Do 31 października jest w konsultacjach publicznych projekt ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw.

NFZ: Specjalny algorytm ma „uszczelnić” system finansowania zdrowia czytaj tutaj>>

Kluczowe zmiany wprowadzone w noweli to:

  1. centralizacja kontroli prowadzonej przez NFZ – przeniesienie uprawnień kontroli świadczeniodawców z oddziałów wojewódzkich do centrali NFZ wraz z utworzeniem w centrali korpusu kontrolerskiego i wzmocnieniem uprawnień kontrolerów. Cel został jasno wskazany w uzasadnieniu: „Utworzenie korpusu kontrolerskiego i skupienie uprawnień kontrolnych na poziomie Prezesa Funduszu ma na celu wzmocnienie roli kontroli w działalności Funduszu. Projektowane przepisy umożliwią to, aby wszyscy pracownicy kontroli stali się pracownikami zatrudnionymi w strukturze centrali Funduszu i tym samym realizowali politykę kontrolną Prezesa Funduszu.”
  2. rozszerzenie uprawnienia NFZ do „kontroli realizacji uprawnień i wykonywania obowiązków” w zakresie „zasadności wyboru leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów medycznych stosowanych w profilaktyce, leczeniu, rehabilitacji i badaniach diagnostycznych”.

Kontrole zza biurka

Przypomnijmy, że proponowane zmiany związane są z planami Narodowego Funduszu Zdrowia, który chce stworzyć algorytm, który z danych przekazywanych przez lecznice wychwyci nieprawidłowości. Płatnik – by uszczelnić system - chce także od 1 stycznia 2019 r. wprowadzić „kontrole zza biurka”. Kontroler nie będzie musiał się fizycznie pojawić w placówce, by wyjaśniać nieprawidłowości wykryte przez system analityczny.

Jak zapowiadał Adam Niedzielski, wiceprezes Narodowego Funduszu Zdrowia liczą na to, że dzięki uszczelnieniu zaoszczędzi miliardy złotych. System ma być uszczelniony na wzór systemu poboru podatku VAT. Tam użyto systemu analitycznego do tropienia nieprawidłowości i NFZ też chce wykorzystać system analityczny do celów kontrolnych.

Niedzielski podawał, że chcą zatrudnić w NFZ jeszcze ok. 15 analityków, tak, by zespół ok. 30 osób tworzył algorytmy, które później w bazie danych zgromadzonych w Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia będą wychwytywać nieprawidłowości. Te mają być zgłaszane do działu kontroli, gdzie będą weryfikowane.

Wiceprezes podawał, że Fundusz z CSIOZ już budują hurtownię danych, czyli gromadzą ogromne ilości danych, które są sprawozdawane przez placówki.  Po to, by  móc szybko reagować na sygnały o możliwych nieprawidłowościach wychwyconych przez algorytmy, płatnik chce wprowadzić możliwość przeprowadzenia kontroli zza biurka. Wtedy kontroler nie będzie musiał fizycznie być na miejscu kontroli, ale mógł uruchomić korespondencję wyjaśniającą.

Większe uprawnienia

Właśnie wiele takich nowych uprawnień dla NFZ wnosi konsultowany obecnie projekt ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej .

Obecnie uprawnienie  Funduszu do „kontroli realizacji uprawnień i wykonywania obowiązków” dotyczy wyboru produktów dla świadczeniobiorców – a więc dotyczy leków refundowanych.

Jak podkreśla Natalia Łojko, radca prawny nowela przewiduje, że uprawnienie to ma dotyczyć wszystkich „podmiotów, którym ustawa przyznaje takie uprawnienia i obowiązki”. Zatem kontrola może dotyczyć wszystkich podmiotów, które mają uprawnienia w zakresie wyboru leków – uwaga! nie tylko refundowanych.

 

Obligatoryjne sankcje

Projekt zakłada ujednolicenie trybu kontrolnego dla wszystkich podmiotów kontrolowanych przez NFZ – w tym dla lekarzy i aptek.

- Wprowadza także obligatoryjność sankcji – nowela przewiduje, że w przypadku, gdy stan faktyczny sprawy nie budzi wątpliwości co do stwierdzonych nieprawidłowości, NFZ „stosuje sankcje wynikające z umowy lub z przepisów prawa”. Sformułowanie przepisu jest kategoryczne i w zasadzie nie pozwala NFZ na odstępstwa - podkreśla Łojko.

Nowela przynosi także zmiany dla sponsorów badań klinicznych – obowiązek informowania właściwego oddziału wojewódzkiego NFZ o numerze PESEL uczestnika badania klinicznego w terminie 14 dni od dnia włączenia do badania. Jak czytamy w uzasadnieniu: „Pozwoli to Funduszowi kontrolować kwestie zakresu świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych uczestnikom tych badań, a tym samym finansowania tych świadczeń.”

Postępowanie w przypadku ustalenia należności przez NFZ na skutek kontroli czytaj tutaj>>

Korpus kontrolerski

Radca prawny zaznacza, że wśród dodatkowych zmian nowela planuje centralizację i wzmocnienie kontroli oraz utworzenie „korpusu kontrolerskiego”.

- Nowela przewiduje utworzenie „korpusu kontrolerskiego” powoływanego przez Prezesa NFZ. Prezes NFZ ma też określić „sposób przygotowania i przeprowadzenia egzaminu kwalifikacyjnego na stanowisko kontrolera” – podkreśla Łojko.

Teraz Fundusz zatrudnia 550 kontrolerów. NFZ podawał, że chce - by móc szybko reagować na sygnały o nieprawidłowościach wynikające z analizy danych - chce zatrudnić jeszcze 150 osób do działu kontroli.

 


Dyrektorzy oddziałów wojewódzkich NFZ stracą uprawnienia kontrolne.

Łojko dodaje, że projekt wprowadza także uproszczenie i przyspieszenie procedur kontrolnych poprzez ograniczenie dokumentowania ustaleń z kontroli do jednego dokumentu - wystąpienia pokontrolnego zawierającego ustalenia stanu faktycznego, ocenę skontrolowanej działalności, ewentualne zalecenia pokontrolne oraz określenie trybu odwoławczego co, zgodnie z uzasadnieniem projektu, ma skrócić czas przeprowadzania jednostkowej kontroli o połowę w stosunku to stanu obecnego.

Krótsze kontrole

Projekt przewiduje także, że wprowadzenie komunikacji elektronicznej pomiędzy Prezesem Funduszu i kontrolerami a podmiotem kontrolowanym. Przewidziano jednak odstępstwa od elektronicznego obiegu dokumentów w określonych w projekcie przypadkach.

Radca prawny zwraca uwagę na to, że nowela przewiduje także dalsze skrócenie czasu trwania kontroli poprzez:

  • Utworzenie uproszczonego trybu weryfikacji danych i wciągania konsekwencji wobec podmiotów kontrolowanych;
  • Określenie sytuacji, w których możliwe będzie rozpoczęcie kontroli bez zawiadomienia;
  • Umożliwienie wykorzystania w procesie kontroli informacji zgromadzonych przed wszczęciem postępowania kontrolnego;
  • Umożliwienie uzyskiwania informacji zgromadzonych w aktach spraw, zbiorach danych, ewidencjach i rejestrach etc.

Projekt zakłada wprowadzenie obowiązku współdziałania z Prezesem Funduszu organów administracji rządowej i samorządowej, państwowych i samorządowych osób prawnych oraz państwowych i samorządowych jednostek organizacyjnych.

Nowela zmienia także zasady prowadzenia przez ministra zdrowia kontroli w NFZ.

- Co ciekawe, nowela przewiduje jednocześnie zmiany w zakresie kontroli NFZ przez MZ. Co prawda kilka zmian związanych jest z uspójnieniem z zasadami kontroli przeprowadzanymi przez NFZ, ale wyłączone zostały najbardziej rygorystyczne instrumenty, które nowela dała jednocześnie NFZ – mówi Łojko.