Państwowa Komisja do spraw Poświadczania Znajomości Języka Polskiego jako Obcego.
ROZPORZĄDZENIEMINISTRA NAUKI I SZKOLNICTWA WYŻSZEGO 1 z dnia 11 grudnia 2015 r.w sprawie Państwowej Komisji do spraw Poświadczania Znajomości Języka Polskiego jako Obcego
ZAŁĄCZNIK
Wniosek o wpis na listę egzaminatorów uprawnionych do sprawowania funkcji przewodniczącego komisji egzaminacyjnej
| Dane wnioskodawcy | |
| Imię i nazwisko | Numer PESEL* |
| Data i miejsce urodzenia | Adres do korespondencji |
| Deklarowany zasięg terytorialny | |
| Numer telefonu | prowadzonej działalności |
| Uzyskany tytuł zawodowy | Ukończony kierunek studiów |
| Ukończone studia podyplomowe | |
| Opis doświadczenia zawodowego w nauczaniu języka polskiego jako obcego | |
| Treść wniosku | |
| Na podstawie art. 11f ust. 2 ustawy z dnia 7 października 1999 r. o języku polskim (Dz. U. z 2011 r. Nr 43, poz. 224 i Nr 84, poz. 455 oraz z 2015 r. poz. 1132) zwracam się z prośbą o dokonanie wpisu na listę egzaminatorów uprawnionych do sprawowania funkcji przewodniczącego komisji egzaminacyjnej. Oświadczam, że nie byłem/byłam skazany/skazana prawomocnym wyrokiem za przestępstwo popełnione umyślnie lub umyślne przestępstwo skarbowe. Wyrażam zgodę na publikowanie informacji dotyczących mojego imienia, nazwiska i zasięgu terytorialnego prowadzonej działalności, a także udzielanie informacji dotyczących mojego numeru telefonu i adresu do korespondencji dla potrzeb związanych z rekrutacją na stanowisko członka komisji egzaminacyjnej, o której mowa w art. 11e ustawy z dnia 7 października 1999 r. o języku polskim. | |
* W przypadku braku numeru PESEL, należy wpisać nazwę, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.
.....................................................................................
(podpis)(miejscowość i data)
| Identyfikator: | Dz.U.2015.2288 |
| Rodzaj: | rozporządzenie |
| Tytuł: | Państwowa Komisja do spraw Poświadczania Znajomości Języka Polskiego jako Obcego. |
| Data aktu: | 2015-12-11 |
| Data ogłoszenia: | 2015-12-30 |
| Data wejścia w życie: | 2015-12-31 |
