Szkolenia z przymusu bezpośredniego? W praktyce raczej "jakoś to będzie"

Choć teoretycznie przepisy nakazują, by za stosowanie przymusu bezpośredniego odpowiadał wykwalifikowany, przeszkolony członek personelu medycznego, w praktyce nie ma regulacji, które pozwalałyby egzekwować obowiązek organizacji szkoleń. Medycy często uczą się więc w praktyce, gdy mają do czynienia z niejednokrotnie agresywnym, pobudzonym pacjentem. To niebezpieczne dla obu stron, a projekt nowelizacji, który utknął w czasie prac w resorcie zdrowia, w ogóle tego problemu nie dotyka.

Kwestia potrzeby zmiany przepisów w zakresie przymusu bezpośredniego jest tak naprawdę podnoszona od lat. Część propozycji skłania się ku złagodzeniu obowiązujących regulacji, z drugiej strony padają argumenty o konieczności zapewnienia bezpieczeństwa, również personelowi medycznemu. W ubiegłym roku rzecznik praw obywatelskich apelował w stanowisku skierowanym do resortu zdrowia o nowelizację ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. Zwracał uwagę m.in. na to, że obecne przepisy bardzo ogólnie mówią o „przeszkolonych osobach, które mogą stosować przymus”, formalnie jednak nie istnieje obowiązek dokształcania.

- Brak jest jednak przepisów, które obligowałyby do pojawienia się szkoleń, które wyposażyłyby pracowników medycznych nie tylko w wiedzę z zakresu prawa, ale także konkretne umiejętności psychospołeczne oraz praktyczne. A chodzi wszak o użycie siły fizycznej wobec drugiego człowieka. Chwyty, przytrzymanie, konieczność podniesienia osoby, która leży na podłodze, przywiązanie osoby szarpiącej się, to czynności, które mogą stwarzać zagrożenie zarówno dla pacjenta, który może doznać krzywdy, jak i dla samego personelu medycznego – zwracał uwagę Marcin Wiącek, RPO.

Czytaj także: Przymus bezpośredni to czasem konieczność, ale też trauma dla obu stron

Szkolenia mocno niesformalizowane nawet na specjalizacjach

O tym, że jest to duży problem praktyczny, dyskutowali uczestnicy Ogólnopolskiej Konferencji Naukowej „Stosowanie przymusu bezpośredniego wobec pacjentów”, która odbyła się na Wydziale Prawa i Administracji Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu (Prawo.pl było patronem medialnym wydarzenia). Marta Cieszyńska, pielęgniarka Kliniki Psychiatrii Szpitalu Uniwersyteckiego nr 1 im. dr A. Jurasza w Bydgoszczy, asystentka w Katedrze Pielęgniarstwa Zachowawczego Wydziału Nauk o Zdrowiu Collegium Medicum UMK, podkreślała, że nawet w przypadku specjalizacji psychiatrycznej w pielęgniarstwie często nie są przeprowadzane takie szkolenia. A trzeba pamiętać o tym, że pacjenta, wobec którego zastosowano np. unieruchomienie (czasowe przypięcie pasami magnetycznymi do łóżka), należy traktować jako wymagającego intensywnego nadzoru medycznego. Marta Cieszyńska zaznaczyła, że jako pielęgniarka na dyżurze ma pod opieką średnio ponad 30 osób, z czego zdarza się, że przymus musi być stosowano wobec czterech lub pięciu z nich jednocześnie. Trzeba zatem mieć na uwadze komfort i bezpieczeństwo „zwykłych” pacjentów, a jednocześnie intensywnie kontrolować tych poddanych przymusowi. – To jest niezwykle trudne. Sprawdzamy regularnie, czy pasy są prawidłowo założone, czy nie dochodzi do niedokrwienia, czy pacjent ma prawidłowo ułożoną głowę, czy nie będzie problemów z przełykaniem, z oddychaniem – wymieniła.

Ekspertka przypomniała przy tym, że choć przepisy mówią o tym, że przymus bezpośredni mają stosować osoby przeszkolone w tym kierunku, w praktyce nie ma regulacji, które pozwalałyby to egzekwować.

Nie ma przepisów, które obligują do takich szkoleń, a podkreślam, że procedury typu przytrzymanie, konieczność podniesienia osoby, która leży na podłodze, zabezpieczenie osoby szarpiącej się, to czynności, które mogą stwarzać zagrożenie zarówno dla pacjenta, który może doznać krzywdy, jak i dla nas, dla personelu medycznego – oceniła Marta Cieszyńska.

Nowelizacja rozwiąże problem? Niekoniecznie

Nadzieją na zmianę sytuacji miał być projekt nowelizacji ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. Problem jednak w tym, że choć wprowadza on pewne zmiany związane ze stosowaniem przymusu bezpośredniego, wciąż nie dotyka sedna wielu problemów. Został on opublikowany na stronach Rządowego Centrum Legislacji w październiku ubiegłego roku, ale od tego czasu, przynajmniej formalnie, nic się z nim nie dzieje. Publicznie nie pokazano przy tym nawet uwag, które wpłynęły do resortu zdrowia w ramach opiniowania – a krytycznie do wielu propozycji zawartych w projekcie odniósł się m.in. RPO oraz samorząd lekarski (nie podważając przy tym konieczności zmian). Projekt przewiduje m.in., że przymus będzie mógł być przedłużany niekoniecznie przez lekarza psychiatrę. Ma być to receptą na niedobory kadrowe, wzbudziło jednak obawy w kontekście rzetelnej konieczności stosowania drastycznego jednak środka. W celu wzmocnienia nadzoru i kontroli projekt zakłada też, że każda forma przymusu musi być szczegółowo odnotowana w dokumentacji medycznej, a w izolatkach obowiązkowo ma działać monitoring.

Czytaj również: RPO zgłasza zastrzeżenia do projektu nowelizacji ustawy o zdrowiu psychicznym

Samorząd lekarski: O przyjęciu do szpitala psychiatrycznego musi decydować specjalista

Ciężar dowodu spoczywa na państwie

Trzeba przy tym zauważyć, że uregulowanie prawne i stosowanie przymusu zdecydowanie nie jest problemem wyłącznie w Polsce. Dr Julia Kapelańska-Pręgowska, adiunkt w Katedrze Praw Człowieka Wydziału Prawa i Administracji Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu, która podczas konferencji przybliżała ten temat z perspektywy orzecznictwa Europejskiego Trybunału Praw Człowieka (ETPC), zaznaczyła, że Polska do tej pory nie występowała jeszcze w roli państwa pozwanego, jeśli chodzi o podejrzenie naruszenia Konwencji o ochronie praw człowieka i podstawowych wolności. Widać jednak, że liczba skarg w odniesieniu do potencjalnie bezprawnego zastosowania środków przymusu bezpośredniego ewidentnie wzrasta w ostatnich latach. Najczęściej chodzi o pacjentów szpitali psychiatrycznych, domów opieki, izb wytrzeźwień, aresztów i zakładów karnych.

Jak przypomniała ekspertka, nie mamy jednego ścisłego, konkretnego modelu, którym należy się w takich przypadkach kierować – każda sprawa jest w ETPC rozpatrywana indywidualnie, a następnie wyciągane są wnioski praktyczne. Sprawy najczęściej są badane z perspektywy art. 3 Konwencji, który mówi o tym, że nikt nie może być poddany torturom ani nieludzkiemu lub poniżającemu traktowaniu albo karaniu. Nie ma przy tym znaczenia, czy chodzi o podmiot publiczny, czy prywatny, choć częściej sprawy dotyczą tych pierwszych.

Jeśli dochodzi do ingerencji, na przykład zastosowania przymusu bezpośredniego, która, jak twierdzi pacjent, pogarsza jego stan psychiczny lub fizyczny, to państwo ma obowiązek udowodnić, że było to np. jedynie naruszenie integralności i że było konieczne. To państwo ma obalić domniemanie naruszenia – wyjaśniała ekspertka.  

Zobowiązanie do zmiany przepisów też się zdarza

Jednym z przykładów rozstrzygnięć związanych ze stosowaniem przymusu bezpośredniego była sprawa Aggerholm przeciwko Danii (sygn. 45439/18). Pacjent, który cierpiał na schizofrenię paranoidalną, był w przeszłości kilkukrotnie skazany za stosowanie przemocy i groźby jej użycia. Ze względu na ryzyko został ostatecznie przymusowo umieszczony w szpitalu psychiatrycznym, gdzie zastosowano wobec niego przymus bezpośredni w postaci przypięcia pasami do łóżka, przez niemal dobę bez przerwy. ETPC nie dopatrzył się jednak w tym przypadku bezprawności i orzekł, że zastosowanie przytrzymania było uzasadnione. Jak wskazano, czas zastosowania przymusu musi być ograniczony do absolutnie koniecznego, a samo zagrożenie musi mieć charakter bezpośredni i nieuchronny (nie potencjalny).

ETPC uznał jednak, że doszło do naruszenia art. 3 konwencji, w sprawie Lavorgna przeciwko Włochom (sygn. 8436/21). Skarżący dobrowolnie zgłosił się do szpitala psychiatrycznego ze względu na zalecenia psychiatry (pacjent cierpiał m.in. na zaburzenia psychotyczne). Chciał się następnie z niego wypisać, czemu sprzeciwili się lekarze. Podjęto decyzję o przymusowej hospitalizacji i zastosowaniu przymusu bezpośredniego (przytrzymanie i przymusowe podanie leków uspokajających – odpowiednio przez osiem i 21 dni). ETPC nie zakwestionował zasadności środka, dopatrzył się jednak błędów proceduralnych. Podkreślił, że pacjent unieruchomiony musi pozostawać pod ścisłym nadzorem, a każde zastosowanie przymusu musi zostać odnotowane w dokumentacji. Konieczna jest też weryfikacja potrzeby kontynuacji środka przez cały czas, odpowiednio często.

Nieco inaczej kształtował się charakter sprawy V.I. przeciwko Mołdawii (sygn. 38963/18), chodziło w niej bowiem o rozstrzygnięcie, czy podawanie nastolatkowi z lekką niepełnosprawnością intelektualną określonych leków było przymusem chemicznym, czy koniecznością terapeutyczną. ETPC uznał, że Mołdawia nie udowodniła, że istniała konieczność terapeutyczna takiego działania. Rząd został zobowiązany do przyjęcia przepisów mających na celu reformę systemu przymusowego umieszczania w szpitalu psychiatrycznym i przymusowego leczenia psychiatrycznego osób z niepełnosprawnością intelektualną, zwłaszcza dzieci. Uznano bowiem, że brak konkretnych regulacji sprzyja nadużyciom. Podobnie ETPC ocenił sprawę Spivak przeciwko Ukrainie (21180/15), wskazując na niezdolność państwa pozwanego do ustanowienia i skutecznego zastosowania ram prawnych i regulacyjnych ustanawiających przymusowe środki medyczne w zakładach psychiatrycznych oraz badanie skarg na takie środki. Uznano, że doszło do poniżającego traktowania wnioskodawcy w szpitalu psychiatrycznym, a prawo nie zapewniło skutecznych zabezpieczeń regulacyjnych przed arbitralnością i nadużyciami ze strony personelu medycznego.