Wycięcie 57-letniemu pacjentowi zdrowej nerki zamiast chorej, zaatakowanej przez nowotwór, jakie miało miejsce 2015 roku w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym we Wrocławiu, to nie jedyny taki przypadek, w którym lekarz  dopuszcza się rażącego niedbalstwa. Sąd Okręgowy we Wrocławiu skazał właśnie tego lekarza na dwa lata pozbawienia wolności w zawieszeniu na dwa lata (sygn. IV KA 822/19).

W 2011 r.  w jednej z warszawskich klinik onkologicznych wydarzyło się dokładnie to samo. Wówczas sprawa także dotyczyła mężczyzny. Wszystko przez to, że ktoś zrobił błędny wpis w dokumentacji medycznej i źle zaznaczył organ do wycięcia.

Lekarz nie przeczytał dokumentacji 

W toku procesu we Wrocławiu wyszło na jaw, że lekarz przed zabiegiem nie zapoznał się z wynikami badań tomograficznych i usg. Nie przeprowadził też kontrolnych badań i nie znał innych wyników diagnostyki chorego. To rażące niedbalstwo, zdaniem prokuratury, doprowadziło do nieodwracalnego błędu w sztuce lekarskiej.

Czytaj w LEX: Przegląd spraw sądowych w kontekście najczęściej spotykanych błędów medycznych >

- To są proste błędy lekarskie, łatwe do uniknięcia. A skutki dla zdrowia pacjenta są nie do naprawienia. Prowadzę więcej takich spraw - mówi Jolanta Budzowska, radca prawny z kancelarii Budzowska, Fiutowski i partnerzy, specjalizująca się w tematyce błędów medycznych. Mec. Budzowska zakończyła  w październiku podobną sprawę,  w której Sąd Okręgowy wydał  wyrok zasądzający za błąd lekarski dla rodziny pacjenta 790 tysięcy złotych. Składa się na nią  zadośćuczynienie, odszkodowanie i renta oraz odsetki.

Położne także karane za błędy medyczne - czytaj tutaj>>

 


Otworzył czaszkę zamiast zatok

Sam poszkodowany pacjent, ze zdiagnozowaną encefalopatią pourazową (to ogólne określenie na przewlekłe lub trwałe uszkodzenie mózgu), nie dożył wyroku. Historia chorego była taka, że  poddał się operacji czyszczenia zatok. Laryngolog przystąpił do zabiegu bez wcześniejszego zlecenia zdjęcia RTG w celu oceny głębokości zatoki czołowej. Nie zapoznał się nawet z wykonanym wcześniej  badaniem tomografii komputerowej, obrazującym topografię zatok. Podczas operacji pomylił struktury anatomiczne. Otworzył czaszkę zamiast zatok. Źle założył też dreny, które mechanicznie uszkodziły płaty mózgu pacjenta. A następnie po operacji, nie dzieląc się z nikim swoimi obawami, że być może popełnił błąd operacyjny i otworzył pomyłkowo dół czaszki, pozostawił pacjenta bez szczególnych zaleceń. Nie udzielił nawet rodzinie żadnych informacji i poszedł do domu. Lekarz został uznany winnym nieumyślnego spowodowania choroby zagrażającej życiu pacjenta.  Sąd  skazał go na karę 1 roku pozbawienia wolności w zawieszeniu na 2 lata.

Czytaj w LEX: Nieprawidłowa diagnoza − aspekty medyczno-prawne >

-Te wszystkie  sprawy łączy niefrasobliwość lekarzy i ich brak wyobraźni. Dopuścili się  rażącego niedbalstwa. To nie były operacje ratujące życie, które zwykle wykonuje się pod presją czasu, często bez pełnej diagnostyki. Mieli możliwości zlecenia badań przedoperacyjnych,  mogli zapoznać się z wynikami pacjentów. Mieli czas - zauważa Jolanta Budzowska.

Połączonych szpitali WUM nie ma w rejestrze – sprawy czekają w sądach - czytaj tutaj>>


Zawodzą procedury

Prawnicy przekonują, że prowadzą dużo tego typu procesów. Do podobnych błędów dochodzi m.in.: w ogromnych szpitalach akademickich. - W szpitalach zawodzą procedury i stąd dochodzi do pomyłkowego wycięcia narządów. Tak było, jest i niestety obawiam się, że będzie. Pamiętam jak byłem na otwarciu dużego szpitala dziecięcego na krakowskim Prokocimiu. Blok operacyjny składa się tam z 20 sal i 75 stanowisk pooperacyjnych. Nie sposób, aby w takich miejscach nie dochodziło do pomyłek, skoro na jedną przestrzeń trafia w krótkim odstępie czasu wielu pacjentów - mówi Grzegorz Wrona, Naczelny Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej.

Czytaj w LEX: Zaniedbania niefachowe niebędące błędem >

Podkreśla, że lekarze powinni czytać dokładnie dokumentację medyczną przed zabiegiem i stosować się do procedury okołooperacyjnej karty kontrolnej. Zasada działania takiej karty polega na tym, że tuż przed zabiegiem wszystko jest sprawdzane przez lekarza operatora, anestezjologa i pielęgniarkę anestezjologiczną oraz pielęgniarkę instrumentariuszkę. - W szpitalu, w którym pracuję ta karta działa i zabezpiecza pacjenta i zespół operujący przed pomyłką - mówi dr Wrona.

Ustawę o jakości trzeba wyjąć z szuflady, by było mniej błędów medycznych - czytaj tutaj>>

Zbyt duży pośpiech

Sami lekarze jednak nie uważają, aby błędy medyczne polegające na wycięciu niewłaściwego organu były częste. - W swojej praktyce spotkałem się z czterema-pięcioma  podobnymi sprawami. Polegały właśnie na wycięciu niewłaściwej nerki lub niewłaściwego płata tarczycy - mówi dr Krzysztof Kordel, medyk sądowy. Jego zdaniem lekarzy jest za mało, pracują w zbyt dużym pośpiechu i dlatego dochodzi do takich rażących pomyłek.