Sąd zajmował się sprawą starszej pani, która domagała się od Hestii zwrotu 41 500 złotych, wraz z odsetkami, za skorzystanie z pomocy medycznej podczas pobytu w USA. Kobieta miała wykupione pełne ubezpieczenie Hestia Podróże, obejmujące koszty leczenia na całym świecie przez 14 dni, począwszy od 21 maja 2016 roku. Ubezpieczyciel odmówił wypłaty. Twierdził, że zakres ubezpieczenia nie obejmował chorób przewlekłych, a kobiecie udzielono wsparcia medycznego właśnie w związku z taką chorobą. Turystka chorowała bowiem na cukrzycę. Sąd rejonowy, do którego trafiła sprawa, przyznał jednak rację poszkodowanej, a okręgowy podtrzymał ten wyrok. Co więcej, SO oddalając apelację ubezpieczyciela podkreślił, że jego zachowanie jest niezgodne z celem ubezpieczenia i stanowi akt nielojalności i złej wiary, który nie zasługuje na ochronę prawną.
Czytaj również: Na co uważać kupując ubezpieczenie turystyczne i zdrowotne >>
Nagła utrata przytomności może zagrażać życiu
Kobieta straciła przytomność 24 maja w trakcie robienia zakupów w sklepie spożywczym. Odzyskała ją dopiero w szpitalu, a za pobyt w nim musiała zapłacić nieco ponad 10 tys. dolarów. W sierpniu zgłosiła szkodę ubezpieczycielowi, domagając się zwrotu poniesionych wydatków. Ten jednak odmówił. Wskazał, że leczenie było spowodowane zaostrzeniem choroby przewlekłej, co wyklucza jego odpowiedzialność. W sądzie ubezpieczyciel stwierdził, że kobieta mogła wybrać inne warianty ubezpieczenia, ale zdecydowała się na wariant pełny. Z ogólnych warunków ubezpieczenia wynikało zaś, że o ile zakres ubezpieczenia nie został rozszerzony za opłatą dodatkowej składki, ubezpieczyciel nie odpowiada za szkody będące następstwem chorób przewlekłych. Sąd rejonowy uznał, że należy najpierw ustalić, czy utrata przytomności była zdarzeniem nagłym, zagrażającym życiu, wymagającym natychmiastowej pomocy lekarskiej oraz czy było ono następstwem choroby przewlekłej. Z opinii biegłych wynika zaś, że najprawdopodobniej był to wynik epizodu ciężkiej hipoglikemii, który mógł być spowodowany podaniem zbyt dużej dawki insuliny. Biegli podkreślili jednak, że nie jest to normalne następstwo cukrzycy. Zdaniem biegłych, utrata przytomności nie wynikała z choroby, ale miała związek z odbytą długą podróżą i wiekiem powódki. Dlatego, zdaniem sądu rejonowego, wyłączenie określone w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia nie dotyczy tej sytuacji.
To ubezpieczyciel ma wykazać okoliczności wyłączające
Aleksander Daszewski, radca prawny z biura Rzecznika Finansowego zwraca uwagę, że bardzo istotną okolicznością był tutaj fakt, iż ubezpieczyciel nie ustalił precyzyjnie i jednoznacznie przyczyny utraty przytomności przez powódkę. - Trzeba podkreślić, iż zakład ubezpieczeń, aby uwolnić się od odpowiedzialności, musi wykazać istnienie okoliczności wyłączających jego odpowiedzialność. - Zgodnie z ugruntowanym orzecznictwem, postępowanie likwidacyjne z założenia nie jest postępowaniem spornym, a zasadniczy ciężar tego postępowania spoczywa na zakładzie ubezpieczeń, który z użyciem wszystkich dostępnych mu środków, wyspecjalizowanych kadr winien precyzyjnie ustalić okoliczności faktyczne zdarzenia. Brak wykazania jednoznacznych przyczyn wyłączających odpowiedzialność słusznie doprowadził sąd do konkluzji, że powódka, będąca osobą w starszym wieku, wyczerpana długą podróżą, mogła zasłabnąć z różnych przyczyn - niekoniecznie z powodu zbyt dużej dawki insuliny - tłumaczy Aleksander Daszewski.
Niejasne warunki umowne świadczą o złej wierze
Sąd rejonowy zwrócił też uwagę, że kobieta wykupując pełną opcję, była przekonana, że ma pełną ochronę. Kupując polisę podkreślała, że jedzie za granicę, cierpi na wiele schorzeń i chce się zabezpieczyć na wypadek konieczności poniesienia kosztów leczenia, jeśli takowe by wystąpiły. Jak podkreślił sąd rejonowy, w OWU nie wskazano wprost, że w przypadku wariantu pełnego są jakieś wyłączenia, że należy dodatkowo wykupić jeszcze inną ochronę. Odnośnik dotyczący wyłączeń, został zawarty na końcu OWU, co także może wprowadzać w błąd ubezpieczonego. Sąd Okręgowy w Suwałkach zwrócił jeszcze uwagę na art. 385 § 2 kodeksu cywilnego. Zgodnie z nim, wzorzec umowy powinien być sformułowany jednoznacznie i w sposób zrozumiały, a postanowienia niejednoznaczne tłumaczy się na korzyść konsumenta. SO zauważył zaś, że w momencie zawierania umowy kobieta miała 75 lat i zawiła redakcja OWU nie pozwalała jej na zrozumienie, że nabywając pakiet ubezpieczenia "Pełny", nie będzie miała ochrony związanej z jej licznymi problemami zdrowotnymi. Dodał, że każdy logicznie myślący człowiek, kiedy usłyszałby, że oferowane jest ubezpieczenie "pełne" przyjąłby, że obejmuje ono wszystkie sytuacje, jakie mogą się zdarzyć za granicą. Podkreślił też, że absurdem byłoby zawarcie umowy ubezpieczenia, odnoszącego się jedynie do „nowych” schorzeń, gdy klient towarzystwa ubezpieczeniowego cierpi na szereg chorób przewlekłych. Dlatego uznał, że OWU mogło wprowadzać klienta w błąd, i oddalił apelację Hestii. Podkreślił też, że zachowanie spółki jest niezgodne z celem ubezpieczenia i stanowi akt nielojalności i złej wiary, który nie zasługuje na ochronę prawną.
To słuszne orzeczenie
Dr Olga Maria Piaskowska, starszy asystent sędziego w Izbie Cywilnej Sądu Najwyższego, adiunkt na Wydziale Prawa Uniwersytetu SWPS, uważa, że wydane orzeczenie jest słuszne. - Skąd przeciętny konsument ma wiedzieć, że zaproponowana mu „opcja pełna” ubezpieczenia nie oznacza, że ubezpieczy się on od wszystkich zdarzeń? Z praktyki wiem, że standardowe OWU to typowe wzorce umów. Niektóre ich postanowienia odbiegają często od rzeczywistości - tłumaczy dr Piaskowska. I wskazuje, że bardzo często jest tak, że umowy, które zawierają konsumenci z towarzystwami ubezpieczeniowymi, zawierają słowniczki, ale przedstawione tam definicje niektórych pojęć często odbiegają od powszechnego rozumienia tych sformułowań. Przykładowo, huragan według meteorologa, specjalisty - to wiatr powyżej określonej siły, a w OWU często jest to wiatr odpowiednio silniejszy. - W efekcie, jeśli czyjeś mienie zostało zniszczone na skutek działania huraganu (a zdarzenie to było objęte ubezpieczeniem), to ubezpieczyciel będzie starał się kwestionować swoją odpowiedzialność, wskazując, iż nie miał miejsca „huragan”, o jakim mowa w OWU. Z praktyki wiem, że sądy uwzględniają roszczenia stron umowy ubezpieczenia w takich sytuacjach. Kluczowe jest dla sądu powszechne rozumienie słowa „huragan”. Podobnie w przypadku ubezpieczenia „pełnego” – wyjaśnia dr Olga Maria Piaskowska. Również zdaniem Aleksandra Daszewskiego, sąd słusznie zwrócił uwagę, że posługiwanie się wzorcu umowy wyrażeniem „pełny pakiet ubezpieczenia” może rodzić u ubezpieczonego przekonanie, że ma on ochronę ubezpieczeniową na wypadek wszelkich tego typu zdarzeń. - Pamiętajmy jednak, że ubezpieczyciel jest obowiązany doręczyć ogólne warunki ubezpieczenia ubezpieczającemu (a w pewnych sytuacjach również ubezpieczonemu), a druga strona umowy powinna się zapoznać z ich treścią, aby uniknąć ewentualnych rozczarowań wyłączeniem bądź ograniczeniem ochrony - ostrzega Aleksander Daszewski.
Wyrok Sądu Okręgowego w Suwałkach z 5 marca 2019 r., I Ca 10/19, LEX nr 2667236.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Linki w tekście artykułu mogą odsyłać bezpośrednio do odpowiednich dokumentów w programie LEX. Aby móc przeglądać te dokumenty, konieczne jest zalogowanie się do programu. Dostęp do treści dokumentów w programie LEX jest zależny od posiadanych licencji.