Józef Kielar: Czy czuje pan się szefem największego w Polsce związku zawodowego lekarzy, czy bardziej uznanym ekspertem z zakresu ochrony zdrowia, bo i tak jest pan postrzegany w środowisku medycznym?
Krzysztof Bukiel: Jestem przewodniczącym jedynego związku zawodowego w Polsce uznanego sądownie za reprezentatywny dla zawodu lekarza. Związek ten przez wiele lat zajmował się nie tylko warunkami pracy i płacy lekarzy, ale także funkcjonowaniem systemu publicznej ochrony zdrowia jako całości, uznając, że gdy system będzie racjonalny, to i warunki pracy i płacy lekarzy będą odpowiednie. Trudno bowiem wyobrazić sobie sprawną ochronę zdrowia, w której personel medyczny jest niezadowolony z warunków pracy, sfrustrowany, zmuszony do dorabiania, przepracowany. OZZL przedstawiał nawet konkretne propozycje, jak taki racjonalny system powinien wyglądać, analizując krytycznie dotychczasowe rozwiązania. Stąd może ktoś postrzegać mnie jako eksperta w tej dziedzinie, chociaż nie zajmuję się tym zawodowo i nie mam do tego akademickiego przygotowania.
Znaczna część Polaków, w tym również najważniejsi decydenci w kraju, wypowiadała się często negatywnie o szpitalach przekształconych w spółki prawa handlowego sugerując, że to placówki prywatne, w których pacjent będzie musiał płacić za leczenie. Prawda jest zupełnie inna, bo przecież szpitale te mają podpisane umowy z NFZ i nie pobierają żadnych opłat.
To, czy się płaci za leczenie w określonej placówce ochrony zdrowia zależy od warunków ubezpieczenia zdrowotnego, a nie od tego czy placówka jest państwowa, czy prywatna. Mogą być placówki państwowe, w których pacjent płaci za leczenie i prywatne, w których pacjent nie płaci. Przekształcenie szpitali w spółki prawa handlowego było w ocenie OZZL dobrym kierunkiem, ale niewystarczającym, co spowodowało kompromitację tej idei. Stało się bowiem tak, że szpitale przekształcono w spółki, czyli nadano im status rynkowy, a całe otoczenie pozostało a-rynkowe , „nakazowo- rozdzielcze”. Oczekiwano zatem, że szpital jako spółka będzie się bilansował, osiągnie zysk i da usługi dobrej jakości, ale jednocześnie urzędowo ustalono ceny za poszczególne świadczenia, które wykonywał szpital oraz ustalono maksymalną liczbę świadczeń, jakie szpital mógł wykonać (tzw. limit). Przy czym trzeba pamiętać, że prawo przewiduje tutaj nadzwyczajne uprzywilejowanie płatnika – NFZ. Fundusz nie może bowiem – z mocy prawa – nie zbilansować się i został z tego powodu wyposażony w szczególne narzędzie: sam ustala ceny świadczeń, które „kupuje” od szpitali i liczbę tych świadczeń, a szpitale muszą się do tego dostosować. To tak, jakby oczekiwać od fabryki samochodów, działającej jako spółka handlowa, że wyprodukuje auto średniej klasy, które sprzeda za – powiedzmy – 10 tysięcy złotych, a produkcja nie przekroczy 10 tysięcy aut rocznie i taka fabryka przyniesie zysk. Było oczywiste, że w takich warunkach szpitale jako spółki – przeciętnie – nie dadzą rady się zbilansować.
Czytaj: Płacenie za wyniki w ochronie zdrowia - we wtorek konferencja>>
Jednak niektóre szpitale osiągają zyski, a inne mają kilkusetmilionowe długi. Z czego to wynika? Czy winę za to ponoszą wyłącznie dyrektorzy tych zadłużonych placówek?
Wpływa na to wiele czynników. Po pierwsze, niektóre szpitale (nie przekształcone w spółki) uzyskują stałe i duże wsparcie od swoich organów założycielskich (samorządów terytorialnych lub innych). Inne mają „działy”, które są lepiej przez NFZ wycenione, jeszcze inne zostały objęte różnymi „programami restrukturyzacyjnymi”, czyli de facto zostały przez państwo dofinansowane pod różnymi pretekstami. Jeszcze inne gorzej wynagradzają swoich pracowników (z różnych powodów – np. w szpitalach klinicznych niskie pensje lekarzy były przez nich akceptowane, bo lekarze mieli inne motywacje aby pracować w klinikach). Są też szpitale, które obok świadczeń refundowanych wykonują usługi komercyjne, czyli odpłatne przez pacjentów.
Nie obwiniałbym wyłącznie dyrektorów za zadłużanie szpitali. Trudno nawet powiedzieć, który dyrektor postępuje racjonalnie: czy ten, który stara się za wszelką cenę utrzymać dyscyplinę finansową, czy ten, który modernizuje swój szpital, poszerza zakres usług, lepiej płaci pracownikom, jednocześnie bardzo zadłużając szpital. Mamy bowiem tak niestabilny i nieprzewidywalny system, że często szpitale zadłużone ostatecznie lepiej na tym wychodziły. Od czasu do czasu bowiem państwo funduje oddłużanie szpitali pod różnymi hasłami.
Dlaczego polski system ochrony zdrowia jest tak skrajnie niewydolny i jak wyjść z tej patowej sytuacji?
Podstawowym powodem jest nierównowaga między ilością środków publicznych przeznaczanych na refundowane świadczenia zdrowotne, a zakresem tych świadczeń. Trzeba by zatem znacznie zwiększyć ilość środków lub ograniczyć tzw. koszyk świadczeń. Dodatkowe znaczenie ma pewna „nieszczelność” systemu, która jednak przez różne osoby jest różnie postrzegana. Moim zdaniem jednym z powodów tej „nieszczelności” jest nadużywanie korzystania ze świadczeń przez pacjentów, którą można by zmniejszyć stosując jakieś motywacje (najlepiej finansowe) wobec pacjentów. Na to rozwiązanie nikt z polityków jednak się nie odważa. A jeśli chodzi o „nieszczelności”, czyli zbyt słabą efektywność po stronie świadczeniodawców, to nikt nie wymyślił lepszego sposobu na zwiększenie efektywności, niż mechanizmy rynkowe: konkurencja, działanie „dla zysku’, wolny wybór miejsca leczenia przez pacjenta.
Jak pan ocenia tzw. pionizację, czyli centralizację NFZ polegającą w zasadzie na likwidacji konkurencji, która zawsze jest motorem rozwoju nie tylko w medycynie?
Oceniam to jako konsekwentne wprowadzanie w Polsce publicznej ochrony zdrowia jako jednego „państwowego przedsiębiorstwa” użyteczności publicznej, kierowanego centralnie z jednego miejsca. Pewnym symbolem tego jest powołanie dotychczasowego prezesa NFZ na ministra zdrowia, a jego dotychczasowego zastępcę na szefa Funduszu. W ten sposób powstała naturalna hierarchia zgodna z ideą publicznej służby zdrowia jako jednego przedsiębiorstwa państwowego: minister kieruje NFZ poprzez swojego zastępcę mającego stanowisko szefa Funduszu. Planowane upaństwowienie szpitali będzie kolejnym krokiem w tym kierunku: minister jako szef szefów szpitali będzie kierował – pośrednio - szpitalami jako „oddziałami” przedsiębiorstwa. Moim zdaniem nie wyjdzie to na dobre, zwłaszcza pacjentom, bo takimi „tworami” jak wskazują doświadczenia z okresu PRL trudno efektywnie zarządzać.
Czytaj: Ustawa podpisana - zacznie się "pionizacja NFZ">>