Newsletter
 
 
united kingdom
ukraine
poland
Prawo.pl
  1. Akty Prawne
  2. Dziennik Ustaw
  3. Dz.U.2001.121.1309

Określenie wzoru wniosku o ubezpieczenie w innej kasie chorych oraz wzorów zawiadomienia o objęciu ubezpieczeniem.

ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ZDROWIA
z dnia 10 października 2001 r.
w sprawie określenia wzoru wniosku o ubezpieczenie w innej kasie chorych oraz wzorów zawiadomienia o objęciu ubezpieczeniem.

Na podstawie art. 16 ust. 15 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153 i Nr 75, poz. 468, z 1998 r. Nr 117, poz. 756, Nr 137, poz. 887, Nr 144, poz. 929 i Nr 162, poz. 1116, z 1999 r. Nr 45, poz. 439, Nr 49, poz. 483, Nr 63, poz. 700, Nr 70, poz. 777, Nr 72, poz. 802, Nr 109, poz. 1236 i Nr 110, poz. 1255 i 1256, z 2000 r. Nr 12, poz. 136, Nr 18, poz. 230, Nr 95, poz. 1041 i Nr 122, poz. 1311 i 1324 oraz z 2001 r. Nr 8, poz. 64, Nr 52, poz. 539, Nr 88, poz. 961 i Nr 97, poz. 1050) zarządza się, co następuje:
§  1.
Rozporządzenie określa:
1)
wzór wniosku o ubezpieczenie zdrowotne w innej kasie chorych, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia,
2)
wzór zawiadomienia wnioskodawcy przez kasę chorych, do której został skierowany wniosek, o objęciu go ubezpieczeniem zdrowotnym, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia,
3)
wzór zawiadomienia płatnika, który przekazał wniosek, o objęciu ubezpieczeniem zdrowotnym wnioskodawcy przez kasę chorych, do której został skierowany wniosek, stanowiący załącznik nr 3 do rozporządzenia,
4)
wzór zawiadomienia Zakładu Ubezpieczeń Społecznych albo Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego o objęciu ubezpieczeniem zdrowotnym wnioskodawcy przez kasę chorych, do której został skierowany wniosek, stanowiący załącznik nr 4 do rozporządzenia,
5)
wzór zawiadomienia kasy chorych, której wnioskodawca był członkiem, o objęciu go ubezpieczeniem zdrowotnym przez kasę chorych, do której został skierowany wniosek, stanowiący załącznik nr 5 do rozporządzenia.
§  2.
Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

WZÓR WNIOSKU O UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE W INNEJ KASIE CHORYCH

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  2

WZÓR ZAWIADOMIENIA WNIOSKODAWCY PRZEZ KASĘ CHORYCH, DO KTÓREJ ZOSTAŁ SKIEROWANY WNIOSEK, O OBJĘCIU GO UBEZPIECZENIEM ZDROWOTNYM

......................

(nazwa kasy chorych)

......................

(adres)

................................

(imię i nazwisko wnioskodawcy)

................................

(adres zamieszkania)

W związku z wnioskiem złożonym w dniu ......... stwierdzam,

że z dniem ......... został(a) Pan(i) objęty(a) ubezpieczeniem

zdrowotnym w .................................................

(nazwa kasy chorych)

Jednocześnie ubezpieczeniem zdrowotnym został objęty

(zostali objęci) następujący członek (członkowie rodziny)*: ..

..............................................................

(imię i nazwisko, numer PESEL i numer NIP - jeżeli

został nadany)

...........................

(pieczęć i podpis

dyrektora kasy chorych)

albo osoby przez

niego upoważnionej)

..............., dnia ......... 200... r.

(miejscowość)

______

* Wyszczególnić każdego członka rodziny odrębnie.

ZAŁĄCZNIK Nr  3

WZÓR ZAWIADOMIENIA PŁATNIKA, KTÓRY PRZEKAZAŁ WNIOSEK, O OBJĘCIU UBEZPIECZENIEM ZDROWOTNYM WNIOSKODAWCY PRZEZ KASĘ CHORYCH, DO KTÓREJ ZOSTAŁ SKIEROWANY WNIOSEK

......................

(nazwa kasy chorych)

......................

(adres)

.........................

(imię i nazwisko

(nazwa) płatnika)

.........................

(adres)

W związku z wnioskiem złożonym w dniu ...................

stwierdzam, że z dniem .......... Pan(i) ..................,

zamieszkały(a) w ..........., numer PESEL .................,

numer NIP .............., został(a) objęty(a) ubezpieczeniem

zdrowotnym w ...............................................

(nazwa kasy chorych)

.............................

(pieczęć i podpis dyrektora

kasy chorych albo osoby

przez niego upoważnionej)

.............., dnia ......... 200... r.

(miejscowość)

ZAŁĄCZNIK Nr  4

WZÓR ZAWIADOMIENIA ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH ALBO KASY ROLNICZEGO UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO O OBJĘCIU UBEZPIECZENIEM ZDROWOTNYM WNIOSKODAWCY PRZEZ KASĘ CHORYCH, DO KTÓREJ ZOSTAŁ SKIEROWANY WNIOSEK

........................

(nazwa kasy chorych)

........................

(adres)

..............................

(oddział Zakładu Ubezpieczeń

Społecznych/Kasy Rolniczego

Ubezpieczenia Społecznego1))

..............................

(adres)

W związku z wnioskiem złożonym w dniu ..................

stwierdzam, że z dniem ......... Pan(i) ..................,

zamieszkały(a) w............, numer PESEL ................,

numer NIP ............., został(a) objęty(a) ubezpieczeniem

zdrowotnym w ..............................................

(nazwa kasy chorych)

Jednocześnie ubezpieczeniem zdrowotnym został objęty

(zostali objęci) następujący członek (członkowie rodziny)2):

............................................................

............................................................

(imię i nazwisko, numer PESEL i numer NIP - jeżeli

został nadany)

.............................

(pieczęć i podpis dyrektora

kasy chorych albo osoby

przez niego upoważnionej)

..............., dnia ......... 200... r.

(miejscowość)

______

1) Niepotrzebne skreślić.

2) Wyszczególnić każdego członka rodziny odrębnie.

ZAŁĄCZNIK Nr  5

WZÓR ZAWIADOMIENIA KASY CHORYCH, KTÓREJ WNIOSKODAWCA BYŁ CZŁONKIEM, O OBJĘCIU GO UBEZPIECZENIEM ZDROWOTNYM PRZEZ KASĘ CHORYCH, DO KTÓREJ ZOSTAŁ SKIEROWANY WNIOSEK

........................

(nazwa kasy chorych)

........................

(adres)

............................

(nazwa kasy chorych)

............................

(adres)

W związku z wnioskiem złożonym w dniu ...................

stwierdzam, że z dniem .......... Pan(i) ..................,

zamieszkały(a) w .............., numer PESEL ..............,

numer NIP .............., został(a) objęty(a) ubezpieczeniem

zdrowotnym w ...............................................

(nazwa kasy chorych)

Jednocześnie ubezpieczeniem zdrowotnym został objęty

(zostali objęci) następujący członek (członkowie rodziny)*:

............................................................

............................................................

(imię i nazwisko, numer PESEL i numer NIP - jeżeli

został nadany)

W związku z powyższym, na podstawie art. 141c ustawy z

dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym

(Dz. U. Nr 28, poz. 153 z późn. zm.), zwracam się o przekazanie

informacji dotyczących ubezpieczonego i członków jego rodziny

w zakresie określonym w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia

10 października 2001 r. w sprawie określenia wzoru wniosku o

ubezpieczenie w innej kasie chorych oraz wzorów zawiadomienia o

objęciu ubezpieczeniem (Dz. U. Nr 121, poz. 1309), a także

innych danych niezbędnych do kontynuacji ubezpieczenia.

.............................

(pieczęć i podpis dyrektora

kasy chorych albo osoby

przez niego upoważnionej)

..............., dnia ......... 200... r.

(miejscowość)

______

* Wyszczególnić każdego członka rodziny odrębnie.

Zmiany w prawie

Ustawa doprecyzowująca termin wypłaty ekwiwalentu za urlop opublikowana
Ustawa doprecyzowująca termin wypłaty ekwiwalentu za urlop opublikowana

Uproszczenie i uporządkowanie niektórych regulacji kodeksu pracy dotyczących m.in. wykorzystania postaci elektronicznej przy wybranych czynnościach z zakresu prawa pracy oraz terminu wypłaty ekwiwalentu za niewykorzystany urlop wypoczynkowy przewiduje nowelizacja kodeksu pracy oraz ustawy o zakładowym funduszu świadczeń socjalnych, która wejdzie w życie w dniu 27 stycznia.

Grażyna J. Leśniak 12.01.2026
Powierzchnia użytkowa mieszkań już bez ścianek działowych
Powierzchnia użytkowa mieszkań już bez ścianek działowych

W Dzienniku Ustaw opublikowano nowelizację, która ma zakończyć spory między nabywcami i deweloperami o powierzchnie sprzedawanych mieszkań i domów. W przepisach była luka, która skutkowała tym, że niektórzy deweloperzy wliczali w powierzchnię użytkową metry pod ściankami działowymi, wnękami technicznymi czy skosami o małej wysokości - a to mogło dawać różnicę w finalnej cenie sięgającą nawet kilkudziesięciu tysięcy złotych. Po zmianach standardy dla wszystkich inwestycji deweloperskich będą jednolite.

Agnieszka Matłacz 12.01.2026
Prezydent podpisał ustawę o L4. Ekspert: Bez wyciągnięcia realnych konsekwencji nic się nie zmieni
Prezydent podpisał ustawę o L4. Ekspert: Bez wyciągnięcia realnych konsekwencji nic się nie zmieni

Podpisana przez prezydenta Karola Nawrockiego ustawa reformująca orzecznictwo lekarskie w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych ma usprawnić kontrole zwolnień chorobowych i skrócić czas oczekiwania na decyzje. Jednym z kluczowych elementów zmian jest możliwość dostępu do dokumentacji medycznej w toku kontroli L4 oraz poszerzenie katalogu osób uprawnionych do orzekania. Zdaniem eksperta, sam dostęp do dokumentów niczego jeszcze nie zmieni, jeśli za stwierdzonymi nadużyciami nie pójdą realne konsekwencje.

Grażyna J. Leśniak 09.01.2026
Ważne przepisy dla obywateli Ukrainy i pracodawców bez konsultacji społecznych
Ważne przepisy dla obywateli Ukrainy i pracodawców bez konsultacji społecznych

Konfederacja Lewiatan krytycznie ocenia niektóre przepisy projektu ustawy o wygaszeniu pomocy dla obywateli Ukrainy. Najwięcej kontrowersji budzą zapisy ograniczające uproszczoną procedurę powierzania pracy obywatelom Ukrainy oraz przewidujące wydłużenie zawieszenia biegu terminów w postępowaniach administracyjnych. W konsultacjach społecznych nad projektem nie brały udziału organizacje pracodawców.

Grażyna J. Leśniak 08.01.2026
Reforma systemu orzeczniczego ZUS stała się faktem - prezydent podpisał ustawę
Reforma systemu orzeczniczego ZUS stała się faktem - prezydent podpisał ustawę

Usprawnienie i ujednolicenie sposobu wydawania orzeczeń przez lekarzy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, a także zasad kontroli zwolnień lekarskich wprowadza podpisana przez prezydenta ustawa. Nowe przepisy mają również doprowadzić do skrócenia czasu oczekiwania na orzeczenia oraz zapewnić lepsze warunki pracy lekarzy orzeczników, a to ma z kolei przyczynić się do ograniczenia braków kadrowych.

Grażyna J. Leśniak 08.01.2026
RPO interweniuje w sprawie przepadku składek obywateli w ZUS. MRPiPS zapowiada zmianę prawa
RPO interweniuje w sprawie przepadku składek obywateli w ZUS. MRPiPS zapowiada zmianę prawa

Przeksięgowanie składek z tytułu na tytuł do ubezpieczeń społecznych na podstawie prawomocnej decyzji ZUS, zmiany w zakresie zwrotu składek nadpłaconych przez płatnika, w tym rozpoczęcie biegu terminu przedawnienia zwrotu nienależnie opłaconych składek dopiero od ich stwierdzenia przez ZUS - to niektóre zmiany, jakie zamierza wprowadzić Ministerstwo Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej. Resort dostrzegł bowiem problem związany ze sprawami, w których ZUS kwestionuje tytuł do ubezpieczeń osób zgłoszonych do nich wiele lat wcześniej.

Grażyna J. Leśniak 08.01.2026
Metryka aktu
Identyfikator:

Dz.U.2001.121.1309
Rodzaj: Rozporządzenie
Tytuł: Określenie wzoru wniosku o ubezpieczenie w innej kasie chorych oraz wzorów zawiadomienia o objęciu ubezpieczeniem.
Data aktu: 10/10/2001
Data ogłoszenia: 18/10/2001
Data wejścia w życie: 02/11/2001