Dokumentacja medyczna to wyjątkowy środek dowodowy, także z tego względu, że odgrywa ona szczególnie istotną rolę w zaskakująco różnorodnych gatunkowo sporach. Wśród nich znajdują się nie tylko sprawy oparte na deliktowych roszczeniach odszkodowawczych np.: za błędy medyczne, zakażenia szpitalne, badania kliniczne czy inne przypadki uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia, np. w wyniku wypadków komunikacyjnych. To także ważny dowód w sprawach z tytułu odpowiedzialności za produkt niebezpieczny, zwłaszcza gdy jest on lekiem lub wyrobem medycznym, ale także sięga się po nią w sprawach spornych pomiędzy placówkami medycznymi a Narodowym Funduszem Zdrowia, jeśli chodzi o zapłatę za tzw. nadwykonania czy sprawy z zakresu ubezpieczeń społecznych.

Chciałbym się skoncentrować na dwóch praktycznych aspektach związanych z występującą w procesie cywilnym dokumentacją medyczną, na rozwiązywaniu problemów spowodowanych jej nieczytelnością oraz na jej mocy dowodowej.


Pacjent pierwszą kopię dokumentacji medycznej powinien dostać za darmo czytaj tutaj>>

Moc dowodowa

Choć w polskim procesie cywilnym nie istnieje legalna hierarchia środków dowodowych, co oznacza, że nie można z założenia uznać jednego dowodu za posiadający silniejszą moc dowodową od innego, to nie sposób nie dostrzec, że w praktyce sądy różnie podchodzą do poszczególnych rodzajów dowodów. Taka praktyka nie może dziwić i znajduje ona swoje uzasadnienie w fakcie, iż każdy dowód ma swoją określoną specyfikę i przydatność. Oceniając wiarygodność i moc dowodową sąd według własnego przekonania uwzględnia okoliczności powstania dowodu, osobiste zainteresowanie w konkretnym rozstrzygnięciu sprawy sporządzającego dowód czy chociażby jego autorytet.

W tym kontekście należy stwierdzić, że dokumentacja medyczna jest relatywnie silnym dowodem. Po pierwsze dlatego, że jest sporządzana na bieżąco, tuż po wystąpieniu okoliczności, które opisuje, co w zderzeniu z zawodnością ludzkiej pamięci najczęściej będzie przemawiało na korzyść tej pierwszej.

Archiwizacja dokumentacji medycznej czytaj tutaj>>
  


Po drugie, treść oraz sposób prowadzenia dokumentacji medycznej są przedmiotem ścisłych regulacji prawnych. To rzutuje na jej wiarygodność (zgodnie z przepisami strony w dokumentacji prowadzonej w postaci papierowej powinny być numerowane i stanowić chronologicznie uporządkowaną całość) i powoduje, że powinna ona być ustandaryzowana, prowadzona w sposób rzetelny oraz zawierać wiele cennych informacji, niejednokrotnie kluczowych do rozstrzygnięcia sprawy.

Po trzecie, przeważnie dokumentacja medyczna jest obiektywnym materiałem dowodowym, gdyż jest ona sporządzana przez lekarza, a więc specjalistę cieszącego się znacznym autorytetem, który poza wypadkami spraw o błąd medyczny, nie jest osobiście zainteresowany konkretnym rozstrzygnięciem sprawy.

 


Czym jest dokumentacja medyczna w świetle regulacji prawnych?

Dokumentacja medyczna jest dokumentem w znaczeniu art. 77 Kodeksu cywilnego, bowiem mieści się we wprowadzonej w odpowiedzi na potrzeby praktyki komunikacji elektronicznej definicji, zgodnie z którą: „dokumentem jest nośnik informacji umożliwiający zapoznanie się z jej treścią”. Powyższe powoduje, że do przeprowadzania dowodu z dokumentacji medycznej znajdą zastosowanie przepisy Oddziału 2 Kodeksu Postępowania Cywilnego.

Polska procedura cywilna rozróżnia dwa rodzaje dokumentów. Dokumenty urzędowe (sporządzone w przepisanej formie przez powołane do tego organy władzy publicznej i inne organy państwowe w zakresie ich działania albo inne podmioty w zakresie zleconych im przez ustawę zadań z dziedziny administracji publicznej) oraz dokumenty prywatne (sporządzone w formie pisemnej albo elektronicznej). Klasyfikacja do jednej z wyżej opisanych kategorii ma zasadnicze znaczenie praktyczne, gdyż dokument urzędowy stanowi dowód tego, co zostało w nim urzędowo zaświadczone, natomiast dokument prywatny dowodzi jedynie tego, że osoba, która go podpisała, złożyła oświadczenie zawarte w dokumencie.

Podczas gdy oba rodzaje dokumentów korzystają z domniemania autentyczności (założenie, że dokument nie jest podrobiony i pochodzi od wystawcy) to jedynie z dokumentem urzędowym prawo wiąże szczególny skutek w postaci domniemania prawdziwości - zgodności treści dokumentu z prawdą.

Obrazowo przedstawiając praktyczne konsekwencje różnic, w przypadku dokumentu urzędowego wpis: „17 maja 1988 r. odbyłem wizytę u pacjentki”, dowodzi faktu odbycia wizyty,  natomiast w wypadku dokumentu prywatnego, z tego samego wpisu wynikałoby, że lekarz, który podpisał się pod takim wpisem, oświadczył (twierdzi), że odbył wizytę. Niuans, acz o zasadniczym znaczeniu.

Powyższa kwestia kilkakrotnie stawała się przedmiotem rozważań judykatury (wyrok Sądu Apelacyjnego w Krakowie z dnia 17 września 2013 r. sygn. akt. I ACa 763/13), każdorazowo jednak sądy dochodziły do przekonania, że choć dokumentacja medyczna jest dokumentem sporządzonym w przepisanej formie, to jednak nie sposób uznać, że lekarz udzielając świadczeń leczniczych realizuje zadania z dziedziny administracji publicznej.

 

W niedawnym wyroku z 28 marca 2018 r. Sąd Najwyższy (sygn. akt. IV CSK 123/17) jednoznacznie stwierdził, że „przedstawiona […] dokumentacja medyczna stanowi dokumenty prywatne, których wartość dowodowa polega na tym, że dowodzą tego, iż osoba, która je podpisała, złożyła zawarte w nich oświadczenie. Nie towarzyszy im domniemanie prawdziwości ani zgodności z prawdą.”

Trwa spór o dostęp do dokumentacji medycznej po śmierci pacjenta czytaj tutaj>>
 

Nieczytelna dokumentacja medyczna

W codziennej praktyce procesowej, w sprawach bazujących na dokumentacji medycznej, pełnomocnicy, sędziowie oraz biegli niejednokrotnie napotykają na ogromne trudności z odczytaniem zapisków poczynionych w dokumentacji medycznej. Choć zgodnie z § 4 ust 1. Rozporządzenia „wpisu w dokumentacji dokonuje się […] w sposób czytelny”, to doświadczenie wskazuje, że nie jest to szczególnie respektowany przepis.

 

Wersja elektroniczna na razie za wiele nie pomoże

Sytuację ma poprawić obowiązujący 1 stycznia 2019 r. obowiązek prowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej. Jednak po pierwsze początkowo będzie on dotyczyć jedynie pewnej ograniczonej części dokumentacji medycznej, a po drugie minie dużo czasu, zanim odręcznie sporządzona dokumentacja medyczna przestanie stanowić materiał dowodowy, bowiem sprawy sądowe najczęściej dotyczą zdarzeń sprzed wielu lat.

Lekarz przepisze odręczne zapiski na komputerze

Znaną i powszechnie stosowaną przez podmioty lecznicze praktyką jest uczytelnienie dokumentacji medycznej. Polega ona na zwróceniu się do lekarza, który sporządził nieczytelną dokumentację z prośbą o przepisanie na komputerze odręcznych zapisków.  

Zdarza się jednak, że sędziowie nie uwzględniają wniosków o nakazanie placówkom dostarczenia uczytelnionej dokumentacji, argumentując, że przepisy polskiej procedury cywilnej nie przewidują trybu pozwalającego na zwrócenie się do podmiotu leczniczego czy bezpośrednio do lekarza, o uczytelnienie.

Moim zdaniem nie jest to słuszna praktyka, gdyż należy mieć świadomość, że nieczytelna dokumentacja medyczna, w świetle przytoczonej powyżej definicji, nie może być uznana za dokument, gdyż nie sposób ustalić jej treść, a w konsekwencji nie może stanowić dowodu w sprawie.

Drugie rozwiązanie – przesłuchanie lekarza

Drugim możliwym rozwiązaniem problematycznej sytuacji spotykanym w praktyce jest przesłuchanie w charakterze świadka lekarza, który sporządził dokumentację medyczną. Nie jest to najlepsze wyjście, gdyż jest to uciążliwe dla wszystkich uczestniczących w rozprawie i w dodatku bardzo czasochłonne, przez co sprzeczne z zasadą ekonomiki procesowej. Ponadto dowód uzyskany w ten sposób nie będzie dowodem z dokumentu, tylko z zeznań świadka.

Ostatecznie można by rozważać zawnioskowanie o przeprowadzenie dowodu z opinii biegłego na okoliczność treści dokumentu. Jednak, zgodnie z art. 278 kpc, sąd może wezwać biegłego w celu zasięgnięcia opinii jedynie w wypadkach wymagających wiadomości specjalnych. Trudno uznać, by umiejętność odczytania dokumentacji medycznej była „wypadkiem wymagającym wiadomości specjalnych” i na pewno nie taki jest sens powoływania biegłego. Biegły z zakresu badania pisma, powoływany jest m. in. do badania prawdziwości dokumentu (254 § 1 kpc), a nie do jego przeczytania.

W świetle powyższych rozważań, brak jest idealnego rozwiązania umożliwiającego procesowe wykorzystane nieczytelnej dokumentacji medycznej, zatem pozostaje apelować do sądów o mniej formalistyczne podejście, bądź też postulować zmianę przepisów proceduralnych w omawianym zakresie.

Autor: Maciej Konarowski, adwokat w Kancelarii Kieszkowska Rutkowska Kolasiński