Problem dotyczył pacjentek, które złożyły wniosek o zwrot kosztów leczenia w Niemczech wysiłkowego nietrzymania moczu przy użyciu lasera. Część z nich otrzymała zwrot pieniędzy w wysokości 2 tys. 900 zł.
Czytaj: Łanda: zmiana koszyka świadczeń niezbędna dla poprawy systemu ochrony zdrowia>>
Po przeprowadzeniu postępowania dowodowego i po wydaniu opinii przez konsultantów krajowych z dziedziny ginekologii i urologii, prezes NFZ stwierdził nieważność pierwszych decyzji przyznających zwrot wydatków. Orzekł rażące naruszenie prawa przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu.
Zobacz procedurę w LEX: Zwrot kosztów świadczeń transgranicznych - zasady ogólne >
Nieskuteczna terapia i poza koszykiem
Zdaniem prezesa NFZ nie wykazano pozytywnych skutków terapii. Naruszono art. 42b) ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Według tego przepisu świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej, zwanego dalej „zwrotem kosztów".
Czytaj też: Wiceminister zdrowia: karta EKUZ zapewnia świadczenia gwarantowane w danym kraju>>
We wszystkich sześciu wypadkach - zdaniem prezesa NFZ - zabieg nie należał do świadczeń gwarantowanych. Te decyzje pacjentki zaskarżyły do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego, który podzielił zdanie prezesa NFZ i utrzymał w mocy decyzje.
Zobacz procedurę w LEX: Uzyskanie uprzedniej zgody dyrektora OW NFZ na wykonanie świadczenia transgranicznego >
Skarga kasacyjna pacjentek
Wobec tego pełnomocnik sześciu pań złożył skargę kasacyjną, w której powołał się m. in na:
- art. 68 ust. 1 Konstytucji RP mówiący o prawie obywateli do ochrony zdrowia oraz
- art. 2 stanowiący, że Polska jest demokratycznym państwem prawa. Decyzja prezesa Funduszu to jest - jego zdaniem stronnicza ochrona interesów skarbu państwa.
- Skargę należy oddalić, gdyż przed podjęciem leczenia i nowej terapii, nie uwzględnionej w planach studiów akademii medycznych w Polsce, pacjentki nie sprawdziły, czy zabiegi są świadczeniem refundowanym, czy należą do zabiegów komercyjnych - powiedział pełnomocnik organu, radca prawny Tomasz Rocki.
Zobacz procedurę w LEX: Opieka transgraniczna - warunki uzyskania zwrotu kosztów przez pacjenta >
Uchylenie sześciu decyzji Funduszu i wyroków WSA
Naczelny Sąd Administracyjny uchylił sześć niekorzystnych dla pacjentek wyroków i decyzji prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, które pozbawiały kobiety zwrotu kosztów leczenia laparoskopowego za granicą.
- W ustawie nie ma definicji świadczeń gwarantowanych - zauważyła sędzia Krystyna Stec. - W rozporządzeniu określającym koszyk świadczeń gwarantowanych jest pozycja "operacje z diagnozą wysiłkowego nietrzymania moczu". Jednak prezes NFZ nie ma uprawnień do badania czy metoda laparoskopowa jest świadczeniem gwarantowanym - dodała sędzia.
Zobacz procedurę w LEX: Zwrot kosztów świadczeń transgranicznych - ustalenie wysokości zwrotu >
O orzeczeniach uchylających decyzje prezesa NFZ oraz wyrokach WSA zadecydowała interpretacja par. 3 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, który stanowi, że świadczenia gwarantowane są udzielane zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, z wykorzystaniem metod diagnostyczno-terapeutycznych innych niż stosowane w medycynie niekonwencjonalnej, ludowej lub orientalnej.
Sygnatura akt II GSK 379/19, II GSK 411/19, II GSK 413/19, II GSK 412/19, II GSK 426/19 i II GSK 473/19, wyroki z 5 lipca 2019 r.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Linki w tekście artykułu mogą odsyłać bezpośrednio do odpowiednich dokumentów w programie LEX. Aby móc przeglądać te dokumenty, konieczne jest zalogowanie się do programu. Dostęp do treści dokumentów w programie LEX jest zależny od posiadanych licencji.