Rządowy program systemowej pomocy finansowej na zakup leków, środków antykoncepcyjnych i artykułów sanitarnych oraz szczegółowe zasady, warunki i tryb przyznawania tej pomocy.
ROZPORZĄDZENIERADY MINISTRÓWz dnia 4 lutego 1997 r.w sprawie rządowego programu systemowej pomocy finansowej na zakup leków, środków antykoncepcyjnych i artykułów sanitarnych oraz szczegółowych zasad, warunków i trybu przyznawania tej pomocy.
ZAŁĄCZNIKWNIOSEK
WNIOSEK
1. Wnioskodawca ............................................
(imię i nazwisko, data urodzenia)
2. Adres zamieszkania ......................................
3. Liczba ha przeliczeniowych*) ............................
4. Dane dotyczące członków rodziny i innych osób wspólnie
prowadzących gospodarstwo domowe:
| Lp. | Imię i nazwisko | Stopień pokrewieństwa | Rok urodzenia | Miejsce(a) pracy, nauki | Dochód uzyskany w miesiącu .......... |
5. Łączny dochód rodziny ...................................
6. Wysokość poniesionych wydatków na leki, środki
antykoncepcyjne i artykuły sanitarne w ...................
(miesiąc)
199...... r. ...................... zł
7. Oświadczam, że jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej
za złożenie informacji niezgodnych z prawdą wynikającej
z art. 247 Kodeksu karnego.
.................. dnia ........... 199..... r.
(miejscowość)
.........................
(podpis wnioskodawcy)
______
*) Rolnicy indywidualni i członkowie ich rodzin uzyskujący
jednocześnie dochody spoza gospodarstwa rolnego są
obowiązani podawać te dochody.
| Identyfikator: | Dz.U.1997.14.73 |
| Rodzaj: | rozporządzenie |
| Tytuł: | Rządowy program systemowej pomocy finansowej na zakup leków, środków antykoncepcyjnych i artykułów sanitarnych oraz szczegółowe zasady, warunki i tryb przyznawania tej pomocy. |
| Data aktu: | 1997-02-04 |
| Data ogłoszenia: | 1997-02-18 |
| Data wejścia w życie: | 1997-03-05 |
