Patrycja Rojek-Socha: Kolejna tarcza antykryzysowa wprowadziła klauzulę dobrego samarytanina, zgodnie z którą lekarze mają nie odpowiadać za błędy popełnione podczas zapobiegania, zwalczania, rozpoznawania i leczenia COVD-19. Czy to znaczy, że lekarz wybierając komu dać respirator, lub nie przyjmując pacjenta do szpitala może spać spokojnie?
Marcin Burdzik: Niestety nie, gdyż nie jesteśmy w stanie przewidzieć jak klauzula dobrego samarytanina będzie interpretowana, a co za tym idzie stosowana, w skrajnych sytuacjach. Wyobraźmy sobie, że na oddziale znajdzie się dziesięciu pacjentów, którzy wymagają podłączenia do respiratora i tylko jeden sprawny respirator. W powyższej sytuacji to lekarz będzie musiał zdecydować, który z pacjentów jest osobą najlepiej rokującą i kto powinien zostać podłączony do respiratora. Każdorazowo będzie to decyzja o ogromnym ciężarze gatunkowym, decyzja niezwykle trudna z punktu widzenia etyczno-moralnego.
Czytaj: System zawodzi - lekarz kozłem ofiarnym, a po covidzie czas na rozliczenie>>
Bo chodzi o decyzje fundamentalne?
W istocie, trzeba zdecydować komu daje się szansę na przeżycie, a komu tę szansę odbiera lub ją minimalizuje. I jeśli mamy sytuację transparentną, czyli jedną osobę z bardzo dobrymi rokowaniami i resztę z bardzo złymi, to sytuacja jest prosta, gorzej jeśli będą przynajmniej dwie osoby o podobnych parametrach życiowych. I to lekarz będzie musiał zdecydować, kto powinien być w pierwszej kolejności zabezpieczony dostępnym w oddziale sprzętem. Biorąc pod uwagę mnogość czynników, które jednoczasowo wpływają na stan somatyczny pacjenta, decyzje te będą zawsze w mniejszym lub większym stopniu oparte na pewnym prawdopodobieństwie (nigdy na absolutnej pewności). Co więcej, wiele takich decyzji będzie zapewne podlegało retrospektywnej ocenie, przeprowadzanej z inicjatywy rodzin osób, które pomocy nie uzyskały (bądź nie uzyskały jej na czas). W efekcie z deficytów systemowych każdorazowo rozliczać będziemy właśnie lekarzy.
Czytaj: Antycovidowa tarcza ma chronić lekarza, ale pacjenta niekoniecznie>>
W tym momencie bardziej realnym problemem wydaje się kwestia przyjmowania i kwalifikowania pacjentów do szpitala. Przecież COVID to nie jedyne schorzenie. Lekarze, dyspozytorzy mogą się obawiać odpowiedzialności?
Oczywiście, że mogą się jej obawiać. To, że działamy w warunkach epidemii, nie oznacza, że inne choroby przestały istnieć. Niezaprzeczalnie jednym z największych problemów są pierwszorazowi pacjenci, których trzeba zakwalifikować i przyjąć do szpitala, albo odesłać do innej jednostki. Tzw. klauzula dobrego samarytanina, przypomnijmy, odnosi się tylko do udzielania świadczeń zdrowotnych w ramach rozpoznawania lub leczenia COVID-19, tj. do osób chorych na koronawirusa bądź podejrzanych o zakażenie.
Przypadki pacjentów, którzy nie trafią na czas na właściwy oddział, z uwagi na istniejące ograniczenia w dostępie do świadczeń, a umrą na zawał (lub inną chorobę kardiologiczną) pozostają poza działaniem tego przepisu. System jest niewydolny, nikt nie wie jak właściwie zorganizować go w wielu obszarach, a ciężar spada na lekarza. Bo to lekarz dyżurny odmawia pacjentowi lub zespołowi ratownictwa medycznego, przyjęcia pacjenta do szpitala, ze względu na aktualną sytuację epidemiologiczną (np. zamkniętą izbę przyjęć, brak miejsc przyjęciowych, brak miejsc dla osób „z kontaktu”) i to on sygnuje taki dokument swoim nazwiskiem i pieczątką.
A ewentualne sprawy karne mogą prowadzić do efektu mrożącego. Jak temu przeciwdziałać?
Nowe rozwiązania prawne powinny uwzględniać deficyty systemowe, z którymi mamy obecnie do czynienia i powinno być jasno wskazane, żeby nie było wątpliwości, że jeżeli brak pomocy medycznej jest związany z brakami systemowymi, deficytami organizacyjnymi, czy nieprecyzyjnymi regułami postępowania, to lekarz nie może za to ponosić odpowiedzialności, w tym odpowiedzialności karnej, np. za nieumyślne spowodowanie śmierci. Przypadki dotyczące udzielania świadczeń zdrowotnych w związku z rozpoznawaniem i/lub leczeniem COVID-19 to jedno. Te sytuacje objęte są wspomnianą klauzulą dobrego samarytanina. Z drugiej strony powinniśmy szerzej spojrzeć na system jako całość i przesądzić, że jeżeli pacjent nie uzyska pomocy na czas, bądź pomoc ta w ogóle nie zostanie mu udzielona, z uwagi na wspomniane deficyty sytemu, to takiemu pacjentowi (lub jego osobom najbliższym) przysługują roszczenia cywilno-prawne względem Skarbu Państwa.
Kolejną kwestią jest niedawny wyrok Trybunału Konstytucyjnego ograniczający legalną aborcję - w tym kontekście, podobnie jak w przypadkach związanych z leczeniem COVID-19, istotna pozostaje kwestia właściwej ochrony tajemnicy lekarskiej.
W obu tych sytuacjach informacje chronione tą tajemnicą będą pozostawały w obszarze zainteresowania organów prowadzących postępowanie i ważne by były ujawniane zgodnie z literą prawa i jedynie w przewidzianym ku temu zakresie.
To znaczy?
Zacznijmy od tego, że lekarz może występować w procesie karnym w różnych rolach procesowych, może być oskarżonym – zarówno w związku ze swoją działalnością zawodową (tzw. błędy lekarskie) ale i w sytuacjach z tym niezwiązanych (np. jako sprawca wypadku drogowego), może być świadkiem czy biegłym. Niezależnie od przypisanej roli procesowej, tajemnica lekarska w każdym przypadku wpływa modyfikująco na zakres posiadanych przez lekarza praw i obowiązków procesowych. Wpływ ten nie jest jednakowy. Tajemnica lekarska może pozostawać w kolizji z innymi obowiązkami procesowymi (np. obowiązkiem złożenia zeznań), albo ustępować wobec konkretnych uprawnień procesowych (np. wobec prawa do obrony). Dotyczy to również procesów, które toczą się lub będą się toczyć w związku z procedurą przerwania ciąży. Lekarz jako podmiot nie mający, co do zasady, wiedzy z zakresu prawa, działa w przeświadczeniu, że skoro wezwał go organ i organ zadaje mu pytania to on na te pytania ma odpowiadać, by nie utrudniać sprawy. Lekarze często nie mają świadomości, że tylko sąd może ich zwolnić z tajemnicy lekarskiej, a nie może uczynić tego np. prokurator. I, że za złamanie tajemnicy lekarskiej grozi odpowiedzialność karna.
Więcej: Dodatki i ochrona prawna dla walczących z pandemią, kary dla lekceważących przepisy>>
Bardziej problem niewiedzy, czy braku pouczeń przez organy?
To jest zbiorczy problem, bo organy mają obowiązek informowania uczestników postępowania o posiadanych przezeń prawach i obowiązkach procesowych. Z drugiej strony trzeba pamiętać o sposobie realizacji tego obowiązku w praktyce. Te pouczenia często sprowadzają się do odczytania lub przedłożenia wyciągu istotnych przepisów. Ktoś kto nie ma wiedzy i doświadczenia prawniczego, może się w tym gąszczu informacji zwyczajnie nie odnaleźć. Dochodzi do tego jeszcze stres. Pamiętajmy, że przesłuchanie dla lekarza jest sytuacją nietypową (niecodzienną), zasadniczo negatywną w odbiorze. Proszę zauważyć, że jeżeli wezwał nas jakichś organ, a organy działają na podstawie i w granicach prawa, to mało kto zastanawia się nad tym czy może udzielić odpowiedzi na postawione mu pytanie, czy nie. Skoro takie pytanie otrzymał to najczęściej udziela odpowiedzi.
Ważne jest więc zwiększanie wiedzy wśród lekarzy na temat działania, charakteru i zakresu obowiązywania tajemnicy lekarskiej, bo ona jest instytucją bardzo podobną do tajemnicy radcowskiej czy adwokackiej. Przy czym radcowie prawni i adwokaci jako podmioty profesjonalne, posiadające wiedzę specjalistyczną z zakresu prawa, doskonale znają reguły obowiązywania wiążących tajemnic zawodowych, wiedzą kiedy mogą informacji udzielić, a kiedy zobligowani są do odmowy ich udzielenia. Lekarz - siłą rzecz - ma podczas studiów medycznych relatywnie niewielką ilość zajęć z prawa medycznego i nie jest w stanie opanować tej wiedzy na takim poziomie żeby wiedzieć jak zachowywać się w poszczególnych rolach procesowych, na poszczególnych etapach procesu.
Czy potrzebne są zmiany prawne w tym zakresie?
Powiem więcej. Potrzebujemy szeregu zmian. Nadto, trzeba krytycznie ocenić część rozwiązań wprowadzonych w 2016 r. i 2018 r., w zakresie tajemnicy lekarskiej. Problemów jest wiele. Przykładowo, jeżeli przesłuchuje się kogoś na okoliczność objętą jedną z tajemnic chronionych i wymienionych w art. 180 par. 2 Kodeksu postępowania karnego (tajemnica adwokacka, radcowska, dziennikarska itd.) - to działają pewne mechanizmy ochronne, przepisy ograniczające jawności rozprawy (art. 181 § 1 k.p.k.), które mają przeciwdziałać temu, by takie informacje nie rozprzestrzeniały się. I jedynym wyjątkiem w tym zakresie - jaki wprowadzono - jest przesłuchanie osób zobowiązanych do zachowania tajemnicy lekarskiej, jeżeli zostały zwolnione z niej przez osoby bliskie zmarłego pacjenta. A katalog osób bliskich jest skonstruowany bardzo szeroko. Wystarczy powiedzieć, że mieszczą się w nim, nie tylko krewni pacjenta, ale też jego powinowaci i to drugiego stopnia w linii prostej. Pamiętajmy, że powinowactwo trwa mimo ustania małżeństwa, tak więc osobą bliską dla zmarłego pacjenta może być jego... była teściowa. I ona również jest uprawniona do zwolnienia lekarza z tajemnicy lekarskiej w zakresie dotyczącym pacjenta, niezależnie od faktycznego stosunku bliskości czy nastawienia emocjonalnego względem zmarłego.
Czytaj: Tam gdzie Trybunał nie może, tarcza pomoże... wprowadzając zaskarżone przepisy>>
A mówimy o szczególnie wrażliwych informacjach?
Właśnie, przecież pacjenci w gabinecie przekazują różne informacje, często także te o wstydliwym i dalece intymnym charakterze, dotyczące i chorób i problemów fizycznych, psychicznym, problemów socjalnych, spraw związanych z pracą, z których wynikać mogą implikacje zdrowotne. Relacje w rodzinach też są różne, różne są też rodzinne interesy. I jeśli z tajemnicy lekarskiej łatwo można zwolnić, to narażamy prywatność pacjenta na ogromne zagrożenie. Kolejna kwestia, regulacje dotyczące świadka anonimowego.
To znaczy?
Jeżeli lekarz chciałby zostać świadkiem anonimowym, to tak naprawdę obowiązek zachowania tajemnicy lekarskiej uniemożliwia faktyczne zastosowanie tej instytucji. Samo utajnienie tożsamości lekarza nie jest bowiem równoznaczne ze zwolnieniem go z obowiązku zachowania tej tajemnicy, sąd musi więc wydać postanowienie w tym przedmiocie, które mogą zaskarżyć zarówno strony jak i inne osoby, których decyzja ta bezpośrednio dotyczy. Osoby te będą wiec miały dostęp do personaliów lekarza, co uniemożliwia jego anonimizację.
Warto też zauważyć, że w niektórych przypadkach Kodeks postępowania karnego nie określa charakteru, w jakim przesłuchuje się konkretnego uczestnika procesu pierwotnie zobligowanego do zachowania tajemnicy lekarskiej. Tytułem przykładu wskazać należy chociażby na lekarza sądowego czy lekarza, który w ostatnim okresie udzielał pomocy zmarłemu pacjentowi do uczestnictwa w oględzinach i otwarciu zwłok (art. 209 par. 5 k.p.k.). Jeżeli przyjmiemy, że mowa tu o przesłuchaniu w charakterze świadka, to sąd powinien uprzednio zwalniać tych lekarzy z obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej, ale nie jest to wprost przewidziane w przepisach i nie jest to sytuacja całkowicie klarowana. Dotyczy to również lekarzy, którzy uczestniczą w procesie w charakterze oskarżyciela prywatnego lub posiłkowego.
Jak to powinno zostać doregulowane?
Ustawodawca musi wyraźnie wskazać w jakim charakterze takie osoby są przesłuchiwane i jaki charakter mają składane przez nie oświadczenia wiedzy.
Studenci medycyny też są objęci tajemnicą lekarską?
Takiego przepisu nam obecnie brakuje. Nie ma regulacji, która stanowiłaby wprost że student medycyny jest zobligowany do zachowania w tajemnicy tych samych informacji, do których zachowania zobligowany jest lekarz. A jeśli mówimy o studiach medycznych, to znaczna część tych studiów polega na praktykowaniu, więc student medycyny wchodzi w posiadanie tych samych informacji o pacjencie co lekarz, który udziela rzeczywiście tych świadczeń. Tymczasem ochrona tajemnicy lekarskiej w sensie podmiotowym nie rozciąga się na studentów medycyny, są zobligowani do zachowania tajemnicy medycznej, ale jest inny reżim ochrony i nie jest to jednoznacznie sprecyzowane.
Czyli podsumowując, potrzebne są pilne zmiany legislacyjne.
Przede wszystkim trzeba wycofać się z części zmian wprowadzonych w 2016 i 2018 r. W mojej ocenie należy zawęzić katalog osób bliskich, przynajmniej w odniesieniu do powinowatych, względnie należy wprowadzić hierarchizację uprawnień tych osób albo przesądzić, że nabywają one uprawnienia do uchylania tajemnicy lekarskiej w określonej kolejności (np. wzorem dziedziczenia ustawowego).
Na pewno konieczne jest zlikwidowanie wyjątku, który pozwala na publiczne rozpowszechnianie informacji objętych tajemnicą lekarską, ujawnionych w toku rozprawy prowadzonej z wyłączeniem jawności, przez osoby bliskie zmarłego pacjenta, które takowego zwolnienia dokonały (art. 181 § 1a k.p.k.). Trzeba też jednoznacznie uściślić przepisy dotyczące możliwości zwolnienia lekarza z tajemnicy przez osoby małoletnie czy ubezwłasnowolnione. Tu też jest luka, nie ma precyzyjnych regulacji w tym zakresie. To samo odnosi się do potrzeby rozszerzenia zakresu podmiotowego tajemnicy lekarskiej tak by z mocy samego prawa obejmował on również studentów medycyny.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Linki w tekście artykułu mogą odsyłać bezpośrednio do odpowiednich dokumentów w programie LEX. Aby móc przeglądać te dokumenty, konieczne jest zalogowanie się do programu. Dostęp do treści dokumentów w programie LEX jest zależny od posiadanych licencji.
