Zasady przeprowadzania wywiadu rodzinnego (środowiskowego) oraz wzór kwestionariusza.
ROZPORZĄDZENIEMINISTRA PRACY I POLITYKI SOCJALNEJz dnia 9 kwietnia 1991 r.w sprawie zasad przeprowadzania wywiadu rodzinnego (środowiskowego) oraz wzoru kwestionariusza.
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1 9 WYWIAD RODZINNY (ŚRODOWISKOWY)
WYWIAD RODZINNY (ŚRODOWISKOWY)
ubiegającej się o pomoc* .....................................
..............................................................
Adres i telefon ...............................................
...............................................................
Data przeprowadzenia wywiadu ..................................
Imię i nazwisko przeprowadzającego wywiad
...............................................................
Kto zgłosił i z jakim problemem ...............................
...............................................................
...............................................................
Czy rodzina korzystała z pomocy (kiedy) .......................
...............................................................
* Niepotrzebne skreślić
I. Struktura rodziny
| Lp. | Imię i nazwisko (informacje o wszyst-kich oso-bach pozos-tających we wspólnym gospodarst-wie domowym) | Rok uro-dze-nia, nie-siąc, dzień | Sto-pień po-kre-wień-stwa | Stan cywi-lny | Wy-kształ-cenie, zawód wyko-nywany | Miejsce pracy, szkoła, przed-szkole (inne) | Łączna wyso-kość docho-du (wyna-gro-dze-nie, renta, emery-tura, ali-menty itp.) | Stan zdro-wia (inwa-lidz-two, prze-wlekłe choro-by) | Uwa-gi |
| 1** 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 |
** Główny lokator lub właściciel mieszkania
Osoby zamieszkałe oddzielnie zobowiązane do alimentacji (podać
ich adres, stopień pokrewieństwa, wiek i czy dotychczas
pomagają, w jakiej wysokości i formie) ........................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
Zobowiązania alimentacyjne ponoszone przez rodzinę, z którą
przeprowadzamy wywiad (kto i na czyją rzecz) ..................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
II. Opis aktualnej sytuacji
1. Sytuacja ekonomiczna
- łączny miesięczny, stały dochód rodziny ..................
- dodatkowe, nieregularne dochody ..........................
.........................................................
- miesięczny dochód na osobę w rodzinie ....................
- finansowe obciążenie rodziny (podać jakie -
stałe,okresowe, inne i w jakiej wysokości, np.: czynsz,
alimenty, opłata za internaty, opłata za dom pomocy
społecznej, jednorazowe koszty związane z utrzymaniem
mieszkania itd.)
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
III. Opis problemów wynikających z poszczególnych sytuacji
Ocena: .......................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
Wnioski do planu pomocy ......................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
2. Sytuacja zawodowa
- liczba członków rodziny w wieku aktywności zawodowej
..........................................................
- liczba pracujących ......................................
- osoby niepracujące (wymienić je i podać przyczyny)
...........................................................
...........................................................
- osoby pobierające zasiłek dla bezrobotnych (od kiedy,
wysokość) ..................................................
............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
Wnioski do planu pomocy ......................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
3. Sytuacja zdrowotna
- niesprawny w rodzinie (kto, grupa inwalidztwa, na jaki
okres,
nr orzeczenia) ...................................
..........................................................
- chory przewlekle w rodzinie (kto i na co) ...............
..........................................................
....................................................
- członek rodziny z zaburzeniami psychicznymi ..............
........................................................
- osoba w rodzinie wymagająca stałej pomocy innych (w jakim
zakresie, kto udziela)
...............................................................
...............................................................
- osoba uzależniona, np.: alkoholik, narkoman (kto, w jakim
stopniu, od jak dawna, czy się leczy) ....................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
.............................
Ocena:
..............................................................
..............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
Wnioski do planu pomocy .......................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
4. Sytuacja mieszkaniowa
- typ mieszkania (lokatorskie, własnościowe, kwaterunkowe,
wynajęte, hotel, dom jednorodzinny) (podkreślić)
- liczba izb łącznie z kuchnią ...................., piętro
.........., winda tak - nie,
- woda bieżąca, ciepła, zimna, elektryczność, gaz, piece,
centralne ogrzewanie, brak ogrzewania, w.c. (podkreślić)
- stan utrzymania mieszkania (np. brudne, zaniedbane,
zdewastowane itp.)
.........................................................
.........................................................
- wyposażenie mieszkania w podstawowe sprzęty (wymienić)
.........................................................
.........................................................
- liczba miejsc do spania .................................
.........................................................
- dostosowanie mieszkania do potrzeb osoby niepełnosprawnej
..........................................................
..........................................................
Ocena: ........................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
Wnioski do planu pomocy ......................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
5. Sytuacja rodzinna osób wspólnie zamieszkujących
- czy prowadzą wspólne gospodarstwo domowe
.......................................................
- jeśli nie, to kto prowadzi oddzielnie i dlaczego
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................
Ocena: ......................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
- czy występują trwałe konflikty - tak, nie ..............
- jakie są przyczyny tych konfliktów - tak, nie...........
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
- czy istnieją możliwości rozwiązania tych konfliktów.....
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................
- czy były podejmowane próby rozwiązania tych konfliktów?
jeśli tak, to czy były jakieś wymierne efekty tych działań
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
...........................................
- czy utrzymują kontakty z rodziną zamieszkałą oddzielnie
(jeśli tak, to w jakiej formie i jak często, jeśli nie, to
dlaczego)
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
Wnioski do planu pomocy .......................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
6. Funkcjonowanie rodziny w środowisku:
a) występujące ze strony środowiska zagrożenia dla rodziny
(podać jakie) ...........................................
.........................................................
b) systemy wsparcia ze strony środowiska (osoba, grupa,
instytucja - podać jakie) ...............................
........................................................
........................................................
Czy ktoś z członków rodziny przebywa w placówkach lub korzysta
z placówek pomocy instytucjonalnej (np. dom pomocy społecznej,
dom dziennego pobytu, dom dziecka, klub seniora itp.). Jeśli
tak, to kto, jak długo, kto pokrywa koszt pobytu
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
W przypadku bezdomności - podać miejsce ostatniego
zamieszkania, zameldowania na pobyt stały .....................
...............................................................
...............................................................
Ocena:
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
Wnioski do planu pomocy
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
IV. Potrzeby i oczekiwania rodziny zgłoszone podczas
przeprowadzania wywiadu społecznego
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
V. Plan pomocy i działań na rzecz rodziny:
1) praca socjalna ..........................................
..........................................................
..........................................................
.........................................................
..........................................................
..........................................................
.....................................[ .
2) pomoc pieniężna (rodzaj, wysokość, okres, na jaki
przyznano)
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
................................[ ]
3) pomoc rzeczowa (rodzaj, czas, na jaki przyznano)
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
................................[ ]
4) pomoc usługowa (rodzaj, zakres, okres przyznania)
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
................................[ ]
5) pomoc instytucjonalna ...................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
................................[ ]
6) inna pomoc ..............................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
................................[ ]
..............................
podpis przeprowadzającego wywiad
Podstawowe dane osoby, której przekazana zostaje pomoc dla
rodziny
Imię i nazwisko ...............................................
adres z kodem .................................................
numer ewidencyjny [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
nr dowodu osobistego ..........................................
imiona rodziców ...............................................
VI. Decyzja
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
......................... .................................
data podpis podejmującego decyzję
Część II
WYWIAD U RODZINY I OSÓB ZOBOWIĄZANYCH DO ALIMENTACJI
Imię i nazwisko pracownika socjalnego .........................
I. Dane dotyczące osoby, z którą przeprowadzono wywiad
Imię i nazwisko ............................................
Nr ewidencyjny lub data urodzenia ..........................
Stan cywilny ...............................................
Adres z kodem pocztowym ....................................
Nr dowodu osobistego .......................................
Stopień pokrewieństwa z osobą korzystającą z pomocy
...........................................................
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
II. Dane dotyczące członków rodziny i innych osób wspólnie
zamieszkujących:
| Lp | Imię i nazwisko | Stopień pokrewieństwa | Wiek | Zakład pracy, szkoła, przedszkole, żłobek i inne | Źródła i wysokość dochodu |
| 1* 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
* Główny lokator lub właściciel mieszkania.
Dochód na osobę: ............................................
łączny dochód: ..............................................
Obciążenia finansowe rodziny (stałe, np. czynsz, opłaty za
dom pomocy społecznej, internaty; okresowe, np. spłata
zadłużenia,
jednorazowo, np. remonty mieszkaniowe) ......................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
III. Rodzinna pomoc osobie znajdującej się w trudnej sytuacji:
1. Dotychczasowy poziom i zakres pomocy rodziny na rzecz
osoby znajdującej się w trudnej sytuacji życiowej
........................................................
........................................................
........................................................
2. Stosunek rodziny do osoby wymagającej pomocy ........
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................
3. Wynegocjowany z rodziną zakres i formy pomocy (pełniej
zaspokajające potrzeby, w tym również potrzeby wyższego
rzędu) .................................................
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................
.............................
data i podpis osoby zobowiązującej się
IV. Wyżej wymieniona wskazała inne osoby zobowiązane do
alimentacji ...............................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
V. Wnioski pracownika socjalnego: .............................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
.............................
podpis pracownika socjalnego
............... dnia ...............
Część III
AKTUALIZACJA WYWIADU U RODZINY I OSÓB ZOBOWIĄZANYCH DO
ALIMENTACJI
Imię i nazwisko ...............................................
Adres .........................................................
Nr ewidencyjny lub data urodzenia .............................
Dotychczasowe zobowiązania alimentacyjne lub dobrowolne oraz
formy i wysokości świadczonej pomocy ..........................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
Aktualna wysokość dochodu na osobę w rodzinie (poparta
oświadczeniem lub zaświadczeniem o dochodach) .................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
Opis okoliczności uzasadniających utrzymanie, zwiększenie lub
zmniejszenie świadczonej pomocy ...............................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
Uwagi i wnioski pracownika socjalnego .........................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...........................
podpis pracownika socjalnego
W przypadku wynegocjowania nowej wysokości alimentów, osoba
zobowiązana w formie pisemnej podaje nową wysokość, składając
własnoręczny podpis.
Część IV
AKTUALIZACJA WYWIADU U OSOBY I RODZINY KORZYSTAJĄCEJ Z POMOCY
Imię i nazwisko ...............................................
Nr ewidencyjny lub data urodzenia .............................
Adres .........................................................
Przyznane świadczenia na podstawie ostatniego wywiadu .........
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
Zmiany w wysokości miesięcznego dochodu na osobę w rodzinie
..............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
Aktualna sytuacja (uwzględnić zmiany) .........................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
- zawodowa ....................................................
.............................................................
...........................................................
.............................................................
- zdrowotna....................................................
............................................................
............................................................
- mieszkaniowa
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
- rodzinna ....................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
Propozycje pracownika socjalnego ..............................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...........................
podpis pracownika socjalnego
ZAŁĄCZNIK Nr 2 10 WYWIAD RODZINNY (ŚRODOWISKOWY) U OSÓB LUB RODZIN, KTÓRE PONIOSŁY STRATY WSKUTEK POWODZI W LIPCU 1997 R.
10 WYWIAD RODZINNY (ŚRODOWISKOWY) U OSÓB LUB RODZIN, KTÓRE PONIOSŁY STRATY WSKUTEK POWODZI W LIPCU 1997 R.
Imiona rodziców, panieńskie nazwisko matki ....................
...............................................................
Nr ewidencyjny PESEL lub data urodzenia .......................
Adres .........................................................
Miejsce pobytu ................................................
Czy osoba lub rodzina korzystała z pomocy społecznej ..........
TAK/NIE
Aktualna sytuacja:
a) dochodowa:
- wynagrodzenie z tytułu pracy .............................
- emerytura ................................................
- renta ....................................................
- inne .....................................................
b) zawodowa (miejsce zatrudnienia) ............................
............................................................
c) zdrowotna ..................................................
............................................................
d) mieszkaniowa ...............................................
............................................................
e) rodzinna ...................................................
............................................................
f) straty poniesione w wyniku powodzi .........................
............................................................
............................................................
............................................................
Propozycje pracownika przeprowadzającego wywiad ...............
...............................................................
...............................................................
...............................................................
........................ ...........................
(podpis osoby (data i podpis pracownika
ubiegającej się) przeprowadzającego wywiad)
ZAŁĄCZNIK Nr 3 11 POUFNEOŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM1
11 POUFNEOŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM1
(imię i nazwisko)
oświadczam, że na stan majątkowy mojej rodziny/mój2 składają
się:
I. Mieszkanie:
- wielkość (w m2), charakter własności
...............................................................
...............................................................
....................... .
II. Nieruchomości:
- dom (wielkość /w m2/)
...............................................................
...............................................................
....................... ,
- place, działki (powierzchnia w m2)
...............................................................
...............................................................
....................... ,
- gospodarstwo rolne (rodzaj, liczba hektarów, w tym
przeliczeniowych)
...............................................................
...............................................................
....................... .
III. Ruchomości:
- samochody (typ, rocznik, wartość szacunkowa)
...............................................................
...............................................................
....................... ,
- maszyny (rodzaj, wartość szacunkowa)
...............................................................
...............................................................
....................... ,
- inne (rodzaj, wartość szacunkowa)
...............................................................
...............................................................
...............................................................
IV. Posiadane zasoby:
- pieniężne (oszczędności, papiery wartościowe, itp. - wysokość
nominalna)
...............................................................
...............................................................
...............................................................
- przedmioty wartościowe (wartość szacunkowa)
...............................................................
...............................................................
...............................................................
V. Inne, dodatkowe informacje o stanie majątkowym:
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
Oświadczam, że znana jest mi treść art. 247 § 1 kodeksu karnego
o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych lub
zatajenie prawdy.
Miejscowość i data Podpis
....................... ...................
1 należy uwzględnić majątek objęty wspólnością ustawową oraz majątek odrębny; w stosunku do osób, o których mowa w § 2 ust. 2 rozporządzenia, należy określić stan majątkowy przed powodzią i po powodzi.
2 niepotrzebne skreślić.
| Identyfikator: | Dz.U.1991.33.143 |
| Rodzaj: | rozporządzenie |
| Tytuł: | Zasady przeprowadzania wywiadu rodzinnego (środowiskowego) oraz wzór kwestionariusza. |
| Data aktu: | 1991-04-09 |
| Data ogłoszenia: | 1991-04-20 |
| Data wejścia w życie: | 1991-04-20 |
