Józef Kielar: Zdaniem wielu ekspertów (np. Andrzeja Sośnierza, byłego prezesa NFZ) zajmujących się ochroną zdrowia, polski system jest skrajnie niewydolny i nie da się go już poprawić. Czy podziela Pani tę opinię?
Małgorzata Gałązka–Sobotka: Niedawno brałam udział w konferencji, w której inni eksperci byli odmiennego zdania. Stawiali tezy, że polski system ochrony zdrowia jest optymalny, biorąc pod uwagę, jakie nakłady finansowe, środki i zasoby są przeznaczane na jego funkcjonowanie. Istnieją więc dwie skrajne opinie na ten temat. Zgodnie z tą drugą, w Polsce przeznacza się zbyt mało pieniędzy na ten segment polityki społecznej i stąd jego słabości. Ja jestem pośrodku tych grup opiniotwórczych. Uważam bowiem, że prawda leży pośrodku i wymaga doprecyzowania, czyli określenia atrybutów pożądanego systemu. Zarówno jego krytycy, jak i obrońcy nie do końca mówią, jakie cechy powinien mieć oczekiwany system? Czym powinno się mierzyć jego wydolność, żeby można postawić tezę: system działa sprawnie?
Zobacz szkolenia w LEX:
Łokaj Maciej, Zmiany w ochronie zdrowia w 2025 roku>
Stężycka Marta, Krajowy Plan Odbudowy dla branży Ochrony Zdrowia>
Na czym polega zrównoważony system ochrony zdrowia?
W międzynarodowej debacie eksperckiej Partnership for Health System Sustainability and Resilience (PHSSR), koordynowanej przez London School of Economics, w której uczestniczy ponad 20 krajów, zadaliśmy sobie właśnie takie pytanie. Uważamy, że to nic innego, jak zdolność systemu ochrony zdrowia do pełnienia przez niego kluczowych funkcji. Polegają one na niezaburzonym świadczeniu usług zdrowotnych i generowaniu zasobów ludzkich, materialnych, technologicznych, na rzecz poprawy zdrowia populacji itd. Reasumując, chodzi o to, czy jesteśmy w stanie zabezpieczyć organizację i finansowanie, tak aby zapewnić równy dostęp do świadczeń zdrowotnych na porównywalnym poziomie jakości bez względu na miejsce ich udzielania.
Czytaj także komentarz praktyczny w LEX: Rożdżeński Wojciech, Zmiany w Kodeksie Etyki Lekarskiej od 2025 roku>
Jaki jest cel główny, do którego powinniśmy dążyć?
Jest nim poprawa zdrowia populacji i reagowanie na jej potrzeby, tak aby subiektywnie odczuwała poprawę bezpieczeństwa zdrowotnego i wyrażało się to w obiektywnych wskaźnikach. My lekceważymy ten element. Proszę zwrócić uwagę, że mimo funkcjonowania ustawy o jakości, ankieta badającą satysfakcję pacjenta po skorzystaniu ze świadczeń nadal nie została powszechnie wdrożona, brakuje systemowego pomiaru satysfakcji pacjenta we wszystkich placówkach finansowanych ze środków publicznych. Polski system ochrony zdrowia jest niezrównoważony i niewydolny, bo nie radzi sobie z wieloma ważnymi funkcjami. Tak jest w zakresie dostępności, skuteczności opieki czy równego dostępu, co potwierdza ostatni raport NIK. Różnice w czasie oczekiwania na świadczenia są gigantyczne pomiędzy regionami, powiatami, gminami. Podobne zróżnicowanie widoczne jest w jakości i efektywności opieki, choć w tej materii jest bardzo mało analiz. Są ośrodki i miejsca, w których standard opieki i jej efektywność w ramach ubezpieczenia są już naprawdę na bardzo wysokim poziomie, ale jest niewiele mechanizmów, które wymuszałyby u najsłabszych poprawę wydajności. W tej materii bolączką polskiego systemu jest również bardzo słaby proces uczenia się i doskonalenia w oparciu o benchmark, czyli porównywanie się do najlepszych.
Czytaj także komentarz praktyczny w LEX: Wójcik Ewelina, Wdrożenie ustawy o jakości w ochronie zdrowia - mapa procesu>
A w czym sobie radzimy?
W ostatnich pięciu latach podwoiliśmy nakłady na ochronę zdrowia. Warto przypomnieć, że 10 lat temu finansowanie świadczeń było trzykrotnie niższe niż w 2025 r. Ostatnie lata to okres intensywnych inwestycji w kadry medyczne, zarówno zwiększenie dostępu do edukacji, jak również skokowa poprawa warunków wynagrodzenia. Obecnie zawody medyczne należą do najbardziej pożądanych. Najwięcej maturzystów chce studiować medycynę, co odzwierciedla się w apetycie uczelni na otwieranie kierunków lekarskich. W 2019 r. w placówkach finansowanych przez NFZ pracowało ponad 113 tys. lekarzy, ale już cztery lata później ponad 10 tys. więcej. Widać także systematyczne zwiększanie się liczby pielęgniarek pracujących w sektorze publicznym z 191 tys. zł w 2019 do 196,8 tys. w 2023 r. Czy jest to więc taki zły sektor? Przed laty ten system był naprawdę w zapaści. Trzeba było mieć powołanie, żeby zostać lekarzem czy pielęgniarką. Teraz są to atrakcyjne zawody przyciągające wielu młodych ludzi.
Czytaj także w LEX: Ustawa o niektórych zawodach medycznych – najczęstsze problemy interpretacyjne>
Polska i Czechy rozpoczęły reformę ochrony zdrowia prawie równocześnie. U nas pacjenci ciągle narzekają, natomiast w Czechach 80 proc. potrzebujących pomocy medycznej jest zadowolonych. Może więc warto wziąć przykład z naszych sąsiadów i reaktywować kasy chorych, które będą konkurować o pacjentów?
Tak, warto wzorować się na naszych sąsiadach. Czechy są krajem, w którym udało się uzyskać konsensus społeczny i polityczny w sprawie reformy ochrony zdrowia i zwiększenia inwestycji w ten sektor. Obecnie Czechy wydają ze środków publicznych znacznie więcej na ochronę zdrowia niż Polska, w 2023 r. nakłady te wynosiły 7,3 proc. PKB, przy naszych 5,8 proc. Choć w oficjalnych statystykach krajowych podajemy wartość ok. 7 proc. PKB , której nie można porównać do innych państw UE czy OECD, bowiem polskie przepisy stanowią, że bierze się pod uwagę nakłady do PKB sprzed dwóch lat. Od początku jestem krytycznie nastawiona do tej metodologii, bowiem ona zaciemnia sytuację.
Czym charakteryzuje się jeszcze ochrona zdrowia u naszych południowych sąsiadów?
Czechy zdecydowały się na inwestycje w zdrowie przede wszystkim w oparciu o środki publiczne, które wynoszą w tym kraju ponad 80 proc. ogółu wydatków na zdrowie (w Polsce to 70 proc.), oraz wprowadzili konkurencję między płatnikami, którzy zabiegają o to, aby podmioty opieki zdrowotnej, u których kupują świadczenia na rzecz swoich ubezpieczonych, wykonywali usługi medyczne najwyższej jakości. Tego mi w Polsce bardzo brakuje. Postawili również na jasne rozgraniczenie sektora publicznego od prywatnego. W Polsce, monopson (jedyny podmiot kupujący świadczenia od podmiotów leczniczych) jakim jest NFZ, dysponujący kwotą prawie 200 mld zł nie jest w stanie kontrolować tak ogromnego rynku świadczeniodawców, co potwierdza najnowszy raport pokontrolny NIK. Zarządza on wprawdzie dostępnością, czyli kupuje świadczenia, ale nadal ocena jakości i efektywności usług, które oferują podmioty medyczne jest iluzoryczna. Jest to na pewno bardzo ważny wątek do publicznej dyskusji o zmianie modelu alokacji środków, ale też o roli NFZ, znaczeniu konkurencji ubezpieczycieli oraz nadzorze nad jakością świadczeń. I druga kwestia, w zdecydowanie większym stopniu należy postawić na elastyczne modele opieki dostosowane do regionalnej specyfiki. Kryterium oceny powinna być porównywalność w zakresie dostępności do świadczeń, ich skuteczności i efektywności.
Czytaj komentarz praktyczny w LEX: Nazarko-Ludwiczak Ewelina, Kluczowe czynniki rozwoju systemu ochrony zdrowia i ich znaczenie dla działań Public Relations jednostek ochrony zdrowia>
Cena promocyjna: 51.6 zł
Cena regularna: 129 zł
Najniższa cena w ostatnich 30 dniach: 103.2 zł
Czy w obecnej sytuacji społeczno–politycznej możliwy jest konsensus polegający na powierzeniu reformy ochrony zdrowia niezależnemu ekspertowi, jakim np. w Holandii był Wisse Dekker, dyrektor naczelny firmy Philips, który przez około 11 lat wraz z zespołem opracował zasady funkcjonowania skutecznej ochrony zdrowia w tym kraju?
Jest to niezbędne i wierzę, że możliwe, na pewno oczekiwane przez polskie społeczeństwo. Mój pogląd wynika z faktu, że zdrowie traktujemy jednak jako wartość ważną, choć jeszcze nadal nieuświadomiona jest nasza osobista rola w tym procesie. Uważam, że sukces Holandii wynikał z tego, że do konsensusu społecznego zaprosił człowiek, który przez wiele lat swojej kariery biznesowej nauczył się go budować. Nie był politykiem, bo zazwyczaj są oni nastawieni na konfrontację i polaryzację. Biznes nie może sobie pozwolić na tego typu sytuacje. Jeśli firma chce się rozwijać, to musi nieustannie budować kompromisy, pozyskiwać sprzymierzeńców, pozyskiwać partnerów po to, aby ważne dla siebie cele, idee i misje można było realizować. Wisse Dekker miał wysokie kompetencje do tego, aby językiem korzyści gwarantowanych wielu grupom osiągnąć cele (nazywa się to w biznesie Key Performance Indicators, czyli KPI - Kluczowe Wskaźniki Efektywności). W polskiej ochronie zdrowia nie są one w ogóle wyznaczone. Nikt z rządzących systemem nie czuje się zobowiązany do ich sprawozdania, ani prezes NFZ w swoich corocznych sprawozdaniach, ani minister zdrowia czy rząd. Chwalenie się pojedynczymi działaniami bez wskazania ich efektu to nie jest zarządzanie. Zdrowie zależy od wielu zmiennych, decyzji ministra zdrowia, ale także polityki fiskalnej, sportu, edukacji, infrastruktury, kultury czy społecznej. Powiedzenie, że chcemy, żeby Polacy żyli dłużej jest dla mnie niewystarczające. Chcę, żeby polski premier powiedział np., o ile chce wydłużyć życie obywateli w ciągu najbliższych czterech lat, jakie parametry zdrowotne chce poprawić i jakie działania są do tego niezbędne? Dzisiaj Polacy oczekują konkretnego planu usprawnienia systemu i miar, które będą na bieżąco monitorowane, aby było jasne dla wszystkich, gdzie jesteśmy w realizacji wyznaczonych celów. Do tej pory żaden z premierów i ministrów zdrowia nie przedstawił jednak nam takiej oferty, nie dziwi zatem, że sytuacja w systemie się pogarsza, dostępność do wielu świadczeń nie poprawia się, a ich jakość nadal nie jest mierzona. Następstwem tego jest brak skłonności Polaków do inwestowania w zdrowie, niskie zaufania do tego sektora, wysoki poziom frustracji.
Czytaj komentarz praktyczny w LEX: Karkowski Tomasz, Innowacje i przedsiębiorczość w sektorze ochrony zdrowia>
Zmieniające się w Polsce rządy informowały i informują nadal opinię publiczną, że nakłady na ochronę zdrowia gwałtownie rosną, choć niewiele z tego wynika. Lista zaniedbań w ochronie zdrowia jest długa. Na przykład, mapy potrzeb zdrowotnych są nieaktualne, koszyk świadczeń gwarantowanych nie został zweryfikowany, a wycena świadczeń zdrowotnych pozostawia wiele do życzenia itd.
Też tak uważam. W ostatnich latach wpadliśmy w pułapkę myślenia, że pieniądz jest złotym środkiem, ale nie jest to prawdą. Jest on tylko jednym z narzędzi, nie jest celem, a skutkiem dobrego zarządzania. Przez ostatnie 10 lat nakłady na ochronę zdrowia niemal się potroiły, ale nie poszły za tym głębokie zmiany organizacyjne. Nadal w bardzo małym zakresie stawiamy na prewencję i profilaktykę, czyli uniknięcie choroby, co jest fundamentem ochrony zdrowia. Nieustannie naszym głównym „bohaterem” jest choroba i to ta najbardziej zaawansowana, często powikłana. Polska wydaje na profilaktykę 2 proc. nakładów na ochronę zdrowia przy średniej europejskiej 5 proc. Nasze podstawowe zadania, jakimi są zapobieganie chorobom, szybkie reagowanie na pierwsze ich symptomy, aby je skutecznie i tanio zabezpieczyć są realizowane na bardzo niskim poziomie. Mamy nieefektywny i nielogiczny sposób alokowania środków. W dobrze zorganizowanych systemach kluczową rolę odgrywa kompleksowa opieka zespołu, w skład którego wchodzą nie tylko lekarz rodzinny, pielęgniarka, położna, ale także czy inni specjaliści, farmaceuta, fizjoterapeuta, dietetyk, edukator zdrowotny, asystent osoby niesamodzielnej. Nowoczesny model opieki zorientowanej na przeciwdziałanie chorobie i skutecznej jej kontroli wykorzystuje też nowoczesne technologie cyfrowe, aby wesprzeć pacjenta w samoopiece i leczeniu. Tymczasem my zbudowaliśmy system szpitalno-centryczny, łóżko-centryczny i lekarsko-centryczny, który jest bardzo kosztochłonny. Wielu chorobom, z którymi trafiają Polacy do szpitala można zapobiec lub zaopiekować je na poziomie POZ lub poradni ambulatoryjnej. Niestety silne lobby broni systemu z dominującą rolą szpitala, których w Polsce jest zdecydowanie za dużo. Dlatego nie widzimy postępów w dostępności i jakości świadczeń. Przy gigantycznym wzroście finansowania ochrony zdrowia ponad 50 proc. pieniędzy jest przekierowywana do lecznictwa szpitalnego. Średnio w UE przeznacza się na ten segment ok. 35 proc. ogółu nakładów na opiekę zdrowotną.
Czytaj także w LEX: Krajowa Sieć Onkologiczna – wnioski z wejścia w życie>
Jaki jest zasadniczy powód ich zadłużania się? Niektóre placówki, szczególnie powiatowe i wojewódzkie przeznaczają na wynagrodzenie nawet 80 proc. swoich budżetów. To jakiś absurd.
Zadłużenie szpitali wynika z tego, że najczęściej ich infrastruktura i zasoby nie są dostosowane do realnych potrzeb w danym regionie i poziomu finansowania. Co więcej, liczba szpitali jest tak duża, że walczą one między sobą o pacjenta. Dla podtrzymania swojej działalności podwyższają w sposób nieuzasadniony stawki wynagrodzeń, szczególnie lekarzy. Innymi słowy, przeznaczamy gigantyczne środki finansowe na podtrzymanie bazy szpitalnej, której jest zbyt dużo. Nie przekłada się to w żaden sposób na zabezpieczenie potrzeb pacjentów, bo te wymagają zabezpieczenia w POZ, AOS, w trybie jednodniowym. Musimy zdecydowanie koncentrować świadczenia specjalistyczne, zmniejszać liczbę łóżek ostrych, rozbudowywać opiekę ambulatoryjną oraz podstawową. Krytycznym obszarem inwestycji powinna być opieka długoterminowa, ale rozwijana w modelu nowoczesnym, bowiem w tej materii też grozi nam nadmierna instytucjonalizacja oparta na ośrodkach całodobowych, gdy badania pokazują, że Polacy preferują przede wszystkim opiekę w warunkach domowych i dziennych. Przecież starzejemy najszybciej w Europie. I te kierunki zostały w Polsce nakreślone. Można powiedzieć, nie odkrywamy niczego nowego. Wydaje się, że kolejne rządy, zarówno PiS, jak i PO oraz ich koalicjanci rozumieją tę kwestię, ale problem tkwi w tempie realizacji pożądanych reform. To różni nas od Czechów czy Duńczyków. W Polsce zmiany systemowe są zbyt wolne. Przy takim tempie ich realizacji nierównowaga systemu ochrony zdrowia, a zatem jego nieefektywność będzie się pogłębiać, co widzimy w ostatnich dwóch latach. Kryzys finansowy NFZ w 2024 r. jest tego najlepszym dowodem. W tym roku będzie jeszcze gorzej. Wynika to m. in. z dynamicznego wzrostu wynagrodzeń, który nie jest powiązany z wydajnością pracy, i których dynamika znacznie przewyższyła dynamikę wzrostu przychodów ze składek. Zaniechanie zmian organizacyjnych, np. w obszarze AOS oraz zbyt słabe stymulowania rozwoju opieki koordynowanej w POZ skutkują wydłużeniem kolejek i dalszym przesuwaniem pacjentów do sektora prywatnego. Dane są niepokojące. W 2023 roku liczba procedur i obsłużonych pacjentów była niższa, niż w latach 2017 – 2018, a wydaliśmy na ten cel ponad dwukrotnie więcej pieniędzy. To pokazuje skalę nierównowagi systemu ochrony zdrowia i kryzysu, z jakim się obecnie mierzymy.
Czytaj również: 18 miliardów dla szpitali, ale "na wszystko" - podwyżki tylko dla etatowców?
Zobacz także szkolenie w LEX: Filipiak Patryk, Reforma szpitalnictwa – co zakłada projekt?>
Jakie istotne problemy ochrony zdrowia w Polsce wymagają pilnych rozwiązań?
Z perspektywy pacjenta realne zwiększenie dostępności do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej i szybkiej kompleksowej diagnostyki, poprawa jakości obsługi pacjenta, poprzez usprawnienie dostępu do informacji i koordynację.
Z perspektywy stabilności systemu kluczowe jest powiązanie pieniędzy z jakością opieki, której fundamentem powinny być standardy diagnostyczno-terapeutyczne, a nie swoboda postępowania świadczeniodawców. W następstwie tego zapewnienie stabilnego finansowania, bowiem jeśli znamy epidemiologię i standardy, jesteśmy w stanie oszacować zapotrzebowanie na zasoby: ludzkie, finansowe i infrastrukturalne. Gdy mówimy o finansowaniu, musimy dotknąć wysokości składki zdrowotnej. U nas wynosi ona 9 proc. i należy do jednej z niższych w Europie, dla przykładu w Czechach sięga aż 13,5 proc. Różnica polega na tym, że Czech płaci tylko 4,5 proc., a jego pracodawca 9 proc. Moim zdaniem, obniżenie składki dla prowadzących działalność gospodarczą była tylko próbą pudrowania nieefektywnego systemu, a potrzebujemy przecież głębokiej reformy jego finansowania, w tym przeprowadzenia otwartej dyskusji o dużych grupach uprzywilejowanych, których składka jest minimalna lub w ogóle przez nikogo nie opłacana co obniża przychody NFZ i zaprzecza idei solidaryzmu. Musimy rozmawiać o braku konkurencji po stronie płatników i silnej konkurencji, nieopartej o jakość po stronie świadczeniodawców, o konflikcie interesów na styku sektora publicznego i prywatnego. Zacznijmy też rozmawiać o powszechnym ubezpieczeniu opiekuńczym, ponieważ funkcja opieki długoterminowej będzie za moment krytyczna dla każdego z nas. Na koniec nie uciekniemy od wrażliwej kwestii odpowiedzialności obywatela za własne zdrowie, bowiem bez jego zaangażowania, żaden system nie udźwignie ciężaru narastającej zapadalności na choroby cywilizacyjne.
Co możemy osiągnąć dzięki temu?
To, na czym zależy nam najbardziej, czyli wzrost wydajności systemu mierzony ludzkim zdrowiem i życiem oraz poczuciem bezpieczeństwa zdrowotnego i lepszym wykorzystaniem zasobów. Więcej przejrzystości, która promuje najlepszych w tworzeniu wartości zdrowotnej i mobilizuje do poprawy gorszych. Więcej zaufania do systemu, a mniej walki interesów w zaciszu gabinetów regulatorów. Inwestycje w zdrowie mogą być motorem rozwoju, a nie kamieniem u szyi. Ale to się nie uda bez odgórnego przywództwa, wizji państwa zorientowanego na zdrowie.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Linki w tekście artykułu mogą odsyłać bezpośrednio do odpowiednich dokumentów w programie LEX. Aby móc przeglądać te dokumenty, konieczne jest zalogowanie się do programu. Dostęp do treści dokumentów w programie LEX jest zależny od posiadanych licencji.
