Wzór sprawozdania finansowego o źródłach i wysokości pozyskanych funduszy oraz wydatkach poniesionych na cele referendalne.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA FINANSÓW

z dnia 16 lutego 2001 r.

w sprawie wzoru sprawozdania finansowego o źródłach i wysokości pozyskanych funduszy oraz wydatkach poniesionych na cele referendalne.

Na podstawie art. 47 ustawy z dnia 15 września 2000 r. o referendum lokalnym (Dz. U. Nr 88, poz. 985) zarządza się, co następuje:

§ 1. Ustala się wzór sprawozdania finansowego o źródłach i wysokości pozyskanych funduszy oraz wydatkach poniesionych na cele referendalne, sporządzanego przez pełnomocnika inicjatora referendum lokalnego, stanowiący załącznik do rozporządzenia.

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

ZAŁĄCZNIK

WZÓR

SPRAWOZDANIA FINANSOWEGO

...................................

(pełna nazwa inicjatora referendum)

...................................

(adres)

*) Zarząd .....................................................

(gminy, powiatu, województwa - nazwa i siedziba)

*) Wojewódzki Komisarz Wyborczy w .............................

*) zastępca Wojewódzkiego Komisarza Wyborczego w ..............

Sprawozdanie finansowe

o źródłach i wysokości pozyskanych funduszy oraz wydatkach

poniesionych na cele referendalne, sporządzone przez

pełnomocnika inicjatora referendum ............................

...................................... przeprowadzonego w dniu

(gminnego, powiatowego, wojewódzkiego)

............. w sprawie .......................................

W wykonaniu obowiązku nałożonego art. 44 ust. 1^*) i art. 45^*)

ustawy z dnia 15 września 2000 r. o referendum lokalnym (Dz. U.

Nr 88, poz. 985) przedstawia się sprawozdanie finansowe o

źródłach i wysokości pozyskanych funduszy oraz o wydatkach

poniesionych na cele referendalne:

Pozyskane środki

1. ......................................

(pełna nazwa inicjatora referendum)

zgromadził na cele referendalne kwotę ...... zł,

obejmującą środki ze źródeł własnych, z tego pochodzące:

1) ze zbiórek publicznych ...... zł,

2) z darowizn ...... zł,

w tym od¹: ....... ...... zł,

3) z funduszu wyborczego partii politycznych ...... zł,

w tym od¹: ....... ...... zł,

4) ze środków własnych inicjatorów referendum ...... zł,

5) z kredytu bankowego ...... zł,

w tym od¹: ....... ...... zł,

6) z pożyczek pozabankowych ...... zł,

w tym od¹: ....... ...... zł,

7) ze sprzedaży cegiełek na cele referendalne ...... zł,

8) ze świadczeń niepieniężnych (rzeczowych i usług),

których wartość oszacowana jest według cen

rynkowych ...... zł,

w tym od¹: ....... ...... zł,

9) z innych źródeł (określić, jakie) ...... zł,

......................... ...... zł.

Poniesione wydatki

2. Wydatki poniesione w związku z referendum ze środków

własnych (z ust. 1) w kwocie ...... zł,

w tym na:

1) pokrycie kosztów funkcjonowania

inicjatora referendum

...... zł,

2) opłaty za korzystanie ze środków

masowego przekazu

...... zł,

w tym na:

- dzienniki i czasopisma ...... zł,

- radio ...... zł,

- telewizję ...... zł,

3) wykonanie i rozprowadzanie

materiałów referendalnych

...... zł,

w tym na:

- plakaty referendalne ...... zł,

- wydawnictwa ...... zł,

- ulotki, plakietki, znaczki,

reklamówki itp.

...... zł,

4) organizację spotkań z mieszkańcami (wynajęcie

sali, sprzętu, nagłośnienie itp.) ...... zł,

5) przejazdy osób reprezentujących

inicjatora referendum ...... zł,

6) pozostałe (określić, jakie) ...... zł,

3. Nadwyżka pozyskanych środków nad wydatkami na cele

referendalne w kwocie ........ zł została przekazana niżej

wymienionym instytucjom charytatywnym:

(pełna nazwa instytucji charytatywnej i adres jej siedziby)

1) ...... zł, z przeznaczeniem na cel .....................,

2) ...... zł, z przeznaczeniem na cel .....................,

3) ...... zł, z przeznaczeniem na cel ......................

4. Niedobór środków² po uwzględnieniu kwoty

wydatków i wysokości pozyskanych środków ........ zł.

Źródła pokrycia niedoboru:

1) ...................................... ........ zł,

2) ...................................... ........ zł.

5. Oświadczam, że inicjator referendum nie przyjmował na cele

referendalne środków finansowych ze źródeł objętych zakazem,

o którym mowa w art. 43 ustawy o referendum lokalnym.

.............., dnia .........

(miejscowość)

...................................................

(imię, nazwisko pełnomocnika inicjatora referendum)

...................................................

(adres pełnomocnika inicjatora referendum)

...................................................

(podpis pełnomocnika inicjatora referendum)³

______

*) Niepotrzebne skreślić.

¹ Wymienić podmioty, od których uzyskano środki na cele

referendalne.

² Nie dotyczy usług, o których mowa w ust. 1 pkt 8.

³ Załączyć pełnomocnictwo udzielane przez inicjatora

referendum.

• Identyfikator: Dz.U.2001.14.128
• Rodzaj: Rozporządzenie
• Tytuł: Wzór sprawozdania finansowego o źródłach i wysokości pozyskanych funduszy oraz wydatkach poniesionych na cele referendalne.
• Data aktu: 16/02/2001
• Data ogłoszenia: 28/02/2001
• Data wejścia w życie: 15/03/2001