Józef Kielar: W jakiej kondycji finansowej znajdują się szpitale powiatowe?
Bernadeta Skóbel: Sytuacja finansowa szpitali powiatowych (w tym szpitali prowadzonych przez miasta na prawach powiatu) w 2022 w stosunku do roku 2021 pogorszyła się. Ogólnopolski Związek Pracodawców Szpitali Powiatowych we współpracy z ekspertkami ze Szkoły Głównej Handlowej oraz Związkiem Powiatów Polskich pod koniec czerwca przedstawił raport poświęcony sytuacji finansowej szpitali powiatowych po nowelizacji ustawy o sposobie ustalania najniższego wynagrodzenia zasadniczego niektórych pracowników zatrudnionych w podmiotach leczniczych. Analizą objęto 211 szpitali powiatowych (w tym miast na prawach powiatu) prowadzących w formie samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej, tj. wszystkich dla których otrzymaliśmy dane finansowe z Centrum e-Zdrowia. Raport wyraźnie pokazuje, że środki na zeszłoroczne podwyżki były niewystarczające, a kilka kół ratunkowych, które rzucano szpitalom kilkakrotnie od sierpnia do grudnia 2022, tylko częściowo poprawiły sytuację. Również dane za I kwartał 2023 nie napawają optymizmem.
Czy wszystkie szpitale powiatowe wypłaciły swoim pracownikom podwyżki minimalnych wynagrodzeń w ubiegłym roku, a jeżeli nie, to dlaczego?
Z informacji, które posiadamy szpitale powiatowe zrealizowały ustawę podwyżkową. Problemem jest to, że niekoniecznie w sposób, w jaki oczekiwała tego część pracowników. Źródłem konfliktu na linii pracodawca-pracownik jest oczywiście kwestia zakwalifikowania pracownika do określonej grupy, co wprost przekłada się na wysokość minimalnego wynagrodzenia za pracę, a w konsekwencji naliczanie innych dodatków do wynagrodzeń. Problem nie tylko sam się nie rozwiąże, ale z biegiem lat będzie się pogłębiał. Do tego dochodzi swoista sprzeczność założeń przyjętych w ustawie dotyczących kwalifikowania pracowników do określonych grup zgodnie z zasadą równego traktowania w zatrudnieniu wynikającą z kodeksu pracy. Z tego względu uważam, że ustawa o sposobie ustalania minimalnego wynagrodzenia zasadniczego w podmiotach leczniczych wymaga głębokiej nowelizacji. Niestety zarówno samorządy, jak i same szpitale powiatowe, mają bardzo ograniczony wpływ na jakość stanowionego prawa.
Zobacz w LEX: Zmiany w wynagrodzeniach w ochronie zdrowia od 1 lipca 2023 r. >
Czytaj także na Prawo.pl: NFZ zabezpiecza pieniądze na podwyżki w ochronie zdrowia
W 2022 roku szpitale powiatowe zgłaszały najwięcej uwag dotyczących niedoszacowania środków na wzrost minimalnych wynagrodzeń i podwyżki wycen świadczeń zdrowotnych. Na tegoroczne podwyżki od 1 lipca wspomniane szpitale otrzymają około 5 mld zł, ale algorytm, który został przyjęty do wyliczeń dodatkowych kwot został utajniony. Jak Pani myśli, z jakiego powodu?
Globalnie kwota wydaje się wysoka, ale ważne jest co się pod nią kryje. Rekomendacja prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji z czerwca 2023 r. odnosi się do sposobu podziału środków w całym sektorze ochrony zdrowia. Natomiast, bazując na tym, co zostało opublikowane, można zauważyć, że pod pozorem przekazania środków na podwyżki ministerstwo zrealizuje przy okazji inne cele. Jak już wiadomo zostanie wdrożony wariant trzeci. Globalnie środków kierowanych do sektora będzie więcej, ale nie będą to środki tylko na podwyżki. Zwiększenie liczby jednostek rozliczeniowych w praktyce oznacza zapłatę szpitalom za część tzw. nadwykonań. Tyle, że udzielanie większej liczby świadczeń wpływa nie tylko na przychody, ale i na koszty, jakie ponoszą podmioty lecznicze. W rekomendacji wskazano również na wzmocnienie wycen w wybranych obszarach, o szczególnej istotności dla działalności szpitali I i II stopnia poziomów systemu. Dobrze, że taki element się pokazał, tylko ponownie nie można mówić, że to są środki na tegoroczne podwyżki i inflację, lecz częściowe zasypanie luki w finansowaniu od lat deficytowych świadczeń. O tym, czy lub na co wystarczy szpitalom środków okaże się, gdy szpitale otrzymają aneksy do umów z NFZ.
Czytaj w LEX: Zmiany w wynagrodzeniach pracowników podmiotów leczniczych od 1 lipca 2022 oraz 2023 r. >
Które, Pani zdaniem, świadczenia zdrowotne są nadal niedoszacowane przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji i jakie powoduje to reperkusje finansowe w szpitalach powiatowych?
Od lat zwracamy uwagę na chirurgię ogólną, położnictwo, internę. Tutaj można mieć nadzieję na poprawę sytuacji. W zeszłym roku przeprowadzono częściową taryfikację interny, teraz zapowiedziano taryfikację chirurgii i porodów, stąd te dodatkowe współczynniki w tegorocznej rekomendacji Agencji, ale jeszcze raz podkreślam, że mamy do czynienia z wieloletnim niedofinansowaniem tych obszarów i nie możemy środków tych wliczać do puli środków potrzebnych do sfinansowania tegorocznych podwyżek.
Zobacz w LEX: Jak uniknąć naruszeń praw pacjenta w placówce - wskazówki dla personelu i kadry zarządzającej >
Czy szpitale powiatowe działające w formule samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej i przekształcone w spółki prawa handlowego radzą sobie lepiej finansowo, niż przed przekształceniami własnościowymi ?
Nie dysponujemy danymi finansowymi wszystkich szpitali, ale z tej grupy, gdzie dysponujemy sprawozdaniami statystycznymi zarówno dla SP ZOZ-ów jaki i dla spółek, praktycznie nie widać różnic pomiędzy sytuacją obu typów podmiotów. Jedne i drugie borykają się z mniejszymi lub większymi problemami finansowymi. Forma organizacyjna prowadzenia działalności szpitalnej ma wtórne znacznie. Większe ma struktura udzielanych świadczeń, to czy szpital działa w trybie planowym czy ostrego dyżuru, czy w strukturze szpitala znajduje się szpitalny oddział ratunkowy.
Czy istnieje niebezpieczeństwo, że część szpitali powiatowych może zostać zlikwidowanych, bo koszty ich działalności są wyższe, niż przychody? Jak temu zapobiec?
To jest bardzo trudne pytanie. Gdyby punktem odniesienia były tylko wyniki finansowe to w Polsce musiałoby być zlikwidowanych 80 proc. szpitali - nie tylko szpitale powiatowe, ale i wojewódzkie czy te nadzorowane przez Ministra Zdrowia. Również Trybunał Konstytucyjny w uzasadnieniu do wyroku z 20 listopada 2019 r. sygn. K 4/17 wskazał, że zgodnie z art. 68 ust. 2 Konstytucji trudno zaakceptować unormowanie, które jako jedyną i wystarczającą przesłankę likwidacji SP ZOZ traktuje jego zadłużenie. Być może w przypadku bardzo małych szpitali takie trudne decyzje będą podejmowane, natomiast trudno wyobrazić mi sobie, żeby powiat czy miasto zdecydowało się na likwidację wielooddziałowego szpitala, pozbawiając tym samym mieszkańców realnego dostępu do świadczeń.
Czytaj w LEX: Zniesienie stanu zagrożenia epidemicznego - wpływ na sektor ochrony zdrowia >
Ile szpitali powiatowych powinno zostać zrestrukturyzowanych i w jakim zakresie?
Restrukturyzacja jest hasłem, na który często powołuje się Ministerstwo Zdrowia w kontekście komentowania sytuacji finansowej szpitali, w zupełnym oderwaniu czy jest jeszcze jakaś przestrzeń do podejmowania działań restrukturyzacyjnych, które mogą przynieść znaczące efekty dla całego sektora. Przypomnę, że szpitale samorządowe przechodziły już gruntowną restrukturyzację, która rozpoczęła się przeszło 20 lat temu. Zwalniano pracowników, ograniczono działalność, łączono lub likwidowano niektóre podmioty, przechodzono na outsourcing, który ówcześnie był traktowany jako sposób na ograniczenie kosztów zatrudnienia personelu niemedycznego, w większym zakresie zaczęto zatrudniać personel medyczny w oparciu o umowy cywilnoprawne, nawet zmieniano formę organizacyjną szpitala wierząc, że przekształcenie w spółkę wymusi większą kontrolę nad stroną kosztową. To wszystko już robiono. Zobowiązania wymagalne samorządowych SP ZOZ-ów zmniejszyły się z 4 mld na koniec 2003 r. do 933 mln pod koniec 2017 r. Od tego czasu obserwujemy tendencję wzrostową. W połowie ubiegłego roku było to 1,5 mld zł. Owszem można zastanawiać się nad tym, czy w konkretnym szpitalu nie zlikwidować jakiegoś oddziału, ale to są działania kosmetyczne. Nie tu leży problem. Szpitale funkcjonują w systemie, którego reguł same nie ustalają. Nie jest to prowadzenie działalności w normalnych warunkach rynkowych. Większość wydatków szpitali ma charakter stały i przewidywalny, przychody w poszczególnych miesiącach mają charakter zmienny i często niepewny.
Czytaj w LEX: Dodatkowe środki dla szpitali, które nie wykonały ryczałtu w 2022 r. >
Jakie zmiany legislacyjne są niezbędne, żeby poprawić efektywność zarządzania szpitalami, w tym powiatowymi? Czy pomysł Marcina Pakulskiego, byłego prezesa NFZ, żeby SP ZOZ-y mogły tworzyć konsorcja wydaje się pani racjonalny? (duże oszczędności, lepszy dostęp do świadczeń itd.)
Propozycja Związku Powiatów Polskich idzie nieco dalej. Mówię o stworzeniu na bazie szpitali albo ich konsorcjów lokalnych centrów zdrowia, tak aby z jednej strony w większym stopniu wykorzystać ich potencjał, a z drugiej, aby pacjent w łatwiejszy sposób mógł się odnaleźć w systemie ochrony zdrowia. Innymi słowy nie chodzi tylko o to, żeby konsolidować podmioty, bo to spowodowałoby tylko łączenie biedy. Bardziej istotnym jest wskazanie zadań lokalnego centrum zdrowia tak, żeby można było na poziomie lokalnym skoordynować opiekę nad pacjentem i łatwiej reagować na lokalne potrzeby zdrowotne.
Czy szpitale powiatowe zadłużają się w parabankach podobnie jak instytuty badawcze podległe Ministerstwu Zdrowia (zadłużone na 500 mln zł), w których rolę głównego księgowego pełni coraz częściej...komornik ?
Przyznam, że nie zbieramy danych dotyczących tego gdzie zadłużają się szpitale, natomiast widzimy wzrost kosztów obsługi długu. W Raporcie, o którym wcześniej wspomniałam, koszty odsetek w analizowanych 211 szpitalach wzrosły ze 118 mln do blisko 238 mln zł. W 2022 r. szpitale zapłaciły instytucjom finansowym ponadto 100 mln tylko na obsługę zadłużenia. Dodam, że mniej istotne jest nie to gdzie zadłuża się dany szpital tylko na jakich warunkach, a warunki te w obecnej sytuacji gospodarczej są niekorzystne dla podmiotów zaciągających kredyty i pożyczki.
Czytaj w LEX: Odszkodowania i inne wydatki na rzecz poszkodowanego pacjenta jako koszt podatkowy zakładu opieki zdrowotnej >
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Linki w tekście artykułu mogą odsyłać bezpośrednio do odpowiednich dokumentów w programie LEX. Aby móc przeglądać te dokumenty, konieczne jest zalogowanie się do programu. Dostęp do treści dokumentów w programie LEX jest zależny od posiadanych licencji.
