Katarzyna Nocuń: Nie ma ustawy o jakości, ale niektóre podmioty lecznicze zaczęły już zarządzać jakością. Co to im daje?

Artur Prusaczyk: Zarządzanie jakością  w medycynie było zawsze i generowało postęp w profilaktyce i leczeniu. Ustawa o jakości będzie tylko  formalizacją i porządkowaniem procesów.
Projekt ustawy zawierał szereg pozytywnych regulacji, dotyczących jakości organizacyjno-zarządczej, m.in. akredytacja, standardy, konieczność wdrażania wskaźników, mierników, ich raportowanie, ewaluacja i korygowanie rozwiązań. Niektóre podmioty dostrzegają wartość w inwestycji i wdrożeniu zarządzania jakością, gdyż prowadzi to do stopniowej poprawy efektywności, redukcji powikłań, zmniejszenia niepożądanych efektów zdrowotnych czy poprawę wyników ekonomicznych. Korzyści odczuwają zarówno pacjenci jak i personel, mający szansę na poprawę wynagrodzeń dzięki lepszym wynikom. Podmioty z kolei redukują zadłużenie, rośnie zdolność do dalszych inwestycji, wdrożeń nowych technologii. Wystarczy się przyjrzeć liderom i jak ich dbałość o wypełnienie zróżnicowanymi usługami, kontraktami, realizacją projektów czy programów profilaktycznych koreluje z wynikami ekonomicznymi.

Czytaj także: Ustawa o jakości w zdrowiu idzie do kosza - Sejm nie odrzucił senackiego weta>>

 

Na jakie wymierne efekty przekłada się zarządzanie jakością? Proszę o podanie jednego, dwóch przykładów.

W mojej ocenie jest to mniej skarg pacjentów, mniej odejść z pracy  rozczarowanych pracowników, większa koncentracja na wysokojakościowych usługach kompleksowych,  usługach kluczowych, wynikach populacyjnych oraz losie pacjenta (Patient Experience).

Czytaj w LEX: Metodyka zarządzania ryzykiem w szpitalu >>

Na jakie bariery, problemy napotyka pan przy wdrażaniu jakości (organizacyjne, proceduralne, pracownicze)? Co mogłoby pomóc je pokonać?

Systemowo największym problemem jest niedojrzałość zarządcza. Pracownicy medyczni są skupieni na problemach klinicznych i nie dostrzegają, że dla poprawy sytuacji niezbędne jest rozwiązanie równolegle problemów organizacyjnych. Nasze bariery to nienaruszalne „mapy mentalne” - samoograniczenia psychologiczne polegające na przeświadczeniach, że nie można logicznie i skutecznie organizować procesów na wzór krajów bardziej rozwiniętych lub chociażby czerpiąc rozwiązania z dobrze rozwiniętego biznesu w Polsce. Dominuje przeznaczanie naszych podatków zdrowotnych w postaci wysokich ryczałtów za gotowość do pracy zamiast za rzeczywisty współudział w budowaniu wartości dla systemu i pacjentów. Konieczne jest też zastopowanie i przeciwdziałanie utrwalaniu gabinetowo-centrycznych modeli biznesowych jako podstawy budowania zdrowia populacyjnego i jakości. Ich zadaniem jest zabezpieczenie potrzeb specyficznych i indywidualnych wymagań, a budowa jakości i dostępności populacyjnej jest zadaniem dobrze zorganizowanej sieci skoordynowanych jednostek w ramach systemu publicznego.
Zarządzanie zmianą to jedno z największych wyzwań. W tym wypadku kluczowym działaniem jest edukacja obecnej, zainteresowanej zmianami kadry menadżerskiej, budowa nowej i stopniowe zwiększanie liczby profesjonalistów. Dodatkowo parametryzacja i mierzenie wyników – ich poprawa będzie markerem dobrej zmiany.

Czytaj w LEX: Jakość w szpitalach – przykłady dobrych praktyk i korzyści z nich wynikające >>

Czy potrzebujemy ustawy o jakości, a więc centralnego zarządzania jakością, skoro podmioty lecznicze robią to same z siebie?

Jest to absolutna konieczność w celu budowy długoterminowej wartości systemowej, gdyż na tym polega praktykowany solidaryzm społeczny. Liczbę podmiotów robiących to z własnej inicjatywy oceniam na 10-15 proc. Jest to grupa innowatorów i wczesnych naśladowców, których nie trzeba przekonywać do zmian - sami aktywnie dążą do optymalizacji. Reszta nie podejmie działań, dopóki nie muszą. Również ta grupa jest zróżnicowana, dzieląc się na umiarkowanie nastawionych do nowych wdrożeń, sceptyków i opornych. Dlatego jest potrzebna centralna analiza, lokalna praca nad jakością i motywacją oraz adekwatne wynagradzanie. Niezbędna jest profesjonalna operacjonalizacja zapisów samej ustawy (akty wykonawcze), aby proces stopniowego, rzeczywistego wdrożenia objął wszystkie wspomniane grupy. Oceniam to na wiele lat.
Obecnie NFZ, pomimo posiadania ogromnej bazy danych, w znikomym zakresie stosuje narzędzia pozwalające na monitorowanie i ewaluację jakości, mobilizującej podmioty do ciągłego doskonalenia swojej oferty, ale także wyrównywania różnic regionalnych w dostępie do usług zdrowotnych wysokiej jakości.

Czytaj w LEX: Śmierć na stole operacyjnym (mors in tabula) jako konsekwencja błędu w sztuce lekarskiej >>

Co powinna zawierać ustawa o jakości, żeby proces budowania jakości wspierała, a nie go blokowała (ostatnio przepadła w Sejmie) lub nie była „wydmuszką”? Jakie inne warunki muszą być spełnione?

Powinna być przedyskutowana i uzgodniona ze środowiskiem medycznym, szczególnie ekspertami z potwierdzonymi wynikami, co obecnie się dzieje. Niezbędna jest budowa równowagi perspektyw lekarskiej i menadżerskiej, wzajemne zrozumienie, akceptacja celów i zmian oraz osiągnięcie wiążącego porozumienia. Proponowany zapis dotyczący potencjalnego zwolnienia z odpowiedzialności jest niewłaściwy. Ustawa powinna mieć  za zadanie uregulować weryfikację jakości, a nie karanie personelu.

Czytaj także na Prawo.pl:  Niedzielski: Kwestia no-fault zostanie oddzielona od ustawy o jakości>>

 


Czy w ogóle wiemy, jak mierzyć jakość? Czy satysfakcja pacjenta powinna mieć znaczenie? Czy raczej inne elementy? Jakie?

Moim zdaniem w Polsce są liczni eksperci, którzy wiedzą jak mierzyć jakość, co więcej mamy bazę danych w NFZ która może być wykorzystana do zasilania narzędzi oceny jakości. Mierniki oceny jakości opieki populacyjnej (wskaźniki analizy benchmarkowej) są wykorzystywane w dojrzałych systemach ochrony zdrowia, np. NHS – można zaczerpnąć z ich doświadczeń. Mamy również krajowe przykłady projektów np. Program kompleksowej opieki medycznej dla chorych na otyłość olbrzymią leczoną chirurgicznie - KOS-BAR, gdzie zawarto wskaźniki oceny efektów leczenia uzgodnione ze środowiskiem.
Nie neguję potrzeby badania satysfakcji pacjentów, ale powinno to być w równowadze z mierzeniem losu pacjenta (patient experience). Również w tym obszarze są zdefiniowane mierniki.
Celem do którego dążymy, a który również jest mierzalny będzie poprawa długości życia w zdrowiu. Wymaga to odważnych decyzji, postawienia priorytetu zdrowia publicznego i celów długoterminowych ponad krótkoterminowymi.

Sprawdź w LEX: Karta opisu zabiegu jako kliniczny element wdrażanego systemu zarządzania jakością ISO 9001 - studium przypadku >>

Krytykowany jest np. wskaźnik reoperacji, bo szpitale mogą unikać wykonywania reoperacji, a one niekoniecznie wynikają z błędu. Czy nie ma ryzyka, że przy źle dobranych wskaźnikach ustawa nie pomoże, ale zaszkodzi pacjentowi? 

Należy skoncentrować się na istotnych powikłaniach, najczęstszych procedurach. Jak wyżej wspomniałem są sprawdzone, międzynarodowe standardy z których można skorzystać po dostosowaniu do polskich uwarunkowań. Dodam, że za niskie wskaźniki powikłań mogą wskazywać na manipulację i wymagają kontroli.

Czy w zarządzanych przez pana placówkach monitoruje się zdarzenia niepożądane? Jeśli tak, to jak wygląda ten system? Jakie było nastawienie do niego pracowników?

W naszych placówkach monitorowane są zdarzenia niepożądane od 10 lat, opracowana została procedura zgłaszania zdarzeń oraz analizy jak i działania naprawcze. Początki działania procedury były trudne, ponieważ wymagały szkoleń pracowników, wiedzy czym są zdarzenia niepożądane, jakie niosą za sobą ryzyko zarówno dla pacjenta, firmy jak i samych pracowników. Cały proces wdrożenia ostatecznie zyskał zrozumienie. Niejednokrotnie dzięki zgłoszeniom różnych zdarzeń, niekiedy drobnych, a czasem poważniejszych uniknęliśmy negatywnego wpływu na proces diagnostyczno-leczniczy pacjenta, niepotrzebnych roszczeń, a co najważniejsze wszyscy uczyliśmy się jak unikać błędów i poprawiać skuteczność organizacji w różnych obszarach działań medycznych.
Obecnie udoskonaliliśmy nasz system zgłoszeń, na początku były to zgłoszenia w formie papierowej „Karty zgłoszenia zdarzenia niepożądanego” przesyłane przez pracownika, który powziął informację lub był uczestnikiem zdarzenia, obecnie jest to dostosowany system informatyczny. Każdy pracownik ma dostęp za pomocą loginu i hasła i może zgłosić zdarzenie, wiąże się to równocześnie z koniecznością opisu pierwszego postępowania na poziomie placówki medycznej, uzgodnionego z przełożonym. Informacja o zgłoszeniu zdarzenia zostaje automatycznie przesłana do pełnomocnika ds. systemu zarządzania jakością. Dalsze postępowanie zależne jest od wagi zdarzenia i podlega gruntownej analizie i wdrożeniu ustalonego przez zespół postępowania naprawczego. Jednocześnie ze względów awaryjnych pozostawiliśmy też możliwość  zgłoszeń papierowych, wówczas to pełnomocnik wprowadza dane do rejestru.

Czytaj w LEX: Odpowiedzialność cywilna fizjoterapeuty >>

Czy spływają do niego zgłoszenia? Co się dzieje z danymi, które do niego trafiają? Czy przekłada się to na jakość?

Zgłoszenia zdarzeń niepożądanych spływają z placówek niezwłocznie po wystąpieniu. Dane gromadzone są w elektronicznym rejestrze zdarzeń niepożądanych, pierwsza analiza zawsze jest dokonywana bezpośrednio po wystąpieniu zdarzenia. Natomiast okresową, najczęściej roczną analizę prowadzi zespół jakości i przedstawia jej wyniki na corocznym przeglądzie zarządzania, w którym uczestniczą kierownicy i koordynatorzy placówek. Dzięki monitorowaniu i analizie zdarzeń wiemy gdzie należy wprowadzić zmiany organizacyjne, jakie obszary wymagają szkoleń czy też intensywniejszego nadzoru i wparcia. Przekłada się to również na liczbę roszczeń ze strony pacjentów, która jest można by powiedzieć w śladowej ilości biorąc pod uwagę liczbę wykonywanych świadczeń medycznych. Ale najważniejszym argumentem jest zadowolenie pacjenta i efekty zdrowotne u naszych podopiecznych.

Czytaj w LEX: Opiniowanie sądowo-lekarskie w sprawach karnych dotyczących zgonów okołooperacyjnych >>

Kto zajmuje się zarządzaniem jakością ochrony zdrowia na poziomie placówki i jakie ma wsparcie?

Odpowiedzialność prawną i ekonomiczną ponosi Zarząd. Działaniami operacyjnymi zajmuje się pełnomocnik ds. systemu zarządzania jakością, który może liczyć na wsparcie ze strony zarządu jak i innych współpracowników. Na poziomie poszczególnych placówek to koordynator i Kierownik placówki na co dzień monitorują i nadzorują jakość usług oraz realizację procedur. Zarówno pełnomocnik jak i kierownictwo placówek muszą ze sobą ściśle współpracować, rozumieć istotę jakości, wagę przestrzegania standardów i procedur oraz bezpieczeństwa pacjenta. Wsparciem są też cykliczne spotkania, szkolenia pracowników, audyty wewnętrzne, dzięki czemu można zauważyć błąd, zanim powstanie większy problem. Audyty to też okazja do rozmowy z każdym pracownikiem, do szkolenia i zbierania dobrych  pomysłów do poprawy jakości i wzrostu sprawności organizacyjnej.
Podsumowując, wdrożenie ustawy o jakości poprawi zaangażowanie personelu medycznego i zarządczego w opiekę nad pacjentami oraz wzrost wartości systemowej. Kluczowy jest centralny benchmarking i informacja zwrotna do podmiotów oraz właściwa organizacja zadań na poziomie lokalnym.

Artur Prusaczyk, wiceprezes spółki Centrum Medyczne, członek zarządu Stowarzyszenia Opieki Integrowanej Opartej na Wartości oraz członek stowarzyszenia IFIC Polska.