Sposób i tryb ustalania okoliczności i przyczyn wypadków w Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu oraz Centralnym Biurze Antykorupcyjnym.

ROZPORZĄDZENIE

PREZESA RADY MINISTRÓW

z dnia 30 czerwca 2014 r.

w sprawie sposobu i trybu ustalania okoliczności i przyczyn wypadków w Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu oraz Centralnym Biurze Antykorupcyjnym

Na podstawie art. 28 ust. 1 ustawy z dnia 4 kwietnia 2014 r. o świadczeniach odszkodowawczych przysługujących w razie wypadku lub choroby pozostających w związku ze służbą (Dz. U. poz. 616) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa sposób i tryb ustalania okoliczności i przyczyn wypadków w Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu oraz Centralnym Biurze Antykorupcyjnym, w tym:

1) tryb postępowania komisji powypadkowej;

2) tryb zgłaszania i rozpatrywania uwag i zastrzeżeń do ustaleń komisji powypadkowej oraz zatwierdzania tych ustaleń;

3) wzory rejestru wypadków pozostających w związku z pełnieniem służby, protokołu powypadkowego oraz innych dokumentów sporządzanych w toku postępowania wyjaśniającego.

§ 2. Ilekroć w rozporządzeniu jest mowa o ustawie, rozumie się przez to ustawę z dnia 4 kwietnia 2014 r. o świadczeniach odszkodowawczych przysługujących w razie wypadku lub choroby pozostających w związku ze służbą.

§  3. 

1. W celu utrwalenia przebiegu i wyników czynności wymienionych w art. 20 ust. 1:

1) pkt 1 ustawy - sporządza się dokument oględzin miejsca wypadku lub stanu technicznego maszyn lub urządzeń, którego wzór stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia;

2) pkt 3 ustawy - sporządza się dokument przyjęcia wyjaśnień od poszkodowanego, którego wzór stanowi załącznik nr 2 do rozporządzenia, lub dokument przyjęcia wyjaśnień od świadka wypadku oraz innych osób, których informacje mogą mieć znaczenie dla ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku, którego wzór stanowi załącznik nr 3 do rozporządzenia.

2. Czynności, o których mowa w art. 20 ust. 1 ustawy, może wykonać co najmniej jeden członek komisji powypadkowej na podstawie upoważnienia przewodniczącego komisji powypadkowej; w takim przypadku członkowie komisji powypadkowej, którzy nie uczestniczyli w czynnościach, zapoznają się z aktami postępowania wyjaśniającego dokumentującymi przebieg i wyniki tych czynności i potwierdzają ten fakt podpisem i datą.

3. W przypadku gdy wykonanie czynności określonej w art. 20 ust. 1 pkt 1 ustawy stało się bezprzedmiotowe, komisja powypadkowa wskazuje przyczyny odstąpienia od wykonania czynności.

§  4. 

1. Komisja powypadkowa, ustalając przyczyny wypadku, uwzględnia udokumentowane okoliczności wypadku oraz inne zebrane dowody mające związek z wypadkiem lub jego skutkami.

2. Komisja powypadkowa po ustaleniu, że wyłączną przyczyną wypadku było umyślne lub rażąco niedbałe działanie albo zaniechanie poszkodowanego, naruszające obowiązujące przepisy lub pozostające w sprzeczności z rozkazami, wykazuje wyłączny związek tego działania albo zaniechania poszkodowanego z powstaniem wypadku, a także wskazuje:

1) przepis, który został przez poszkodowanego naruszony, lub rozkaz, który nie został przez niego wykonany;

2) czy i w jaki sposób przełożeni poszkodowanego zapewnili warunki do stosowania przepisów lub wykonywania rozkazów, czy sprawowali właściwy nadzór nad przestrzeganiem przepisów lub wykonywaniem rozkazów, a także czy poszkodowany był przeszkolony w zakresie znajomości przepisów;

3) czy poszkodowany posiadał potrzebne umiejętności do wykonywania określonych czynności.

3. Komisja powypadkowa po ustaleniu, że:

1) do wypadku przyczyniło się zachowanie poszkodowanego spowodowane jego stanem po spożyciu alkoholu, środków odurzających, substancji psychotropowych lub innych substancji o podobnym działaniu,

2) uraz lub śmierć poszkodowanego zostały spowodowane przez niego umyślnie

- wykazuje związek tego zachowania poszkodowanego z powstaniem wypadku.

4. Komisja powypadkowa po ustaleniu, że wypadek nie pozostawał w związku z pełnieniem służby, odpowiednio, w Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu albo Centralnym Biurze Antykorupcyjnym, wykazuje niezaistnienie przesłanek wymienionych w art. 3 ust. 1 ustawy.

§  5. 

1. Komisja powypadkowa podejmuje rozstrzygnięcia w drodze uzgodnienia. W razie niezgodności stanowisk członków komisji powypadkowej co do okoliczności lub przyczyn wypadku w protokole powypadkowym zamieszcza się stanowisko większości członków komisji; przy równej liczbie głosów decyduje głos przewodniczącego komisji powypadkowej.

2. Członek komisji powypadkowej, który nie zgadza się z ustaleniami zawartymi w protokole powypadkowym, ma prawo złożenia na piśmie zdania odrębnego wraz z uzasadnieniem.

§  6. 

1. Komisja powypadkowa powinna zakończyć postępowanie wyjaśniające i sporządzić protokół powypadkowy w terminie nie dłuższym niż 14 dni od dnia jej powołania.

2. W przypadku gdy postępowanie wyjaśniające nie może być zakończone w terminie, o którym mowa w ust. 1, przyczyny opóźnienia podaje się w protokole powypadkowym.

§  7. 

1. Protokół powypadkowy sporządza się w co najmniej 3 egzemplarzach zgodnie z wzorem stanowiącym załącznik nr 4 do rozporządzenia. Protokół podpisują przewodniczący oraz członkowie komisji powypadkowej.

2. Dane dotyczące urazów doznanych przez poszkodowanego wpisuje się do protokołu powypadkowego na podstawie dokumentacji medycznej.

§  8. 

1. Poszkodowany albo uprawnieni członkowie jego rodziny mogą zgłaszać uwagi i zastrzeżenia do ustaleń zawartych w protokole powypadkowym lub w wyciągu z protokołu w terminie 7 dni od dnia zapoznania się z protokołem lub wyciągiem z protokołu albo od dnia doręczenia protokołu lub wyciągu z protokołu.

2. Uwagi i zastrzeżenia, o których mowa w ust. 1, wnosi się w formie pisemnej do kierownika jednostki organizacyjnej za pośrednictwem przewodniczącego komisji powypadkowej.

§  9. 

1. Po upływie terminu, o którym mowa w § 8 ust. 1, komisja powypadkowa niezwłocznie przedstawia kierownikowi jednostki organizacyjnej protokół powypadkowy, do którego dołącza uwagi i zastrzeżenia wniesione przez poszkodowanego albo uprawnionych członków jego rodziny oraz zdanie odrębne, jeżeli zostało złożone przez członka komisji powypadkowej.

2. W przypadku sporządzenia przez komisję powypadkową nowego protokołu powypadkowego poprzedni protokół włącza się do akt postępowania wyjaśniającego.

§  10. 

1. Kierownik jednostki organizacyjnej wykonuje czynności określone w art. 24 ust. 1 ustawy w terminie 5 dni od dnia przedstawienia przez komisję powypadkową protokołu powypadkowego.

2. Komisja powypadkowa wykonuje czynności określone w art. 24 ust. 2 ustawy w terminie 7 dni od dnia dokonania dodatkowych ustaleń albo wyjaśnień i uzupełnień.

3. W przypadku, o którym mowa w art. 24 ust. 3 pkt 2 ustawy, kierownik jednostki organizacyjnej zatwierdza protokół powypadkowy w terminie 5 dni od dnia jego przedstawienia przez komisję powypadkową.

§ 11. Wzór rejestru wypadków pozostających w związku z pełnieniem służby stanowi załącznik nr 5 do rozporządzenia.

§ 12. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 lipca 2014 r.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

WZÓR DOKUMENTU OGLĘDZIN MIEJSCA WYPADKU LUB STANU TECHNICZNEGO MASZYN LUB URZĄDZEŃ

.................................................................

(pieczęć jednostki organizacyjnej)

 ............................., dnia ......................... r.

DOKUMENT OGLĘDZIN

W dniu ............................ o godz. ............ niżej wymieniona osoba/wymienione osoby^*):

1) .........................................................................................................................................

(imię i nazwisko) (stanowisko służbowe)

2) .........................................................................................................................................

(imię i nazwisko) (stanowisko służbowe)

3) .........................................................................................................................................

(imię i nazwisko) (stanowisko służbowe)

4) .......................................................................................................................................

(imię i nazwisko) (stanowisko służbowe)

dokonała/dokonały^*) oględzin miejsca wypadku/stanu technicznego maszyn lub urządzeń^*)

w celu stwierdzenia .....................................................................................................................................................

Oprócz ww. osoby/osób^*) w oględzinach uczestniczyli:

......................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

Przebieg oględzin:

......................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

Stan miejsca/maszyny/urządzenia^*) poddanego/poddanej^*) oględzinom został utrwalony

......................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

 .......................................................................................

 .......................................................................................

 .......................................................................................

 .......................................................................................

(podpisy członków komisji powypadkowej

albo osób, o których mowa w art. 20 ust. 2 ustawy z dnia

4 kwietnia 2014 r. o świadczeniach odszkodowawczych

przysługujących w razie wypadku lub choroby

pozostających w związku ze służbą (Dz. U. poz. 616),

wykonujących czynności wymienione w art. 20 ust. 1

pkt 1 tej ustawy)

*) Niepotrzebne skreślić.

ZAŁĄCZNIK Nr  2

WZÓR DOKUMENTU PRZYJĘCIA WYJAŚNIEŃ OD POSZKODOWANEGO

.................................................................

(pieczęć jednostki organizacyjnej)

 ............................., dnia ......................... r.

WYJAŚNIENIA POSZKODOWANEGO

W dniu ............................ o godz. ............ niżej wymieniona osoba/wymienione osoby^*):

1) .........................................................................................................................................

(imię i nazwisko) (stanowisko służbowe)

2) .........................................................................................................................................

(imię i nazwisko) (stanowisko służbowe)

3) .........................................................................................................................................

(imię i nazwisko) (stanowisko służbowe)

4) .......................................................................................................................................

(imię i nazwisko) (stanowisko służbowe)

przyjęła/przyjęły^*) od POSZKODOWANEGO/POSZKODOWANEJ^*):

1) imię i nazwisko .......................................................................................................................................................

2) imię ojca ..................................................................................................................................................................

3) nr PESEL ................................................................................................................................................................

4) data i miejsce urodzenia ..........................................................................................................................................

5) adres zamieszkania ..................................................................................................................................................

6) numer i seria dowodu osobistego ............................................................................................................................

7) data wstąpienia do służby .......................................................................................................................................

8) jednostka organizacyjna, w której poszkodowany(-na) pełni służbę .....................................................................

.................................................................................................................................................................................

9) stanowisko służbowe ..............................................................................................................................................

następujące wyjaśnienia:

......................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

 .......................................................................................

 .......................................................................................

......................................................................................................................................................

(podpis poszkodowanego(-ej)) .......................................................................................

(podpisy członków komisji powypadkowej albo osób,

o których mowa w art. 20 ust. 2 ustawy z dnia

4 kwietnia 2014 r. o świadczeniach odszkodowawczych

przysługujących w razie wypadku lub choroby

pozostających w związku ze służbą (Dz. U. poz. 616),

wykonujących czynności wymienione w art. 20 ust. 1

pkt 1 tej ustawy)

*) Niepotrzebne skreślić.

ZAŁĄCZNIK Nr  3

WZÓR DOKUMENTU PRZYJĘCIA WYJAŚNIEŃ OD ŚWIADKA WYPADKU ORAZ INNYCH OSÓB, KTÓRYCH INFORMACJE MOGĄ MIEĆ ZNACZENIE DLA USTALENIA OKOLICZNOŚCI I PRZYCZYN WYPADKU

.................................................................

(pieczęć jednostki organizacyjnej)

 ............................., dnia ......................... r.

WYJAŚNIENIA ŚWIADKA^*)

W dniu ............................ o godz. ............ niżej wymieniona osoba/wymienione osoby^*):

1) .........................................................................................................................................

(imię i nazwisko) (stanowisko służbowe)

2) .........................................................................................................................................

(imię i nazwisko) (stanowisko służbowe)

3) .........................................................................................................................................

(imię i nazwisko) (stanowisko służbowe)

4) .......................................................................................................................................

(imię i nazwisko) (stanowisko służbowe)

przyjęła/przyjęły^**) od ŚWIADKA:

1) imię i nazwisko .......................................................................................................................................................

2) imię ojca ..................................................................................................................................................................

3) nr PESEL ................................................................................................................................................................

4) data i miejsce urodzenia ..........................................................................................................................................

5) adres zamieszkania ..................................................................................................................................................

6) seria i numer dowodu osobistego ............................................................................................................................

7) stosunek do poszkodowanego(-ej) ..........................................................................................................................

następujące wyjaśnienia:

......................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

 .......................................................................................

 .......................................................................................

......................................................................................................................................................

(podpis świadka) .......................................................................................

(podpisy członków komisji powypadkowej albo osób,

o których mowa w art. 20 ust. 2 ustawy z dnia

4 kwietnia 2014 r. o świadczeniach odszkodowawczych

przysługujących w razie wypadku lub choroby

pozostających w związku ze służbą (Dz. U. poz. 616),

wykonujących czynności wymienione w art. 20 ust. 1

pkt 1 tej ustawy)

^*) Świadka wypadku lub innej osoby, której informacje mogą mieć znaczenie dla ustalenia okoliczności i przyczyn

wypadku.

^**) Niepotrzebne skreślić.

ZAŁĄCZNIK Nr  4

WZÓR PROTOKOŁU POWYPADKOWEGO

.................................................................

(pieczęć jednostki organizacyjnej)

 ............................., dnia ......................... r.

PROTOKÓŁ POWYPADKOWY NR ........ / ..........

1. Komisja powypadkowa w składzie:

1) Przewodniczący - ...........................................................................................................................................

(imię i nazwisko) (stanowisko służbowe)

2) ........................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko) (stanowisko służbowe)

3) .........................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko) (stanowisko służbowe)

4) .........................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko) (stanowisko służbowe)

dokonała w dniach

.......................................................................................................................................................................................

ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn wypadku, któremu w dniu ....................................................................

o godz. .............................. w .......................................................................................................................... uległ(a)

(miejsce)

.......................................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko poszkodowanego(-ej), stanowisko służbowe)

syn/córka^*) ........................................................................... urodzony(-na) ................................................................

(data i miejsce urodzenia)

zamieszkały(-ła)

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

(kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu)

2. Wypadek został zgłoszony przez:

.......................................................................................................................................................................................

w dniu ...........................................................................................................................................................................

3. Na podstawie:

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

ustalono następujące okoliczności i przyczyny wypadku:

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

4. Skutki wypadku:

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

(w szczególności podać przewidywany czas niezdolności poszkodowanego(-ej) do służby oraz rodzaj i umiejscowienie

urazu)

Poszkodowany(-na) poniósł/poniosła^*) śmierć bezpośrednio/zmarł(a)^*) w dniu ................. r. o godz. ...........

w ........................................................................................................................................................................................

(w drodze do szpitala, w szpitalu - nazwa miejscowości)

5. Wskutek wypadku poszkodowany(-na) poniósł/poniosła^*) następującą szkodę w przedmiotach

osobistego użytku:

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

(podać w szczególności: rodzaj przedmiotów, stopień zużycia przedmiotów przed wypadkiem i ich przybliżoną wartość oraz

stopień zniszczenia lub uszkodzenia przedmiotów albo fakt ich utraty)

6. Na podstawie przeprowadzonego przez komisję powypadkową postępowania wyjaśniającego

stwierdza się, że:

1) wypadek nastąpił podczas wykonywania/w związku z wykonywaniem^*) czynności

określonych w art. 3 ust. 1 pkt .................... ustawy z dnia 4 kwietnia 2014 r. o świadczeniach

odszkodowawczych przysługujących w razie wypadku lub choroby pozostających w związku

ze służbą (Dz. U. poz. 616);

2) wypadek nastąpił w okolicznościach innych niż określone w art. 3 ust. 1 ww. ustawy;

3) wyłączną przyczyną wypadku było umyślne/rażąco niedbałe^*) działanie/zaniechanie^*)

poszkodowanego(-ej) naruszające obowiązujące przepisy lub pozostające w sprzeczności

z rozkazami

.............................................................................................................................................................................

(podać naruszone przepisy lub niewykonane rozkazy)

ponieważ

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

(uzasadnić w szczególności wystąpienie okoliczności, o których mowa w art. 7 ust. 1 pkt 1 ww. ustawy)

4) do wypadku przyczyniło się zachowanie poszkodowanego(-ej) spowodowane jego/jej^*)

stanem po spożyciu alkoholu/środków odurzających, substancji psychotropowych lub

innych substancji o podobnym działaniu^*), ponieważ

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

Poszkodowany(-na) poddał(a) się/odmówił(a) poddania się^*) odpowiedniemu badaniu w celu

wyeliminowania podejrzenia, że do wypadku przyczyniło się ww. zachowanie

poszkodowanego(-ej).

Stan nietrzeźwości/użycie środków odurzających, substancji psychotropowych lub innych

substancji o podobnym działaniu^*) u poszkodowanego(-ej) stwierdzono w oparciu o:

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

5) uraz/śmierć^*) poszkodowanego(-ej) został spowodowany/została spowodowana^*) przez

niego/nią^*) umyślnie, co uzasadnia się następująco:

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

7. Wobec powyższego ustala się, że wypadek, któremu uległ(a) poszkodowany(-na),

jest/nie jest^*) wypadkiem pozostającym w związku ze służbą w Agencji Bezpieczeństwa

Wewnętrznego/Agencji Wywiadu/Centralnym Biurze Antykorupcyjnym^*), co uzasadnia się

następująco:

............................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................

8. W związku z wypadkiem stwierdzono nieprzestrzeganie przez jednostkę (komórkę) organizacyjną

następujących przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny służby/innych przepisów dotyczących

ochrony życia i zdrowia^*):

............................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................

9. Wnioski i środki profilaktyczne:

............................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................

10. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w wymaganym terminie

14 dni od dnia powołania komisji powypadkowej:

............................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................

11. Podpisy członków komisji powypadkowej:

1) ................................................................................................................................................................................

2) ................................................................................................................................................................................

3) ................................................................................................................................................................................

4) ................................................................................................................................................................................

12. Do protokołu załącza się zdanie odrębne członka komisji powypadkowej: tak/nie^*).

13.1. Poszkodowany(-na)/uprawniony członek rodziny poszkodowanego(-ej)^*) zapoznał(a) się

z niniejszym protokołem/protokół doręczono^*)

..........................................................................................................................................................................................

(data i podpis poszkodowanego(-ej)/członka rodziny poszkodowanego(-ej)/data doręczenia^*))

Pouczenie:

Poszkodowanemu(-ej) albo uprawnionemu członkowi rodziny poszkodowanego(-ej) przysługuje

prawo zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole powypadkowym w terminie

7 dni od daty zapoznania się z niniejszym protokołem lub od daty jego doręczenia.

Uwagi i zastrzeżenia wnosi się w formie pisemnej do .....................................................................................................

(nazwa kierownika jednostki organizacyjnej)

13.2. Do dnia ........... uwag do protokołu nie wniesiono/uwagi poszkodowanego(-ej)/członka rodziny

poszkodowanego(-ej)^*) wpłynęły w dniu ............................. i zostały załączone do protokołu w dniu:

............................................................................................................................................................................................

14. Zatwierdzam niniejszy protokół.

............................................................................................................................................................................................

(data) (podpis kierownika jednostki organizacyjnej)

15. Zwracam niniejszy protokół w celu dokonania dodatkowych ustaleń/wyjaśnienia treści

i uzupełnienia^*) przez komisję powypadkową.

............................................................................................................................................................................................

(data) (podpis kierownika jednostki organizacyjnej)

16. Zatwierdzam niniejszy protokół po dokonaniu dodatkowych ustaleń/wyjaśnieniu treści

i uzupełnieniu^*) przez komisję powypadkową.

............................................................................................................................................................................................

(data) (podpis kierownika jednostki organizacyjnej)

17. Potwierdzam odbiór zatwierdzonego protokołu, który otrzymałem(-łam) w dniu: ................................................ r.

 ..................................................................................................

 (podpis poszkodowanego(-ej)/członka rodziny poszkodowanego(-ej)^*))

18. Zatwierdzony protokół przesłano za pisemnym potwierdzeniem odbioru poszkodowanemu(-ej)

/członkowi rodziny poszkodowanego(-ej)^*) w dniu ................................................. r.

_____________

^*) Niepotrzebne skreślić.

ZAŁĄCZNIK Nr  5

WZÓR

REJESTR WYPADKÓW POZOSTAJĄCYCH W ZWIĄZKU Z PEŁNIENIEM SŁUŻBY

w .........................................................................................................................................................

(nazwa jednostki organizacyjnej)

Lp.	Imię i nazwisko poszkodowanego	Miejsce i data wypadku	Informacje dotyczące skutków wypadku dla poszkodowanego	Data sporządzenia protokołu powypadkowego	Stwierdzenie, czy wypadek jest wypadkiem pozostającym w związku z pełnieniem służby	Liczba dni zwolnienia od zajęć służbowych	Inne informacje niebędące danymi osobowymi, których zamieszczenie w rejestrze jest celowe, w tym wnioski i zalecenia profilaktyczne komisji powypadkowej
1	2	3	4	5	6	7	8

• Identyfikator: Dz.U.2014.871
• Rodzaj: rozporządzenie
• Tytuł: Sposób i tryb ustalania okoliczności i przyczyn wypadków w Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu oraz Centralnym Biurze Antykorupcyjnym.
• Data aktu: 2014-06-30
• Data ogłoszenia: 2014-06-30
• Data wejścia w życie: 2014-07-01