- Nie ma wytycznych opieki nad chorymi umierającymi w szpitalu – zauważają autorzy dokumentu „Zapobieganie terapii daremnej u dorosłych chorych umierających w szpitalu – stanowisko Grupy Roboczej Towarzystwa Internistów Polskich ds. Terapii Daremnej na Oddziałach Internistycznych”.
Prawo do godnego umierania - terapia daremna
Dokument został opublikowany w kwietniu ubiegłego roku. Jego celem jest wypracowanie wytycznych. Przygotował go zespół, a jako autorów wymieniono prof. dr. hab. n. med. Wojciecha Szczeklika, prof. dr. hab. n. med. Małgorzatę Krajnik i dr. hab. n. med. Jakuba Pawlikowskiego. Dotyczy postępowania wobec pacjentów „u schyłku życia, kiedy możliwości leczenia przyczynowego się wyczerpują, choroba postępuje, a śmierć staje się nieunikniona i coraz bliższa”.
W dokumencie podano przykład: kobieta z zaawansowanym rakiem pęcherzykowym tarczycy w stadium rozsiewu zostaje przywieziona w stanie agonalnym na SOR przez rodzinę, która nie była już w stanie dalej opiekować się chorą. Wcześniej wykonana tracheotomia umożliwiała usuwanie wydzieliny z dróg oddechowych. - Na SOR doszło do zatrzymania oddechu i lekarz podjął decyzję o podłączeniu chorej do respiratora, co należałoby uznać za terapię daremną – czytamy.
Takie sytuacje zdarzają się.
Jolanta Budzowska, radca prawny specjalizująca się w sprawach o błędy medyczne, zauważa, że z badań ankietowych wynika, że aż w 41 proc. przyczyną prowadzenia u pacjenta uporczywej terapii jest strach przed konsekwencjami prawnymi. W 27 proc. prowadzi się ją na życzenie rodziny.
Terapia daremna to według przyjętej w dokumencie definicji stosowanie procedur medycznych w celu podtrzymania funkcji życiowych nieuleczalnie chorego, które przedłuża jego umieranie, wiążąc się z nadmiernym cierpieniem lub naruszeniem godności pacjenta.
Brak jasnych procedur - tracą i pacjent, i lekarz
Temat zaprzestania terapii daremnej wrócił za sprawą opisywanej przez media sprawy lekarza rezydenta anestezjologii i intensywnej terapii ze szpitala w Gorzowie Wielkopolskim, który trafił do aresztu w związku z podejrzeniem zabójstwa (prokuraturę zawiadomił inny lekarz rezydent z tego szpitala). Lekarz stwierdził zgon 86-letniego pacjenta po zatrzymaniu krążenia, nie podejmując reanimacji. Jak opisywała „Gazeta Wyborcza” pacjent nie miał odruchu z dróg oddechowych, wyczuwalnego tętna na tętnicach promieniowych i szyjnych, brak był też reakcji źrenic i odruchu oskrzelowego, co wskazywało na śmierć pnia mózgu. Wcześniej anestezjolożka zaleciła, by pacjentowi nie zwiększano dawek leku podtrzymującego krążenie. Zespół lekarzy, szpitalna komisja powołana po śmierci pacjenta, nie stwierdziły błędu medycznego. Stwierdzono natomiast uchybienia organizacyjne, w tym dotyczące dokumentacji medycznej.
Dr hab. n. prawn. Radosław Tymiński zauważa, że pojęcie terapii daremnej pochodzi z języka etyki lekarskiej. Z przepisów prawa wynika natomiast prawo pacjenta do ratowania jego życia, a także twarde prawo do godnej śmierci (art. 20 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta). - W pewnym momencie nakazy prawne płynące z tych dwóch przepisów zaczynają być ze sobą sprzeczne i lekarz musi czemuś dać preferencje. Jest to pozostawione ocenie klinicznej w danej sytuacji – mówi.
Radosław Tymiński zauważa, że z perspektywy lekarza korzystne byłoby wyznaczenie jasnych ścieżek postępowania w sytuacjach, w których konieczna jest decyzja o kontynuowaniu procedur podtrzymujących funkcje życiowe pacjenta lub o odstąpieniu od nich.
Przyznaje to Damian Patecki, anestezjolog, członek Naczelnej Rady Lekarskiej. - Dla mnie jako praktyka problemem jest postęp medycyny, w której możemy eskalować terapie bardzo daleko, także wtedy, gdy nie leży to w najlepszym interesie chorego. Nie poprawi to jego życia, a może powodować niepotrzebne cierpienie – mówi.
Podkreśla, że prokuratorzy w rozmowie z nim podkreślali, że wymiar sądowniczy nie powinien zajmować się ustalaniem prawidłowego postępowania medycznego w oparciu o opinie biegłych, tylko móc oceniać, czy lekarz postąpił zgodnie z obowiązującymi wytycznymi czy zaleceniami.
Prof. Szczeklik zauważa, że z braku stosownych przepisów prawnych, dokument (stanowisko grupy roboczej internistów - red.), zatwierdzony i poparty przez liczne towarzystwa medyczne, z pewnością jest mocnym wsparciem w podejmowaniu trudnych decyzji dotyczących zapobieganiu terapii daremnej i powinien być wdrażany w polskich szpitalach. - Równocześnie zmiany w prawie polskim dotyczące zapobiegania terapii daremnej są bardzo potrzebne i wyczekiwane przez środowisko - podkreśla.
Lek. Damian Patecki z żalem z kolei zauważa, że istnienie tego dokumentu powoli przebija się do świadomości lekarzy. - Mam nadzieję, że się to zmieni. Byłem pod wrażeniem tych rozwiązań – mówi.
Prof. Szczeklik zaznacza, że z obserwacji wdrażania podobnego dokumentu w ramach oddziałów Anestezjologii i Intensywnej Terapii wynika, że potrzeba czasu, aby dokument ten zaczął być powszechnie stosowany na oddziałach poza intensywną terapią w polskich szpitalach. - Ale już teraz widzę, że jest w wielu miejscach wprowadzany, a dyskusja na temat terapii daremnej i jej zapobieganiu jest wyraźnie częstsza niż przed opublikowaniem dokumentu - mówi.
Czytaj także na Prawo.pl: Lekarze mogą stanąć przed decyzjami, komu odmówić respiratora
Testament życia - nieznany w polskim prawie
Eksperci podkreślają, że optymalnie uznanie danej terapii za daremną oraz podjęcie decyzji o rezygnacji z jej stosowania (tzn. decyzji o jej niezastosowaniu albo zakończeniu) powinno się opierać na porozumieniu lekarza i pacjenta. Nie zawsze jest to jednak możliwe.
Rozwiązaniem dla pacjenta, który nie chce być w przyszłości narażony na niepotrzebne cierpienie, może być „testament życia” (Testament Życia (pomylkalekarza.pl) ). Dotyczy sytuacji, gdy pacjent nie jest w stanie samodzielnie podejmować decyzji.
Jolanta Budzowska zauważa, że niestety, obowiązujące w Polsce prawo nie przewiduje wprost oświadczeń woli pacjenta wyrażanych na wypadek utraty przytomności. - Oświadczenie pro futuro funkcjonuje jednak w innych krajach. Składający je jeszcze nie jest pacjentem. Jest raczej przyszłym pacjentem. Taki „potencjalny” pacjent wskazuje, jaka jest jego wola. Jasno instruuje, jak ma wobec niego postąpić lekarz w sytuacjach leczniczych, które mogą zaistnieć w przyszłości – podkreśla.
Jolanta Budzowska zauważa, że Sąd Najwyższy (postanowienie z 27 października 2005 r., III CK 155/05) przypomniał, że w demokratycznym państwie prawnym wolność jest chroniona w sposób szczególny, w tym także wolność życia prywatnego oraz autonomia dokonywanych wyborów.
Cytuje fragment postanowienia: „Należy wyrazić pogląd, że oświadczenie pacjenta wyrażone na wypadek utraty przytomności, określające wolę dotyczącą postępowania lekarza w stosunku do niego w sytuacjach leczniczych, które mogą zaistnieć w przyszłości, jest dla lekarza – jeżeli zostało złożone w sposób wyraźny, jednoznaczny i nie budzi innych wątpliwości – wiążące”.
Wydaje się, że nie jest to rozwiązanie powszechnie stosowane czy nawet znane pacjentom. Damian Patecki zauważa, że w swojej praktyce zawodowej nie spotkał się nigdy z tego rodzaju oświadczeniem.
Prof. Szczeklik podkreśla z kolei, że w prawie polskim brakuje też zdecydowanie instytucji pełnomocnika medycznego, czyli osoby wyznaczonej przez chorego, która - w momencie, kiedy on sam nie jest w stanie już o sobie stanowić - może podejmować decyzje w jego imieniu. Z pewnością wprowadzenie np. do ustawy o prawach pacjenta tych dwóch zapisów wpłynęłoby korzystnie na jakość opieki nad chorymi u końca życia. Niestety rozmowy o wprowadzeniu instytucji pełnomocnika medycznego trwają już od wielu lat i póki co nic w tej kwestii się nie wydarzyło - mówi.
Zaprzestanie terapii daremnej nie jest eutanazjąOgraniczenie terapii daremnej może przybrać formę niepodjęcia (czyli niewdrażania nowej metody leczenia lub niezwiększania intensywności metody już stosowanej) albo formę odstąpienia od kontynuowania metody już wdrożonej. - Oba rodzaje działania mają bowiem na celu dobro chorego i mają służyć poprawie jakości opieki nad pacjentem. Zapobieganie terapii daremnej nie powinno być mylnie postrzegane jako forma eutanazji - zaznaczono.
W dokumencie przywołano także komentarz Zespołu Ekspertów ds. Bioetycznych Konferencji Episkopatu Polski: - Jeżeli lekarz uczynił to, co tu i teraz możliwe wobec nieodwracalnie postępującego zanikania procesów życiowych pacjenta, to ani on sam, ani otoczenie nie może uznać za niemoralną decyzji o zaprzestaniu dalszej terapii, czyli o rezygnacji ze stosowania środków nieproporcjonalnych do sytuacji; z pewnością byłaby to terapia daremna, której przerwanie nie może być zakwalifikowane jako eutanazja.
W cytowanym już dokumencie specjaliści zalecają cztery etapy postępowania, gdy pacjent jest niezdolny do podejmowania świadomych decyzji. Są to:
- zwołanie konsylium, uznanie terapii za daremną na podstawie medycznej oceny dotychczasowego leczenia i chorowania, wstępne ustalenie najlepszej dla chorego strategii postępowania;
- przygotowanie do spotkania z bliskimi pacjenta (o ile ich ma, są dostępni i zainteresowani chorym, a ten zanim utracił zdolność do podejmowania świadomych decyzji, wyraźnie nie zabronił kontaktu z nimi) w celu zebrania informacji o chorym, które pozwolą na ustalenie optymalnego postępowania ukierunkowanego na jego jakość życia i akceptację nieuchronnej śmierci;
- ustalenie optymalnego postępowania ukierunkowanego na jakość życia chorego i akceptację nieuchronnej naturalnej śmierci, ale z uwzględnieniem spraw i rzeczy ważnych dla chorego (np. przedstawionych przez bliskich podczas spotkania z nimi);
- wdrożenie ustalonej strategii postępowania ukierunkowanej na jakość życia chorego i akceptację nieuchronnej naturalnej śmierci oraz monitorowanie jej przebiegu.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Linki w tekście artykułu mogą odsyłać bezpośrednio do odpowiednich dokumentów w programie LEX. Aby móc przeglądać te dokumenty, konieczne jest zalogowanie się do programu. Dostęp do treści dokumentów w programie LEX jest zależny od posiadanych licencji.
