Wzory poświadczeń bezpieczeństwa.

ROZPORZĄDZENIE
PREZESA RADY MINISTRÓW
z dnia 28 grudnia 2010 r.
w sprawie wzorów poświadczeń bezpieczeństwa

Na podstawie art. 29 ust. 6 ustawy z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 182, poz. 1228 oraz z 2015 r. poz. 21) zarządza się, co następuje:
§  1. 
1. 
Ustala się wzór:
1)
poświadczenia bezpieczeństwa upoważniającego do dostępu do informacji niejawnych o klauzuli "poufne" lub wyższej, wydawanego przez Agencję Bezpieczeństwa Wewnętrznego, zwaną dalej "ABW", Służbę Kontrwywiadu Wojskowego, zwaną dalej "SKW", albo pełnomocników do spraw ochrony informacji niejawnych;
2)
poświadczenia bezpieczeństwa upoważniającego do dostępu do informacji niejawnych o klauzuli "poufne" lub wyższej, wydawanego przez służby, o których mowa w art. 23 ust. 5 ustawy z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych, zwanej dalej "ustawą";
3)
poświadczenia bezpieczeństwa upoważniającego do dostępu do informacji niejawnych organizacji międzynarodowych.
2. 
Wzór poświadczenia, o którym mowa w ust. 1:
1)
pkt 1, stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia;
2)
pkt 2, stanowi załącznik nr 2 do rozporządzenia;
3)
pkt 3, stanowi załącznik nr 3 do rozporządzenia.
§  2. 
1. 
Poświadczenie bezpieczeństwa upoważniające do dostępu do informacji niejawnych o klauzuli "poufne" lub wyższej, wydawane przez ABW albo SKW, sporządza się na papierze offsetowym w kolorze zielonym, formatu A4, z tłem rastrowanym i z tekstem o treści "Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego" albo "Służba Kontrwywiadu Wojskowego" - w zależności od tego, która służba przeprowadziła postępowanie sprawdzające.
2. 
Poświadczenie bezpieczeństwa upoważniające do dostępu do informacji niejawnych o klauzuli "poufne" lub wyższej, wydawane przez służby, o których mowa w art. 23 ust. 5 ustawy, sporządza się na papierze offsetowym w kolorze beżowym, formatu A4, z tłem rastrowanym i z tekstem o treści stanowiącej pełną nazwę służby, która przeprowadziła postępowanie sprawdzające.
3. 
Poświadczenia bezpieczeństwa wydawane przez pełnomocników do spraw ochrony informacji niejawnych, z wyjątkiem poświadczeń bezpieczeństwa wydawanych przez pełnomocników do spraw ochrony informacji niejawnych w służbach, o których mowa w art. 23 ust. 2 i 5 ustawy, sporządza się na papierze w kolorze białym, formatu A4.
§  3. 
Poświadczenie bezpieczeństwa upoważniające do dostępu do informacji niejawnych organizacji międzynarodowych, wydawane przez ABW albo SKW, sporządza się na papierze offsetowym w kolorze niebieskim, formatu A4, z tłem rastrowanym i z tekstem o treści "Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego" albo "Służba Kontrwywiadu Wojskowego" - w zależności od służby, która przeprowadziła postępowanie sprawdzające.
§  4. 
Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 2 stycznia 2011 r. 1

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

WZÓR

POŚWIADCZENIE BEZPIECZEŃSTWA NR ......................................................

Na podstawie art. 28 pkt 1 ustawy z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych

(Dz. U. Nr 182, poz. 1228), po przeprowadzeniu na wniosek/polecenie*

...................................................................................................................................................................

(nazwa wnioskodawcy albo stanowiska osoby, która poleciła przeprowadzenie postępowania*)

przez .........................................................................................................................................................

(nazwa i adres siedziby organu, który przeprowadził postępowanie)

zwykłego/poszerzonego* postępowania sprawdzającego, stwierdza się, że Pani (Pan)

.........................................................................................................................................................

(imię i nazwisko, data urodzenia)

daje rękojmię zachowania tajemnicy

w zakresie dostępu do informacji niejawnych oznaczonych klauzulą:

.............................................................. – na okres do: ..............................................................
(nazwa klauzuli tajności) (termin ważności)
.............................................................. – na okres do:* ..............................................................
(nazwa klauzuli tajności)* (termin ważności)*
.............................................................. – na okres do:* ..............................................................
(nazwa klauzuli tajności)* (termin ważności)*
....................................................... ..............................................................
(miejscowość i data) mp. (podpis i imienna pieczątka upoważnionej osoby)

_______________________

* Niepotrzebne skreślić.

ZAŁĄCZNIK Nr  2

WZÓR

POŚWIADCZENIE BEZPIECZEŃSTWA NR ......................................................

Na podstawie art. 28 pkt 1 ustawy z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych

(Dz. U. Nr 182, poz. 1228), po przeprowadzeniu na wniosek/polecenie*

..................................................................................................................................................................

(nazwa wnioskodawcy albo stanowiska osoby, która poleciła przeprowadzenie postępowania*)

przez .........................................................................................................................................................

(nazwa i adres siedziby organu, który przeprowadził postępowanie)

zwykłego/poszerzonego* postępowania sprawdzającego, stwierdza się, że Pani (Pan)

...................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko, data urodzenia)

daje rękojmię zachowania tajemnicy

w zakresie dostępu do informacji niejawnych oznaczonych klauzulą:

............................................................. – na okres do: .............................................................
(nazwa klauzuli tajności) (termin ważności)
............................................................. – na okres do:* .............................................................
(nazwa klauzuli tajności)* (termin ważności)*
............................................................. – na okres do:* .............................................................
(nazwa klauzuli tajności)* (termin ważności)*
..................................................... ..............................................................
(miejscowość i data) mp. (podpis i imienna pieczątka upoważnionej osoby)

Pouczenie

Zgodnie z art. 29 ust. 5 ustawy z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U.

Nr 182, poz. 1228) poświadczenie bezpieczeństwa wydane w wyniku przeprowadzenia

postępowania sprawdzającego, o którym mowa w art. 23 ust. 5 ustawy, zachowuje ważność wyłącznie w okresie

pracy lub służby w organie, który przeprowadził postępowanie sprawdzające.

____________________

* Niepotrzebne skreślić.

ZAŁĄCZNIK Nr  3 

WZÓR

POŚWIADCZENIE BEZPIECZEŃSTWA NR ___________________________

Na podstawie art. 28 pkt 1 w związku z art. 11 ust. 2 i 3 ustawy z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie

informacji niejawnych (Dz. U. Nr 182, poz. 1228), po przeprowadzeniu na wniosek

_____________________________________________________________________________

(nazwa wnioskodawcy)

przez ________________________________________________________________________

(nazwa i adres siedziby organu, który przeprowadził postępowanie)

poszerzonego postępowania sprawdzającego, stwierdza się, że Pani (Pan)

_____________________________________________________________________________

(imię i nazwisko, data urodzenia)

daje rękojmię zachowania tajemnicy

w zakresie dostępu do informacji niejawnych

_____________________________________________________________________________

(nazwa organizacji międzynarodowej)

oznaczonych klauzulą:

_____________________________ – na okres do: _____________________________
(nazwa klauzuli tajności) (termin ważności)
_____________________________ – na okres do:* _____________________________
(nazwa klauzuli tajności)* (termin ważności)*
_____________________________ – na okres do:* _____________________________
(nazwa klauzuli tajności)* (termin ważności)*
____________________________ ________________________________
(miejscowość i data) mp. (podpis i imienna pieczątka upoważnionej osoby)

___________________

* Niepotrzebne skreślić.

1 Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 25 sierpnia 2005 r. w sprawie wzorów poświadczenia bezpieczeństwa, decyzji o odmowie wydania poświadczenia bezpieczeństwa oraz decyzji o cofnięciu poświadczenia bezpieczeństwa (Dz.U.2005.171.1431), które utraciło moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia, na podstawie art. 189 ust. 1 ustawy z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz.U.2010.182.1228).

Zmiany w prawie

Prezydent podpisał ustawę o L4. Ekspert: Bez wyciągnięcia realnych konsekwencji nic się nie zmieni

Podpisana przez prezydenta Karola Nawrockiego ustawa reformująca orzecznictwo lekarskie w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych ma usprawnić kontrole zwolnień chorobowych i skrócić czas oczekiwania na decyzje. Jednym z kluczowych elementów zmian jest możliwość dostępu do dokumentacji medycznej w toku kontroli L4 oraz poszerzenie katalogu osób uprawnionych do orzekania. Zdaniem eksperta, sam dostęp do dokumentów niczego jeszcze nie zmieni, jeśli za stwierdzonymi nadużyciami nie pójdą realne konsekwencje.

Grażyna J. Leśniak 09.01.2026
Ważne przepisy dla obywateli Ukrainy i pracodawców bez konsultacji społecznych

Konfederacja Lewiatan krytycznie ocenia niektóre przepisy projektu ustawy o wygaszeniu pomocy dla obywateli Ukrainy. Najwięcej kontrowersji budzą zapisy ograniczające uproszczoną procedurę powierzania pracy obywatelom Ukrainy oraz przewidujące wydłużenie zawieszenia biegu terminów w postępowaniach administracyjnych. W konsultacjach społecznych nad projektem nie brały udziału organizacje pracodawców.

Grażyna J. Leśniak 08.01.2026
Reforma systemu orzeczniczego ZUS stała się faktem - prezydent podpisał ustawę

Usprawnienie i ujednolicenie sposobu wydawania orzeczeń przez lekarzy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, a także zasad kontroli zwolnień lekarskich wprowadza podpisana przez prezydenta ustawa. Nowe przepisy mają również doprowadzić do skrócenia czasu oczekiwania na orzeczenia oraz zapewnić lepsze warunki pracy lekarzy orzeczników, a to ma z kolei przyczynić się do ograniczenia braków kadrowych.

Grażyna J. Leśniak 08.01.2026
RPO interweniuje w sprawie przepadku składek obywateli w ZUS. MRPiPS zapowiada zmianę prawa

Przeksięgowanie składek z tytułu na tytuł do ubezpieczeń społecznych na podstawie prawomocnej decyzji ZUS, zmiany w zakresie zwrotu składek nadpłaconych przez płatnika, w tym rozpoczęcie biegu terminu przedawnienia zwrotu nienależnie opłaconych składek dopiero od ich stwierdzenia przez ZUS - to niektóre zmiany, jakie zamierza wprowadzić Ministerstwo Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej. Resort dostrzegł bowiem problem związany ze sprawami, w których ZUS kwestionuje tytuł do ubezpieczeń osób zgłoszonych do nich wiele lat wcześniej.

Grażyna J. Leśniak 08.01.2026
Prezydent podpisał ustawę doprecyzowującą termin wypłaty ekwiwalentu za urlop

Uproszczenie i uporządkowanie niektórych regulacji kodeksu pracy dotyczących m.in. wykorzystania postaci elektronicznej przy wybranych czynnościach z zakresu prawa pracy oraz terminu wypłaty ekwiwalentu za niewykorzystany urlop wypoczynkowy przewiduje podpisana przez prezydenta nowelizacja kodeksu pracy oraz ustawy o zakładowym funduszu świadczeń socjalnych.

Grażyna J. Leśniak 08.01.2026
Od 7 stycznia mniej formalności budowlanych, więcej budowli bez zgłoszenia i bez pozwolenia

W dniu 7 stycznia wchodzi w życie nowelizacja Prawa budowlanego, która ma przyspieszyć proces budowlany i uprościć go. W wielu przypadkach zamiast pozwolenia na budowę wystarczające będzie jedynie zgłoszenie robót. Nowe przepisy wprowadzają też ułatwienia dla rolników oraz impuls dla rozwoju energetyki rozproszonej. Zmiany przewidują także większą elastyczność w przypadku nieprawidłowości po stronie inwestora.

Agnieszka Matłacz 06.01.2026
Metryka aktu
Identyfikator:

Dz.U.2015.220 t.j.

Rodzaj: Rozporządzenie
Tytuł: Wzory poświadczeń bezpieczeństwa.
Data aktu: 28/12/2010
Data ogłoszenia: 17/02/2015
Data wejścia w życie: 02/01/2011