Przyznawanie rekompensaty pieniężnej albo wyrównania członkowi ochotniczej straży pożarnej.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJA ¹

z dnia 24 grudnia 2015 r.

w sprawie przyznawania rekompensaty pieniężnej albo wyrównania członkowi ochotniczej straży pożarnej

Na podstawie art. 26a ust. 7 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o ochronie przeciwpożarowej (Dz. U. z 2009 r. Nr 178, poz. 1380, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa:

1) tryb przyznawania członkowi ochotniczej straży pożarnej, który w związku z udziałem w działaniach ratowniczych lub ćwiczeniach doznał uszczerbku na zdrowiu wskutek wypadku, za czas niezdolności do pracy, za który nie zachował prawa do wynagrodzenia albo nie otrzymał zasiłku chorobowego albo świadczenia rehabilitacyjnego na podstawie odrębnych przepisów:

a) rekompensaty pieniężnej, zwanej dalej "rekompensatą",

b) wyrównania otrzymanego wynagrodzenia albo zasiłku chorobowego albo świadczenia rehabilitacyjnego do wysokości rekompensaty, zwanego dalej "wyrównaniem";

2) wzór wniosków o ustalenie prawa do rekompensaty albo wyrównania oraz dokumenty stanowiące podstawę do ich ustalenia i wypłaty.

§  2. 

1. Podmiot ponoszący koszty funkcjonowania jednostki ochrony przeciwpożarowej jako zadanie zlecone z zakresu administracji rządowej w przypadku członka ochotniczej straży pożarnej niewłączonej do krajowego systemu ratowniczo-gaśniczego albo komendant wojewódzki Państwowej Straży Pożarnej w przypadku członka ochotniczej straży pożarnej włączonej do krajowego systemu ratowniczo-gaśniczego, zwani dalej "właściwymi podmiotami", po otrzymaniu wniosku, o którym mowa w art. 26a ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o ochronie przeciwpożarowej, powołują niezwłocznie zespół w celu ustalenia prawa do rekompensaty albo wyrównania.

2. Wzór wniosku o ustalenie prawa do rekompensaty albo wyrównania dla członka ochotniczej straży pożarnej:

1) niewłączonej do krajowego systemu ratowniczo-gaśniczego jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia;

2) włączonej do krajowego systemu ratowniczo-gaśniczego, jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia.

3. Właściwy podmiot powołuje zespół w liczbie co najmniej 3 osób oraz wyznacza przewodniczącego zespołu.

4. W skład zespołu powołanego przez podmiot ponoszący koszty funkcjonowania jednostki ochrony przeciwpożarowej jako zadanie zlecone z zakresu administracji rządowej wchodzą komendant gminny ochrony przeciwpożarowej, wyznaczony pracownik komórki organizacyjnej właściwej w sprawach finansowych oraz pracownik służby bezpieczeństwa i higieny pracy właściwego terytorialnie urzędu gminy. W przypadku gdy komendant gminny ochrony przeciwpożarowej nie został powołany - w skład zespołu wchodzi pracownik urzędu gminy realizujący zadania z zakresu ochrony przeciwpożarowej.

5. W skład zespołu powołanego przez komendanta wojewódzkiego Państwowej Straży Pożarnej wchodzą wyznaczeni pracownicy lub funkcjonariusze komendy wojewódzkiej Państwowej Straży Pożarnej, w tym właściwi w sprawach bezpieczeństwa i higieny pracy. W skład zespołu może wchodzić komendant powiatowy (miejski) Państwowej Straży Pożarnej właściwy ze względu na teren działania ochotniczej straży pożarnej lub wyznaczony przez niego funkcjonariusz.

§  3. 

1. Zespół sporządza protokół najpóźniej w terminie 14 dni od dnia jego powołania.

2. Sporządzenie protokołu w terminie późniejszym niż określony w ust. 1, wskutek uzasadnionych przeszkód lub trudności, wymaga podania w protokole przyczyn takiego opóźnienia.

3. Protokół zawiera w szczególności:

1) imię i nazwisko wnioskodawcy;

2) nazwę jednostki ochotniczej straży pożarnej, której wnioskodawca jest członkiem, wraz ze wskazaniem czy jednostka jest włączona czy niewłączona do krajowego systemu ratowniczo-gaśniczego;

3) datę i miejsce wypadku;

4) opis okoliczności i przyczyn wypadku ustalonych w protokole powypadkowym przewidzianym w przepisach wydanych na podstawie art. 26 ust. 9 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o ochronie przeciwpożarowej oraz dokumenty i meldunki sporządzone w związku z prowadzonymi działaniami ratowniczymi lub ćwiczeniami;

5) rozstrzygnięcie w zakresie ustalenia prawa do rekompensaty albo wyrównania oraz określenie ich wysokości;

6) uzasadnienie w przypadku odmowy przyznania rekompensaty albo wyrównania;

7) podpisy członków zespołu.

4. Wzór protokołu jest określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia.

5. W przypadku powzięcia przez członków zespołu wątpliwości co do danych zawartych we wniosku, zespół może zażądać od wnioskodawcy dodatkowych wyjaśnień albo dokumentów potwierdzających zasadność wypłaty rekompensaty albo wyrównania. W takim przypadku termin określony w ust. 1 liczy się od dnia dostarczenia tych wyjaśnień lub dokumentów.

6. Stwierdzenie w protokole, że niezdolność do pracy osoby poszkodowanej nie ma związku z udziałem w działaniach ratowniczych lub ćwiczeniach albo że zachodzą okoliczności, które mogą mieć wpływ na odmowę przyznania osobie poszkodowanej prawa do rekompensaty albo wyrównania, wymaga szczegółowego uzasadnienia.

7. Protokół zatwierdza właściwy podmiot. Zatwierdzony protokół, który ustala prawo do rekompensaty albo wyrównania stanowi podstawę do wypłaty tej rekompensaty albo wyrównania.

8. Protokół sporządza się w trzech egzemplarzach. Do protokołu dołącza się całość materiałów zebranych w toku postępowania.

9. Jeden egzemplarz protokołu doręcza się osobie poszkodowanej za pisemnym potwierdzeniem odbioru.

10. Wnioskodawca może wystąpić do właściwego podmiotu z wnioskiem o ponowne rozpatrzenie sprawy w terminie 30 dni od dnia doręczenia protokołu.

11. W wyniku ponownego rozpatrzenia sprawy właściwy podmiot:

1) utrzymuje w mocy rozstrzygnięcie zawarte w protokole;

2) zmienia rozstrzygnięcie zawarte w protokole, z tym że nie może ono być mniej korzystne dla wnioskodawcy.

§ 4. Dokumentami, które stanowią podstawę do ustalenia i wypłaty:

1) rekompensaty są:

a) wniosek, o którym mowa w art. 26a ust. 1 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o ochronie przeciwpożarowej,

b) protokół powypadkowy,

c) zaświadczenie lekarskie lub dokumentacja medyczna potwierdzająca okres niezdolności do pracy lub ich kopie poświadczone za zgodność z oryginałem, przedłożone przez wnioskodawcę,

d) protokół zespołu zatwierdzony przez właściwy podmiot;

2) wyrównania są:

a) wniosek, o którym mowa w art. 26a ust. 5 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o ochronie przeciwpożarowej,

b) dokumenty wymienione w pkt 1 lit. b-d,

c) zaświadczenie Zakładu Ubezpieczeń Społecznych albo Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego o wysokości wypłaconego zasiłku chorobowego albo świadczenia rehabilitacyjnego lub zaświadczenie pracodawcy o wysokości utraconego wynagrodzenia za okres niezdolności do pracy.

§ 5. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

............................., dnia ........................

(miejscowość) (data)

...................................................................................

(imię i nazwisko)

...................................................................................

(adres zamieszkania)

...................................................................................

(adres do korespondencji)

...................................................................................

(numer PESEL)

...................................................................................

(nazwa ochotniczej straży pożarnej, której wnioskodawca jest członkiem)

...................................................................................

(nr telefonu, adres e-mail)

Wójt (Burmistrz, Prezydent miasta)

..............................................

(nazwa gminy, miasta)

Wniosek

Na podstawie art. 26a ust. 3 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o ochronie przeciwpożarowej (Dz. U. z 2009 r. Nr 178, poz. 1380, z późn. zm.) wnoszę o wypłatę rekompensaty pieniężnej/wyrównania do wysokości rekompensaty pieniężnej^*) otrzymanego wynagrodzenia za pracę/zasiłku chorobowego/świadczenia rehabilitacyjnego^*) za czas niezdolności do pracy spowodowanej uszczerbkiem na zdrowiu wskutek wypadku w związku z udziałem w działaniach ratowniczych/ćwiczeniach^*)

Oświadczam, że w dniu ................................ o godz. ......................... uległem/łam wypadkowi podczas udziału w działaniach ratowniczych/ćwiczeniach^*), zgodnie z ustaleniami zawartymi w protokole powypadkowym nr ............ z dnia ..............., stanowiącym załącznik do wniosku.

Czas niezdolności do pracy, za który nie zachowałem/łam prawa do wynagrodzenia/zasiłku chorobowego/świadczenia rehabilitacyjnego^*) obejmuje okres od dnia ........................ do dnia...............................^**), co znajduje potwierdzenie w załączonej dokumentacji.

Oświadczam, że informacje podane we wniosku są prawdziwe, co potwierdzają załączone dokumenty.

Ponadto:

Wnoszę, aby korespondencję dotyczącą przedmiotowego wniosku kierować na wskazany adres zamieszkania/adres do korespondencji^*).

Należną kwotę rekompensaty pieniężnej/wyrównania do wysokości rekompensaty pieniężnej^*):

1) proszę przelać na mój rachunek bankowy nr ........................................................................

prowadzony przez .................................................................................................................

2) odbiorę osobiście w kasie podmiotu^*)

.............................................................

(podpis wnioskodawcy)

Załączniki:

1) protokół powypadkowy;

2) zaświadczenie lekarskie lub dokumentacja medyczna potwierdzająca okres niezdolności do pracy lub ich kopie poświadczone za zgodność z oryginałem;

3) zaświadczenie organu właściwego w sprawach ubezpieczeń społecznych (Zakład Ubezpieczeń Społecznych, Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego) o wysokości zasiłku chorobowego lub świadczenia rehabilitacyjnego lub zaświadczenie pracodawcy o wysokości utraconego wynagrodzenia za okres niezdolności do pracy - w przypadku wniosku o wypłatę wyrównania do wysokości rekompensaty pieniężnej.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, o której mowa w art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135), w zakresie niezbędnym do rozpatrzenia wniosku.

................................................

(podpis wnioskodawcy)

^*) Niepotrzebne skreślić.

^**) Okres, za który wypłacane są świadczenia ze względu na niezdolność poszkodowanego(-ej) do pracy. Okres przedłuża się na podstawie zaświadczenia lekarskiego lub dokumentacji medycznej.

ZAŁĄCZNIK Nr  2

............................, dnia .......................

(miejscowość) (data)

.................................................................................

(imię i nazwisko)

.................................................................................

(adres zamieszkania)

.................................................................................

(adres do korespondencji)

.................................................................................

(numer PESEL)

.................................................................................

(nazwa ochotniczej straży pożarnej, której wnioskodawca jest członkiem)

.................................................................................

(nr telefonu, adres e-mail)

Komendant Wojewódzki

Państwowej Straży Pożarnej

w ..............................................................

za pośrednictwem

Komendanta Powiatowego/Miejskiego

Państwowej Straży Pożarnej

w ..............................................................

Wniosek

Na podstawie art. 26a ust. 4 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o ochronie przeciwpożarowej (Dz. U. z 2009 r. Nr 178, poz. 1380, z późn. zm.) wnoszę o wypłatę rekompensaty pieniężnej/wyrównania do wysokości rekompensaty pieniężnej^*) otrzymanego wynagrodzenia za pracę/zasiłku chorobowego/świadczenia rehabilitacyjnego^*) za czas niezdolności do pracy spowodowanej uszczerbkiem na zdrowiu wskutek wypadku w związku z udziałem w działaniach ratowniczych/ćwiczeniach^*).

Oświadczam, że w dniu ......................... o godz. .................................... uległem/łam wypadkowi podczas udziału w działaniach ratowniczych/ćwiczeniach^*) zgodnie z ustaleniami zawartymi w protokole powypadkowym nr .......... z dnia .............., stanowiącym załącznik do wniosku.

Czas niezdolności do pracy, za który nie zachowałem/łam prawa do wynagrodzenia/zasiłku chorobowego/świadczenia rehabilitacyjnego^*) obejmuje okres od dnia .......................... do dnia.................................^**), co znajduje potwierdzenie w załączonej dokumentacji.

Oświadczam, że informacje podane we wniosku są prawdziwe, co potwierdzają załączone dokumenty.

Ponadto:

Wnoszę, aby korespondencję dotyczącą przedmiotowego wniosku kierować na wskazany adres zamieszkania/adres do korespondencji^*).

Należną kwotę rekompensaty pieniężnej/wyrównania do wysokości rekompensaty pieniężnej ^*):

1) proszę przelać na mój rachunek bankowy nr .......................................................................................

prowadzony przez ................................................................................................................................

2) odbiorę osobiście w kasie podmiotu

.........................................................

(podpis wnioskodawcy)

Załączniki:

1) protokół powypadkowy;

2) zaświadczenie lekarskie lub dokumentacja medyczna potwierdzająca okres niezdolności do pracy lub ich kopie potwierdzone za zgodność z oryginałem;

3) zaświadczenie organu właściwego w sprawach ubezpieczeń społecznych (Zakład Ubezpieczeń Społecznych, Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego) o wysokości zasiłku chorobowego lub świadczenia rehabilitacyjnego lub zaświadczenie pracodawcy o wysokości utraconego wynagrodzenia za okres niezdolności do pracy - w przypadku wniosku o wypłatę wyrównania do wysokości rekompensaty pieniężnej.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, o której mowa w art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135), w zakresie niezbędnym do rozpatrzenia wniosku.

.............................................

(podpis wnioskodawcy)

^*) Niepotrzebne skreślić.

^**) Okres, za który wypłacane są świadczenia ze względu na niezdolność poszkodowanego(-ej) do pracy. Okres przedłuża się na podstawie zaświadczenia lekarskiego lub dokumentacji medycznej.

ZAŁĄCZNIK Nr  3

.......................................

(pieczęć właściwego podmiotu)

................................, dnia ......................

PROTOKÓŁ NR ........../20......

Zespołu do spraw ustalenia prawa

do rekompensaty pieniężnej/ wyrównania do wysokości rekompensaty pieniężnej^*)

Część I

1. Zespół do spraw ustalenia prawa do rekompensaty pieniężnej/wyrównania do wysokości rekompensaty pieniężnej^*), zwany dalej "zespołem", w składzie:

Przewodniczący:

1) ..................................................................................................................................................

(imię i nazwisko) (stanowisko)

Członkowie:

2) ..................................................................................................................................................

(imię i nazwisko) (stanowisko)

3)

......................................................................................................................................................

(imię i nazwisko) (stanowisko)

rozpatrzył wniosek z dnia ................................................................. członka ochotniczej straży pożarnej włączonej/niewłączonej^*) do krajowego systemu ratowniczo-gaśniczego o przyznanie rekompensaty pieniężnej/wyrównania do wysokości rekompensaty pieniężnej^*), który w związku z udziałem w działaniach ratowniczych/ćwiczeniach^*) doznał uszczerbku na zdrowiu wskutek wypadku, za czas niezdolności do pracy, za który nie zachował prawa do wynagrodzenia albo nie otrzymał zasiłku chorobowego albo świadczenia rehabilitacyjnego na podstawie odrębnych przepisów.

2. Zespół ustalił, co następuje:

Wnioskodawca .................................................., w dniu .......................... o godz. ..................

(imię i nazwisko)

w ............................................................. uległ(a) wypadkowi podczas ......................................

(miejscowość lub miejsce)

.................................................................................................................... prowadzonych przez

(rodzaj prowadzonych działań ratowniczych lub ćwiczeń)

..................................................................................., powiat (gmina) .......................................,

(nazwa jednostki ochotniczej straży pożarnej)

włączonej/niewłączonej^*) do krajowego systemu ratowniczo-gaśniczego.

3. Opis okoliczności i przyczyny wypadku:

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

4. Skutki wypadku:

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

co spowodowało niezdolność do pracy w wymiarze .................. dni, potwierdzoną zaświadczeniem lekarskim lub dokumentacją medyczną.

5. Ustala się, że .......................................................................... przysługuje/nie przysługuje^*)

(imię i nazwisko)

rekompensata pieniężna/wyrównanie do wysokości rekompensaty pieniężnej^*) w kwocie ........................................................... zł

(słownie: ........................................................................................................................ złotych),

co uzasadnia się następująco^**):

- liczba dni niezdolności do pracy ...............................................................................................

- wysokość rekompensaty pieniężnej/wyrównania do wysokości rekompensaty pieniężnej^*) za każdy dzień niezdolności do pracy ..............................................................................................

Łącznie: ...................... zł (słownie: .............................................................................. złotych).

6. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w terminie 14 dni od dnia powołania zespołu:

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

7. Uzasadnienie odmowy przyznania rekompensaty pieniężnej/wyrównania do wysokości rekompensaty pieniężnej^*):

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

8. Podpisy członków zespołu:

1) .............................................................................................................

2) .............................................................................................................

3) .............................................................................................................

Część II – wypełnia kierownik właściwego podmiotu^***):

Zatwierdzam protokół zespołu

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

........................................... ..............................................................................

(data) (podpis i pieczątka kierownika właściwego podmiotu^***))

Zatwierdzam wysokość wypłaty rekompensaty pieniężnej/wyrównania do wysokości rekompensaty pieniężnej^*) w kwocie .............................................. zł

(słownie: ...................................................................................................................... złotych)

i polecam komórce organizacyjnej właściwej w sprawach finansowych wypłatę powyższej kwoty.

.............................. ...........................................................................

(data) (podpis i pieczątka kierownika właściwego podmiotu^***))

Część III

1. Potwierdzam odbiór protokołu, który otrzymałem(-łam) w dniu: ..................................... r.

...............................................................

(podpis wnioskodawcy)

2. Protokół przesłano wnioskodawcy za pisemnym potwierdzeniem odbioru w dniu .......................................................................................................................................... r.^*)

Protokół sporządzono w .......................... jednobrzmiących egzemplarzach.

^*) Niepotrzebne skreślić.

^**) Okres, za który wypłacane są świadczenia ze względu na niezdolność poszkodowanego(-ej) do pracy. Okres przedłuża się na podstawie zaświadczenia lekarskiego lub dokumentacji medycznej.

^***) Podmiot ponoszący koszty funkcjonowania jednostki ochrony przeciwpożarowej jako zadanie zlecone z zakresu administracji rządowej albo komendant wojewódzki Państwowej Straży Pożarnej.

1 Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej - sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 17 listopada 2015 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 1897 i 2088).

• Identyfikator: Dz.U.2015.2348
• Rodzaj: Rozporządzenie
• Tytuł: Przyznawanie rekompensaty pieniężnej albo wyrównania członkowi ochotniczej straży pożarnej.
• Data aktu: 24/12/2015
• Data ogłoszenia: 31/12/2015
• Data wejścia w życie: 01/01/2016