 Załącznik Nr 3 zmieniony przez § 1 lit. C rozporządzenia z dnia 5 czerwca 2002 r. (Dz.U.02.88.801) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 12 lipca 2002 r.

4 Załącznik Nr 4 zmieniony przez § 1 lit. D rozporządzenia z dnia 5 czerwca 2002 r. (Dz.U.02.88.801) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 12 lipca 2002 r.

• Identyfikator: Dz.U.2002.28.273
• Rodzaj: rozporządzenie
• Tytuł: Wykaz chorób oraz wykaz leków i materiałów medycznych, które ze względu na te choroby mogą być przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością.
• Data aktu: 2002-03-26
• Data ogłoszenia: 2002-03-28
• Data wejścia w życie: 2002-04-10