Michał Cyrankiewicz-Gortyński: Wobec przygotowywanej przez Ministerstwo Zdrowia reformy szpitali padają różne określenia. Mówi się o upaństwowieniu albo o centralizacji. Które jest właściwsze?
Irena Lipowicz, kierownik Katedry Prawa Administracyjnego i Samorządu Terytorialnego Uniwersytetu Kardynała Stefana Wyszyńskiego, w latach 2010-2015 Rzecznik Praw Obywatelskich: Zdecydowanie nie możemy mówić tutaj o upaństwowieniu szpitali samorządowych. Jak dobrze wiadomo, samorząd terytorialny jest częścią państwa, a więc zarządzane – głównie przez powiaty i miasta na prawach powiatów oraz województwa samorządowe – szpitale też są państwowe. Zdecydowanie właściwszym określeniem jest zatem centralizacja. Właściwszym, ale niestety godzącym w konstytucyjny ustrój naszego kraju.
Dlaczego?
Przede wszystkim ze względu na brzmienie art. 15 ust. 1 Konstytucji RP. Stanowi on, że „ustrój Rzeczypospolitej Polskiej zapewnia decentralizację władzy publicznej", ale nie tylko. Centralizacja szpitali jest także niezgodna z konstytucyjną zasadą pomocniczości, która wywodzi się z katolickiej nauki społecznej. Zasada ta mówi, że każdy szczebel władzy powinien realizować tylko te zadania, które nie mogą być skutecznie zrealizowane przez szczebel niższy lub mniejsze jednostki działające w ramach społeczeństwa. Odbieranie im zadań i kompetencji to ich „wydzieranie”, co stanowi „zło społeczne i zakłócanie ustroju” według katolickiej nauki społecznej. Jednostki samorządu terytorialnego, w szczególności zaś powiaty, udowodniły, że zadanie związane z prowadzeniem szpitali, służące zaspokajaniu potrzeb zbiorowych mieszkańców wykonują dobrze.
Ministerstwo Zdrowia jest odmiennego zdania. Tak przynajmniej wynika z przedstawionej w Sejmie 24 lutego oraz 10 marca w Senacie prezentacji i towarzyszących jej wypowiedzi wiceministra zdrowia Sławomira Gadomskiego. Rosnące zadłużenie, niedoinwestowanie, wyniszczająca konkurencja, upolitycznienie zarządzania szpitalami, nieskoordynowana opieka nad pacjentem, brak współpracy przy zwalczaniu COVID-19..., to tylko część z listy stawianych samorządom zarzutów.
I każdy z tych zarzutów został kolejno obalony zarówno na posiedzeniu sejmowych komisji Samorządu Terytorialnego i Polityki Regionalnej oraz Zdrowia oraz senackich Komisji Samorządu Terytorialnego i Administracji Publicznej oraz Zdrowia, także przez praktyków. Weźmy chociażby pierwszy, dotyczący rosnącego zadłużenia. Najwyższa Izba Kontroli w swoich raportach wskazywała już wcześniej na systemowe uwarunkowania, które powodują cykliczne narastanie zadłużenia podmiotów leczniczych. Natomiast Trybunał Konstytucyjny w wyroku z 20 listopada 2019 r. (sygn. akt K 4/17) wskazał, że jednostek samorządu terytorialnego wręcz nie można obarczać odpowiedzialnością za stratę netto samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej. Co więcej, Trybunał w wyroku tym podkreślił, że zobowiązanie jednostki samorządu terytorialnego, będącej organem tworzącym samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej, do pokrycia straty netto, która jest ekonomicznym skutkiem stosowania przepisów powszechnie obowiązujących wywołujących obligatoryjne skutki finansowe w zakresie kosztu świadczeń opieki zdrowotnej – bez zapewnienia adekwatnego finansowania – jest niezgodne z art. 167 ust. 4 w związku z art. 166 ust. 2 Konstytucji.
Czytaj w LEX: Zastosowanie analizy strategicznej w działalności podmiotu leczniczego >
Innymi słowy za złą kondycję finansową szpitali i służby zdrowia odpowiada władza centralna – rząd, który nie potrafi zbudować adekwatnego systemu finansowania służby zdrowia?
Tak. Systemowe finansowanie systemu ochrony zdrowia w Polsce określa administracja rządowa. Narodowy Fundusz Zdrowia pomimo formalnej samodzielności pozostaje bowiem pod kontrolą administracji rządowej, w szczególności ze względu na sposób powoływania i odwoływania jego prezesa. Natomiast o wycenie i liczbie świadczeń decyduje minister zdrowia wraz z kontrolowaną przez siebie Agencją Oceny Technologii Medycznej i Taryfikacji. Trzeba też pamiętać, że samorządy stały się podmiotami odpowiedzialnymi za zadłużenie szpitali od dnia 1 stycznia 1999 r., czyli w dacie ich przekazania gminom powiatom i województwom samorządowym.
Mamy więc obecnie do czynienia z sytuacją, w której z jednej strony jednostki samorządu terytorialnego są obciążone, a nawet zobligowane do prowadzenia samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej, a z drugiej nie mają absolutnie żadnego, realnego wpływu na systemowe finansowanie systemu ochrony zdrowia w Polsce.
Zobacz procedurę w LEX: Przekształcenie kilku SP ZOZ-ów w spółkę kapitałową >
A jak ten system wygląda, jeżeli chodzi o liczby?
Podam tylko jeden przykład. Wydatki bieżące ogółem na ochronę zdrowia w Polsce w 2017 r. stanowiły 6,7 proc. PKB, z tego bieżące wydatki publiczne (w tym wydatki NFZ) 4,6 proc. PKB. To pokazuje skalę niedofinansowania całego systemu i przyczynę realizowanych „co jakiś czas” akcji oddłużania szpitali.
Minister Sławomir Gadomski mówił zarówno w Sejmie, jak i w Senacie, że reforma spowoduje uruchomienie dodatkowych środków na oddłużenie i restrukturyzację scentralizowanych szpitali.
Skoro takie pieniądze są, to powinny zostać wykorzystane na spłacenie długów władzy centralnej wobec samorządów powstałe właśnie na skutek niewystarczającego finansowania służby zdrowia. Obecnie, w ramach Krajowego Planu Odbudowy będą dostępne wielkie środki na ochronę zdrowia, wystarczy tylko sprawiedliwie przeznaczyć je również na szpitale samorządowe. Aby z tych środków mogły one skorzystać, centralizacja nie jest z pewnością konieczna.
Czytaj w LEX: Struktury organizacyjne w podmiotach leczniczych >
Jako przyczynę trudnej sytuacji finansowej szpitali wskazuje się również nakładane na SPZOZ-y – ustawowo – zobowiązania finansowe np. wobec pracowników, przy jednoczesnym ograniczaniu możliwości pozyskiwania środków na ich realizację.
Faktycznie ustawodawca wprowadził szereg dodatkowych obciążeń finansowych związanych z uprawnieniami pracowników samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej. Zgodnie z przepisami art. 62-63 oraz 65 ustawy o działalności leczniczej pracownikom SPZOZ-ów przysługują: nagrody jubileuszowe w wysokości od 75 do 300 proc. miesięcznego wynagrodzenia; odprawy pracownicze w wysokości od 100 do 300 proc. miesięcznego wynagrodzenia oraz dodatek za wysługę lat w wysokości nawet do 20 proc. miesięcznego wynagrodzenia zasadniczego. Podmioty lecznicze prowadzone w innej formie prawnej takich ciężarów finansowych nie muszą ponosić.
Czytaj w LEX: Biznesplan w działalności medycznej. Podstawowy instrument we współczesnym kierowaniu organizacją opieki zdrowotnej >
To jedna strona medalu, a druga?
Samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej, również z woli ustawodawcy były przez lata pozbawione możliwości udzielania świadczeń na zasadach komercyjnych. Takie restrykcyjne stanowisko prezentowało też przez lata Ministerstwo Zdrowia wskazując, że placówka publiczna mająca zawartą umowę z NFZ nie może udzielać dodatkowo świadczeń zdrowotnych na zasadach komercyjnych.
Jednocześnie podmiot wykonujący działalność leczniczą w formie spółki kapitałowej, jako działający na podstawie Kodeksu spółek handlowych, tego typu ograniczenia już nie ma. Należy także ostatecznie wyjaśnić wątpliwości konstytucyjne dotyczące odpłatności.
W tym miejscu trzeba wyjaśnić, że w obecnym stanie prawnym ustawodawca na gruncie jednej z głównych systemowych ustaw jaką jest ustawa o działalności leczniczej w przepisach art. 44 i 55 przewidział udzielanie świadczeń zdrowotnych jako częściowo lub całkowicie odpłatnych. W praktyce jednak SPZOZ-y z obawy przez karami umownymi, czy wręcz wypowiedzeniem umowy przez NFZ świadczeń, takich nie udzielają.
Czytaj też: Ministerstwo przedłuża prace nad centralizacją szpitali, samorządy zaniepokojone>>
W trakcie posiedzenia Komisji i w Sejmie, i w Senacie wielokrotnie upominała się pani o ujawnienie składu zespołów ministerialnych ekspertów odpowiedzialnych za przygotowanie reformy. Dlaczego jest to tak istotne, abyśmy – jako społeczeństwo – mogli ich poznać?
Wymienię dwa, moim zdaniem najistotniejsze powody. Pierwszy: powinniśmy wiedzieć, czy za opracowanie koncepcji tej reformy nie odpowiadają te same osoby, które stworzyły tzw. sieć szpitali. Ta nie zdążyła się jeszcze nawet zestarzeć, ma zaledwie dwa lata, a resort zdrowia szykuje nową reformę. Nikt nie przedstawił przecież jej ewaluacji. Moim zdaniem, jeżeli po dwóch latach od wprowadzenia jakiejś reformy wprowadza się nową, to oznacza jedno: poprzednia była wadliwa. Powstaje pytanie: dlaczego? Kto tą wadliwą reformę imiennie zaprojektował? Ile pieniędzy kosztowało to polskiego podatnika? Czy czasem nie jest tak, że kolejną reformę będzie przygotowywał ten sam zespół?
W wyniku centralizacji szpitali może powtórzyć się sytuacja z jaką mieliśmy do czynienia w latach dziewięćdziesiątych, kiedy administracja rządowa zrezygnowała z prowadzenia zakładów opieki zdrowotnej. Tylko tym razem następstwem reformy może być konieczność sprzedaży – po raz kolejny – zadłużonych szpitali albo ich majątku np. w celu znalezienia środków na spłatę ich zobowiązań. W mojej ocenie opinia publiczna powinna skład zespołu poznać, aby stwierdzić, czy nie zasiadają w nim osoby obciążone tzw. „konfliktem interesów”. Powinniśmy – jako społeczeństwo wiedzieć - czy wśród podmiotów, które tworzyły projekt, nie ma wielkich podmiotów finansowych, firm consultingowych, kancelarii prawnych, które obsługują m.in. podmioty, zainteresowane strategicznymi zakupami na polskim rynku ochrony zdrowia. Są zarówno w kraju, jak i poza jego granicami różni interesariusze, którzy taki interes bardzo chętnie by zrobili.
Czytaj w LEX: Współpraca PR-owca z innymi działami szpitala >
Jeżeli zatem centralizacja szpitali nie rozwiąże ich problemów, to jaki jest na to sposób?
Przesunięcia właścicielskie nie mogą poprawić sytuacji finansowej szpitali, ani też usprawnić funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej w Polsce. Ministerstwo Zdrowia samo – po cichu – to przyznaje, pokazując w prezentacji, że przejęte szpitale zostaną podzielone na trzy kategorie: takie, które warto i można oddłużyć; takie, dla których szansa jeszcze istnieje oraz takie, które należy poddać gruntownej restrukturyzacji, czyli ni mniej, ni więcej tylko zlikwidować.
Aby uzdrowić szpitale konieczne jest zatem w szczególności wprowadzenie zmian w zakresie zasad finansowania ochrony zdrowia. Oznacza to, że oprócz nakładania wyłącznie obowiązków związanych z prowadzeniem szpitali przez jednostki samorządu terytorialnego, konieczne jest również nadanie samorządowi terytorialnemu realnych uprawnień w zakresie wyceny i liczby kontraktowanych świadczeń zdrowotnych połączone ze wzrostem nakładów budżetu państwa na ochronę zdrowia.
Zobacz w LEX: Zarządzanie ryzykiem w podmiocie leczniczym w aspekcie elektronizacji dokumentacji medycznej - szkolenie online >
A czy centralizacja szpitali jest w ogóle możliwa?
W mojej ocenie nie. Każdy rodzaj centralizacji – w tym także centralizacji szpitali – stanowić będzie naruszenie Konstytucji RP. Jest to bowiem działanie sprzeczne zarówno z zasadą subsydiarności, jak i zasadą decentralizacji władzy publicznej. Dodam jeszcze, że wszelkie prace prowadzone i finansowane ze środków publicznych nad tak znaczącą centralizacją zadań publicznych i zmianą właścicielską szpitali (jak uspokajał wiceminister Sławomir Gadomski mają to być tylko teoretyczne rozważania jednego, niezbyt prawdopodobnego wariantu) są niecelowym wydatkiem cennych środków publicznych. Oczywiście mogą być prowadzone teoretyczne badania naukowe w każdym kierunku, nawet zmiany konstytucji, bo jest wolność nauki, ale chyba niefinansowane z napiętego budżetu Ministerstwa Zdrowia i w czasie pandemii.
Czytaj w LEX: Outsourcing w podmiotach leczniczych >
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Linki w tekście artykułu mogą odsyłać bezpośrednio do odpowiednich dokumentów w programie LEX. Aby móc przeglądać te dokumenty, konieczne jest zalogowanie się do programu. Dostęp do treści dokumentów w programie LEX jest zależny od posiadanych licencji.
