Przymus bezpośredni to czasem konieczność, ale też trauma dla obu stron

Średnio wobec co dziesiątego pacjenta oddziału psychiatrycznego stosuje się przymus bezpośredni, najczęściej poprzez przypięcie pasami. Ogromnym problemem wciąż pozostają warunki organizacyjne, które nie pozwalają pacjenta odizolować, a także braki kadrowe, przez które medycy nie mogą czuć się bezpiecznie. Podczas unieruchamiania pacjenta powinno zabezpieczać co najmniej pięć osób, tymczasem na całym oddziale często dyżuruje jedna albo dwie pielęgniarki.

O kwestiach związanych z instytucją dyskutowali uczestnicy Ogólnopolskiej Konferencji Naukowej „Stosowanie przymusu bezpośredniego wobec pacjentów”, która odbyła się na Wydziale Prawa i Administracji Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu. Prawo.pl było patronem medialnym wydarzenia. Konferencja zgromadziła zarówno prawników, jak i przedstawicieli różnych zawodów medycznych, co umożliwiło spojrzenie na problemy z różnych perspektyw. A tych w praktyce nie brakuje. Jak podkreślił w wystąpieniu otwierającym prof. dr hab. Maciej Serowaniec, dziekan WPiA UMK, zastosowanie przymusu bezpośredniego to zagadnienie pozostające na styku prawa, medycyny, etyki i praw człowieka, które staje się coraz bardziej aktualne, zwłaszcza w momencie, gdy coraz większą wagę przywiązujemy do przestrzegania praw pacjenta. Wskazał przy tym, że przymus bezpośredni jest potrzebny do ochrony, ale wymaga ostrożności, wysokich kompetencji zawodowych i przestrzegania zagadnień etycznych, a jego stosowanie musi być odpowiedzialne.

Unieruchomienie dużo częstsze niż izolacja

Ewa Górko, dyrektor Departamentu do spraw Zdrowia Psychicznego Biura Rzecznika Praw Pacjenta, zaznaczyła, że z jej doświadczeń wynika, iż w ostatnich latach do biura trafia zdecydowanie więcej skarg związanych z zastosowaniem przymusu bezpośredniego. Wynika to z kilku przyczyn: większej świadomości praw zarówno ze strony pacjentów, jak i ich rodzin, większych możliwości związanych z monitorowaniem przebiegu hospitalizacji, ale również wzrostu liczby przypadków, w których przymus bezpośredni trzeba zastosować.

- Około 10 proc. pacjentów psychiatrycznej opieki zdrowotnej stacjonarnej doświadcza przymusu bezpośredniego – wskazała Górko, przytaczając statystyki prowadzone przez Biuro RPP.

Warto przypomnieć, że stosowanie przymusu bezpośredniego zostało uregulowane w ustawie o ochronie zdrowia psychicznego. Wyróżnia się cztery rodzaje przymusu:

• przytrzymanie – krótkotrwałe obezwładnienie przy użyciu siły fizycznej;
• unieruchomienie – przywiązanie pasami, najczęściej do łóżka;
• przymusowe zastosowanie leków – podanie środków bez zgody pacjenta;
• izolacja – umieszczenie w jednoosobowej, oddzielnej sali. 

Zasady stosowania przymusu są ściśle określone w ustawie oraz rozporządzeniu ministra zdrowia w sprawie stosowania przymusu bezpośredniego wobec osoby z zaburzeniami psychicznymi.   

Jak wskazała dyrektor Górko, najczęściej stosowaną formą przymusu nadal jest unieruchomienie pacjenta. Lepiej byłoby, gdyby częściej można było stosować odizolowanie, do tego nie ma jednak warunków. W "idealnym świecie" szpitale powinny mieć dwie, trzy izolatki, zazwyczaj mają co najwyżej jedną, w której warunki pozostawiają sporo do życzenia.

- Daleko nam do wyposażenia szpitali w taką przestrzeń, która zapewniałaby bezpieczeństwo pacjenta, nawet po dużych modernizacjach i remontach. Nie ma miejsc do izolacji, która jest najmniej uciążliwą formą – zaznaczyła ekspertka.  

Problemem jest też unieruchamianie pacjenta na salach wieloosobowych. Często oddziela się go od innych pacjentów parawanem, co jednak nie wystarcza, by zapewnić mu poszanowanie intymności. To również stres dla innych osób przebywających na oddziale. Pacjenci, wobec których stosowany jest przymus, cierpią np. na schizofernię, chorobę afektywną dwubiegunową, doświadczają urojeń. Często wyrywają się, walczą z medykami, krzyczą, są silnie pobudzeni.

Na oddziale nie zawsze osoby, które realnie tego potrzebują

O tym, że decyzji o zastosowaniu przymusu bezpośredniego nie podejmuje się „lekką ręką”, mówiła dr Katarzyna Wojciechowska, konsultantka wojewódzka w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży, kierowniczka Oddziału Dziennego Psychiatrycznego Rehabilitacyjnego Dla Dzieci I Młodzieży w Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym im. L. Rydygiera w Toruniu. Jak podkreśliła, to niezwykle trudne doświadczenie nie tylko dla pacjenta, ale również dla medyków.

To są ogromne emocje, także dla personelu. Zaczynamy zwlekać z zastosowaniem przymusu, a to też nie jest dobre, bo dochodzi do eskalacji, okaleczeń, demolowania oddziału i zagrożenia dla medyków – mówiła ekspertka.

Jak zwróciła uwagę, bardzo istotne jest, by w pierwszej kolejności próbować deeskalacji werbalnej, a jeśli dojdzie do konieczności użycia przymusu – cały czas komunikować się z pacjentem, wyjaśniać cel działania, co minimalizuje poczucie upokorzenia i bólu. Potrzebne jest też odpowiednie dobranie środka i stosowanie w pierwszej kolejności sposobu mniej inwazyjnego (np. przytrzymania przed unieruchomieniem, a unieruchomienia przed izolacją).

Dr Wojciechowska wskazała również na praktyczne problemy związane ze stosowaniem procedury. Co do zasady, ustawa wskazuje, że można stosować przymus wobec pacjentów cierpiących na zaburzenia psychiczne. Tymczasem na oddziały często trafiają osoby zdemoralizowane, które hospitalizację wręcz wymuszają. To, jak podkreśliła ekspertka, często najtrudniejsze przypadki pacjentów – najbardziej pobudzeni, agresywni. Jednocześnie powoduje to, że na i tak przepełnionych oddziałach psychiatrycznych może zabraknąć miejsca dla osoby realnie potrzebującej pomocy, np. zagrożonej samobójstwem.

Jeśli jest niebezpiecznie, trzeba liczyć na pomoc kolegów

Niemałym problemem pozostają też braki kadrowe, które na oddziałach psychiatrycznych są wyjątkowo dotkliwe i realnie wpływają na bezpieczeństwo. Dr Wojciechowska przedstawiła dane, z których wynika, że na oddziałach psychiatrii dla dzieci i młodzieży średnio przebywa ponad dwudziestu pacjentów. W tym czasie dyżuruje jeden lekarz psychiatra i dwie pielęgniarki na nocnej zmianie. O tym, jak wygląda to w praktyce, mówiła również Marta Cieszyńska, pielęgniarka Kliniki Psychiatrii Szpitalu Uniwersyteckiego nr 1 im. dr A. Jurasza w Bydgoszczy, asystentka w Katedrze Pielęgniarstwa Zachowawczego Wydziału Nauk o Zdrowiu Collegium Medicum UMK. Wytyczne wskazują, że przy stosowaniu unieruchomienia pacjenta powinno zabezpieczać pięć osób – każda z nich przy jednej z kończyn oraz jego głowie, aby nie doszło do urazów. Tymczasem na oddziale dyżurują dwie, czasami (jeśli sytuacja kadrowa jest bardzo dobra) trzy pielęgniarki. Bywa jednak i tak, że na oddziale jest jedna osoba. Również stosowanie przymusu bezpośredniego niekoniecznie ogranicza się do jednego pacjenta jednocześnie. Czasem to pięć osób, które wymaga unieruchomienia w tym samym czasie. Pytana o to, w jaki sposób pielęgniarki radzą sobie w takich warunkach, wskazała, że w jej szpitalu zaletą jest obecność ochrony na miejscu. Nie jest to reguła – jak wynikało z wypowiedzi innych uczestników konferencji, placówki medyczne często wynajmują zewnętrzne firmy, które mogą dotrzeć do lecznicy dopiero po kilkunastu minutach. – Tak więc przybiegają panowie z ochrony, albo dzwonimy z prośbą do koleżanek i kolegów z innych oddziałów, na przykład z psychiatrycznej izby przyjęć albo personelem z oddziału dziecięcego. Jeśli jest niebezpiecznie, po prostu sobie pomagamy – mówiła Cieszyńska.

Ekspertka podkreśliła też, że przy takiej obsadzie kadrowej niemożliwe jest też realne spełnienie wymagań, które na personel nakłada wspomniane wyżej rozporządzenie. W teorii pełna ocena stanu zdrowia pacjenta unieruchomionego powinna bowiem odbywać się co 15 minut. Nie jest to, jak podkreśliła, realnie wykonalne. Dlatego obecnie trwają rozmowy, by przepisy w tym zakresie zmienić i dostosować do rzeczywistości.