Niedawno głośno było o pracodawcy, który ubezpieczył na życie pracowników na duże sumy, a sam został uposażonym, po czym w krótkim czasie czterech z pięciu ubezpieczonych pracowników zmarło albo zginęło tragicznie. Zbiegło się to w czasie z publikacją przez Polską Izbę Ubezpieczeń (PIU) raportu o oszustwach ubezpieczeniowych w 2020 r. Ich skala ciągle jest ogromna.
Co dziesiątka złotówka wyłudzona
Aż 10 proc. wypłaconych przez ubezpieczycieli odszkodowań i świadczeń to skutki oszustw – wynika z badań Insurance Europe. Według Polskiej Izby Ubezpieczeń nasz rodzimy rynek nie odbiega od tych szacunków. W ubezpieczeniach życiowych w 2020 roku ujawniono 6994 przypadki wyłudzeń na kwotę blisko 47 mln zł. W ubezpieczeniach majątkowych było to 16231 przypadków na kwotę 354 mln zł.
Podobnie jak w roku ubiegłym, w ubezpieczeniach osobowych najczęściej występujące przypadki to leczenie szpitalne i operacyjne. To ponad 50 proc. wszystkich wyłudzeń z ubezpieczeń działu I (ubezpieczenia na życie). Ponad 21 proc. to sprawy związane z trwałym inwalidztwem lub uszczerbkami na zdrowiu powstałymi wskutek nieszczęśliwego wypadku. Około 54 proc. wszystkich wypłat liczonych wartościowo z ubezpieczeń na życie stanowią te za rzekomy zgon ubezpieczonego.
Zobacz procedurę w LEX: Składki opłacone przez pracodawcę z tytułu zawartych lub odnowionych umów ubezpieczenia na rzecz pracowników jako KUP >
Jak podaje Ewa Kowalska, dyrektor Departamentu Oceny Ryzyka Niefinansowego w Generali, najczęstsze próby wyłudzeń to: próby wykorzystania szybkich ścieżek likwidacji i powtórne zgłaszanie tych samych roszczeń, przypadki zgłaszania jednego roszczenia skumulowanego na wielu polisach u wielu ubezpieczycieli, fałszowanie dokumentacji, wprowadzenie w błąd co do rzeczywistej woli ubezpieczenia i zatajenie lub podanie nieprawdziwych informacji mających wpływ na ocenę ryzyka.
Czytaj w LEX: Charakterystyka umowy ubezpieczenia na życie z funduszem kapitałowym >
Trudna walka w przestrzeni wirtualnej
Coraz bardziej rozpowszechniony elektroniczny obieg dokumentacji, ogólnodostępne programy graficzne i rozbudowane przepisy dotyczące ochrony danych osobowych działają na korzyść osób podejmujących próby wyłudzeń świadczeń z polis życiowych, ale ubezpieczyciele zdają sobie z tego sprawę i z każdym rokiem są bardziej dokładni. Pandemia sprawiła, że rynek stał się szczególnie wyczulony na wszystko, co odbywa się w przestrzeni wirtualnej.
Sprawcom udaje się wyłudzić odszkodowanie zaledwie w kilkunastu procentach prób. Większość podejmowanych działań to usiłowania, których skutki są skutecznie blokowane przez ekspertów i narzędzia wykorzystywane w ocenie ryzyka i likwidacji szkód.
- Każda odmowa wypłaty odszkodowania musi mieć podstawę prawną. Ta podstawa to zarówno OWU (w przypadku umów dobrowolnych) jak i przepisy prawa powszechnie obowiązującego, które określają zasadność zgłaszanego roszczenia i dowody, które je potwierdzają. Jeżeli poszkodowany nie jest w stanie przedstawić dowodów potwierdzających zasadność swojego roszczenia, może spotkać się z odmową wypłaty świadczeń – tłumaczy Łukasz Kulisiewicz, ekspert PIU.
Ubezpieczyciele mają pełne prawo do prowadzenia własnych postępowań wyjaśniających, których celem jest uzyskanie informacji nt. przebiegu zdarzenia, okoliczności jego powstania, deklarowanych szkód i porównania tego z tym, co przedstawia poszkodowany.
- W przypadku zgromadzenia wystarczającego materiału dowodowego przez zakład ubezpieczeń we własnym zakresie, wyrok przeciwko oszustowi nie jest podstawą determinującą możliwość odmowy wypłaty odszkodowania. Głównym wyznacznikiem są tu warunki ubezpieczenia zawartej umowy, oraz pozostałe powszechnie obowiązując akty prawne – mówi Dominik Sołtysiak, menedżer Zespołu Antyfraudu w Uniqa.
Niechętna współpraca z organami ścigania
Zgodnie z art. 286 par. 1 kodeksu karnego: kto w celu osiągnięcia korzyści majątkowej doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. Z kolei art. 298 par. 1 k.k., odnosi się bezpośrednio do ubezpieczeń i stanowi, że kto w celu uzyskania odszkodowania z tytułu umowy ubezpieczenia powoduje zdarzenie będące podstawą do wypłaty takiego odszkodowania, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.
Ten drugi przepis według większość doktryny ma zastosowanie do ubezpieczeń majątkowych, gdyż został niefortunnie sformułowany: jest w nim mowa tylko o odszkodowaniu, a w ubezpieczeniach osobowych zgodnie z kodeksem cywilnym wypłacane jest nie odszkodowanie, a świadczenie.
Niewiele oszustw jednak trafia do prokuratury. Jak podaje PIU, około 92 proc. spraw kończy się na etapie przedprocesowym. Nie oznacza to jednak, że ubezpieczyciele nie kierują zawiadomień o podejrzeniu popełnienia przestępstwa do organów ścigania. - Z doświadczenia jednak wiemy, że te drugie są długotrwałe i w wielu przypadkach kończą się umorzeniem postępowania np. z powodu braku znamion czynu przestępczego. Oczywiście nie oznacza to, że konkretne roszczenie zostanie na tej podstawie uznane. Pozostaje zawsze droga postępowania cywilnego, na której obie strony mogą dochodzić swoich racji, przedstawiając odpowiednie argumenty dowodowe – wyjaśnia Łukasz Kulisiewicz.
Czytaj też: Ubezpieczyciele narzucają "preferowane stawki", warsztaty samochodowe mówią o ograniczaniu konkurencji>>
W szczególnych sprawach, zwłaszcza kiedy w grę wchodzą znaczące sumy pieniężne, ubezpieczyciele decydują się poszukiwać obrony w drodze postępowania karnego, jeżeli dysponują wiarygodnymi dowodami, że doszło do przestępstwa. - Istnieje jednak obserwowalna, pewnego rodzaju niechęć do sięgania po takie instrumenty prawne, z racji, że udowodnienie tego rodzajów przestępstw, niejednokrotnie jest bardzo trudne, organy ścigania procedują powoli oraz działanie takie wiąże się z dodatkowymi kosztami – podkreśla radca prawny Waldemar Szubert.
Z drugiej jednak strony postępowanie karne daje szersze możliwości sięgania po specjalistyczne dowody, takie jak zapisy korespondencji elektronicznej, wykazy połączeń, historie rachunków bankowych, istnieją daleko idące, lepsze możliwości wykrywania faktów istotnych z punktu zasadności dokonania wypłaty.
- Korzyści jednak jakie płyną z postępowania karnego, to przede wszystkim dostęp do zgromadzonego przez organy ścigania materiału dowodowego, najczęściej znacznie bogatszego niż ten, który jest możliwy do zgromadzenia w ramach procedury cywilnej czy niekiedy również w drodze czynności wyjaśniających samego ubezpieczyciela – podkreśla Waldemar Szubert.
