Wzór formularza oświadczenia o braku konfliktu interesów.

ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ZDROWIA 1
z dnia 1 czerwca 2011 r.
w sprawie wzoru formularza oświadczenia o braku konfliktu interesów

Na podstawie art. 9 ust. 10 ustawy z dnia 18 marca 2011 r. o Urzędzie Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych (Dz. U. Nr 82, poz. 451) zarządza się, co następuje:
§  1. 
Ustala się wzór formularza oświadczenia o braku konfliktu interesów określony w załączniku do rozporządzenia.
§  2. 
Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia.

ZAŁĄCZNIK 

WZÓR

OŚWIADCZENIE O BRAKU KONFLIKTU INTERESÓW

A. Dane osoby składającej oświadczenie1)

1. Imię i nazwisko:

………………………………………………………………………………………...............…..............................................

2. Tytuł/stopień naukowy2), jeżeli dotyczy:

………………………………………………………………………………………...............…..............................................

3. Miejsce zatrudnienia:

………………………………………………………………………………………...............…..............................................

4. Informacje teleadresowe (adres, tel., faks, e-mail):

………………………………………………………………………………………...............…..............................................

………………………………………………………………………………………...............…..............................................

………………………………………………………………………………………...............…..............................................

B. Oświadczam, że:

1) nie jestem członkiem organów spółek handlowych, przedstawicielem lub pełnomocnikiem przedsiębior-

ców, którzy:

a) złożyli wniosek o pozwolenie na dopuszczenie do obrotu produktów leczniczych albo uzyskali to pozwo-

lenie lub złożyli wniosek o pozwolenie na import równoległy produktu leczniczego albo uzyskali to po-

zwolenie lub prowadzą działalność gospodarczą w zakresie wytwarzania lub importu, o którym mowa

w art. 2 pkt 42 i 42a ustawy z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2008 r. Nr 45,

poz. 271, z późn. zm.),

b) złożyli wniosek o wydanie pozwolenia na wprowadzanie do obrotu, pozwolenia tymczasowego, o wyda-

nie decyzji o wpisie do rejestru produktów biobójczych niskiego ryzyka lub pozwolenia na obrót produk-

tem biobójczym lub uzyskali jedną z tych decyzji, lub prowadzą działalność gospodarczą w zakresie wy-

twarzania produktu biobójczego lub substancji czynnej wchodzących w skład produktów biobójczych,

c) są wytwórcami lub importerami lub autoryzowanymi przedstawicielami lub dystrybutorami wyrobów;

2) nie jestem wspólnikiem ani partnerem w spółce handlowej ani też stroną umowy spółki cywilnej, prowa-

dzącej działalność w zakresie, o którym mowa w pkt 1;

3) nie jestem członkiem organów spółdzielni prowadzących działalność, o której mowa w pkt 1;

4) nie posiadam akcji lub udziałów w spółkach handlowych prowadzących działalność, o której mowa w pkt 1,

oraz udziałów w spółdzielniach prowadzących działalność, o której mowa w pkt 1;

5) nie prowadzę działalności gospodarczej w zakresie, o którym mowa w pkt 1;

6) nie wykonuję zajęć zarobkowych na podstawie umowy zlecenia, umowy o dzieło lub innej umowy o podob-

nym charakterze zawartej z podmiotami, o których mowa w pkt 1-5;

7) nie pozostaję w takim stosunku prawnym ze stroną postępowania, że rozstrzygnięcia podejmowane w spra-

wach należących do zadań Prezesa Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Pro-

duktów Biobójczych mogą mieć wpływ na ich prawa lub obowiązki wynikające z tego stosunku.

Pouczenie: Podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy w niniejszym oświadczeniu powoduje odpowiedzialność karną na zasa-

dach określonych w art. 233 § 1–3, 5 i 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.).

data: ..........................................podpis: .............................................

______________

1) Niniejsze dane podlegają ochronie, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.

U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.).

2) Tytuł naukowy lub stopień naukowy w rozumieniu odpowiednio art. 2 ust. 1 i art. 1 ust. 1 ustawy z dnia 14 marca 2003 r.

o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki (Dz. U. Nr 65, poz. 595, z późn. zm.).

1 Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej - zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 216, poz. 1607).

Zmiany w prawie

Darowizny dla ofiar powodzi zwolnione z VAT

Darowizny dla ofiar powodzi zostały zwolnione z VAT - rozporządzenie w tej sprawie obowiązuje od 18 września, ale z możliwością stosowania go do darowizn towarów i nieodpłatnych usług przekazanych począwszy od 12 września do 31 grudnia 2024 r. Stawka 0 proc. będzie stosowana do darowizn wszelkiego rodzaju towarów lub usług niezbędnych do wsparcia poszkodowanych.

Monika Sewastianowicz 18.09.2024
Lewiatan: Za reformę płacy minimalnej będą musieli zapłacić pracodawcy

Projekt ustawy o minimalnym wynagrodzeniu jest słaby legislacyjnie. Nie tylko nie realizuje celów zawartych w unijnej dyrektywie, ale może przyczynić się do pogłębienia problemów firm i spadku zatrudnienia. Nie poprawi też jakości pracy w naszym kraju. Utrwala zwiększanie presji płacowej – uważa Konfederacja Lewiatan.

Grażyna J. Leśniak 10.09.2024
Od dziś ważna zmiana dla niektórych kierowców

Nowe przepisy, które zaczną obowiązywać od wtorku, 10 września, zakładają automatyczny zwrot prawa jazdy, bez konieczności składania wniosku. Zmiana ma zapobiegać sytuacji, w której kierowcy, nieświadomi obowiązku, byli karani za prowadzenie pojazdu, mimo formalnego odzyskania uprawnień.

Robert Horbaczewski 09.09.2024
Będą zmiany w ustawie o działaniach antyterrorystycznych oraz w ustawie o ABW oraz AW

Rząd przyjął we wtorek projekt przepisów, który dostosowuje polskie prawo do przepisów Unii Europejskiej, które dotyczą przeciwdziałania rozpowszechnianiu w Internecie treści o charakterze terrorystycznym. Wprowadzony zostanie mechanizm wydawania i weryfikowania nakazów usunięcia lub uniemożliwienia dostępu do takich treści. Za egzekwowanie nowych przepisów odpowiedzialny będzie szef Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego. Od jego decyzji będzie się można odwołać do sądu.

Grażyna J. Leśniak 03.09.2024
Ustawa o rencie wdowiej niekonstytucyjna?

O zawetowanie ustawy o tzw. wdowich emeryturach jako aktu dyskryminującego część obywateli zwróciła się do prezydenta Andrzeja Dudy jedna z emerytek. W jej przekonaniu uchwalona 26 lipca 2024 r. ustawa narusza art. 32 Konstytucji, ponieważ wprowadza zasady dyskryminujące dużą część seniorów. Czy prezydent zdążył się z nią zapoznać – nie wiadomo. Bo petycja wpłynęła do Kancelarii Prezydenta 6 sierpnia, a już 9 sierpnia ustawa została podpisana.

Grażyna J. Leśniak 31.08.2024
Nalewki już bez barwników, soków i dodatkowych aromatów

We wtorek, 20 sierpnia, zaczęły obowiązywać przepisy rozporządzenia ministra rolnictwa dotyczące znakowania napojów alkoholowych. Z uwagi na tradycyjne praktyki produkcyjne stosowane przy wyrobie "nalewek", nowe zasady wykluczają możliwość ich barwienia, aromatyzowania czy też dodawania do nich soków owocowych.

Krzysztof Koślicki 20.08.2024
Metryka aktu
Identyfikator:

Dz.U.2011.114.665

Rodzaj: Rozporządzenie
Tytuł: Wzór formularza oświadczenia o braku konfliktu interesów.
Data aktu: 01/06/2011
Data ogłoszenia: 02/06/2011
Data wejścia w życie: 02/06/2011