Nadal panuje bałagan w sprawach refundacji leczenia nietrzymania moczu za granicą. Niektóre oddziały Narodowego Funduszu Zdrowia zwracają koszty leczenia, inne - nie. Decyzje te dotykają głównie kobiet po 40 roku życia.
Sporna terapia
W lipcu br. Naczelny Sąd Administracyjny uchylił pierwszą serię wyroków Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie dotyczącej zwrotu kosztów laserowego leczenia za granicą nietrzymania moczu. Sąd I instancji z reguły nie przyznaje pacjentkom racji i podziela pogląd prezesa NFZ, że terapia laporoskopowa jest nieskuteczna, a więc refundacja zabiegu nie należy się.
Leczenie w Niemczech
Tym razem problem dotyczył dwóch pacjentek z województwa lubuskiego, u których zdiagnozowano wysiłkowe nietrzymanie moczu. Pacjentki te otrzymały skierowanie na zabieg, wykonały go w Niemczech metodą laporoskopową, przedstawiły rachunki w NFZ. Złożyły więc wniosek o zwrot kosztów leczenia w wysokości ok. 2 tys. 900 zł.
Czytaj: NSA: Kobiety dostaną zwrot kosztów zabiegu laparoskopowego za granicą>>
Po przeprowadzeniu postępowania dowodowego i po wydaniu opinii przez konsultantów krajowych z dziedziny ginekologii i urologii, prezes NFZ odmówił zwrotu wydatków. Eksperci stwierdzili bowiem, że zastosowana terapia, leczenie laserem jest nieskuteczna i nie odpowiada aktualnej wiedzy medycznej.
WSA: Nieprawidłowe praktyki
Wojewódzki Sąd Administracyjny w maju 2019 r. utrzymał te decyzję w mocy. Stwierdził, że zabiegi nie należą do świadczeń gwarantowanych. Przyznanie zatem zwrotu kosztów, na mocy art. 42b ustawy o świadczeniach, za świadczenie niebędące świadczeniem gwarantowanym, stanowiłoby nie tylko naruszenie art. 68 i 32 Konstytucji RP, art. 7 i 8 k.p.a., lecz również art. 7 ust. 1 dyrektywy 2011/24.
Wydawanie pozytywnych decyzji przez inne Oddziały Wojewódzkie NFZ co do takich samych zabiegów nie może sankcjonować dalszej nieprawidłowej praktyki.
Skargi kasacyjne były skuteczne
Pacjentki złożyły skargi kasacyjne, powołując się na Konstytucję (art. 68 ust. 1 i art. 2) oraz rozporządzenie Ministra Zdrowia z 10 października 2017 r., w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego.
Naczelny Sąd Administracyjny w dwóch wyrokach z 18 grudnia br. uchylił decyzje prezesa NFZ i wyroki WSA jako sprzeczne z prawem. Doszło do błędnej interpretacji interpretacja par. 3 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej - zdaniem sędziego sprawozdawcy Wojciecha Kręcisza . Przepis ten stanowi, że świadczenia gwarantowane są udzielane zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, z wykorzystaniem metod diagnostyczno-terapeutycznych innych niż stosowane w medycynie niekonwencjonalnej, ludowej lub orientalnej. Istota problemu była odpowiedź na pytanie, czy zabieg mieści się w wykazie świadczeń refundowanych? Wojewódzki Sąd Administracyjny stwierdził, że nie. I to był błąd.
- Sąd I instancji pominął, że adresatem przepisu rozporządzenia nie jest minister zdrowia, ale świadczeniodawca - stwierdził sędzia Kręcisz. - O tym, czy świadczenie jest gwarantowane nie decyduje sposób jego udzielania, skuteczność zabiegu, lecz umieszczenie leczenia w załączniku do rozporządzenia - dodał. A zatem zabieg leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu mieści się w zakresie gwarantowanych świadczeń medycznych i podlega refundacji.
Sygnatura akt II GSK 1305/19 i II GSK 1300/19, wyroki z 18 grudnia 2019 r.
