Określenie wzorów wniosku o udostępnienie danych osobowych, zgłoszenia zbioru danych do rejestracji oraz imiennego upoważnienia i legitymacji służbowej inspektora Biura Generalnego Inspektora Ochrony Danych Osobowych.
ROZPORZĄDZENIEMINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJIz dnia 3 czerwca 1998 r.w sprawie określenia wzorów wniosku o udostępnienie danych osobowych, zgłoszenia zbioru danych do rejestracji oraz imiennego upoważnienia i legitymacji służbowej inspektora Biura Generalnego Inspektora Ochrony Danych Osobowych.
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DANYCH ZE ZBIORU DANYCH OSOBOWYCH
WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DANYCH ZE ZBIORU DANYCH OSOBOWYCH
..............................................................
(dokładne oznaczenie administratora danych)
2. Wnioskodawca ..............................................
..............................................................
..............................................................
(nazwa firmy i jej siedziba albo nazwisko, imię
i adres zamieszkania wnioskodawcy, ew. NIP
oraz nr REGON)
3. Podstawa prawna upoważniająca do pozyskania danych albo
wskazanie wiarygodnie uzasadnionej potrzeby posiadania danych
w przypadku osób innych niż wymienione w art. 29 ust. 1
ustawy o ochronie danych osobowych: ..........................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
.............................* ? ew. cd. w załączniku nr .....
4. Wskazanie przeznaczenia dla udostępnionych danych:.........
..............................................................
.............................* ? ew. cd. w załączniku nr .....
5. Oznaczenie lub nazwa zbioru, z którego mają być
udostępnione dane:............................................
..............................................................
6. Zakres żądanych informacji ze zbioru: .....................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
.............................* ? ew. cd. w załączniku nr .....
7. Informacje umożliwiające wyszukanie w zbiorze żądanych
danych:.......................................................
..............................................................
.............................* ? ew. cd. w załączniku nr .....
--------------------------------------------
* Jeżeli TAK, to zakreśl kwadrat literą "x".
(miejsce na znaczki opłaty skarbowej)
.....................................
(data, podpis i ew. pieczęć
wnioskodawcy)
ZAŁĄCZNIK Nr 2 2 ZGŁOSZENIE ZBIORU DANYCH OSOBOWYCH DO REJESTRACJI GENERALNEMU INSPEKTOROWI OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH
2 ZGŁOSZENIE ZBIORU DANYCH OSOBOWYCH DO REJESTRACJI GENERALNEMU INSPEKTOROWI OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH
(nadaje urzędnik Biura GIODO)
Część A. Wniosek
Wnoszę o wpisanie zbioru danych osobowych o nazwie:
...............................................................
do Rejestru Zbiorów Danych Osobowych.
Część B. Charakterystyka administratora danych
1. Wnioskodawca (administrator danych) ........................
...............................................................
...............................................................
(nazwa administratora danych i jego siedziba albo nazwisko,
imię i adres wnioskodawcy. NIP oraz nr REGON)
2. Dane o działalności wnioskodawcy / odpis z Krajowego
Rejestru Sądowego lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji
działalności gospodarczej (jeżeli dotyczy):
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
3. Sposób dopełnienia ogólnych warunków legalności
przetwarzania danych osobowych:
* [ ] - osoba, której dane dotyczą, będzie wyrażać zgodę na
przetwarzanie swoich danych,
* [ ] - na przetwarzanie zezwalają przepisy prawa - podaj
odniesienie do przepisów prawa ................................
...............................................................
...............................................................
............................* [ ] ew. cd. w załączniku nr .....
* [ ] - przetwarzanie jest konieczne do realizacji umowy, gdy
osoba, której dane dotyczą, jest jej stroną lub gdy jest to
niezbędne do podjęcia koniecznych działań przed zawarciem
umowy,
* [ ] - przetwarzanie jest niezbędne do wykonania określonych
prawem zadań realizowanych dla dobra publicznego - jeśli TAK,
to opisz te zadania: ..........................................
............................* [ ] ew. cd. w załączniku nr .....
* [ ] - przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia prawnie
usprawiedliwionych celów administratorów danych, o których mowa
w art. 3 ust. 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych, lub osób trzecich, którym są przekazywane te
dane - a przetwarzanie danych nie narusza praw i wolności
osoby, której dane dotyczą.
Część C. Zakres i cel przetwarzania danych
4. Zakres przetwarzania w zbiorze danych o osobach:
* [ ] - nazwiska i imiona, * [ ] - Numer Identyfikacji
Podatkowej,
* [ ] - imiona rodziców, * [ ] - miejsce pracy,
* [ ] - data urodzenia, * [ ] - zawód,
* [ ] - miejsce urodzenia, * [ ] - wykształcenie,
* [ ] - adres zamieszkania * [ ] - seria i numer dowodu
lub pobytu, osobistego
* [ ] - numer ewidencyjny PESEL, * [ ] - numer telefonu.
5. Inne dane osobowe, oprócz wymienionych w pkt 4, przetwarzane
w zbiorze - podaj jakie:
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
............................* [ ] ew. cd. w załączniku nr .....
6. Dane przetwarzane w zbiorze:
a) ujawniają bezpośrednio lub w kontekście:
* [ ] - pochodzenie rasowe, * [ ] - przynależność
partyjną,
* [ ] - pochodzenie etniczne, * [ ] - przynależność
związkową,
* [ ] - poglądy polityczne, * [ ] - stan zdrowia,
* [ ] - przekonania religijne, * [ ] - kod genetyczny,
* [ ] - przekonania filozoficzne, * [ ] - nałogi,
* [ ] - przynależność wyznaniową, * [ ] - życie seksualne
b)dotyczą:
* [ ] skazań * [ ] orzeczeń o ukaraniu
* [ ] mandatów karnych * [ ] innych orzeczeń
wydanych w
postępowaniu
sądowym lub
administracyjnym
Jeśli nie dałeś ani jednej odpowiedzi pozytywnej (tj. nie
zakreśliłeś żadnego kwadratu), przejdź od razu do pkt 8
7. Podstawa prawna przetwarzania danych wskazanych w pkt 6:
* [ ] - osoby, których dane dotyczą, będą wyrażać na to zgodę
na piśmie,
* [ ] - przepis szczególny innej ustawy zezwala na
przetwarzanie bez zgody osoby, której dane dotyczą - jeśli TAK,
to podaj odniesienie do przepisu tej ustawy: ..................
...............................................................
............................* [ ] ew. cd. w załączniku nr .....
* [ ] - przetwarzanie danych jest niezbędne do ochrony
żywotnych interesów osoby, której dane dotyczą, lub innej
osoby, gdy osoba, której dane dotyczą, nie jest fizycznie lub
prawnie zdolna do wyrażenia zgody, do czasu ustanowienia
opiekuna prawnego lub kuratora,
* [ ] - przetwarzanie jest niezbędne do wykonania statutowych
zadań kościoła, innego związku wyznaniowego, stowarzyszenia,
fundacji lub innej niezarobkowej organizacji lub instytucji o
celach politycznych, naukowych, religijnych, filozoficznych lub
związkowych, a przetwarzanie danych dotyczy wyłącznie członków
tej organizacji lub instytucji albo osób utrzymujących z nią
stałe kontakty w związku z jej działalnością i zapewnione są
pełne gwarancje ochrony przetwarzanych danych - jeśli TAK, to
podaj jakich ..................................................
...............................................................
............................* [ ] ew. cd. w załączniku nr .....
* [ ] - przetwarzanie dotyczy danych, które są niezbędne do
dochodzenia praw przed sądem,
* [ ] - przetwarzanie jest niezbędne do wykonania zadań
administratora danych odnoszących się do zatrudnienia
pracowników i innych osób, a zakres przetwarzanych danych jest
określony w ustawie,
* [ ] - przetwarzanie jest prowadzone w celu ochrony stanu
zdrowia, świadczenia usług medycznych lub leczenia pacjentów
przez osoby trudniące się zawodowo leczeniem lub świadczeniem
innych usług medycznych, zarządzania udzielaniem usług
medycznych i są stworzone pełne gwarancje ochrony danych
osobowych,
* [ ] - przetwarzanie dotyczy danych, które zostały podane do
wiadomości publicznej przez osobę, której dane dotyczą,
* [ ] - przetwarzanie jest niezbędne do prowadzenia badań
naukowych, w tym do przygotowania rozprawy wymaganej do
uzyskania dyplomu ukończenia szkoły wyższej lub stopnia
naukowego, a publikowanie wyników badań naukowych uniemożliwia
identyfikację osób, których dane zostały przetworzone,
* [ ] - przetwarzanie danych jest prowadzone przez stronę w
celu realizacji praw i obowiązków wynikających z orzeczenia
wydanego w postępowaniu sądowym lub administracyjnym.
8. Cel przetwarzania danych w zbiorze
...............................................................
...............................................................
............................* [ ] ew. cd. w załączniku nr .....
Część D. Sposób zbierania oraz udostępniania danych
9. Sposób zbierania danych do zbioru:
* [ ] - wyłącznie od osób, których dotyczą,
* [ ] - głównie od osób, których dotyczą,
* [ ] - wyłącznie z innych źródeł,
* [ ] - głównie z innych źródeł,
* [ ] - głównie metodą teletransmisji,
* [ ] - również metodą teletransmisji.
10. Udostępnianie danych ze zbioru:
* [ ] - dane będą udostępniane wyłącznie podmiotom upoważnionym
na podstawie przepisów prawa,
* [ ] - dane będą udostępniane innym podmiotom,
* [ ] - dane będą udostępniane również drogą teletransmisji,
* [ ] - dane będą udostępniane za granicę.
W przypadku zakreślenia przynajmniej jednego kwadratu wymień
odbiorców lub kategorie odbiorców, którym dane mogą być
przekazywane: .................................................
...............................................................
............................* [ ] ew. cd. w załączniku nr .....
11. Dane ze zbioru będą służyć:
* [ ] - badaniom naukowym,
* [ ] - badaniom dydaktycznym,
* [ ] - badaniom historycznym,
* [ ] - badaniom statystycznym,
* [ ] - celom archiwalnym,
* [ ] - badaniom opinii publicznej,
* [ ] - celom marketingowym.
12. Powierzenie przetwarzania danych osobowych:
* [ ] - administrator danych powierzył w drodze umowy zawartej
na piśmie przetwarzanie danych innemu podmiotowi (art. 31
ustawy),
* [ ] - administrator danych przewiduje powierzenie
przetwarzania danych innemu podmiotowi.
W przypadku powierzenia danych innemu podmiotowi podaj nazwę i siedzibę podmiotu, któremu powierzono przetwarzanie danych osobowych:
...............................................................
............................* [ ] ew. cd. w załączniku nr .....
Część E. Opis środków technicznych i organizacyjnych
zastosowanych w celach określonych w art. 36-39 ustawy
(w poniższych odpowiedziach proszę nie ujawniać szczegółów
zastosowanych rozwiązań)
13. Zbiór danych osobowych będzie przetwarzany:
* [ ] - centralnie * [ ] - w architekturze
rozproszonej
14. Przedsięwzięcia zastosowane w zakresie:
a) * [ ] - środków ochrony fizycznej danych: ..................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
b) * [ ] - środków sprzętowych, informatycznych i
telekomunikacyjnych (nazwy zwyczajowo przyjęte albo symbole
norm lub standardów technicznych):
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
c) * [ ] - środków ochrony w ramach oprogramowania urządzeń
teletransmisji (nazwy zwyczajowo przyjęte albo symbole norm lub
standardów technicznych):
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
d) * [ ] - środków ochrony w ramach oprogramowania systemów
(nazwy zwyczajowo przyjęte albo symbole norm lub standardów
technicznych):
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
e) * [ ] - środków ochrony w ramach narzędzi baz danych
i innych narzędzi programowych (nazwy zwyczajowo przyjęte albo
symbole norm lub standardów technicznych):
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
f) * [ ] - środków ochrony w ramach systemu użytkowego (nazwy
zwyczajowo przyjęte albo symbole norm lub standardów
technicznych):
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
g) * [ ] - środków organizacyjnych:
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
Część F. Informacja o sposobie wypełnienia podstawowych
wymagań technicznych i organizacyjnych, o których mowa w
rozporządzeniu Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z
dnia 3 czerwca 1998 r. w sprawie określenia podstawowych
warunków technicznych i organizacyjnych, jakim powinny
odpowiadać urządzenia i systemy informatyczne służące do
przetwarzania danych osobowych (Dz. U. Nr 80, poz.521 z późn
zm.)
15. Wypełniono podstawowe wymagania techniczne i organizacyjne
w zakresie:
a) * [ ] - Wyznaczono administratora bezpieczeństwa informacji
...............................................................
(stanowisko służbowe oraz numer telefonu służbowego)
b) * [ ] - Wpisano do indywidualnego zakresu czynności osób
zatrudnionych przy przetwarzaniu danych osobowych zakres
odpowiedzialności za ochronę przetwarzanych danych.
c) * [ ] - Zaznajomiono z przepisami dotyczącymi ochrony danych
osobowych pracowników dopuszczonych do pracy przy przetwarzaniu
danych osobowych.
d) * [ ] - Sporządzono i wdrożono instrukcję postępowania w
sytuacji naruszenia ochrony danych osobowych - instrukcja, ew.
opis procedur, o których mowa w § 6 rozporządzenia, w
załączniku nr .....
e) * [ ] - Określono obszar, w którym są przetwarzane dane
osobowe z użyciem stacjonarnego sprzętu komputerowego: ........
..........................* [ ] - ew. cd. w załączniku nr .....
(adres, oznaczenie budynków,
pomieszczeń lub części pomieszczeń)
f) * [ ] - Zastosowano urządzenia chroniące przed awarią
zasilania lub zakłóceniami w sieci zasilającej.
g) * [ ] - Wykorzystano do przetwarzania danych osobowych
komputery przenośne zabezpieczone hasłem.
h) * [ ] - Opracowano procedury postępowania z urządzeniami,
dyskami lub innymi informatycznymi nośnikami zawierającymi dane
osobowe, przeznaczonymi do likwidacji, przekazania innemu
podmiotowi lub naprawy.
i) * [ ] - Sporządzono i wdrożono instrukcję określającą sposób
zarządzania systemem informatycznym - instrukcja, ew. opis
procedur, o których mowa w § 11 rozporządzenia, w załączniku
nr .....
j) * [ ] - Określono sposoby zabezpieczania pomieszczeń, w
których przechowywane są kopie awaryjne oraz nośniki informacji
i wydruki z danymi osobowymi.
k) * [ ] - System informatyczny wyposażono w mechanizm
uwierzytelniania użytkowników systemu oraz kontroli dostępu do
tych danych - opisz ten mechanizm: ............................
...............................................................
............................* [ ] ew. cd. w załączniku nr .....
l) * [ ] - Monitory zostały usytuowane w sposób
uniemożliwiający wgląd osobom nieuprawnionym.
m) * [ ] - Ekrany monitorów są wyłączane automatycznie po
upływie ustalonego czasu nieaktywności użytkownika.
n) * [ ] - Dla każdej osoby, której dane są przetwarzane w
systemie informatycznym, system zapewnia odnotowanie: daty
pierwszego wprowadzenia danych tej osoby, źródła pochodzenia
danych, identyfikatora użytkownika wprowadzającego dane,
sprzeciwów, o których mowa w art. 32 ust. 1 pkt 7 i 8 ustawy z
dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, oraz
informacji, komu, kiedy i w jakim zakresie dane zostały
udostępnione.
o) * [ ] - System informatyczny służący do przetwarzania danych
osobowych umożliwia udostępnienie na piśmie, w powszechnie
zrozumiałej formie, treści danych o każdej osobie, której dane
są przetwarzane, wraz z informacjami, o których mowa w lit. n).
p) * [ ] - Wdrożono szkolenia pracowników w zakresie
zabezpieczeń systemu informatycznego.
q) * [ ] - Zastosowano kryptograficzną ochronę danych
osobowych.
______
* Jeżeli TAK, to zakreśl kwadrat literą "x".
......................................
(data, podpis i pieczęć wnioskodawcy)
ZAŁĄCZNIK Nr 3 3 WZÓR
Upoważnienie imienne
WZÓR
Upoważnienie imienne
(miejscowość, data)
.............................
(pieczęć podłużna Generalnego
Inspektora Ochrony Danych
Osobowych)
L. dz. ......................
Na podstawie art. 14 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o
ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 i
Nr 153, poz. 1271) upoważniam
Pana/Panią ....................................................
(imię i nazwisko inspektora)
nr legitymacji służbowej inspektora ....... stanowisko ........
do:
* wstępu, w godzinach od 600 do 2200, za okazaniem
niniejszego imiennego upoważnienia i legitymacji
służbowej, do pomieszczenia, w którym jest zlokalizowany
zbiór danych, i przeprowadzenia niezbędnych badań lub
innych czynności kontrolnych w celu oceny zgodności
przetwarzania danych z ustawą o ochronie danych osobowych,
* żądania złożenia ustnych wyjaśnień oraz wzywania i
przesłuchiwania osoby w zakresie niezbędnym do ustalenia
stanu faktycznego,
* żądania okazania dokumentów i wszelkich danych mających
bezpośredni związek z problematyką kontroli,
* żądania udostępnienia do kontroli urządzeń, nośników oraz
systemów informatycznych służących do przetwarzania danych
w: ............................................................
............................................................
............................................................
(określenie administratora danych lub zbioru danych osobowych
albo miejsca poddawanego kontroli)
Upoważnienie jest ważne jedynie przy równoczesnym okazaniu
legitymacji służbowej.
Termin ważności upoważnienia upływa z dniem ...................
pieczęć urzędowa
...............................
(podpis Generalnego Inspektora
Ochrony Danych Osobowych)
ZAŁĄCZNIK Nr 4 4 Legitymacja służbowa inspektora Biura Generalnego Inspektora Ochrony Danych Osobowych
4 Legitymacja służbowa inspektora Biura Generalnego Inspektora Ochrony Danych Osobowych
OPIS:
awers legitymacji:
- legitymacja koloru niebieskiego
- napisy w kolorze czarnym: Rzeczpospolita Polska, Biuro Generalnego Inspektora Ochrony Danych Osobowych
- numer legitymacji
- orzeł z godła RP
- pasek przekątny koloru biało-czerwonego
rewers legitymacji:
- legitymacja koloru niebieskiego
- napisy w kolorze czarnym: LEGITYMACJA SŁUŻBOWA Inspektora Ochrony Danych Osobowych, ważna do, miejsce na fotografię, miejsce na pieczęć, nazwisko, imię, nr ewidencyjny PESEL, (podpis wystawcy), (podpis właściciela)
- hologram z literami w kolorze niebieskim
wymiary legitymacji:
- wysokość legitymacji 90 mm
- szerokość legitymacji 65 mm
- wysokość fotografii 35 mm
- szerokość fotografii 25 mm
rodzaj papieru i zabezpieczeń:
- gramatura papieru 200
- papier kredowany dwustronnie - matowy
- hologram
- w miejscach wpisu nazwiska i imienia oraz numeru ewidencyjnego PESEL nadruk cienkich linii zabezpieczających.
- zmieniony przez § 1 rozporządzenia z dnia 2 listopada 1999 r. (Dz.U.99.93.1081) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 5 grudnia 1999 r.
- zmieniony przez § 1 rozporządzenia z dnia 3 września 2002 r. (Dz.U.02.154.1285) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 6 października 2002 r.
| Identyfikator: | Dz.U.1998.80.522 |
| Rodzaj: | rozporządzenie |
| Tytuł: | Określenie wzorów wniosku o udostępnienie danych osobowych, zgłoszenia zbioru danych do rejestracji oraz imiennego upoważnienia i legitymacji służbowej inspektora Biura Generalnego Inspektora Ochrony Danych Osobowych. |
| Data aktu: | 1998-06-03 |
| Data ogłoszenia: | 1998-06-30 |
| Data wejścia w życie: | 1998-07-15 |
