Zmiany zaczną obowiązywać od 1 czerwca 2019 r., w związku z wejściem w życie nowelizacji ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw.
Oznaczają one uproszczenie i przyśpieszenie procedur kontrolnych poprzez ograniczenie dokumentowania ustaleń z kontroli do jednego dokumentu - wystąpienia pokontrolnego. W praktyce oznacza to, że kontroli może być więcej, bo łatwiej je będzie wszczynać. Przepisy pozwolą na tzw. „kontrole zza biurka”. Kontroler nie będzie musiał fizycznie być na miejscu kontroli, ale będzie mógł wysłać maila, by przeprowadzić kontrolę lub bez jej wszczynania - dokonać czynności sprawdzających.
- Dzięki zmianie przepisów, pobieranie wyjaśnień będzie mogło być zdalne, za pomocą środków komunikacji elektronicznej i w przypadku braku wyjaśnień, bez wszczęcia kontroli, będą mogły być nałożone sankcje lub może być przeprowadzona kontrola – mówi Adam Niedzielski, wiceprezes Narodowego Funduszu Zdrowia. - Do tej pory było tak, że kontroler musiał osobiście pojechać w dane miejsce, by formalnie odbyła się kontrola. To nam utrudniało szybkie weryfikowanie nieprawidłowości, na które wskazywał system.
Więcej kontroli i trudniej się odwołać
Dyrektorzy szpitali obawiają się tego, że po zmianie przepisów, będą mieć dużo więcej kontroli i kar nakładanych przez NFZ. – Publicznie zapowiedziano, że oszczędności z tytułu uszczelnienia NFZ mają wynieść od jednego do dwóch miliardów złotych. Będą nakładać kary za wszystko, bo będą chcieli załatać niedobory w budżecie Funduszu – mówi uczestnik rynku zdrowia.
Dr Sebastian Sikorski, adwokat specjalizujący się w prawie medycznym, podkreśla, że niektóre wprowadzane zmiany w zakresie kontroli podmiotów wykonujących działalność leczniczą, mogą budzić zastrzeżenia. Na przykład wprowadzono niezwykle krótki, bo dwudniowy termin na wniesienie przez podmiot kontrolowany sprzeciwu (i to wraz z uzasadnieniem), ale wobec wskazanych tylko czynności wykonywanych w toku kontroli przez Prezesa NFZ.
Prawnik podkreśla, że w ramach kontroli zrezygnowano z protokołu kontroli, do którego (co bardzo istotne) dotychczas podmiot kontrolowany mógł zgłaszać zastrzeżenia i był to bardzo istotny etap postępowania, w którym kontrolowany miał dodatkową szansę wyjaśnienia nieprawidłowo ustalonych w toku kontroli uchybień. - Obecnie pozostaje tylko wystąpienie pokontrolne i tylko do niego będą mogły być zgłaszane zastrzeżenia. Bardzo ciekawym rozwiązaniem jest odstąpienie od pobierania i dochodzenia kar w przypadku, gdy kwota nie przekracza 500 złotych. Biorąc pod uwagę fakt, że wysokość nakładanych przez NFZ kar nie ulega zmianie i zgodnie z przepisami wynosi co do zasady do 1 lub 2% wartości kontraktu, przepis ten w praktyce może okazać się po prostu wskazaniem do nakładania w wyniku kontroli kar wyższych od tej kwoty – podkreśla dr Sikorski.
Przepisy wprowadzają także tzw. „próg bagatelności”, poniżej którego nie będą nakładane kary finansowe. W pierwszym roku funkcjonowania ustawy wyniesie on 500 złotych dla pojedynczej kontroli, co według danych za ostatni kwartał roku 2018 oznacza 50 proc. liczby kontroli i niecałe 10 proc. kwoty nałożonych kar.
NFZ z armią kontrolerów - czytaj tutaj>>
Lekarz nie żyje i bada, a pacjent przyjmuje za dużo leków
NFZ przygotowuje się do tego, by coraz lepiej kontrolować szpitale i przychodnie oraz lekarzy wystawiających recepty na leki refundowane. Od prawie roku 20 analityków zatrudnionych w Funduszu, wykorzystuje system informatyczny do tropienia takich nieprawidłowości. Dzięki wprowadzonym zmianom w kontroli chcą uszczelnić system, na wzór systemu poboru podatku VAT. Tam też użyto systemu informatycznego.
W trakcie kontroli Fundusz łączy np.: sprawozdania przysyłane przez szpitale i przychodnie z bazami PESEL. Dzięki temu okazało się, że nieżyjący lekarz wystawiał recepty lub pacjent, który już nie żyje, pobierał świadczenie. Po zestawieniu danych dotyczących ilości leków przypisywanych na receptę na jednego pacjenta, okazało się, że są tacy, którzy w ciągu roku - dzień w dzień przekraczają dzienne dawki dozowania leków nawet 20-krotnie.
- Takie przypadki zgłaszamy do Centralnego Biura Śledczego Policji – mówi Niedzielski. - Istnieje podejrzenie, że te leki, zazwyczaj są to środki psychotropowe, mogły trafiać na nielegalny handel. Śledczy muszą sprawdzić, dlaczego pacjent odwiedza wielu lekarzy i każdy z nich przepisuje duże ilości tego samego refundowanego leku.
NFZ jak Wielki Brat z armią kontrolerów - czytaj tutaj>>
Korpus kontrolerów
Po zmianie przepisów, co do zasady, prezes NFZ będzie zawiadamiał podmiot kontrolowany najpóźniej w ciągu 7 dni przed rozpoczęciem czynności kontrolnych (są wyjątki, co do których ten siedmiodniowy termin nie ma zastosowania). Nowością będzie to, że ustalenia z kontroli zamieszczane będą w jednym dokumencie: wystąpieniu pokontrolnym (oznacza to rezygnację z protokołu z kontroli).
W centrali Funduszu powstanie także korpus kontrolerski. Teraz w oddziałach NFZ pracuje w sumie ok. 500 osób. Docelowo, w ciągu dwóch lat w NFZ ma powstać korpus kontrolerów (przez dwa lata zostaną utrzymane stare uprawnienia kontrolerów).
- Chcemy przeorganizować zespół kontrolerski. W skład korpusu kontrolerskiego wejdą pracownicy Funduszu, będący już kontrolerami, ale muszą zdać specjalny egzamin kwalifikacyjny. Będą mieli do pomocy biegłych, którzy będą im pomagać np. czytać dokumentację medyczną – mówi Adam Niedzielski.
Postępowanie w przypadku ustalenia należności przez NFZ na skutek kontroli - czytaj tutaj>>
Nie będzie kontroli z dwóch instytucji na raz
Przepisy zakładają także ujednolicenie trybu kontroli dla wszystkich podmiotów kontrolowanych np. szpitali, aptek. Zmiany mają polegać na tym, że np. jeśli kontrolę w danym podmiocie będzie przeprowadzał minister zdrowia, to w tym samym czasie nie będzie on mógł być kontrolowany przez NFZ. Obecnie jest to możliwe.
Jednocześnie, że NFZ po przeprowadzeniu kontroli w danym zakresie, nie będzie mógł ponownie skontrolować tego samego obszaru w tym samym podmiocie. Czas trwania wszystkich kontroli Funduszu w jednostkach podmiotu kontrolowanego w roku kalendarzowym nie będzie mógł przekroczyć określonej liczby dni roboczych (z wyłączeniem kontroli umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie leczenia szpitalnego oraz kontroli podejmowanych na podstawie legitymacji służbowej). Co do zasady liczba dni kontroli będzie powiązana z wielkością kwoty wypłaconej podmiotowi kontrolowanemu przez NFZ w roku poprzednim.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Linki w tekście artykułu mogą odsyłać bezpośrednio do odpowiednich dokumentów w programie LEX. Aby móc przeglądać te dokumenty, konieczne jest zalogowanie się do programu. Dostęp do treści dokumentów w programie LEX jest zależny od posiadanych licencji.
