Józef Kielar: Od lipca trwa medialna burza wokół zarobków 431 lekarzy prowadzących działalność gospodarczą, którzy osiągają miesięczne przychody od 100 do nawet 300 tys. zł. Nieoficjalnie Ministerstwo Zdrowia chciałoby je ograniczyć do maksymalnie 48 tys. zł. Jaka jest Pana opinia w tej sprawie?
Krzysztof Marcin Zakrzewski: Nie chciałbym odnosić się do kwestii, czy kwota 48 tys. miesięcznie jest wynagrodzeniem godnym, czy też nie. Moja wypowiedź na taki temat ma z gruntu rzeczy charakter subiektywny i może zostać zanegowana. Nie znam też metodyki wyliczenia tej kwoty. Przyjmując np. stawkę 250 zł za godzinę pracy lekarza i 155 godzin wymiaru etatu wychodzi nam kwota 38750 zł. Zakładam, że reszta dotyczy uśrednienia np. kwestii dyżurowych. Ale są to domysły. Chciałbym raczej skupić się na pewnych faktach. Mówiąc o ekstremalnych zarobkach kilkuset osób w Polsce, należy wyraźnie rozgraniczyć, czy realizują one swój przychód w systemie prywatnym, czy też publicznym. Jeżeli w systemie prywatnym, to nikt nie powinien mieć z tym problemu. Jeżeli natomiast dotyczy to środków publicznych, to sprawa ma już inny charakter, ponieważ realizując usługi społeczne, do których zaliczamy publiczną ochronę zdrowia trzeba gospodarować tym, co udało się zgromadzić. Wiadomo, że budżet NFZ w coraz mniejszym stopniu finansowany jest ze składek. Generuje deficyt, który musi być pokrywany z dotacji pochodzących z budżetu państwa lub innych źródeł. Pomimo warunków wzrostu gospodarczego, nieodliczanej podatkowo składki zdrowotnej, niskiej inflacji, stan finansów ochrony zdrowia jest w opłakanym stanie. Cytując za Sławomirem Dudkiem i in. Finanse ochrony zdrowia pod ścisłym nadzorem procedury nadmiernego deficytu dla scenariusza bazowego luka finansowa w budżecie NFZ w 2026 r. wyniesie 54,2 mld zł, 70,8 mld zł w 2027 r. oraz wzrośnie do poziomu 90 mld zł w 2028 r. Łącznie w latach 2025–2028 ilość pieniędzy, którą należy skierować do NFZ, należy oszacować na 216,5 mld zł. Oznacza to w perspektywie czasu załamanie się systemu i konieczność radykalnych cięć wydatków, czyli świadczeń zdrowotnych dla pacjentów. Nie mając środków w budżecie, NFZ dokonuje siłą rzeczy funkcjonalnej eutanazji jednostek publicznej ochrony zdrowia, która jest przecież odpowiedzialna na zabezpieczenie świadczeń zdrowotnych w sytuacjach kryzysowych, więc jest elementem bezpieczeństwa publicznego. System osiągnął już swoje granice i wkrótce może się zdestabilizować, dlatego dalsze debaty o tym, jaka kwota jest godna, odpowiednia, właściwa, mogą szybko stracić na znaczeniu.
Jak Pan więc uważa, co jest tego przyczyną?
Celem znalezienia przyczyn zmniejszającej się rentowności działalności leczniczej przeprowadziłem analizę ekonomiczną, której pełne wyniki przedstawię w ramach publikacji już stricte naukowej. Porównując wyniki finansowe badanego podmiotu leczniczego z 2021 r. i 2025 r. mogłem zaobserwować, iż wyznaczone metodą analityczną trendy wartości średnich przychodów i kosztów wskazują tendencję stale wzrostową, jednakże dynamika narastania przychodów była niższa, niż dynamika narastania kosztów. W przypadku udziału przychodu z NFZ w kosztach ogólnych zakładu, udział ten spada znacznie. Biorąc pod uwagę lata 2021-2025 widać, iż jedynie kilka razy finansowanie z Funduszu pokryło pełne koszty podmiotu leczniczego. Praktycznie większości z nich NFZ nie finansował w pełni. Widoczna jest też wyraźna tendencja wzrostowa wartości umów na świadczenia zdrowotne w kosztach ogólnych zakładu. Wzrosła ona kilkukrotnie z uwagi na presję płacową personelu medycznego, głównie lekarzy specjalistów. To samo dotyczy wartości średniej umów o pracę, które nie rosną wprawdzie tak silnie, lecz z uwagi na dużą liczbę pracowników generują wysoki koszt. Z badania nasuwają się dwa główne wnioski: poziom realnego finansowania przez NFZ podmiotu leczniczego maleje (nieadekwatność wycen świadczeń). Drugim wnioskiem jest zwiększający się wolumen kosztów osobowych, zarówno w liczbach bezwzględnych, jak w udziale procentowym do ogólnych kosztów zakładu, co jest związane w dużej mierze ze sztywnymi wydatkami związanymi z realizacją ustawy z dnia 8 czerwca 2017 r. o sposobie ustalania najniższego wynagrodzenia zasadniczego niektórych pracowników zatrudnionych w podmiotach leczniczych (Dz. U. 2022, poz. 2139), a co za tym idzie wnioski o podwyżkę personelu kontraktowego, których żądania płacowe znacznie przekraczają wskaźnik inflacyjny. Tak więc ewidentnie regulacje systemowe degradują stan finansów podmiotów leczniczych.
Opinia publiczna jest zbulwersowana zarobkami niektórych lekarzy, ale nic nie mówi się na temat ograniczenia przychodów np. adwokatów, programistów, architektów czy nawet hydraulików. To były jakiś totalny absurd...
Chciałbym zaoponować tej tezie, ponieważ w Polsce w szeroko rozumianym systemie publicznym istnieje cała grupa regulacji ograniczających maksymalne wynagrodzenia lub przychody pracowników (oświata, pracownicy administracji, wojsko, policja, itp.). Dotyczy to też zawodów prawniczych i wysokości np. taksy notarialnej, czy komorniczej. Weźmy na przykład regulacje dotyczące menedżerów zatrudnionych w spółkach, czy słynną ustawę kominową. Menedżer zatrudniony w podmiocie publicznym zarabia sporo mniej, niż zatrudniony w sektorze prywatnym i jest to przecież niekontrowersyjne, że ich zarobki są zamrożone już kilka lat. Analizując sytuację płacową w wysokorozwiniętych krajach zachodu, proszę pamiętać, że wprawdzie porównując wynagrodzenia w wartościach bezwzględnych jesteśmy w ogonie Europy, lecz biorąc pod uwagę parytet siły nabywczej (PPP), to jest wskaźnik tego co można kupić za określoną wartość waluty, nie wygląda już tak źle. W przeliczeniu za kwotę 48 tysięcy złotych można u nas po prostu kupić sporo więcej.
Cena promocyjna: 125.1 zł
|Cena regularna: 139 zł
|Najniższa cena w ostatnich 30 dniach: 83.4 zł
Polski system ochrony zdrowia znajduje się w głębokim kryzysie i wymaga natychmiastowej przebudowy. Do tej pory jednak nie został powołany niezależny zespół ekspertów, który opracowałby w trybie pilnym zasady funkcjonowania opieki medycznej w Polsce.
System ochrony zdrowia w Polsce ma różnych aktorów i interesariuszy. Dotyczy to również kwestii ekspertów. Od zawsze organizowane są różnego typu konferencje, fora, czy rynki. Wiadomo, kto jest bardziej politykiem czy lobbystą i czyje reprezentuje interesy – biznesu, izb samorządu zawodowego, związków zawodowych, urzędów centralnych, czy NFZ. Uważam, że osobami posiadającymi możliwie największy pierwiastek tzw. niezależności są menedżerowie ochrony zdrowia, ponieważ muszą oni realizować to, co wytworzyli politycy po ustaleniach
z różnymi interesariuszami. Pozytywny skutek może przynieść cichy konsensus polityczny, tak aby przygotowane przez ekspertów propozycje zmian miały szansę zaistnieć i wejść w życie oraz, żeby nie były radykalnie zmieniane po upływie kadencji parlamentu – słynne powiedzenie o wywracaniu stolika.
Zobacz również: Granica zarobków dla części lekarzy to prosta droga do naruszenia Konstytucji
Zdaniem byłego przewodniczącego Zarządu Krajowego Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy dr Krzysztofa Bukiela, lekarze od kilkudziesięciu lat domagali się wynagrodzeń dla lekarzy w wysokości tzw. trzech średnich krajowych, ale słyszeli od dyrektorów szpitali, że tę kwestię reguluje rynek. Obecnie jest odwrotna reakcja wspomnianych dyrektorów. Brakuje bowiem specjalistów i płacą oni często lekarzom kilkaset złotych za godzinę pracy…
Ustawa podwyżkowa spełniła swoje zadanie i tym samym misja Krzysztofa Bukiela, przewodniczącego ZK OZZL, zakończyła się sukcesem. W określonych warunkach społeczno-gospodarczych dyrektorzy podmiotów leczniczych zmuszeni byli podejmować takie a nie inne decyzje. Obecnie dalsze utrzymywanie obecnego kształtu ustawy już nie ma sensu, ponieważ zarobki pracowników medycznych realnie bardzo wzrosły, a jednocześnie system ochrony zdrowia jest już na granicy wydajności, a bez pilnych zmian ustawowych grozi nam katastrofa. Jeżeli będzie wola polityczna utrzymania ustawy, to na pewno należy przypisać podwyżki do prawa wykonywania zawodu lub ekwiwalentnego dokumentu i przeznaczać na to pulę środków. Przy obecnym systemie niedoszacowania wyceny świadczeń jest bardzo trudno bilansować przychody ze sztywnymi kosztami.
Proszę wymienić obowiązujące w Polsce przepisy, które uniemożliwiają regulację przychodów osób prowadzących działalność gospodarczą, w tym lekarzy.
Nie znam takich. Obowiązkiem konstytucyjnym jest zapewnienie obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa. Tak więc publiczny system ochrony zdrowia, w tym dochody i wydatki można kształtować w sposób różny, byleby zapewnić realizację praw podstawowych. Z kolei system stricte prywatny, nie korzystający z systemu publicznego może się kształtować dowolnie. Jeżeli podmioty prywatne są dostawcami usług publicznych i korzystają z publicznego strumienia środków, to siła rzeczy muszą liczyć się z pewnymi ograniczeniami.
W jaki sposób ograniczenie przychodów lekarzy wpłynie na dostępność pacjentów do świadczeń zdrowotnych, które w obecnej sytuacji już są znacznie ograniczone?
Jest to realne ryzyko, które należy wziąć po uwagę. Doświadczenie pokazuje, że osoba zatrudniona na podstawie umowy o pracę, czy w ramach działalności na godziny, czy też w ramach procentu od przychodu ze świadczenia mają różną wydajność. Z moich obserwacji wynika, że lekarze wynagradzani od procentu procedury są najbardziej efektywni przychodowo, jednakże mają też największą pokusę do zwiększania kosztów niepotrzebnej diagnostyki. Z kolei osoby zatrudnione na podstawie umowy o pracę mają zazwyczaj mniejszą motywację, zaś etat lub jego część jest im potrzebny do ograniczenia kosztów prowadzenia dodatkowej działalności gospodarczej. W najlepszej sytuacji są osoby zatrudnione na stawce godzinowej. Mają przychód większy niż na umowę o pracę, a z wydajnością jest bardzo różnie.
A może płacić tzw. lekarzom kontraktowym nie od przychodu za konkretną procedurę medyczną, a od zysku ? Ponadto, czy wprowadzić zakaz konkurencji, który jest już stosowany z powodzeniem w niektórych szpitalach? Trzeba, moim zdaniem, wyeliminować patologię polegającą na korzystaniu ze sprzętu kliniki czy szpitala przez lekarzy prywatnie praktykujących.
Myślę, że projektując wycenę procedur medycznych trzeba przewidzieć (publicznie to komunikować) procentowy udział kosztów zatrudnienia niezbędnego personelu z maksymalnym pułapem możliwego do zastosowania poziomu. Niech to będzie np. do 40 proc w przypadku wyceny świadczeń ambulatoryjnych (i dziennych). A wartość procedur waloryzować co roku np. o wskaźnik wzrostu cen towarów i usług. Wszystko można przecież policzyć. Dużo trudniej zrobić to w lecznictwie zamkniętym, gdzie w dużo większym stopniu niezbędna jest dyspozycyjność godzinowa. Można oczywiście wskazać stawki maksymalne za godzinę dyspozycyjności, ale to z kolei odbije się to na liczbie wykonywanych procedur. Nad regulacjami tego zastanawiało się dużo osób od czasu, gdy weszła w życie ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. I niestety wszystko to z marnym skutkiem. Do podjęcia są stanowcze działania, co do których musi panować pewien konsensus polityczny. Przede wszystkim trzeba ograniczyć źle rozumiane partnerstwo publiczno-prywatne, gdy wokół szpitali nagromadzonych jest sieć jednostek prywatnych. Nie chciałbym dalej tego wątku rozwijać, ale powszechnie wiadomo o co chodzi. Konkludując jednak władze czeka szereg trudnych decyzji. Czy nie wprowadzić np. systemu licencjonowania, czyli dość twardego rozdziału systemu publicznego od prywatnego. Pracownik ochrony zdrowia decydowałby, czy uzyskiwać przychód w systemie publicznym – i co za tym idzie mieć pewność finansowania, czy pracować w systemie niepublicznym, ale bez dostępu do środków publicznych. Biorąc pod uwagę, że proces parlamentarny obsługiwany jest przez dużą liczbę lobbystów wątpię niestety w możliwość pójścia tą ścieżką. Niemcy z tym problemem jakoś sobie poradzili.
