Badania lekarskie kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA ZDROWIA¹⁾

z dnia 7 stycznia 2004 r.

w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami

Na podstawie art. 123 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2012 r. poz. 1137 i 1448) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa:

1) szczegółowe warunki i tryb:

a) kierowania na badania lekarskie, w celu stwierdzenia istnienia lub braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami silnikowymi oraz kierowania tramwajami, zwane dalej "badaniami lekarskimi",

b) przeprowadzania badań lekarskich,

c) wydawania orzeczeń lekarskich stwierdzających istnienie lub brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami silnikowymi oraz kierowania tramwajami, a także odwoływania się od orzeczeń lekarskich,

d) uzyskiwania uprawnień przez lekarzy przeprowadzających badania lekarskie;

2) dodatkowe kwalifikacje lekarzy przeprowadzających badania lekarskie;

3) zakres badań lekarskich;

4) sposób postępowania z dokumentacją związaną z badaniami lekarskimi oraz wzory stosowanych dokumentów;

5) maksymalne stawki opłat za badania lekarskie.

§  2. 

1. Osoby, o których mowa w art. 122 ust. 1 pkt 1, 2 i 6 oraz ust. 2 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym, zwanej dalej "ustawą", zgłaszają się na badanie lekarskie bez skierowania.

2. Kierującemu pojazdem, o którym mowa w art. 122 ust. 1 pkt 3 ustawy, skierowanie na badanie lekarskie wydaje komendant powiatowy Policji w terminie nie dłuższym niż 30 dni od dnia, w którym nastąpił wypadek drogowy, albo od dnia, w którym kierował pojazdem w stanie nietrzeźwości lub po użyciu środka działającego podobnie do alkoholu. Kserokopię skierowania komendant powiatowy Policji przesyła do właściwego starosty.

3. Wzór skierowania, o którym mowa w ust. 2, określa załącznik nr 1 do rozporządzenia.

4. Osobie, o której mowa w art. 122 ust. 1 pkt 4 i 5 ustawy, decyzję o skierowaniu na badanie lekarskie wydaje starosta, w przypadku otrzymania:

1) wniosku od egzaminatora o stwierdzonych zastrzeżeniach co do stanu zdrowia osoby poddanej egzaminowi państwowemu;

2) wniosku od organu kontroli ruchu drogowego o stwierdzonych w trakcie wykonywania czynności służbowych zastrzeżeniach co do stanu zdrowia osoby posiadającej uprawnienia do kierowania pojazdem;

3) zawiadomienia powiatowego lub wojewódzkiego zespołu do spraw orzekania o stopniu niepełnosprawności, o posiadaniu przez osobę niepełnosprawną uprawnienia do kierowania pojazdem.

5. Starosta może również skierować na badanie lekarskie osobę, co do której powziął wiarygodną informację o zastrzeżeniach w stanie zdrowia tej osoby, mogących powodować niezdolność do prowadzenia pojazdów.

6. Starosta wydaje skierowanie, o którym mowa w ust. 4 i 5, w terminie nie dłuższym niż 30 dni od dnia otrzymania wniosku, zawiadomienia lub informacji.

7. Wzór skierowania, o którym mowa w ust. 4 i 5, określa załącznik nr 2 do rozporządzenia.

§  3. 

1. Badanie lekarskie może być wykonane przez lekarza, spełniającego warunek, o którym mowa w § 14 ust. 1 albo 2, zwanego dalej "uprawnionym lekarzem".

2. Badanie lekarskie przeprowadza się po sprawdzeniu tożsamości osoby badanej.

§  4. 

1. W ramach badania lekarskiego uprawniony lekarz ocenia u osoby badanej ogólny stan zdrowia, a w szczególności stan układu krążenia, układu oddechowego, układu nerwowego, sprawność narządu ruchu i stan psychiczny.

2. W wyniku badania lekarskiego uprawniony lekarz stwierdza u osoby badanej istnienie lub brak:

1) chorób narządu wzroku;

2) chorób narządu słuchu i równowagi;

3) chorób układu sercowo-naczyniowego;

4) chorób narządu ruchu;

5) chorób układu nerwowego;

6) zaburzeń psychicznych;

7) cukrzycy, przy uwzględnieniu wyników badania poziomu cukru we krwi;

8) niewydolności nerek;

9) objawów wskazujących na uzależnienie od alkoholu lub jego nadużywanie;

10) objawów wskazujących na uzależnienie od środków o działaniu podobnym do alkoholu lub ich nadużywanie;

11) przyjmowania leków, mogących mieć wpływ na zdolność do prowadzenia pojazdu;

12) innych poważnych zaburzeń stanu zdrowia istotnych dla oceny zdolności do prowadzenia pojazdu.

2a. Ubytek częściowy lub całkowity słuchu nie musi stanowić przeciwwskazania zdrowotnego do uzyskania uprawnień do kierowania pojazdami przez osobę ubiegającą się o prawo jazdy kategorii A, A1, B, B1, B+E, T albo posiadającą prawo jazdy kategorii A, A1, B, B1, B+E, T.

3. Jeżeli uprawniony lekarz stwierdzi istotne odchylenia od prawidłowego stanu zdrowia, zleca osobie badanej odpowiednie badania pomocnicze i konsultacje specjalistyczne.

4. Skierowanie w celu wykonania konsultacji okulistycznej oraz przeprowadzenia badania oceniającego widzenie zmierzchowe i zjawisko olśnienia jest obligatoryjne w odniesieniu do:

1) osób ubiegających się albo posiadających prawo jazdy kategorii C, C1, D, D1, C+E, C1+E, D+E, D1+E lub pozwolenie do kierowania tramwajem;

2) kierowców podlegających kontrolnym badaniom lekarskim, o których mowa w art. 122 ust. 2 ustawy;

3) kandydatów na instruktorów lub egzaminatorów osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami;

4) kierowców podlegających badaniom lekarskim, o których mowa w art. 39j ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2012 r. poz. 1265 oraz z 2013 r. poz. 21);

5) osoby posiadającej prawo jazdy kategorii A, A1, B, B1, B+E, T, kierującej pojazdem w ramach obowiązków służbowych.

5. Przy ustalaniu ograniczeń w kierowaniu pojazdem wynikających ze stanu zdrowia kandydata na kierowcę i kierowcy należy brać pod uwagę stopień zaawansowania objawów chorobowych i ich dynamikę, z uwzględnieniem możliwości postępu choroby, jak i cofania się jej objawów.

6. W przypadku zastrzeżeń co do stanu zdrowia kandydata na kierowcę i kierowcy, uprawniony lekarz wyznacza datę ponownego badania wynikającą z oceny stanu zdrowia osoby badanej.

7. Uprawniony lekarz powinien korzystać ze wskazówek metodycznych dotyczących postępowania w stosunku do kandydatów na kierowców i kierowców, upowszechnianych przez jednostki badawczo-rozwojowe w dziedzinie medycyny pracy.

§ 5. Jeżeli kierujący pojazdem lub osoba ubiegająca się o uprawnienia do kierowania pojazdami podlega jednocześnie badaniom lekarskim dla obydwu grup kategorii prawa jazdy, przeprowadza się tylko jedno badanie lekarskie, obejmujące swoim zakresem wszystkie wymagania związane z tymi kategoriami.

§  6. 

1. Jeżeli uprawniony lekarz zleca konsultację specjalistyczną lub badanie pomocnicze, o których mowa w § 4 ust. 3, wystawia osobie badanej skierowanie na ich wykonanie i może wskazać podmiot właściwy do ich wykonania.

2. Skierowanie na badanie przeprowadzane przez lekarza posiadającego specjalizację w dziedzinie okulistyki lub otolaryngologii wystawiane jest poprzez dokonanie odpowiedniej adnotacji w części C karty badania lekarskiego osoby ubiegającej się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowcy.

§ 7. Sposób oceny stanu narządu wzroku osoby badanej w celu stwierdzenia istnienia lub braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami określa załącznik nr 3 do rozporządzenia.

§ 8. Sposób oceny stanu narządu słuchu i równowagi osoby badanej w celu stwierdzenia istnienia lub braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami określa załącznik nr 4 do rozporządzenia.

§ 8a. Sposób oceny stanu zdrowia osoby chorej na cukrzycę w celu stwierdzenia istnienia lub braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami określa załącznik nr 4a do rozporządzenia.

§ 8b. Sposób oceny stanu zdrowia osoby chorej na padaczkę w celu stwierdzenia istnienia lub braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami określa załącznik nr 4b do rozporządzenia.

§  9. 

1. Badania lekarskie osób wymienionych w art. 122 ust. 1 pkt 2-5 ustawy przeprowadza się w wojewódzkich ośrodkach medycyny pracy.

2. W przypadku osób określonych w art. 122 ust. 1 pkt 2 ustawy do przeprowadzenia badania lekarskiego wymagane jest dostarczenie dokumentacji medycznej z badania, na podstawie którego wydano orzeczenie lekarskie, stanowiące podstawę do cofnięcia uprawnienia do kierowania pojazdem silnikowym ze względu na stan zdrowia; natomiast w przypadku osób określonych w art. 122 ust. 1 pkt 5 ustawy wymagane jest dostarczenie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności.

3. Dokumentację, o której mowa w ust. 2, dostarcza osoba badana.

§  10. 

1. Uprawniony lekarz na podstawie badania lekarskiego wydaje orzeczenie lekarskie stwierdzające brak lub istnienie przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami, zwane dalej "orzeczeniem lekarskim".

2. Badania lekarskie przeprowadza się dla dwóch grup kategorii prawa jazdy:

1) A, A1, B, B1, T, B+E;

2) C, C1, D, D1, C+E, D+E, C1+E, D1+E oraz pozwolenia do kierowania tramwajem.

3. Orzeczenie lekarskie stwierdzające brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami może zawierać ograniczenie w korzystaniu z uprawnień do kierowania pojazdami, wynikające ze stanu zdrowia, o których mowa w art. 92 ustawy.

4. Wzór orzeczenia lekarskiego określa załącznik nr 5 do rozporządzenia.

§  11. 

1. Uprawniony lekarz wystawia orzeczenie lekarskie z kopią, przy czym oryginał orzeczenia otrzymuje osoba badana, zaś kopię orzeczenia dołącza do dokumentacji medycznej, o której mowa w § 17 ust. 1.

2. Jeżeli orzeczenie lekarskie stwierdza istnienie przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami bądź zawiera ograniczenia w korzystaniu z uprawnień do kierowania pojazdami wynikające ze stanu zdrowia, o których mowa w art. 92 ustawy, uprawniony lekarz w terminie 14 dni od dnia wystawienia orzeczenia przekazuje jego kopię właściwemu organowi uprawnionemu do wydania prawa jazdy lub pozwolenia do kierowania tramwajem.

§  12. 

1. Osoba badana lub podmiot kierujący na badania może w terminie 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia, o którym mowa w § 11, wnieść odwołanie od jego treści wraz z uzasadnieniem.

2. Odwołanie wnosi się za pośrednictwem uprawnionego lekarza, który wydał orzeczenie lekarskie, do podmiotu odwoławczego, którym jest wojewódzki ośrodek medycyny pracy właściwy ze względu na miejsce zamieszkania badanego, z zastrzeżeniem ust. 3.

3. W przypadku gdy pierwsze orzeczenie lekarskie wydał uprawniony lekarz zatrudniony w wojewódzkim ośrodku medycyny pracy, podmiotami odwoławczymi są:

1) Instytut Medycyny Pracy im. prof. dr med. Jerzego Nofera w Łodzi;

2) Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu;

3) Uniwersyteckie Centrum Medycyny Morskiej i Tropikalnej;

4) Instytut Medycyny Wsi im. Witolda Chodźki w Lublinie;

5) Wojskowy Instytut Medycyny Lotniczej w Warszawie;

6) Centrum Naukowe Medycyny Kolejowej w Warszawie.

4. Uprawniony lekarz, za pośrednictwem którego jest wnoszone odwołanie, przekazuje je w terminie 14 dni do właściwego podmiotu odwoławczego wraz z dokumentacją medyczną badania stanowiącego podstawę wydania orzeczenia.

§  13. 

1. Uprawniony lekarz podmiotu odwoławczego, o którym mowa w § 12 ust. 2 i 3, wydaje orzeczenie lekarskie w terminie nie dłuższym niż 30 dni od dnia otrzymania odwołania na podstawie:

1) wyników przeprowadzonego przez siebie badania lekarskiego, o którym mowa w § 3 i § 4 ust. 1 i 2;

2) wyników badań specjalistycznych i pomocniczych, których wykonanie lekarz ten uzna za niezbędne;

3) dokumentacji medycznej, o której mowa w § 12 ust. 4.

2. Orzeczenie lekarskie, o którym mowa w ust. 1, jest ostateczne.

§  14. 

1. Za dodatkowe kwalifikacje uprawniające do wykonywania badań lekarskich uznaje się specjalizację w dziedzinie medycyny transportu.

2. Dodatkowe kwalifikacje może uzyskać także lekarz, który:

1) posiada specjalizację w dziedzinie: medycyny pracy, medycyny przemysłowej, medycyny kolejowej, medycyny morskiej i tropikalnej, medycyny lotniczej, medycyny sportowej, medycyny ogólnej, medycyny rodzinnej lub chorób wewnętrznych albo

2) spełnia wymagania określone w § 7 ust. 1 pkt 2 lit. a-d rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz. U. Nr 69, poz. 332, z późn. zm.²⁾) oraz

3) odbył szkolenie z zakresu przeprowadzania badań lekarskich, o których mowa w § 4, i uzyskał pozytywny wynik sprawdzianu końcowego.

3. Szkolenie, o którym mowa w ust. 2 pkt 3, obejmuje zajęcia teoretyczne i praktyczne, przeprowadzone w czasie nie krótszym niż 60 godzin, w zakresie:

1) podstaw prawnych orzecznictwa o zdolności do kierowania pojazdami;

2) zasad orzecznictwa lekarskiego o zdolności do kierowania pojazdami;

3) metodyki badań stanu narządu wzroku oraz narządu słuchu i równowagi;

4) oceny zdolności do kierowania pojazdami ze względu na ewentualne schorzenia lub stan narządów i układów, o których mowa w § 4 ust. 2;

5) wypadkowości drogowej.

4. Szkolenie, o którym mowa w ust. 3, prowadzą:

1) Instytut Medycyny Pracy im. prof. dr med. Jerzego Nofera w Łodzi;

2) Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu;

3) Gdański Uniwersytet Medyczny - Międzywydziałowy Instytut Medycyny Morskiej i Tropikalnej;

4) Instytut Medycyny Wsi im. Witolda Chodźki w Lublinie;

5) Wojskowy Instytut Medycyny Lotniczej w Warszawie;

6) Centrum Naukowe Medycyny Kolejowej w Warszawie.

5. Dokumentem potwierdzającym uzyskanie dodatkowych kwalifikacji jest zaświadczenie wydane przez jednostkę prowadzącą szkolenie, którego wzór określa załącznik nr 6 do rozporządzenia.

§  15. 

1. Posiadanie przez lekarza dodatkowych kwalifikacji stwierdza wojewoda właściwy ze względu na miejsce zamieszkania lekarza przez wydanie zaświadczenia, którego wzór określa załącznik nr 7 do rozporządzenia.

2. Uprawniony lekarz używa pieczęci, której wzór określa załącznik nr 8 do rozporządzenia.

3. Wojewoda prowadzi rejestr uprawnionych lekarzy, który zawiera następujące dane:

1) numer w rejestrze;

2) imię i nazwisko;

3) numer PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL - nazwę i numer dokumentu tożsamości;

4) miejsce wykonywania badań lekarskich;

5) datę wpisu do rejestru.

§ 16. Uprawniony lekarz, który zamierza wykonywać badania lekarskie poza województwem, na obszarze którego mieszka, ma obowiązek poinformować o tym wojewodę właściwego ze względu na miejsce wykonywania tych badań.

§  17. 

1. Uprawniony lekarz jest obowiązany prowadzić:

1) dokumentację medyczną osób badanych w formie karty badania lekarskiego, której wzór określa załącznik nr 9 do rozporządzenia oraz

2) rejestr orzeczeń lekarskich wydanych na podstawie badań lekarskich przeprowadzonych na podstawie art. 122 ust. 1 i 2 ustawy, którego wzór określa załącznik nr 10 do rozporządzenia.

2. Do karty badania lekarskiego dołącza się wyniki konsultacji specjalistycznych i badań pomocniczych oraz kopię wydanego orzeczenia.

3. Do prowadzenia i udostępniania dokumentacji medycznej, o której mowa w ust. 1 i 2, stosuje się odrębne przepisy regulujące postępowanie z dokumentacją medyczną.

4. Dokumentację medyczną, o której mowa w ust. 1, przechowuje się przez okres 20 lat.

§  18. 

1. Ustala się maksymalne stawki opłat za badania:

1) osób ubiegających się o prawo jazdy kategorii A, A1, B, B1, T, B+E - 200 zł;

2) osób ubiegających się o prawo jazdy kategorii C, C1, D, D1, C+E, C1+E, D+E, D1+E, pozwolenie do kierowania tramwajem, kandydatów na instruktorów lub egzaminatorów osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami oraz kierowców podlegających kontrolnym badaniom lekarskim - 250 zł;

3) osób, o których mowa w art. 122 ust. 1 pkt 2-5 ustawy, i osób badanych w trybie odwoławczym - 300 zł.

2. Stawki opłat ustalone w ust. 1 obejmują koszty wszystkich badań, o których mowa w § 4.

§  19. 

1. Lekarze uprawnieni do przeprowadzania badań lekarskich osób ubiegających się o prawo jazdy i kierowców oraz do wydawania tym osobom orzeczeń lekarskich na podstawie dotychczasowych przepisów zachowują te uprawnienia.

2. Badanie lekarskie, rozpoczęte przed wejściem w życie niniejszego rozporządzenia, odbywa się na podstawie dotychczasowych przepisów.

3. Wzory dokumentów określone w rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 czerwca 1999 r. w sprawie badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców (Dz. U. Nr 69, poz. 772) mogą mieć zastosowanie do dnia 30 czerwca 2004 r.

§ 20. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia.³⁾

______

¹⁾ Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej - zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 248, poz. 1495 i Nr 284, poz. 1672).

²⁾ Zmiany wymienionego rozporządzenia zostały ogłoszone w Dz. U. z 1997 r. Nr 60, poz. 375, z 1998 r. Nr 159, poz. 1057, z 2001 r. Nr 37, poz. 451 oraz z 2010 r. Nr 240, poz. 1611.

³⁾ Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 czerwca 1999 r. w sprawie badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców (Dz. U. Nr 69, poz. 772) oraz rozporządzeniem Ministra Transportu i Gospodarki Morskiej z dnia 19 października 1999 r. w sprawie kierowania na badania lekarskie przeprowadzane w celu stwierdzenia istnienia lub braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami (Dz. U. Nr 88, poz. 994), które na podstawie art. 1 pkt 79 w związku z art. 5 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o zmianie ustawy - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. Nr 129, poz. 1444 i Nr 154, poz. 1798, z 2002 r. Nr 216, poz. 1825 oraz z 2003 r. Nr 149, poz. 1452) utraciły moc z dniem 1 stycznia 2004 r.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

WZÓR

......................................................		.......................................................
(pieczęć podłużna organu kontroli ruchu drogowego)		(miejscowość, data)
SKIEROWANIE NA BADANIE LEKARSKIE Nr ...........
Działając na podstawie art. 122 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2012 r. poz. 1137 i 1448) kieruję na badanie lekarskie
Pana/Panią ....................................................................................................... nr PESEL, a w przypadku osoby, (imię i nazwisko)
której nie nadano nr PESEL – nazwa i numer dokumentu tożsamości ..................................................................................
zamieszkałego/łą ....................................................................................................................................................................
(adres zamieszkania)
posiadającego/cą uprawnienia do kierowania w zakresie:
prawa jazdy kategorii:
A, A1, B, B+E, B1, C, C+E, C1, C1+E, D, D+E, D1, D1+E, T, pozwolenia do kierowania tramwajem*)
z powodu:
– udziału w wypadku drogowym, w którym jest zabity lub ranny*),
– kierowania pojazdem w stanie nietrzeźwości lub po użyciu środka działającego podobnie do alkoholu.*)
....................................................
(pieczątka imienna i podpis)
_____________
*) Skreślić niepotrzebne.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
POUCZENIE:
Na badanie lekarskie należy zgłosić się do Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w .................................................. w terminie 30 dni od dnia otrzymania skierowania.
Oryginał orzeczenia lekarskiego należy przekazać właściwemu staroście.

)

ZAŁĄCZNIK Nr  2

WZÓR

.........................................................		.........................................................
(pieczęć podłużna urzędu)		(miejscowość, data)
DECYZJA O SKIEROWANIU NA BADANIE LEKARSKIE DO WOJEWÓDZKIEGO OŚRODKA MEDYCYNY PRACY – NR ..........
Działając na podstawie art. 122 ust. 1 pkt 4 i 5 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym Dz. U. z 2012 r. poz. 1137 i 1448) kieruję na badanie lekarskie
Pana/Panią ...................................................................................................... nr PESEL, a w przypadku osoby, (imię i nazwisko)
której nie nadano nr PESEL – nazwa i numer dokumentu tożsamości .....................................................................................
zamieszkałego/łą ........................................................................................................................................................................
(adres zamieszkania)
posiadającego/cą uprawnienia do kierowania w zakresie:
prawa jazdy kategorii:
A, A1, B, B+E, B1, C, C+E, C1, C1+E, D, D+E, D1, D1+E, T, pozwolenia do kierowania tramwajem*)
z powodu otrzymania:
	wniosku od egzaminatora o stwierdzonych zastrzeżeniach co do stanu zdrowia osoby poddanej egzaminowi państwo- wemu**),
	wniosku od organu kontroli ruchu drogowego o stwierdzonych w trakcie wykonywania czynności służbowych zastrze- żeniach co do stanu zdrowia osoby kierującej pojazdem**),
	zawiadomienia powiatowego lub wojewódzkiego zespołu ds. orzekania o stopniu niepełnosprawności o posiadaniu przez osobę niepełnosprawną prawa jazdy lub pozwolenia do kierowania tramwajem**),
	informacji o zastrzeżeniach w stanie zdrowia mogących powodować niezdolność do prowadzenia pojazdu.**)
....................................................
(pieczątka imienna i podpis)
_____________
*) Skreślić niepotrzebne.
**) Zakreślić właściwy kwadrat.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
POUCZENIE:
Od wydanej decyzji przysługuje prawo wniesienia odwołania do samorządowego kolegium odwoławczego w terminie 14 dni od dnia jej otrzymania.
Na badanie lekarskie należy zgłosić się do Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w ...................................................... w terminie 30 dni od dnia otrzymania prawomocnej decyzji.
Oryginał orzeczenia lekarskiego należy przekazać właściwemu staroście.

)

ZAŁĄCZNIK Nr  3

SPOSÓB OCENY STANU NARZĄDU WZROKU W CELU STWIERDZENIA ISTNIENIA LUB BRAKU PRZECIWWSKAZAŃ ZDROWOTNYCH DO KIEROWANIA POJAZDAMI

Osoby	Ostrość wzroku	Korekcja	Rozpoznawanie barw	Pole widzenia	Widzenie stereoskopowe	Widzenie zmierzchowe i wrażliwość na olśnienie
1	2	3	4	5	6	7
1) ubiegające się o prawo jazdy;	każdego oka osobno oraz	bez ograniczeń: okularowa,	niewymagane rozpoznawanie	pole widzenia powinno wynosić każdym okiem	1) dla kategorii A i A1 wymagane prawidłowe;
2) posiadające prawo jazdy kategorii A, A1, B, B1, B+E, T;	przy patrzeniu razem nie mniej niż 0,5 po korekcji	soczewkami kontaktowymi, wewnątrzgałkowymi, pod	barw	co najmniej 50° od skroni i 20° od nosa oraz w górę i w dół; w obrębie kąta 20°	2) dla kategorii B, B1, B+E i T w przypadku stwierdzenia jednooczności
3) ubiegające się o prawo jazdy lub posiadające: a) prawo jazdy kategorii C,	oka lepiej widzącego nie mniej niż 0,8 i oka gorzej widzącego nie	warunkiem dobrej tolerancji i adaptacji do korekcji korekcja		od punktu fiksacji nie powinny występować żadne ubytki pola widzenia*)	można orzec brak przeciwwskazań do kierowania pojazdami pod następującymi warunkami:	badanie niewymagane**)
C1, D, D1, C+E, C1+E, D+E, D1+E lub b) pozwolenie do kierowania tramwajem; 4) kandydaci na instruktora lub egzaminatora;	mniej niż 0,5 po korekcji	okularowa, soczewkami kontaktowymi, wewnątrzgałkowymi, pod warunkiem dobrej tolerancji i adaptacji do korekcji; dopuszczalna	prawidłowe rozpoznawanie barwy: czerwonej, zielonej, żółtej	pole widzenia powinno wynosić każdym okiem 80° od skroni i co najmniej 30° od nosa oraz w górę i w dół; w obrębie kąta 30° od punktu fiksacji nie powinny występować żadne ubytki pola	a) ostrość wzroku oka widzącego wynosi nie mniej niż 0,6 z korekcją (dopuszczalna korekcja w granicach: ±8,0 D), b) pole widzenia oka widzącego wynosi 80° od skroni i co najmniej 30° od nosa oraz w	prawidłowe
5) podlegające badaniom kontrolnym na podstawie art. 122 ust. 2 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym oraz art. 39j ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym		korekcja w granicach: ±8,0 D		widzenia*)	górę i w dół, c) od powstania jednooczności upłynęło co najmniej 12 miesięcy i badany ukończył 20 lat prawidłowe

^*) Wymagane badanie pola widzenia - orientacyjne; w przypadku stwierdzenia jaskry lub zmian zwyrodnieniowych siatkówki wskazane wykonanie badania pola widzenia perymetrycznie.

^**) Badanie widzenia zmierzchowego i wrażliwości na olśnienie wykonuje się, jeżeli osoba badana ma wszczepione soczewki wewnątrzgałkowe lub jest po laserowej korekcji wad wzroku; badanie to wykonuje się także u osoby kierującej pojazdem w ramach obowiązków służbowych - wynik badania w takim przypadku powinien być prawidłowy.

ZAŁĄCZNIK Nr  4

SPOSÓB OCENY STANU NARZĄDU SŁUCHU I RÓWNOWAGI W CELU STWIERDZENIA ISTNIENIA LUB BRAKU PRZECIWWSKAZAŃ ZDROWOTNYCH DO KIEROWANIA POJAZDAMI

I.

Stan narządu słuchu

1. W przypadku osoby ubiegającej się o prawo jazdy kategorii A, A1, B, B1, B+E, T albo posiadającej prawo jazdy kategorii A, A1, B, B1, B+E, T konieczność używania aparatu słuchowego wymaga wpisania w orzeczeniu lekarskim właściwego kodu, określonego w przepisach wydanych na podstawie art. 100 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2012 r. poz. 1137 i 1448.), jeżeli aparat ten ma być używany.

2. W przypadku:

1) osoby ubiegającej się o prawo jazdy kategorii C, C1, D, D1, C+E, C1+E, D+E, D1+E, pozwolenie do kierowania tramwajem lub świadectwo kwalifikacji zawodowej albo posiadającej prawo jazdy kategorii C, C1, D, D1, C+E, C1+E, D+E, D1+E, pozwolenie do kierowania tramwajem lub świadectwo kwalifikacji zawodowej,

2) kierowców podlegających kontrolnym badaniom lekarskim, o których mowa w art. 122 ust. 2 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym,

3) kandydatów na instruktorów lub egzaminatorów osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami,

4) kierowców podlegających badaniom lekarskim, o których mowa w art. 39j ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2012 r. poz. 1265 oraz z 2013 r. poz. 21)

- przeprowadza się badanie audiometryczne tonalne, w którym ubytek słuchu w uchu gorzej słyszącym obliczony jako średnia dla częstotliwości 0,5 oraz 1, 2 i 4 kHz nie może przekraczać 35 dB.

II.

Stan narządu równowagi

W każdym przypadku wymagana całkowita sprawność narządu równowagi.

III.

Sposób przeprowadzenia badania narządu słuchu i równowagi

1. Ocena stanu słuchu:

1) audiometria tonalna - badanie przeprowadza się dla przewodnictwa powietrznego w zakresie częstotliwości 0,5-8 kHz oraz dla przewodnictwa kostnego w zakresie częstotliwości 0,5-4 kHz, zgodnie z normą PN-EN ISO 8253-1. Audiometry tonowe powinny spełniać normę PN-EN 60645-1 przez cały okres ich użytkowania. Osoba badana nie powinna być narażona na hałas > 82 dB przez ostatnie 16 godzin przed badaniem. W przypadkach wątpliwych badanie powinno być powtórzone;

2) (uchylony).

2. Ocena narządu równowagi:

Badanie kliniczne zawiera przeprowadzenie podstawowych prób statyczno-dynamicznych, tj. próby Romberga i uczulonej próby Romberga oraz próby Unterbergera lub Fukudy.

Próba Romberga polega na utrzymaniu pozycji stojącej, ze złączonymi stopami, przez ok. 20-30 sekund; padanie w stronę uszkodzonego błędnika oznacza zaburzenia obwodowe, przy czym dolegliwości nasila zamknięcie oczu; padanie do tyłu oznacza zaburzenia ośrodkowe.

Uczuloną próbę Romberga przeprowadza się tak jak próbę Romberga, z tym że stopy są ustawione w linii prostej.

Próba Unterbergera polega na marszu w miejscu z wysoko podniesionymi nogami przez ok. 40-60 sekund, podnosząc wysoko kolana i trzymając ręce prosto wyciągnięte przed siebie; obracanie się wokół własnej osi oznacza jednostronne wypadnięcie czynności błędnika; o patologii świadczy zwrot ciała w marszu powyżej 10°.

Próbę Fukudy przeprowadza się tak jak próbę Unterbergera, dodatkowo zaleca się uniesienie rąk do przodu; rotacja ponad 45° oznacza zaburzenia błędnika.

W przypadku stwierdzenia oczopląsu lub nieprawidłowych wyników prób statyczno-dynamicznych konieczne jest poszerzenie diagnostyki dodatkowo o badania nystagmograficzne, celem wykluczenia uszkodzenia układu przedsionkowego.

ZAŁĄCZNIK Nr  4A 

SPOSÓB OCENY STANU ZDROWIA OSOBY CHOREJ NA CUKRZYCĘ W CELU STWIERDZENIA ISTNIENIA LUB BRAKU PRZECIWWSKAZAŃ ZDROWOTNYCH DO KIEROWANIA POJAZDAMI

1. Określenie:

1) ciężka hipoglikemia - oznacza spadek stężenia glukozy poniżej 55 mg/dl (tj. < 3,0 mmol/l), powodujący konieczność pomocy osoby drugiej w celu uzyskania ustąpienia objawów oraz normalizacji glikemii;

2) nawracająca ciężka hipoglikemia - oznacza co najmniej drugi przypadek ciężkiej hipoglikemii w okresie 12 miesięcy;

3) nieświadomość hipoglikemii - oznacza nieodczuwanie patologicznie niskich (< 55 mg/dl, tj. < 3,0 mmol/l) wartości glikemii, będące istotnym powikłaniem częstego występowania epizodów hipoglikemii.

2. Lekarz, który podczas wykonywania zawodu, stwierdził u osoby ubiegającej się o prawo jazdy lub posiadającej prawo jazdy, przypadek wystąpienia epizodu ciężkiej hipoglikemii, niezależnie od okoliczności, powinien niezwłocznie powiadomić organ wydający prawo jazdy o konieczności dokonania oceny predyspozycji zdrowotnych tej osoby do kierowania pojazdami.

3. W odniesieniu do badań osoby posiadającej prawo jazdy kategorii A, A1, B, B1, B+E, T, ale kierującej pojazdami w ramach obowiązków służbowych, stosuje się wymagania, o których mowa w ust. 6.

4. Osobie leczonej farmakologicznie ubiegającej się o prawo jazdy kategorii A, A1, B, B1, B+E, T albo posiadającej prawo jazdy kategorii A, A1, B, B1, B+E, T, można wydawać prawo jazdy albo przedłużać okres jego ważności pod warunkiem:

1) przeprowadzania regularnych kontrolnych badań lekarskich, właściwych dla każdego przypadku, przy czym okres pomiędzy badaniami nie może przekraczać 5 lat;

2) wykazania przez osobę ubiegającą się o prawo jazdy lub posiadającą prawo jazdy pełnej świadomości ryzyka hipoglikemii, w szczególności zagrożenia utratą przytomności;

3) odpowiedniej kontroli nad przebiegiem choroby przez osobę chorą na cukrzycę;

4) w przypadku insulinoterapii - przedstawienia opinii specjalisty diabetologa.

5. W przypadku, o którym mowa w ust. 4, bezwzględnym przeciwwskazaniem do kierowania pojazdami jest nawracająca ciężka hipoglikemia oraz nieświadomość hipoglikemii.

6. Osobie leczonej farmakologicznie ubiegającej się o prawo jazdy kategorii C, C1, D, D1, C+E, C1+E, D+E, D1+E, pozwolenie do kierowania tramwajem lub świadectwo kwalifikacji zawodowej albo posiadającej prawo jazdy kategorii C, C1, D, D1, C+E, C1+E, D+E, D1+E, pozwolenie do kierowania tramwajem lub świadectwo kwalifikacji zawodowej, można wydawać prawo jazdy albo przedłużać okres jego ważności pod warunkiem:

1) przedstawienia opinii specjalisty diabetologa;

2) przeprowadzania regularnych kontrolnych badań lekarskich, właściwych dla każdego przypadku, przy czym okres pomiędzy badaniami nie może przekraczać 3 lat, a w przypadku insulinoterapii - jednego roku;

3) wykazania przez osobę ubiegającą się o prawo jazdy lub posiadającą prawo jazdy pełnej świadomości ryzyka hipoglikemii, w szczególności zagrożenia utratą przytomności;

4) odpowiedniej kontroli nad przebiegiem choroby przez osobę chorą na cukrzycę, w szczególności poprzez regularne monitorowanie stężenia glukozy we krwi, przynajmniej dwa razy dziennie oraz w porach dnia związanych z kierowaniem pojazdami;

5) udokumentowania kontroli nad przebiegiem choroby przez lekarza prowadzącego.

7. W przypadku, o którym mowa w ust. 6, bezwzględnym przeciwwskazaniem do kierowania pojazdami jest jakikolwiek przypadek ciężkiej hipoglikemii, nieświadomość hipoglikemii oraz inne powikłania związane z cukrzycą, wykluczające możliwość kierowania pojazdami.

8. W przypadku, o którym mowa w ust. 4 pkt 4 oraz ust. 6 pkt 1, osoby ubiegające się o prawo jazdy lub posiadające prawo jazdy przedstawiają uprawnionemu lekarzowi opinię specjalisty diabetologa w formie karty konsultacyjnej diabetologicznej, według wzoru określonego poniżej.

KARTA KONSULTACYJNA DIABETOLOGICZNA DO BADAŃ LEKARSKICH KIEROWCÓW I OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O UPRAWNIENIA DO KIEROWANIA POJAZDAMI

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  4B 

SPOSÓB OCENY STANU ZDROWIA OSOBY CHOREJ NA PADACZKĘ W CELU STWIERDZENIA ISTNIENIA LUB BRAKU PRZECIWWSKAZAŃ ZDROWOTNYCH DO KIEROWANIA POJAZDAMI

1. Padaczka oznacza chorobę o różnej etiologii, charakteryzującą się występowaniem napadów padaczkowych, będących wyrazem zaburzeń czynności mózgu. Padaczkę rozpoznaje się w przypadku wystąpienia co najmniej dwóch napadów padaczkowych w okresie 5 lat, w odstępie dłuższym niż 24 godziny. Dla potrzeb orzeczniczych o rozpoznaniu padaczki decyduje lekarz neurolog.

2. W przypadku wystąpienia u osoby ubiegającej się o prawo jazdy lub posiadającej prawo jazdy innej utraty świadomości lub zaburzenia świadomości lub napadowych zaburzeń ruchowych o symptomatologii padaczkowej konieczne jest dokonanie jej oceny, z uwzględnieniem ryzyka ponownego wystąpienia podczas kierowania pojazdem. Lekarz neurolog określa wymagania dotyczące dalszej obserwacji lekarskiej oraz może wskazać okres, w którym osoba posiadająca prawo jazdy nie może kierować pojazdami.

3. Zdolność do kierowania pojazdem osoby ubiegającej się o prawo jazdy lub posiadającej prawo jazdy, u której stwierdzono strukturalną zmianę śródmózgową lub śródczaszkową, podlega ocenie indywidualnej przez lekarza neurologa. Lekarz neurolog może określić wymagania dotyczące dalszej obserwacji lekarskiej oraz wskazać okres, w którym osoba posiadająca prawo jazdy nie może kierować pojazdami.

4. Lekarz, który podczas wykonywania zawodu, stwierdził u osoby ubiegającej się o prawo jazdy lub posiadającej prawo jazdy, przypadek wystąpienia napadu o symptomatologii padaczkowej lub podejrzenie albo istnienie padaczki, niezależnie od okoliczności, powinien niezwłocznie powiadomić organ wydający prawo jazdy o konieczności dokonania oceny predyspozycji zdrowotnych tej osoby do kierowania pojazdami.

5. Osobie, u której rozpoznano padaczkę, przyjmującej leki przeciwpadaczkowe, ubiegającej się o prawo jazdy kategorii A, A1, B, B1, B+E, T albo posiadającej prawo jazdy kategorii A, A1, B, B1, B+E, T, można wydawać prawo jazdy albo przedłużać okres jego ważności po przedstawieniu opinii neurologa potwierdzającej brak napadów padaczkowych w ciągu ostatnich 2 lat leczenia. Po tym okresie osoba podlega badaniom kontrolnym przez lekarza neurologa co pół roku przez okres 2 lat, następnie co rok przez kolejne 3 lata, a następnie w zależności od wskazań lekarskich.

6. W przypadku odstawienia leczenia przez osobę, o której mowa w ust. 5, kierowanie pojazdem jest bezwzględnie przeciwwskazane od początku odstawienia leczenia do upływu 6 miesięcy od zaprzestania leczenia. Po tym okresie osoba ta podlega badaniom kontrolnym przez lekarza neurologa co pół roku przez okres 2 lat, następnie co rok przez kolejne 3 lata, a następnie w zależności od wskazań lekarskich. Opinię lekarza neurologa osoba przedstawia uprawnionemu lekarzowi.

7. W przypadku korekty leczenia lekarz neurolog może wskazać okres, w którym osoba, o której mowa w ust. 5, nie może kierować pojazdami. Opinię lekarza neurologa osoba przedstawia uprawnionemu lekarzowi.

8. Osobie ubiegającej się o prawo jazdy kategorii A, A1, B, B1, B+E, T albo posiadającej prawo jazdy kategorii A, A1, B, B1, B+E, T, która miała pierwszy w życiu napad o symptomatologii padaczkowej, można wydawać prawo jazdy albo przedłużać okres jego ważności po przedstawieniu opinii neurologa potwierdzającej okres 1 roku bez napadów.

9. W przypadkach, o których mowa w ust. 5-7, bezwzględnym przeciwwskazaniem do kierowania pojazdem jest wystąpienie napadu padaczkowego w ciągu ostatnich 2 lat choroby. Ponowne ubieganie się o kierowanie pojazdami jest możliwe po spełnieniu warunków określonych w ust. 5.

10. Osoba posiadająca prawo jazdy kategorii A, A1, B, B1, B+E, T, u której kiedykolwiek rozpoznano padaczkę lub kiedykolwiek wystąpił napad o symptomatologii padaczkowej, nie może być uznana za zdolną do kierowania pojazdami w ramach obowiązków służbowych.

11. Osoba ubiegająca się o prawo jazdy kategorii C, C1, D, D1, C+E, C1+E, D+E, D1+E, pozwolenie do kierowania tramwajem lub świadectwo kwalifikacji zawodowej albo posiadająca prawo jazdy kategorii C, C1, D, D1, C+E, C1+E, D+E, D1+E, pozwolenie do kierowania tramwajem lub świadectwo kwalifikacji zawodowej, u której kiedykolwiek rozpoznano padaczkę lub kiedykolwiek wystąpił napad o symptomatologii padaczkowej, nie może być uznana za zdolną do kierowania tymi pojazdami.

12. W przypadkach, o których mowa w ust. 2-3 i 5-8, osoba ubiegająca się o prawo jazdy albo posiadająca prawo jazdy przedstawia uprawnionemu lekarzowi opinię lekarza neurologa w formie karty konsultacyjnej neurologicznej, według wzoru określonego poniżej.

KARTA KONSULTACYJNA NEUROLOGICZNA DO BADAŃ LEKARSKICH KIEROWCÓW I OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O UPRAWNIENIA DO KIEROWANIA POJAZDAMI

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  5 

WZÓR

...........................................................
(pieczęć podmiotu przeprowadzającego badanie lekarskie)
ORZECZENIE LEKARSKIE nr .........../(rok) ..........
W wyniku badania lekarskiego przeprowadzonego na podstawie art. 122 ust. ... pkt ...*) ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2012 r. poz. 1137 i 1448)
u Pani/Pana .................................................................................................. nr PESEL, a w przypadku osoby, (imię i nazwisko)
której nie nadano nr PESEL – nazwa i numer dokumentu tożsamości .....................................................................................
miejsce zamieszkania ................................................................................................................................................................
stwierdzam
1. brak/istnienie**) przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami silnikowymi, do których wymagane jest po- siadanie prawa jazdy kategorii:
		A, A1, B, B1, T, B+E***)
		C, C1, D, D1, C+E, D+E, C1+E, D1+E oraz pozwolenia do kierowania tramwajem***);
2. ograniczenie w korzystaniu z uprawnień do kierowania pojazdami ze względu na stan zdrowia****)
..............................................................................................................................................................................................
Data ponownego lub kontrolnego badania lekarskiego ............................................................................................................
.............................................				....................................................................
(data wystawienia)				(podpis i pieczątka uprawnionego lekarza)
Objaśnienia:
*) Wpisać odpowiednią kwalifikację prawną przeprowadzanego badania lekarskiego.
**) Niepotrzebne skreślić.
***) Zaznaczyć właściwy kwadrat literką "X", a w przypadku braku badania wpisać "NB".
****) Wpisać właściwe kody i subkody ograniczeń w korzystaniu z uprawnień do kierowania pojazdami ze względu na stan zdrowia, określone w przepisach wydanych na podstawie art. 100 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2012 r. poz. 1137 i 1448). Kody należy oddzielać znakiem "/".
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
POUCZENIE
• Od orzeczenia lekarskiego przysługuje odwołanie w terminie 14 dni od dnia jego otrzymania. Odwołanie wnosi się za pośrednictwem uprawnionego lekarza, który wydał orzeczenie lekarskie, w trybie określonym w § 12 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 stycznia 2004 r. w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnie- nia do kierowania pojazdami (Dz. U. z 2013 r. poz. 133)1).
• Orzeczenie lekarskie zostało wydane w trybie określonym w § 13 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 stycznia 2004 r. w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami (Dz. U. z 2013 r. poz. 133) i jest ostateczne1).
_______________
1) Niewłaściwe skreślić.

)

ZAŁĄCZNIK Nr  6

WZÓR

....................................................................
(pieczęć jednostki przeprowadzającej szkolenie)
ZAŚWIADCZENIE NR ........../.........
(rok)
Na podstawie § 14 ust. 5 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 stycznia 2004 r. w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami (Dz. U. z 2013 r. poz. 133).
stwierdza się, że
Pan/Pani .................................................................................................... nr PESEL, a w przypadku osoby, której (imię i nazwisko lekarza)
nie nadano nr PESEL – nazwa i numer dokumentu tożsamości ............................................................................................
posiadający/a prawo wykonywania zawodu lekarza nr .........................................................................................................
wydane przez ..........................................................................................................................................................................
odbył szkolenie, wymagane do nabycia uprawnień do przeprowadzania badań lekarskich, o których mowa w art. 122 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2012 r. poz. 1137 i 1448).
..........................................	..................................	...........................................................
(miejscowość)	(dnia)	(podpis i pieczątka kierownika jednostki przeprowadzającej szkolenie)

)

ZAŁĄCZNIK Nr  7

WZÓR

..........................................................
(pieczęć urzędu wojewódzkiego)
ZAŚWIADCZENIE NR ........................./................
(numer z rejestru) (rok)
Na podstawie § 15 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 stycznia 2004 r. w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami (Dz. U. z 2013 r. poz. 133).
stwierdza się, że
Pan/Pani ......................................................... nr PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL – (imię i nazwisko)
nazwa i numer dokumentu tożsamości .........................................................................................................................................
posiadający/a prawo wykonywania zawodu lekarza nr ................................................................................................................
wydane przez ................................................................................................................................................................................
uzyskał/a uprawnienia do przeprowadzania badań lekarskich, o których mowa w art. 122 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2012 r. poz. 1137 i 1448).
..........................................	..................................	...........................................................
(miejscowość)	(dnia)	(podpis i pieczęć wojewody)

)

ZAŁĄCZNIK Nr  8

WZÓR PIECZĘCI UPRAWNIONEGO LEKARZA

......................................................................................................................................

(imię i nazwisko uprawnionego lekarza)

Lekarz uprawniony do badań lekarskich osób kierujących pojazdami

nr zaświadczenia .................../.................., wydanego przez wojewodę

oznaczenie prawa wykonywania zawodu lekarza ................................

)

ZAŁĄCZNIK Nr  9

WZÓR

...........................................................................................

Pieczęć podmiotu leczniczego albo lekarza uprawnionego

wykonującego zawód w ramach praktyki zawodowej albo

pieczęć podmiotu odwoławczego wymienionego w § 12 ust. 3

rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 stycznia 2004 r.

w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się

o uprawnienia do kierowania pojazdami

(Dz. U. z 2013 r. poz. 133)

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ

O UPRAWNIENIA DO KIEROWANIA POJAZDAMI I KIEROWCÓW

	Data badania
	dzień	miesiąc	rok

1. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ

Imię i nazwisko

Data urodzenia

dzień

miesiąc

rok

Płeć1)

M

K

Nr PESEL2)

Rok uzyskania prawa jazdy

Miejsce zamieszkania

kod pocztowy

–

2. PODLEGA BADANIU LEKARSKIEMU Z TYTUŁU1)	kategoria prawa jazdy lub pozwolenie do kierowania tramwajami
Ubiega się o prawo jazdy lub pozwolenie do kierowania tramwajem
Ubiega się o przywrócenie uprawnienia do kierowania pojazdem, cofniętego ze względu na stan zdrowia
Skierowany przez organ kontroli ruchu drogowego z powodu: a) uczestniczenia w wypadku drogowym, w następstwie którego jest śmierć innej osoby lub ciężki uszczerbek na jej zdrowiu, b) kierowania pojazdem w stanie nietrzeźwości lub po użyciu środka działającego podob- nie do alkoholu
Skierowany decyzją starosty: a) w związku z zastrzeżeniami co do stanu zdrowia, b) osoba niepełnosprawna posiadająca prawo jazdy
Kandydat na instruktora lub egzaminatora osób ubiegających się o uprawnienia do kiero- wania pojazdami
Ponowne badanie lekarskie w związku z ograniczeniem zawartym w prawie jazdy, wyni- kającym ze stanu zdrowia kierowcy
Badanie kontrolne a) kierowcy pojazdu uprzywilejowanego, b) instruktora lub egzaminatora, c) kierującego tramwajem

3. BADANIE OGÓLNE STANU ZDROWIA

A. Badanie podmiotowe (wywiad lekarski)

		TAK	NIE	Jeżeli TAK, to wpisać opis
1	Dolegliwości zgłaszane spontanicznie
2	Urazy czaszki
3	Urazy kkg, kkd, kręgosłupa
4	Incydenty nagłej utraty świadomości
5	Choroby układu nerwowego (w tym padaczka)
6	Choroby psychiczne
7	Choroby narządu ruchu
8	Choroby układu krążenia
9	Cukrzyca
10	Choroby układu oddechowego, w tym: zaburzenia oddychania podczas snu
11	Choroby układu pokarmowego
12	Choroby endokrynologiczne
13	Choroby układu moczowego
14	Przebyte hospitalizacje, w tym: zabiegi operacyjne
15	Przyjmowane leki: a) obecnie b) w ciągu ostatnich kilku lat
Inne problemy zdrowotne:
16	Nałogi i uzależnienia
	a) palenie papierosów
	b) spożywanie alkoholu (częstość, ilość, rodzaj alkoholu, od jak dawna, czy się upija)
	c) przyjmowanie środków odurzających lub substancji psychotropowych
17	Leczenie w poradni specjalistycznej			w jakiej? od kiedy?
18	Czy jest rencistą?			z jakiego powodu?
19	Czy był sprawcą wypadku drogowego?			ile razy? kiedy?

...................................................................................

 (data) (podpis osoby badanej)

B. Badanie przedmiotowe³⁾

Narząd (układ)	Brak zmian patologicznych	Opis stwierdzonej patologii
Budowa ciała
Głowa
Blizny skórne i ubytki kostne czaszki, ruchomość gałek ocznych
Kształt i reakcje źrenic
Asymetria twarzy, zbaczanie języka
Tarczyca
Układ oddechowy
– odgłos opukowy
– szmer oddechowy
– liczba oddechów ......../min.
Układ krążenia
– miarowość
– tony serca: szmery
– tętno na tętnicach obwodowych
– tętno ...../min.
– RR (w spoczynku) ........ mmHg
Brzuch
– bolesność; opory patologiczne
– przepukliny
– wątroba, nerki
Narząd ruchu
Badanie sprawności kończyn górnych:
– siła mięśniowa
– chwytność rąk
– ograniczenie ruchomości stawów:
palców i nadgarstków,
łokciowych,
barkowych
Badanie sprawności kończyn dolnych:
– ograniczenie ruchomości stawów:
stopy i skokowego,
kolanowego i biodrowego
Ruchomość kręgosłupa:
– odcinka szyjnego
– odcinka lędźwiowego
Badanie chodu
Anomalie wrodzone lub pourazowe
Układ nerwowy
Objawy móżdżkowe:
– koordynacja ruchowa
Niedowłady, porażenia kkg
Niedowłady, porażenia kkd
Zaniki mięśniowe
Objaw Babińskiego
Stan psychiczny

C. Skierowania na badania pomocnicze i konsultacje specjalistyczne: ........................................................................

..................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................

(data)(podpis i pieczątka lekarza uprawnionego)

4. BADANIE NARZĄDU WZROKU

Imię i nazwisko badanego .......................................................................................................................................................

nr PESEL²⁾ ...............................................................................................................................................................................

Miejsce zamieszkania ..............................................................................................................................................................

Podlega badaniu lekarskiemu z tytułu (wpisać na podstawie części 2 karty badania lekarskiego – tylko w przypadku badania

wykonywanego przez lekarza okulistę)

..................................................................................................................................................................................................

Wywiad chorobowy

	TAK	NIE	Jeżeli TAK, to podać dane
Przebyte choroby, urazy i operacje
Korekcja okularowa			od ilu lat?
Soczewki kontaktowe			od ilu lat?

Badanie przedmiotowe

	Oko prawe	Oko lewe	Opis patologii
Ostrość wzroku bez korekcji
Ostrość wzroku z korekcją (podać korekcję i uzyskaną ostrość)
Obuoczna ostrość wzroku po korekcji
Pole widzenia
Rozpoznawanie barw
Widzenie obuoczne
Widzenie zmierzchowe3)
Wrażliwość na olśnienie3)

Rozpoznanie: ........................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................

Wnioski: ................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................

(data)(podpis i pieczątka lekarza okulisty

 

lub lekarza uprawnionego)

5. BADANIE NARZĄDU SŁUCHU I RÓWNOWAGI

Imię i nazwisko badanego .......................................................................................................................................................

nr PESEL²⁾ ...............................................................................................................................................................................

Miejsce zamieszkania ..............................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................

Podlega badaniu lekarskiemu z tytułu (wpisać na podstawie części 2 karty badania lekarskiego – tylko w przypadku badania

wykonywanego przez lekarza laryngologa) ............................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................

Wywiad chorobowy

Przebyte choroby	TAK	NIE	Jeżeli TAK, to podać dane
zawroty głowy
zaburzenia równowagi
przebyte zapalenie błędnika
choroba Meniere'a
przebyte urazy głowy:
z utratą przytomności
bez utraty przytomności
złamania kości czaszki
choroby narządu słuchu:			jakie? kiedy?
zapalenie uszu
przebyte operacje uszu
upośledzenie słuchu
ubytek słuchu jednostronny
ubytek słuchu obustronny
posługiwanie się aparatem słuchowym lub implantem słuchowym

Badanie otolaryngologiczne

Otoskopia	ucho prawe	ucho lewe
błona bębenkowa prawidłowa
sucha perforacja
perforacja z wyciekiem ropnym lub z ziarniną
stan po operacji (zwłaszcza radykalnej) ucha środkowego

Badanie narządu równowagi

	Próby statyczne:	prawidłowa	nieprawidłowa
Oczopląs samoistny	Romberg
Obecny	Romberg "uczulony"
Nieobecny	Próba Unterbergera/ Próba Fukudy1)

Badania dodatkowe

Audiometria tonalna

Elektronystagmografia

Rozpoznanie: ..........................................................................................................................................................................

Wnioski: .................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................

(data) (podpis i pieczątka lekarza laryngologa

 lub lekarza uprawnionego)

6. KONSULTACJE SPECJALISTYCZNE

Należy dołączyć wyniki wszystkich przeprowadzonych konsultacji specjalistycznych według schematu:

Badanie ............................................................................... Rozpoznanie ....................................................................... Opinia ................................................................................. Data .....................................................................................	Badanie ............................................................................... Rozpoznanie ....................................................................... Opinia ................................................................................. Data .....................................................................................
Podpis i pieczątka lekarza	Podpis i pieczątka lekarza
Badanie ............................................................................... Rozpoznanie ....................................................................... Opinia ................................................................................. Data .....................................................................................	Badanie ............................................................................... Rozpoznanie ....................................................................... Opinia ................................................................................. Data .....................................................................................
Podpis i pieczątka lekarza	Podpis i pieczątka lekarza

7. BADANIA POMOCNICZE

Należy dołączyć wyniki badań pomocniczych

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ROZPOZNANIE KOŃCOWE:

..................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................

(data)(podpis i pieczątka lekarza uprawnionego)

____________________________

¹⁾ Odpowiednie podkreślić.

²⁾ W przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL – nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.

³⁾ W przypadku prawidłowego wyniku badania postawić znak X w rubryce "Brak zmian patologicznych", a w przypadku patologii – po-

dać szczegółowy opis.

)

ZAŁĄCZNIK Nr  10

WZÓR

REJESTR ORZECZEŃ LEKARSKICH

wydanych na podstawie badań lekarskich przeprowadzonych na podstawie art. 122 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 20 czerwca

1997 r. – Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2012 r. poz. 1137 i 1448).

Lp.	Imię i nazwisko, adres zamieszkania osoby badanej	Nr PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL – nazwa i numer dokumentu tożsamości	Określenie rodzaju wydanego orzeczenia wraz z podaniem kategorii prawa jazdy	Uwagi	Data wydania	Potwierdzenie odbioru
1
2
...

)

• Identyfikator: Dz.U.2013.133 t.j.
• Rodzaj: Rozporządzenie
• Tytuł: Badania lekarskie kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami.
• Data aktu: 07/01/2004
• Data ogłoszenia: 28/01/2013
• Data wejścia w życie: 09/01/2004