- Potrzebujemy zmian w transplantologii okulistycznej, by w końcu zaczęła działać – mówi prof. Marek Rękas, krajowy konsultant ds. okulistyki i podaje, że na ostatniej, październikowej Radzie Transplantacyjnej przedstawił raport, w którym podaje, jakie zmiany prawne i organizacyjne są potrzebne, by zwiększyć liczbę przeszczepień rogówki. Z dokumentu wynika, że konieczne są działania motywujące - także finansowe, dla szpitali i pracowników, by zwiększyć liczbę pobrań. Raport podaje, że aby zniknęła kolejka osób oczekujących na przeszczepienie rogówki - wystarczy ok. 30 mln złotych. To nie dużo, zważywszy, że na zwiększenie operacji zaćmy wydano 800 mln złotych.
Nie dajemy szansy pacjentom na poprawę jakości ich życia
Prof. Rękas podkreśla, medycyna się rozwija, wskazania do wykonywania przeszczepień się rozszerzają, a polska transplantologia okulistyczna stoi w miejscu. - Nie dajemy szansy pacjentom na poprawę jakości ich życia – mówi. - Jeśli pacjent czeka w kolejce, jego rogówka ulega degeneracji. Gdyby wcześniej dostał tkankę, mógłby mieć zrobiony przeszczep warstwowy (od red. jeżeli uszkodzone są tylko niektóre warstwy rogówki, zakres operacji można ograniczyć do wymiany zmienionego chorobowo obszaru), gdy za późno ma taką operację, trzeba zrobić już pełny przeszczep, a to zawsze daje gorszy efekt - wyjaśnia.
Przeszczepy pełne, które wykonuje się w zaawansowanych stadiach, stanowią w Polsce 70 proc przeszczepów rogówki. W innych krajach jest odwrotnie - 70 proc. to przeszczepy warstwowe. - Musimy tę sytuację zmienić, bo na świecie nie ma już kolejek do przeszczepień rogówek. W innych krajach transplantologia jest tak zorganizowana, że w bankach tkanek jest więcej rogówek, niż potrzebują do przeszczepów. Dzięki temu mają materiał do badań medycznych, do rozwijania nowych technik operacyjnych – dodaje konsultant.
Niestety, mało przeszczepów w Polsce dotyczy nie tylko rogówki.
Legitymacja dla honorowego dawcy przeszczepu - czytaj tutaj>>
Spada liczba dawców
Jak podaje Artur Kamiński, dyrektor Centrum Organizacyjno-Koordynacyjnego ds. Transplantacji Poltransplant, liczba zgłoszonych do nich potencjalnych zmarłych dawców narządów w 2018 r. wyniosła 638 i była znacząco niższa, w porównaniu z poprzednim rokiem (720). Również liczba dawców rzeczywistych była w 2017 roku o 68 niższa i wyniosła 498 osób. Wskaźnik donacji w 2018 r. wyniósł więc 13 dawców na milion mieszkańców i był najniższy w ciągu ostatnich dziewięciu lat!
W 2018 roku pobrano 974 nerek, 334 wątroby, 149 serc i 43 płuca. Potrzebujących jest o wiele więcej.
- Wskaźnik dawstwa uległ obniżeniu o kilka punków procentowych w większości województw - nawet tych, które od lat przodowały w aktywności donacyjnej – podaje Kamiński. - Największe zmniejszenie wskaźników dawstwa stwierdzono w województwach: kujawsko-pomorskim, lubuskim, pomorskim, świętokrzyskim, warmińsko-mazurskim, wielkopolskim i zachodniopomorskim.
Szef Poltransplantu podaje, że najwięcej dawców zgłoszono w województwie zachodniopomorskim (19,2 dawców na milion mieszkańców). Najmniej w podkarpackim (3,8 dawców na milion mieszkańców).
Tylko 13 szpitali jest aktywnych
W kraju mamy 288 szpitali, które mają potencjał dawstwa, bo w ich strukturach są oddziały intensywnej terapii - również kardiologicznej czy oddziały neurochirurgiczne. Spośród nich zaledwie ok. 100 zgłasza dawców, ale z roku na rok coraz mniej z nich jest aktywnych.
- W 2018 r. liczba najaktywniejszych szpitali, z których zgłoszono 10 lub więcej rzeczywistych dawców narządów wyniosła 13 – mówi Kamiński i dodaje, że wyróżnia się ośrodek przeszczepiania serca w Zabrzu. Wiele przeszczepień serca i wątroby wykonuje się w Instytucie Kardiologii w Aninie.
Głównym problemem związanym z niewystarczającą liczbą dawców narządów do przeszczepienia jest przede wszystkim brak zgłaszania potencjalnych dawców przez szpitale.
Zgodnie z prawem, szpitale powinny zgłaszać potencjalnych dawców narządów i tkanek do Centrum Organizacyjno-Koordynacyjnego do Spraw Transplantacji „Poltransplant” (par. 21 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 października 2018 r. w sprawie szczegółowych warunków pobierania, przechowywania i przeszczepiania komórek, tkanek i narządów). Jednak przepisy są martwe.
Kamiński podaje, że aby pobudzić liczbę pobrań, należałoby wprowadzić prawny wymóg zgłaszania do Poltransplantu wszystkich zgonów szpitalnych pacjentów, którzy pod względem medycznym mogliby być rozważani jako potencjalni dawcy. Szpitale byłyby później rozliczane z takiego zadania.
W naszym kraju w poprzednim roku w szpitalach zmarło około 120 tys. osób, a zaledwie 634 osoby rozpatrywano jako dawców.
Kamiński podkreśla, że na postawie badań przeprowadzanych w innych krajach, statystycznie przynajmniej raz w roku jeden pacjent przyjęty do oddziału intensywnego nadzoru na każdym takim łóżku ma orzekaną śmierć mózgu. Dopiero potem, zmarłego można rozważać jako potencjalnego dawcę. Rozważać, bo ze względu na autoryzację pobrania (np. brak sprzeciwu) oraz rygorystyczną kwalifikację medyczną nie każdy zmarły z orzeczoną śmiercią mózgu może zostać dawcą.
Punkty za same posiadanie koordynatora, nie trzeba działać
Prof. Rękas nie ma złudzeń, szpitale nie zgłaszają dawców, bo nie mają motywacji. Teraz lecznica otrzymuje punkty akredytacyjne za samo zatrudnienie koordynatora pobierania narządów. Nie bierze się pod uwagę tego, czy on jest aktywny i zgłosił dawcę czy nie.
– Trzeba tę punktację powiązać z aktywnością – podkreśla Kamiński. – Nie może być tak jak jest teraz, że szpital otrzymuje dodatkowe punkty także wtedy, gdy nie doszło w nim do żadnego przeszczepu. Gdybyśmy powiązali punkty akredytacyjne z aktywnością, wtedy dyrektorom zależałoby na tym, by koordynator działał i dochodziłoby do przeszczepień.
Premia dla szpitali w ryczałcie
Autorzy raportu dotyczącego zwiększenia liczby przeszczepień rogówki podkreślają, że konieczne jest wprowadzenie premii dla szpitali zgłaszających wielu potencjalnych dawców, by w ten sposób motywować je do rozwijania dawstwa.
- Można rozważyć dopisanie minimalnej liczby skutecznych zgłoszeń - np. 10-15 do listy argumentów wchodzący w zakres współczynnika Q, który jest elementem naliczania ryczałtu – mówi Artur Fałek, ekspert w Kancelarii Doradczej Rafał Piotr Janiszewski, która przygotowała raport. Fałek dodaje, że powinno się uwzględnić także odpowiednią liczbę przeszczepów rogówki - np. 150. Jeśli szpital wyrobiłby taki limit, wtedy mógłby liczyć na podniesienie ryczałtu o 10 proc. przez NFZ. Podobny mechanizm jest stosowany w szpitalach, w których zrealizowano odpowiednią liczbę zabiegów związanych z leczeniem jaskry lub zaćmy.
Kamiński ma wątpliwości czy zwiększenie kontraktu w szpitalach zgłaszających dawców jest najlepszym rozwiązaniem. - Może to stanowić problem etyczny i wywołać dyskusję, że szpital służy przecież leczeniu pacjentów, a nie orzekaniu o śmierci – mówi Kamiński. - Choć tak naprawdę, rola szpitala polega również na orzekaniu o śmierci jego pacjentów - tych, których nie można wyleczyć - dodaje.
Jeden bank z dotacją
Konsultant podaje, że pieniądze są w systemie. Teraz jeden z siedmiu działających banków tkanek oka, dostaje ponad milion złotych dotacji z resortu zdrowia. Pozostałe banki nie mają takiego dofinansowania i muszą się same utrzymać.
- To jest patologia, która zaburza konkurencję – mówi prof. Rękas. - Banki tworzą zespoły pobierające, które dostarczają rogówki. Są one później wysyłane do ośrodków przeszczepiających, a te placówki dostają pieniądze z Narodowego Funduszu Zdrowia za procedurę i wtedy rozliczają się z bankami. Ten centralny bank daje rogówki za darmo i przez wiele lat ośrodkom po prostu opłacało się z jednym bankiem współpracować zwłaszcza, że do roku 2018 otrzymywały te same stawki z NFZ jak ośrodki, które rozliczały koszty z pozostałymi bankami - wyjaśnia. To powodowało, że ośrodki transplantacyjne, które nie korzystały z darmowych rogówek tylko z rogówek z pozostałych banków, miały mniejsze przychody.
Jak wynika z raportu ten 1,2 mln zł, które otrzymuje teraz jeden bank powinno być skierowane do stworzenia sytemu motywacyjnego do uczestników i organizatorów pobrań rogówek.
- Transplantacja nie może być oparta o entuzjastów, którzy chcą w nocy pojechać do prosektorium i pobrać rogówkę – mówi konsultant. - W Polsce są prywatne prosektoria przy domach pogrzebowych i one, gdyby były za to celowane pieniądze, mogłyby zatrudnić przeszkolone osoby, techników tylko do pobierania rogówek.
Raport podaje, że płace pracowników banków tkanek i koordynatorów należą do najniższych w grupach zawodowych, co powoduje odchodzenie od zawodu wyspecjalizowanych pracowników.
Nowy zawód - technik
Prof. Rękas podaje, że na Zachodzie jest osobny zawód – technika, który specjalizuje się w pobieraniu rogówek. - Trzeba w Polsce stworzyć taki zawód i uregulować to w przepisach – mówi prof. Rękas.
Kamiński twierdzi, że inicjatywa rozszerzenia katalogu osób uprawnionych do pobierania tkanek oka warta jest zastanowienia. Dodaje, że osoby pracujące w bankach tkanek oka na stanowiskach technicznych to wysokiej klasy specjaliści i po odbyciu odpowiednich szkoleń mogliby z powodzeniem samodzielnie pobierać rogówki do przeszczepienia.
- Jednak samo techniczne pobranie tkanek to tylko jeden z elementów procedury. Należy wcześniej ocenić pod względem medycznym dawcę i tkanki planowane do pobrania – dodaje.
Kamiński zwraca uwagę, że koszty pobrań i kwalifikacji dawców określane są w rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowego sposobu ustalania kosztów czynności związanych z pobieraniem, przechowywaniem, przetwarzaniem, sterylizacją i dystrybucją komórek, tkanek i narządów. Szef Poltransplantu podaje, że wśród określonych czynności znajduje się czynność pobrania rogówki. Jednak są to pieniądze, które za te procedury medyczne otrzymuje szpital.
Artur Fałek przypomina, że Minister Zdrowia może ustalić koszty czynności pobrania rogówki. - Od 9 lat koszty te nie były aktualizowane – dodaje Fałek. - W obliczu inflacji, celowa jest coroczna ich aktualizacja.
Sprzeciwów brak, ale prawo niejasne
W Polsce tylko ponad 33 tysiące Polaków zarejestrowało swój sprzeciw na oddanie po śmierci tkanek i narządów w centralnym rejestrze (dane z końca 2018 r.). Zgodnie z prawem, pobrania komórek, tkanek i narządów ze zwłok ludzkich można dokonać, jeżeli osoba zmarła nie wyraziła za życia sprzeciwu. Ten należy zgłosić osobiście lub listownie do Poltransplantu w Warszawie.
Skoro tak mało jest sprzeciwów, to dlaczego tak mało jest pobrań narządów? Kamiński nie ma złudzeń, że potrzebna jest nam edukacja. Powinny powstać kampanie społeczne, w których będzie się mówić o tym, kto może być dawcą i na jakich zasadach działa transplantacja.
- Gdy przychodzi do sytuacji, że trzeba podjąć decyzję, wtedy lekarze rozmawiają z rodziną i pojawia się mnóstwo problemów, bo zwykle ona nie wie jakie było stanowisko osoby zmarłej, bo nikt na ten temat nie rozmawiał – mówi Artur Kamiński. - Rodzina potencjalnego dawcy w obliczu jego śmierci i rozpoczynającej się żałoby, nie mając pewności co do woli zmarłego, przedstawia często swoje przypuszczenia lub wręcz swoje własne zapatrywania na dawstwo, a nie stanowisko osoby zmarłej.
Artur Fałek podkreśla, że procedura ustalania sprzeciwu wyrażanego przez przedstawiciela ustawowego została zwyczajowo poszerzona o rozmowę z rodziną i uzyskiwanie jej zgody na pobranie narządów i tkanek. - Jest to działanie nadmiarowe w stosunku do przepisów prawa, stwarza ryzyko zaniechania pobrania – mówi ekspert.
Zmienił się profil pacjentów na OIOM-ach
Eksperci podkreślają, że zmienił się profil pacjentów, którzy trafiają do oddziałów intensywnej terapii. Coraz więcej leży tam np. pacjentów z przewlekłymi infekcjami, sepsą, co ich dyskwalifikuje jako potencjalnych dawców. Tymczasem w naszym kraju system dawstwa opiera się przede wszystkim o dawstwo od zmarłych z orzeczeniem śmierci mózgu. W znaczącej większości krajów Europy rozwijany jest także model dawstwa po zatrzymaniu krążenia.
- Posiadamy procedury szczegółowo opisujące poszczególne czynności pozwalające na dawstwo po zatrzymaniu krążenia, jednak by je rozwijać, system ochrony zdrowia wymaga wprowadzenia zmian organizacyjnych, wsparcia finansowego, a przede wszystkim zwiększenia świadomości pracowników ochrony zdrowia oraz społecznej akceptacji – mówi Kamiński. - Dawcy po zatrzymaniu krążenia to nawet 50 procent wszystkich dawców narządów w takich krajach jak Hiszpania i Holandia i 40 proc. w Wielkiej Brytanii - dodaje.
W 2018 r. w Polsce doszło do pobrania zaledwie od czterech dawców, u których stwierdzono śmierć w wyniku zatrzymania krążenia.
Dawstwo od osób żywych – u nas margines
Kamiński podkreśla, że problemy części pacjentów oczekujących na przeszczepienie narządów mogłoby rozwiązać dawstwo od osób żywych. Dotyczyć ono może dawstwa nerki lub fragmentu wątroby. Dawcą żywym może zostać osoba będąca krewnym osoby oczekującej na przeszczep lub związana z nim emocjonalnie - po uzyskaniu pozytywnej opinii Komisji Etycznej Krajowej Rady Transplantacyjnej i decyzji Sądu Rodzinnego.
Kamiński podaje, że w Polsce rocznie dochodzi do ok. 46-48 przeszczepień nerki i 20 przeszczepień fragmentów wątroby od dawców żywych.
- Jaką motywację może mieć rodzina osoby, która czeka na przeszczepienie nerki, jeśli statystycznie na nerkę czeka w Polsce 11 miesięcy? W Stanach Zjednoczonych czeka się 5 lat. Wskaźnik dawstwa od żywych w Stanach jest 30-krotnie wyższy, niż w Polsce. U nas dawstwo od żywych dawców to ułamek wszystkich przeszczepień – mówi Kamiński.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Linki w tekście artykułu mogą odsyłać bezpośrednio do odpowiednich dokumentów w programie LEX. Aby móc przeglądać te dokumenty, konieczne jest zalogowanie się do programu. Dostęp do treści dokumentów w programie LEX jest zależny od posiadanych licencji.
