Odbywanie szkolenia specjalizacyjnego przez lekarza w podmiocie leczniczym utworzonym przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych.
ROZPORZĄDZENIEMINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH 1 z dnia 20 grudnia 2012 r.w sprawie odbywania szkolenia specjalizacyjnego przez lekarza w podmiocie leczniczym utworzonym przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
...................................................................................
(pieczątka Ministerstwa Spraw Wewnętrznych)
Nr wpisu do rejestru lekarzy odbywających specjalizację
KARTA SZKOLENIA SPECJALIZACYJNEGO nr
w dziedzinie
Tryb odbywania szkolenia specjalizacyjnego:
Dane osobowe:
1. Imię i nazwisko
2. Miejsce i data urodzenia (w przypadku lekarzy cudzoziemców)
3. Płeć
4. Numer PESEL , a w przypadku jego braku – cechy dokumentu
potwierdzającego tożsamość: nazwa i numer dokumentu oraz kraj
wydania
5. Obywatelstwo (obywatelstwa)
6. Adres miejsca zamieszkania
7. Tytuł zawodowy
8. Numer seryjny, data i miejsce wystawienia dokumentu: "Prawo wykonywania zawodu
lekarza" lub "Prawo wykonywania zawodu lekarza dentysty"
9. Członek Okręgowej Izby Lekarskiej w nr rejestracyjny
10. Posiadane specjalizacje (nazwa, stopień, data uzyskania)
11. Nazwa i adres jednostki oraz komórki organizacyjnej prowadzącej specjalizację
12. Okres szkolenia: od dnia do dnia
..........................................................................
(data) (podpis i pieczątka Ministra Spraw Wewnętrznych)
13. Imię i nazwisko kierownika specjalizacji
(nazwa posiadanej specjalizacji, stanowisko, numer PESEL, a w przypadku jego braku – cechy dokumentu
potwierdzającego tożsamość: nazwa i numer dokumentu)
14. Data rozpoczęcia specjalizacji
...........................................................................................................................
(podpis i pieczątka kierownika specjalizacji) (podpis i pieczątka kierownika podmiotu
leczniczego MSW prowadzącego szkolenie
specjalizacyjne)
15. Adnotacja o przedłużeniu czasu trwania specjalizacji do dnia
przyczyna przedłużenia
...........................................................................................................................
(podpis i pieczątka kierownika specjalizacji) (podpis i pieczątka kierownika podmiotu
leczniczego MSW prowadzącego szkolenie
specjalizacyjne)
16. Adnotacja o przedłużeniu czasu trwania specjalizacji do dnia
przyczyna przedłużenia
...........................................................................................................................
(podpis i pieczątka kierownika specjalizacji) (podpis i pieczątka kierownika podmiotu
leczniczego MSW prowadzącego szkolenie
specjalizacyjne)
UWAGI DOTYCZĄCE PRZEBIEGU SPECJALIZACJI:
REALIZACJA PROGRAMU SPECJALIZACJI
I ROK SZKOLENIA
1. Kurs wprowadzający:
– Nazwa podmiotu prowadzącego kurs:
temat
Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu
...............................................................
(data) (podpis i pieczątka kierownika kursu)
____________________________________________________________________________________________
2. Kursy szkoleniowe:
– Nazwa podmiotu prowadzącego kurs:
temat
Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu
...............................................................
(data) (podpis i pieczątka kierownika kursu)
– Nazwa podmiotu prowadzącego kurs:
temat
Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu
...............................................................
(data) (podpis i pieczątka kierownika kursu)
– Nazwa podmiotu prowadzącego kurs:
temat
Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu
...............................................................
(data) (podpis i pieczątka kierownika kursu)
3. Staże kierunkowe:
– Staż kierunkowy w zakresie
okres
nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy
nazwa komórki organizacyjnej
potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego – ocena
....................................................................................
(data)(podpis i pieczątka kierownika stażu kierunkowego)
– Staż kierunkowy w zakresie
okres
nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy
nazwa komórki organizacyjnej
potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego – ocena
....................................................................................
(data)(podpis i pieczątka kierownika stażu kierunkowego)
– Staż kierunkowy w zakresie
okres
nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy
nazwa komórki organizacyjnej
potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego – ocena
....................................................................................
(data)(podpis i pieczątka kierownika stażu kierunkowego)
4. Szkolenie oraz uczestniczenie w wykonywaniu i wykonanie zabiegów i procedur medycznych
określonych w indeksie wykonanych zabiegów i procedur medycznych
........................................................................
(data)(podpis i pieczątka kierownika specjalizacji)
5. Formy samokształcenia
rodzaj
w przypadku opracowania prac poglądowych, doniesień lub publikacji – w załączeniu tytuł pracy
poglądowej, doniesienia i wydawnictwa
........................................................................
(data)(podpis i pieczątka kierownika specjalizacji)
6. Dyżury medyczne
komórka organizacyjna
liczba dyżurów
........................................................................
(data)(podpis i pieczątka kierownika specjalizacji)
7. Spełnienie wymagań określonych w programie specjalizacji
........................................................................
(data)(podpis i pieczątka kierownika specjalizacji)
UWAGI DOTYCZĄCE PRZEBIEGU SPECJALIZACJI:
II ROK SZKOLENIA
1. Kursy szkoleniowe:
– Nazwa podmiotu prowadzącego kurs:
temat
Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu
...............................................................
(data) (podpis i pieczątka kierownika kursu)
– Nazwa podmiotu prowadzącego kurs:
temat
Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu
...............................................................
(data) (podpis i pieczątka kierownika kursu)
– Nazwa podmiotu prowadzącego kurs:
temat
Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu
...............................................................
(data) (podpis i pieczątka kierownika kursu)
2. Staże kierunkowe:
– Staż kierunkowy w zakresie
okres
nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy
nazwa komórki organizacyjnej
potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego – ocena
......................................................................................
(data)(podpis i pieczątka kierownika stażu kierunkowego)
– Staż kierunkowy w zakresie
okres
nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy
nazwa komórki organizacyjnej
potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego – ocena
......................................................................................
(data)(podpis i pieczątka kierownika stażu kierunkowego)
– Staż kierunkowy w zakresie
okres
nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy
nazwa komórki organizacyjnej
potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego – ocena
.............................................................................
(data)(podpis i pieczątka kierownika stażu kierunkowego)
3. Szkolenie oraz uczestniczenie w wykonywaniu i wykonanie zabiegów i procedur medycznych
określonych w indeksie wykonanych zabiegów i procedur medycznych
........................................................................
(data)(podpis i pieczątka kierownika specjalizacji)
4. Formy samokształcenia
rodzaj
w przypadku opracowania prac poglądowych, doniesień lub publikacji – w załączeniu tytuł pracy
poglądowej, doniesienia i wydawnictwa
........................................................................
(data)(podpis i pieczątka kierownika specjalizacji)
5. Dyżury medyczne
komórka organizacyjna
liczba dyżurów
........................................................................
(data)(podpis i pieczątka kierownika specjalizacji)
6. Spełnienie wymagań określonych w programie specjalizacji
........................................................................
(data)(podpis i pieczątka kierownika specjalizacji)
UWAGI DOTYCZĄCE PRZEBIEGU SPECJALIZACJI:
III ROK SZKOLENIA
1. Kursy szkoleniowe:
– Nazwa podmiotu prowadzącego kurs:
temat
Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu
...............................................................
(data) (podpis i pieczątka kierownika kursu)
– Nazwa podmiotu prowadzącego kurs:
temat
Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu
...............................................................
(data) (podpis i pieczątka kierownika kursu)
– Nazwa podmiotu prowadzącego kurs:
temat
Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu
...............................................................
(data) (podpis i pieczątka kierownika kursu)
2. Staże kierunkowe:
– Staż kierunkowy w zakresie
okres
nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy
nazwa komórki organizacyjnej
potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego – ocena
......................................................................................
(data)(podpis i pieczątka kierownika stażu kierunkowego)
– Staż kierunkowy w zakresie
okres
nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy
nazwa komórki organizacyjnej
potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego – ocena
......................................................................................
(data)(podpis i pieczątka kierownika stażu kierunkowego)
– Staż kierunkowy w zakresie
okres
nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy
nazwa komórki organizacyjnej
potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego – ocena
.............................................................................
(data)(podpis i pieczątka kierownika stażu kierunkowego)
3. Szkolenie oraz uczestniczenie w wykonywaniu i wykonanie zabiegów i procedur medycznych
określonych w indeksie wykonanych zabiegów i procedur medycznych
........................................................................
(data)(podpis i pieczątka kierownika specjalizacji)
4. Formy samokształcenia
rodzaj
w przypadku opracowania prac poglądowych, doniesień lub publikacji – w załączeniu tytuł pracy
poglądowej, doniesienia i wydawnictwa
........................................................................
(data)(podpis i pieczątka kierownika specjalizacji)
5. Dyżury medyczne
komórka organizacyjna
liczba dyżurów
........................................................................
(data)(podpis i pieczątka kierownika specjalizacji)
6. Spełnienie wymagań określonych w programie specjalizacji
........................................................................
(data)(podpis i pieczątka kierownika specjalizacji)
UWAGI DOTYCZĄCE PRZEBIEGU SPECJALIZACJI:
IV ROK SZKOLENIA
1. Kursy szkoleniowe:
– Nazwa podmiotu prowadzącego kurs:
temat
Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu
...............................................................
(data) (podpis i pieczątka kierownika kursu)
– Nazwa podmiotu prowadzącego kurs:
temat
Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu
...............................................................
(data) (podpis i pieczątka kierownika kursu)
– Nazwa podmiotu prowadzącego kurs:
temat
Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu
...............................................................
(data) (podpis i pieczątka kierownika kursu)
2. Staże kierunkowe:
– Staż kierunkowy w zakresie
okres
nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy
nazwa komórki organizacyjnej
potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego – ocena
......................................................................................
(data)(podpis i pieczątka kierownika stażu kierunkowego)
– Staż kierunkowy w zakresie
okres
nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy
nazwa komórki organizacyjnej
potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego – ocena
......................................................................................
(data)(podpis i pieczątka kierownika stażu kierunkowego)
– Staż kierunkowy w zakresie
okres
nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy
nazwa komórki organizacyjnej
potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego – ocena
.............................................................................
(data)(podpis i pieczątka kierownika stażu kierunkowego)
3. Szkolenie oraz uczestniczenie w wykonywaniu i wykonanie zabiegów i procedur medycznych
określonych w indeksie wykonanych zabiegów i procedur medycznych
........................................................................
(data)(podpis i pieczątka kierownika specjalizacji)
4. Formy samokształcenia
rodzaj
w przypadku opracowania prac poglądowych, doniesień lub publikacji – w załączeniu tytuł pracy
poglądowej, doniesienia i wydawnictwa
........................................................................
(data)(podpis i pieczątka kierownika specjalizacji)
5. Dyżury medyczne
komórka organizacyjna
liczba dyżurów
........................................................................
(data)(podpis i pieczątka kierownika specjalizacji)
6. Spełnienie wymagań określonych w programie specjalizacji
........................................................................
(data)(podpis i pieczątka kierownika specjalizacji)
UWAGI DOTYCZĄCE PRZEBIEGU SPECJALIZACJI:
V ROK SZKOLENIA
1. Kursy szkoleniowe:
– Nazwa podmiotu prowadzącego kurs:
temat
Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu
...............................................................
(data) (podpis i pieczątka kierownika kursu)
– Nazwa podmiotu prowadzącego kurs:
temat
Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu
...............................................................
(data) (podpis i pieczątka kierownika kursu)
– Nazwa podmiotu prowadzącego kurs:
temat
Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu
...............................................................
(data) (podpis i pieczątka kierownika kursu)
2. Staże kierunkowe:
– Staż kierunkowy w zakresie
okres
nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy
nazwa komórki organizacyjnej
potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego – ocena
......................................................................................
(data)(podpis i pieczątka kierownika stażu kierunkowego)
– Staż kierunkowy w zakresie
okres
nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy
nazwa komórki organizacyjnej
potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego – ocena
......................................................................................
(data)(podpis i pieczątka kierownika stażu kierunkowego)
– Staż kierunkowy w zakresie
okres
nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy
nazwa komórki organizacyjnej
potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego – ocena
.............................................................................
(data)(podpis i pieczątka kierownika stażu kierunkowego)
3. Szkolenie oraz uczestniczenie w wykonywaniu i wykonanie zabiegów i procedur medycznych
określonych w indeksie wykonanych zabiegów i procedur medycznych
........................................................................
(data)(podpis i pieczątka kierownika specjalizacji)
4. Formy samokształcenia
rodzaj
w przypadku opracowania prac poglądowych, doniesień lub publikacji – w załączeniu tytuł pracy
poglądowej, doniesienia i wydawnictwa
........................................................................
(data)(podpis i pieczątka kierownika specjalizacji)
5. Dyżury medyczne
komórka organizacyjna
liczba dyżurów
........................................................................
(data)(podpis i pieczątka kierownika specjalizacji)
6. Spełnienie wymagań określonych w programie specjalizacji
........................................................................
(data)(podpis i pieczątka kierownika specjalizacji)
UWAGI DOTYCZĄCE PRZEBIEGU SPECJALIZACJI:
VI ROK SZKOLENIA
1. Kursy szkoleniowe:
– Nazwa podmiotu prowadzącego kurs:
temat
Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu
...............................................................
(data) (podpis i pieczątka kierownika kursu)
– Nazwa podmiotu prowadzącego kurs:
temat
Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu
...............................................................
(data) (podpis i pieczątka kierownika kursu)
– Nazwa podmiotu prowadzącego kurs:
temat
Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu
...............................................................
(data) (podpis i pieczątka kierownika kursu)
2. Staże kierunkowe:
– Staż kierunkowy w zakresie
okres
nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy
nazwa komórki organizacyjnej
potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego – ocena
......................................................................................
(data)(podpis i pieczątka kierownika stażu kierunkowego)
– Staż kierunkowy w zakresie
okres
nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy
nazwa komórki organizacyjnej
potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego – ocena
......................................................................................
(data)(podpis i pieczątka kierownika stażu kierunkowego)
– Staż kierunkowy w zakresie
okres
nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy
nazwa komórki organizacyjnej
potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego – ocena
.............................................................................
(data)(podpis i pieczątka kierownika stażu kierunkowego)
3. Szkolenie oraz uczestniczenie w wykonywaniu i wykonanie zabiegów i procedur medycznych
określonych w indeksie wykonanych zabiegów i procedur medycznych
........................................................................
(data)(podpis i pieczątka kierownika specjalizacji)
4. Formy samokształcenia
rodzaj
w przypadku opracowania prac poglądowych, doniesień lub publikacji – w załączeniu tytuł pracy
poglądowej, doniesienia i wydawnictwa
........................................................................
(data)(podpis i pieczątka kierownika specjalizacji)
5. Dyżury medyczne
komórka organizacyjna
liczba dyżurów
........................................................................
(data)(podpis i pieczątka kierownika specjalizacji)
6. Spełnienie wymagań określonych w programie specjalizacji
...........................................................................................................
(data)(podpis i pieczątka kierownika specjalizacji)
UWAGI DOTYCZĄCE PRZEBIEGU SPECJALIZACJI:
Kolokwium z zakresu zdrowia publicznego:
Podmiot przeprowadzający kolokwium
(ocena)
.....................................................................................
(data) (podpis i pieczątka przeprowadzającego kolokwium)
________________________________________________________________________________________________
ZALICZENIE MODUŁU PODSTAWOWEGO
Pan/Pani
wpisany(na) do rejestru lekarzy odbywających szkolenie specjalizacyjne pod numerem
odbył(ła) szkolenie specjalizacyjne w zakresie modułu podstawowego zgodnie z programem specjalizacji oraz
zaliczył(ła) program modułu podstawowego w zakresie
..........................................................................................
(data) (podpis i pieczątka lekarza wyznaczonego przez kierownika
jednostki organizacyjnej, w której lekarz odbywał moduł podstawowy)
..........................................................................................
(data) (podpis i pieczątka kierownika jednostki prowadzącej
szkolenie specjalizacyjne w zakresie modułu
podstawowego)
...........................................................................................
(pieczątka jednostki prowadzącej szkolenie
specjalizacyjne w zakresie modułu podstawowego)
________________________________________________________________________________________________
ZALICZENIE SZKOLENIA SPECJALIZACYJNEGO PRZEZ KIEROWNIKA SPECJALIZACJI
Pan/Pani wpisany(na) do rejestru lekarzy
odbywających specjalizację w podmiocie leczniczym MSW pod numerem
odbył(ła) zgodnie z programem specjalizacji oraz zaliczył(ła) specjalizację w dziedzinie
...................................................................................
(data) (podpis i pieczątka kierownika specjalizacji)
....................................................................................
(data) (podpis i pieczątka kierownika jednostki
prowadzącej szkolenie specjalizacyjne)
................................................................
(pieczątka jednostki prowadzącej
szkolenie specjalizacyjne)
)
ZAŁĄCZNIK Nr 2
| INDEKS WYKONANYCH ZABIEGÓW I PROCEDUR MEDYCZNYCH | |
| Nr / r. | |
| INSTRUKCJA | |
| Lekarz/lekarz dentysta odbywający specjalizację wpisuje do indeksu wykonane z asystą oraz te, w których uczestniczył jako asysta, zabiegi i procedury medyczne określone programem specjalizacji lub stażu kierunkowego. Zabieg lub procedurę medyczną należy wpisać do indeksu według następującego wzoru: | |
| 1) numer wpisu do rejestru lekarzy odbywających specjalizację, 2) nazwa stażu szkoleniowego, 3) kod oznaczenia zabiegu lub procedury medycznej: wykonanych z asystą lub pod nadzorem kierownika specjalizacji albo lekarza specjalisty przez niego wyznaczonego – oznaczonych kodem "A", oraz w których lekarz uczestniczy jako pierwsza asysta – oznaczonych kodem "B", 4) data wykonania zabiegu lub procedury medycznej, 5) miejsce wykonania zabiegu lub procedury medycznej, 6) inicjały oraz płeć pacjenta, 7) nazwisko lekarza wykonującego zabieg lub procedurę medyczną, 8) nazwiska lekarzy biorących udział w zabiegu jako pierwsza lub druga asysta, 9) nazwa zabiegu lub procedury medycznej, 10) podpis i pieczątka kierownika specjalizacji/kierownika stażu kierunkowego. | |
| Numer wpisu do rejestru lekarzy odbywających specjalizację | Nazwa stażu kierunkowego | |||||||
| kod oznaczenia zabiegu lub procedury medycznej | data | miejsce wykonania zabiegu lub procedury medycznej | inicjały oraz płeć pacjenta | nazwisko wykonującego zabieg/procedurę medyczną | nazwiska lekarzy biorących udział w zabiegu jako I lub II asysta | nazwa zabiegu lub procedury medycznej | podpis i pieczęć kierownika specjalizacji/ stażu kierunkowego | |
| A | B | |||||||
| A | B | |||||||
| A | B | |||||||
| A | B | |||||||
| A | B | |||||||
| A | B | |||||||
| A | B | |||||||
| A | B | |||||||
| Nazwa stażu | Nazwa zabiegu lub procedury wykonanych z asystą lub pod nadzorem kierownika specjalizacji albo lekarza specjalisty przez niego wyznaczonego, określonych programem specjalizacji | Liczba wykonanych zabiegów lub procedur medycznych |
)
| Identyfikator: | Dz.U.2012.1536 |
| Rodzaj: | rozporządzenie |
| Tytuł: | Odbywanie szkolenia specjalizacyjnego przez lekarza w podmiocie leczniczym utworzonym przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych. |
| Data aktu: | 2012-12-20 |
| Data ogłoszenia: | 2012-12-31 |
| Data wejścia w życie: | 2013-01-01 |