Sposób i tryb ustalania okoliczności i przyczyn wypadków w Policji, Straży Granicznej, Państwowej Straży Pożarnej oraz Służbie Ochrony Państwa.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH ¹

z dnia 24 czerwca 2014 r.

w sprawie sposobu i trybu ustalania okoliczności i przyczyn wypadków w Policji, Straży Granicznej, Państwowej Straży Pożarnej oraz Służbie Ochrony Państwa ²

Na podstawie art. 28 ust. 2 ustawy z dnia 4 kwietnia 2014 r. o świadczeniach odszkodowawczych przysługujących w razie wypadku lub choroby pozostających w związku ze służbą (Dz. U. poz. 616) zarządza się, co następuje:

§ 1. 3  Rozporządzenie określa sposób i tryb ustalania okoliczności i przyczyn wypadków w Policji, Straży Granicznej, Państwowej Straży Pożarnej oraz Służbie Ochrony Państwa, w tym:

1) tryb postępowania komisji powypadkowej;

2) tryb zgłaszania i rozpatrywania uwag i zastrzeżeń do ustaleń komisji powypadkowej oraz zatwierdzania tych ustaleń;

3) wzory rejestru wypadków pozostających w związku z pełnieniem służby, protokołu powypadkowego oraz innych dokumentów sporządzanych w toku postępowania wyjaśniającego.

§ 2. Ilekroć w rozporządzeniu jest mowa o ustawie, rozumie się przez to ustawę z dnia 4 kwietnia 2014 r. o świadczeniach odszkodowawczych przysługujących w razie wypadku lub choroby pozostających w związku ze służbą.

§  3. 

1. W celu utrwalenia przebiegu i wyników czynności wymienionych w art. 20 ust. 1:

1) pkt 1 ustawy - sporządza się dokument oględzin miejsca wypadku lub stanu technicznego maszyn lub urządzeń, którego wzór stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia;

2) pkt 3 ustawy - sporządza się dokument przyjęcia wyjaśnień od poszkodowanego, którego wzór stanowi załącznik nr 2 do rozporządzenia, lub dokument przyjęcia wyjaśnień od świadka wypadku oraz innych osób, których informacje mogą mieć znaczenie dla ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku, którego wzór stanowi załącznik nr 3 do rozporządzenia.

2. Czynności, o których mowa w art. 20 ust. 1 ustawy, mogą być wykonane przez co najmniej jednego z członków komisji powypadkowej na podstawie upoważnienia przewodniczącego komisji powypadkowej; w takim przypadku członkowie komisji powypadkowej, którzy nie uczestniczyli w czynnościach, zapoznają się z aktami postępowania wyjaśniającego dokumentującymi przebieg i wynik tych czynności i potwierdzają ten fakt podpisem i datą.

3. W przypadku gdy wykonanie czynności określonej w art. 20 ust. 1 pkt 1 ustawy stało się bezprzedmiotowe, komisja powypadkowa wskazuje przyczyny odstąpienia od wykonania czynności.

§  4. 

1. Komisja powypadkowa, ustalając przyczyny wypadku, uwzględnia udokumentowane okoliczności wypadku oraz inne zebrane dowody mające związek z wypadkiem lub jego skutkami.

2. Komisja powypadkowa po ustaleniu, że wyłączną przyczyną wypadku było umyślne lub rażąco niedbałe działanie albo zaniechanie poszkodowanego, naruszające obowiązujące przepisy lub pozostające w sprzeczności z rozkazami, wykazuje wyłączny związek tego działania albo zaniechania poszkodowanego z powstaniem wypadku, a także wskazuje:

1) przepis, który został przez poszkodowanego naruszony, lub rozkaz, który nie został przez niego wykonany;

2) czy i w jaki sposób przełożeni poszkodowanego zapewnili warunki do stosowania przepisów lub wykonywania rozkazów, czy sprawowali właściwy nadzór nad przestrzeganiem przepisów lub wykonywaniem rozkazów, a także czy poszkodowany był przeszkolony w zakresie znajomości przepisów;

3) czy poszkodowany posiadał potrzebne umiejętności do wykonywania określonych czynności mających związek z wypadkiem.

3. Komisja powypadkowa po ustaleniu, że wyłączną przyczyną wypadku było zachowanie poszkodowanego spowodowane jego stanem po spożyciu alkoholu, środków odurzających, substancji psychotropowych lub innych substancji o podobnym działaniu albo że uraz lub śmierć poszkodowanego zostały spowodowane przez niego umyślnie, wykazuje związek tego zachowania poszkodowanego z powstaniem wypadku.

4. 4  Komisja powypadkowa po ustaleniu, że wypadek nie pozostawał w związku z pełnieniem służby, odpowiednio, w Policji, Straży Granicznej, Państwowej Straży Pożarnej oraz Służbie Ochrony Państwa, wykazuje niezaistnienie przesłanek wymienionych w art. 3 ust. 1 ustawy.

§  5. 

1. Komisja powypadkowa podejmuje rozstrzygnięcia w drodze uzgodnienia. W razie niezgodności stanowisk członków komisji powypadkowej co do okoliczności lub przyczyn wypadku w protokole powypadkowym zamieszcza się stanowisko większości członków komisji; przy równej liczbie głosów decyduje głos przewodniczącego.

2. Członek komisji powypadkowej, który nie zgadza się z ustaleniami zawartymi w protokole powypadkowym, ma prawo złożenia na piśmie zdania odrębnego wraz z uzasadnieniem.

§  6. 

1. O powołaniu komisji powypadkowej kierownik jednostki organizacyjnej niezwłocznie zawiadamia osoby wchodzące w skład komisji.

2. Komisja powypadkowa powinna zakończyć postępowanie wyjaśniające i sporządzić protokół powypadkowy w terminie nie dłuższym niż 14 dni od dnia zawiadomienia członków komisji o jej powołaniu.

3. W przypadku gdy postępowanie wyjaśniające nie może być zakończone w terminie, o którym mowa w ust. 2, przyczyny opóźnienia podaje się w protokole powypadkowym.

§  7. 

1. Protokół powypadkowy sporządza się w co najmniej 3 egzemplarzach zgodnie z wzorem stanowiącym załącznik nr 4 do rozporządzenia. Protokół podpisuje przewodniczący oraz członkowie komisji powypadkowej.

2. Dane dotyczące urazów doznanych przez poszkodowanego wpisuje się do protokołu na podstawie udostępnionej dokumentacji medycznej dotyczącej skutków wypadku.

§  8. 

1. Poszkodowany albo uprawnieni członkowie jego rodziny mogą zgłaszać uwagi i zastrzeżenia do ustaleń zawartych w protokole powypadkowym lub w wyciągu z protokołu w terminie 7 dni od dnia zapoznania się z protokołem albo wyciągiem z protokołu albo od dnia doręczenia protokołu lub wyciągu z protokołu.

2. Uwagi i zastrzeżenia, o których mowa w ust. 1, wnosi się w formie pisemnej do kierownika jednostki organizacyjnej za pośrednictwem przewodniczącego komisji powypadkowej.

§  9. 

1. Po upływie terminu, o którym mowa w § 8 ust. 1, komisja powypadkowa niezwłocznie przedstawia kierownikowi jednostki organizacyjnej protokół powypadkowy, do którego dołącza uwagi i zastrzeżenia wniesione przez poszkodowanego albo uprawnionych członków jego rodziny oraz zdanie odrębne, jeżeli zostało złożone przez członka komisji powypadkowej.

2. W przypadku sporządzenia przez komisję powypadkową nowego protokołu powypadkowego poprzedni protokół włącza się do akt postępowania wyjaśniającego.

§  10. 

1. Kierownik jednostki organizacyjnej wykonuje czynności określone w art. 24 ust. 1 ustawy w terminie 5 dni od dnia przedstawienia przez komisję powypadkową protokołu powypadkowego.

2. Komisja powypadkowa wykonuje czynności określone w art. 24 ust. 2 ustawy w terminie 7 dni od dnia dokonania dodatkowych ustaleń albo wyjaśnień i uzupełnień.

3. W przypadku, o którym mowa w art. 24 ust. 3 pkt 2 ustawy, kierownik jednostki organizacyjnej zatwierdza protokół powypadkowy w terminie 5 dni od dnia jego przedstawienia przez komisję powypadkową.

§ 11. Wzór rejestru wypadków pozostających w związku z pełnieniem służby stanowi załącznik nr 5 do rozporządzenia.

§ 12. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 lipca 2014 r. ⁵

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

WZÓR DOKUMENTU OGLĘDZIN MIEJSCA WYPADKU LUB STANU TECHNICZNEGO MASZYN LUB URZĄDZEŃ

ZAŁĄCZNIK Nr 2

WZÓR DOKUMENTU PRZYJĘCIA WYJAŚNIEŃ OD POSZKODOWANEGO

ZAŁĄCZNIK Nr 3

WZÓR DOKUMENTU PRZYJĘCIA WYJAŚNIEŃ OD ŚWIADKA WYPADKU ORAZ INNYCH OSÓB, KTÓRYCH INFORMACJE MOGĄ MIEĆ ZNACZENIE DLA USTALENIA OKOLICZNOŚCI I PRZYCZYN WYPADKU

ZAŁĄCZNIK Nr 4  ⁶

WZÓR PROTOKOŁU POWYPADKOWEGO

...............................................................

(pieczęć jednostki organizacyjnej)

................................, dnia ................... r.

PROTOKÓŁ POWYPADKOWY NR ........... / ............

1. Komisja powypadkowa w składzie:

1) Przewodniczący - ..................................................................................................................

(imię i nazwisko) (stanowisko)

2) ................................................................................................................................................

(imię i nazwisko) (stanowisko)

3) ................................................................................................................................................

(imię i nazwisko) (stanowisko)

4) ................................................................................................................................................

(imię i nazwisko) (stanowisko)

dokonała w dniach

.......................................................................................................................................................

ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn wypadku, któremu w dniu ....................................

o godz. ................... w ..................................................................................................... uległ(a)

(miejsce)

.......................................................................................................................................................

(stopień służbowy, imię i nazwisko poszkodowanego(-ej))

syn/córka^*) ........................................... urodzony(-na) ................................................................

(data i miejsce urodzenia)

zamieszkały(-ła)

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

(kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu)

2. Wypadek został zgłoszony przez:

.......................................................................................................................................................

w dniu ...........................................................................................................................................

3. Na podstawie:

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

ustalono następujące okoliczności i przyczyny wypadku:

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

4. Skutki wypadku:

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

(w szczególności podać przewidywany czas niezdolności poszkodowanego(-ej) do służby oraz rodzaj i umiejscowienie urazu)

Poszkodowany(-na) poniósł/poniosła^*) śmierć bezpośrednio/zmarł(a)^*) w dniu ...................... r.

o godz. .............. w .......................................................................................................................

(w drodze do szpitala, w szpitalu - nazwa miejscowości)

5. Ustala się, że powyższy wypadek jest/nie jest^*) wypadkiem w związku z pełnieniem służby w Policji/Straży Granicznej/Państwowej Straży Pożarnej/Służbie Ochrony Państwa^*) co uzasadnia się następująco:

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

6. Wskutek wypadku poszkodowany(-na) poniósł/poniosła^*) następującą szkodę w przedmiotach osobistego użytku:

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

(podać w szczególności: rodzaj przedmiotów, stopień zużycia przedmiotów przed wypadkiem i ich przybliżoną wartość oraz stopień zniszczenia lub uszkodzenia przedmiotów albo fakt ich utraty)

7. Na podstawie dokonanych przez komisję powypadkową ustaleń stwierdza się, że:

1) wypadek nastąpił podczas wykonywania/w związku z wykonywaniem^*) obowiązków służbowych lub czynności określonych w art. 3 ust. 1 pkt ............... ustawy z dnia 4 kwietnia 2014 r. o świadczeniach odszkodowawczych przysługujących w razie wypadku lub choroby pozostających w związku ze służbą (Dz. U. z 2018 r. poz. 1448);

2) wypadek nastąpił w okolicznościach innych niż określone w art. 3 ust. 1 ww. ustawy;

3) wyłączną przyczyną wypadku było umyślne/rażąco niedbałe^*) działanie/zaniechanie^*) poszkodowanego(-ej) naruszające obowiązujące przepisy lub pozostające w sprzeczności z rozkazami ...................................................................... ,

(podać naruszone przepisy lub

niewykonane rozkazy)

ponieważ

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

4) do wypadku przyczyniło się zachowanie poszkodowanego(-ej) spowodowane jego/jej^*) stanem po spożyciu alkoholu/środków odurzających, substancji psychotropowych lub innych substancji o podobnym działaniu^*), ponieważ

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

Poszkodowany(-na) poddał(a) się/odmówił(a) poddania się^*) odpowiedniemu badaniu w celu wyeliminowania podejrzenia, że do wypadku przyczyniło się ww. zachowanie poszkodowanego(-ej).

Stan nietrzeźwości/użycie środków odurzających, substancji psychotropowych lub innych substancji o podobnym działaniu^*) u poszkodowanego(-ej) stwierdzono w oparciu o:

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

5) uraz/śmierć^*) poszkodowanego(-ej) został spowodowany/została spowodowana^*) przez niego/nią^*) umyślnie, co uzasadnia się następująco:

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

8. W związku z wypadkiem stwierdzono nieprzestrzeganie przez jednostkę (komórkę) organizacyjną następujących przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny służby/innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia^*).

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

9. Wnioski i środki profilaktyczne:

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

10. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w wymaganym terminie 14 dni od dnia zawiadomienia członków komisji o powołaniu komisji powypadkowej:

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

11. Podpisy członków komisji powypadkowej:

1) .........................................................................................................................................

2) .........................................................................................................................................

3) .........................................................................................................................................

4) .........................................................................................................................................

12. Do protokołu załącza się zdanie odrębne członka komisji powypadkowej: tak/nie^*).

13.1. Poszkodowanego(-ną)/uprawnionego członka rodziny poszkodowanego(-ej)^*) zapoznano z niniejszym protokołem/protokół doręczono^*)

.......................................................................................................................................................

(data i podpis poszkodowanego(-ej)/członka rodziny poszkodowanego(-ej)/data doręczenia^*))

Pouczenie:

Poszkodowanemu(-ej)/uprawnionemu członkowi rodziny poszkodowanego(-ej) przysługuje prawo zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole powypadkowym w terminie 7 dni od daty zapoznania z niniejszym protokołem lub od daty jego doręczenia.

Uwagi i zastrzeżenia wnosi się w formie pisemnej do .................................................................

(nazwa kierownika jednostki organizacyjnej)

za pośrednictwem przewodniczącego komisji powypadkowej.

13.2. Uwagi poszkodowanego(-ej)/członka rodziny poszkodowanego(-ej)^*) załączono do protokołu w dniu:

.......................................................................................................................................................

13.3. Uwag do protokołu nie wniesiono, z ustaleniami opisanymi w protokole zgadzam się.

.......................................................................................................................................................

(data i podpis poszkodowanego(-ej)/członka rodziny poszkodowanego(-ej)^*))

14. Zatwierdzam niniejszy protokół.

	.....................	..................................................................................................................................................................
	(data)	(podpis kierownika jednostki organizacyjnej)

15. Zwracam niniejszy protokół w celu dokonania dodatkowych ustaleń/wyjaśnienia treści i uzupełnienia^*) przez komisję powypadkową.

	.....................	..................................................................................................................................................................
	(data)	(podpis kierownika jednostki organizacyjnej)

16. Zatwierdzam niniejszy protokół po dokonaniu dodatkowych ustaleń/wyjaśnieniu treści i uzupełnieniu^*) przez komisję powypadkową.

	.....................	..................................................................................................................................................................
	(data)	(podpis kierownika jednostki organizacyjnej)

17. Potwierdzam odbiór protokołu, który otrzymałem(-łam) w dniu: ...................................... r.

.......................................................................................................................................

(podpis poszkodowanego(-ej)/członka rodziny poszkodowanego(-ej)^*))

18. Zatwierdzony protokół przesłano za pisemnym potwierdzeniem odbioru poszkodowanemu(-ej)/członkowi rodziny poszkodowanego(-ej)^*) w dniu ........................... r.

^*) Niepotrzebne skreślić.

ZAŁĄCZNIK Nr  5

WZÓR

REJESTR WYPADKÓW POZOSTAJĄCYCH W ZWIĄZKU Z PEŁNIENIEM SŁUŻBY

w ...................................................................................................

(nazwa jednostki organizacyjnej)

Lp.	Imię i nazwisko poszkodowanego	Miejsce i data wypadku	Informacje dotyczące skutków wypadku dla poszkodowanego	Data sporządzenia protokołu powypadkowego	Stwierdzenie, czy wypadek jest wypadkiem pozostającym w związku z pełnieniem służby	Liczba dni zwolnienia od zajęć służbowych	Inne informacje niebędące danymi osobowymi, których zamieszczenie w rejestrze jest celowe, w tym wnioski i zalecenia profilaktyczne komisji powypadkowej
1	2	3	4	5	6	7	8

)

1 Minister Spraw Wewnętrznych kieruje działem administracji rządowej - sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych (Dz. U. Nr 248, poz. 1491).

2 Tytuł zmieniony przez § 1 pkt 1 rozporządzenia z dnia 16 lipca 2018 r. (Dz.U.2018.1742) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 8 września 2018 r.

3 § 1 zdanie wstępne zmienione przez § 1 pkt 1 rozporządzenia z dnia 16 lipca 2018 r. (Dz.U.2018.1742) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 8 września 2018 r.

4 § 4 ust. 4 zmieniony przez § 1 pkt 1 rozporządzenia z dnia 16 lipca 2018 r. (Dz.U.2018.1742) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 8 września 2018 r.

5 Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 10 października 2011 r. w sprawie trybu ustalania okoliczności i przyczyn wypadków pozostających w związku z pełnieniem służby w Policji (Dz. U. Nr 243, poz. 1453), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia na podstawie art. 49 ust. 2 ustawy z dnia 4 kwietnia 2014 r. o świadczeniach odszkodowawczych przysługujących w razie wypadku lub choroby pozostających w związku ze służbą (Dz. U. poz. 616).

6 Załącznik nr 4 zmieniony przez § 1 pkt 2 rozporządzenia z dnia 16 lipca 2018 r. (Dz.U.2018.1742) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 8 września 2018 r.

• Identyfikator: Dz.U.2014.863
• Rodzaj: rozporządzenie
• Tytuł: Sposób i tryb ustalania okoliczności i przyczyn wypadków w Policji, Straży Granicznej, Państwowej Straży Pożarnej oraz Służbie Ochrony Państwa.
• Data aktu: 2014-06-24
• Data ogłoszenia: 2014-06-30
• Data wejścia w życie: 2014-07-01