Wykonywanie badań specjalistycznych na potrzeby orzekania o niepełnosprawności i stopniu niepełnosprawności.
ROZPORZĄDZENIEMINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1 z dnia 18 grudnia 2007 r.w sprawie wykonywania badań specjalistycznych na potrzeby orzekania o niepełnosprawności i stopniu niepełnosprawności
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
............, dnia ..........
................................
Nazwa Wojewódzkiego/Powiatowego
Zespołu do Spraw Orzekania
o Niepełnosprawności
Nr sprawy: .................
SKIEROWANIE NA BADANIE SPECJALISTYCZNE
Na badania: ................................................
rodzaj badania
Skierowanie na podstawie art. 6b1 ustawy z dnia 27 sierpnia
1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz
zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. Nr 123, poz.
776, z późn. zm.).
Imię (imiona) i nazwisko osoby skierowanej .................
Data urodzenia .............................................
PESEL lub numer dowodu tożsamości* .........................
Adres zameldowania/pobytu** ................................
............................................................
Adres do korespondencji*** .................................
............................................................
Imię i nazwisko opiekuna lub przedstawiciela ustawowego ....
............................................................
Rozpoznanie ................................................
Krótki opis choroby ........................................
............................................................
Cel badania ................................................
............................................................
Osoba akceptująca Osoba kierująca
..................... .....................
podpis i pieczątka podpis i pieczątka
* W przypadku cudzoziemca nieposiadającego numeru PESEL.
** W przypadku osób bezdomnych, przebywających poza miejscem stałego pobytu ponad dwa miesiące ze względów zdrowotnych lub rodzinnych, przebywających w zakładach karnych lub poprawczych, przebywających w domach pomocy społecznej i ośrodkach wsparcia w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej - należy wpisać miejsce pobytu.
*** Wpisać w przypadku gdy adres do korespondencji jest inny niż adres zameldowania lub pobytu.
ZAŁĄCZNIK Nr 2
............., dnia .........
................................
Nazwa Wojewódzkiego/Powiatowego
Zespołu do Spraw Orzekania
o Niepełnosprawności
Numer ewidencyjny badania: .................
WYNIK BADANIA SPECJALISTYCZNEGO
............................................................
wykonanego w celu wydania orzeczenia przez
Powiatowy/Wojewódzki Zespół do Spraw Orzekania o
Niepełnosprawności w .......................................
w sprawie nr: ..............................................
Imię (imiona) i nazwisko osoby badanej .....................
Data urodzenia .............................................
PESEL lub numer dowodu tożsamości* .........................
Adres zameldowania/pobytu** ................................
............................................................
Adres do korespondencji*** .................................
............................................................
Wynik badania ..............................................
............................................................
Opis wyniku badania ........................................
............................................................
............................................................
Załączniki .................................................
............................................................
............................................................
Osoba wykonująca badanie
...........................
podpis i pieczątka
* W przypadku cudzoziemca nieposiadającego numeru PESEL.
** W przypadku osób bezdomnych, przebywających poza miejscem stałego pobytu ponad dwa miesiące ze względów zdrowotnych lub rodzinnych, przebywających w zakładach karnych lub poprawczych, przebywających w domach pomocy społecznej i ośrodkach wsparcia w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej - należy wpisać miejsce pobytu.
*** Wpisać w przypadku gdy adres do korespondencji jest inny niż adres zameldowania lub pobytu.
| Identyfikator: | Dz.U.2007.250.1875 |
| Rodzaj: | rozporządzenie |
| Tytuł: | Wykonywanie badań specjalistycznych na potrzeby orzekania o niepełnosprawności i stopniu niepełnosprawności. |
| Data aktu: | 2007-12-18 |
| Data ogłoszenia: | 2007-12-31 |
| Data wejścia w życie: | 2008-01-15 |
